Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN VIẾT ĐĂNG QUANG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CÓ ROBOT HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN VIẾT ĐĂNG QUANG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CÓ ROBOT HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ Ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Hữu Vĩnh PGS.TS Nguyễn Văn Nam Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Công Minh Phản biện 2: PGS.TS Trịnh Tuấn Dũng Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Ngọc Trung HÀ NỘI – 2023 LỜI CAM ĐOAN ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi loại ung thư thường gặp nam giới xếp thứ nữ giới Theo báo cáo tổng hợp bệnh lý ung thư toàn giới năm 2018 với liệu ung thư 185 quốc gia, số bệnh nhân ung thư mắc năm 18,1 triệu người 9,5 triệu người chết năm bệnh ung thư Trong đó, nam giới, ung thư phổi xếp vị trí thứ có tỉ lệ 14,5% số ca bệnh ung thư mắc tử vong chiếm tỉ lệ 22% [Error: Reference source not found] Phẫu thuật nội soi lồng ngực có robot hỗ trợ (hệ thống Da Vinci) (PTNSLN robot) phát kiến để giải khó khăn tồn phẫu thuật nội soi lồng ngực thơng thường Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ cánh tay robot có hình 3D giúp cảm nhận chiều sâu phẫu thuật, cánh tay robot linh hoạt, xoay 360 độ mô xác động tác phẫu thuật viên giúp phẫu tích tốt hiệu khơng gian hẹp Một số nghiên cứu chứng minh PTNSLN có robot hỗ trợ làm giảm tỉ lệ chuyển mổ mở, giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ làm giảm thời gian nằm viện so với PTNSLN thông thường [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found] Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ cáng tay robot ngày phát triển phổ biến Theo báo cáo hàng năm hãng Da Vinci, năm 2017 có tăng trưởng số lượng PTNS có robot hỗ trợ lâm sàng lên 16%, so với 13% năm 2016 Có phát triển mạnh mẽ đưa hệ thống robot vào phẫu thuật quốc gia Châu Âu, Nhật Bản, Hàn Quốc Trung Quốc [Error: Reference source not found] Tại Việt Nam, hệ thống PTNSLN có robot hỗ trợ cắt thùy phổi áp dụng Bệnh viện Bình Dân năm 2016, nhiên số lượng cịn Bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành PTNSLN có robot hỗ trợ cắt thùy phổi vào 7/2018 thu kết khả quan Hiện chưa có cơng trình nghiên cứu PTNSLN có robot hỗ trợ cắt thùy phổi Việt Nam Chính vậy, định thực nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có Robot hỗ trợ điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ” với hai mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân UTPKTBN định PTNSLN có robot hỗ trợ Đánh giá kết sớm PTNSLN có robot hỗ trợ cắt thùy phổi điều trị UTPKTBN Bệnh viện Chợ Rẫy Kết cấu luận án: - Luận án dài 133 trang - Đặt vấn đề : trang - Tổng quan tài liệu: 37 trang - Phương pháp nghiên cứu:29 trang - Kết nghiên cứu: 29 trang - Bàn luận: 33 trang - Kết luận: trang - Hạn chế đề tài: trang Những đóng góp luận án: Phẫu thuật nội soi lồng ngực có robot hỗ trợ cắt thùy phổi vét hạch điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bước đầu cho thấy kết khả quan, kết tốt chiếm tỉ lệ 87,3% - Tỉ lệ chuyển mổ mở chấp nhận (8,9%) - Thời gian phẫu thuật trung bình tương đối dài 262,2 phút Cắt thùy phổi trái làm tăng thời gian phẫu thuật (p=0,016) Việc nạo vét hạch trung thất không làm tăng thời gian phẫu thuật (p=0,6) - Việc nạo vét hạch thực tốt phẫu thuật nội soi lồng ngực có robot hỗ trợ cắt thùy phổi - Tỉ lệ biến chứng chung sau mổ cao (13,9%), chủ yếu biến chứng rị khí kéo dài chiếm 10,1% 01 trường hợp có biến chứng rị phế quản mổ lại lần tử vong - Giai đoạn bệnh tiến triển (GD IIB – IIIB) có tương quan với yếu tố: tăng tỉ lệ chuyển mổ mở (p =0,04), tăng biến chứng dị khí kéo dài sau mổ (p=0,021) giảm kết sớm tốt sau mổ (p=0,022) - Sống thêm toàn năm tỉ lệ 84,5%, năm tỉ lệ 71% Ước tính thời gian sống thêm trung bình 35,5 2,1 tháng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.2 Da Vinci dùng phẫu thuật 1.2.1 Sự phát triển hệ thống phẫu thuật robot Da Vinci Với xu hướng can thiệp tối thiểu phẫu thuật, hệ thống phẫu thuật robot thiết kế phát triển từ năm 1980 Hệ thống phẫu thuật robot Da Vinci thiết kế nhằm giải hạn chế phẫu thuật nội soi như: chế độ nhìn hình phẳng 2D, hạn chế bóc tách dụng cụ nội soi thẳng, phẫu thuật không gian hẹp, phẫu thuật cần động tác tinh tế khâu buộc, phẫu tích sâu… [Error: Reference source not found] Hệ thống phẫu thuật robot Da Vinci với cánh tay robot chấp nhận châu Âu năm 1996 FDA Mỹ chấp thuận năm 2000 [Error: Reference source not found] hệ thống cánh tay robot chấp thuận năm 2002 [Error: Reference source not found] Tại Châu Á, phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ cánh tay robot áp dụng nước như: Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc, Đài Loan, Hồng Kông… Tại khu vực Đông Nam Á, Việt Nam nước thứ có áp dụng hệ thống robot lĩnh vực lồng ngực sau Singapore Thái Lan Sự phát triển hệ thống robot lĩnh vực lồng ngực toàn giới chứng minh hiệu hệ thống robot phẫu thuật, điều trị cho bệnh nhân 1.2.2 Hệ thống robot Da Vinci hệ thống cánh tay robot Hệ thống phẫu thuật robot Da Vinci phức hợp gồm nhiều thành phần Về mặt nguyên tắc, hệ thống robot có chia thành thành phần: - Buồng điều khiển: nơi phẫu thuật viên ngồi điều khiển tồn hệ thống robot bao gồm: camera cánh tay robot Buồng điều khiển cấu tạo nhiều thành phần: - Hệ thống xe chở cánh tay robot: hệ thống bao gồm cánh tay robot Hệ thống tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân trình phẫu thuật Hệ thống bao gồm phần: chân máy, thân máy, cánh tay robot mang camera Phần cánh tay robot thiết kế xoay quanh trục mặt phẳng khác để tối ưu hoá hoạt động (J4, J5, J6 J7) hình 1.11 - Dụng cụ phẫu thuật: dụng cụ phẫu thuật gắn cánh tay hệ thống robot Các dụng cụ phẫu thuật chia thành phần Hiện tại, hệ thống robot Da Vinci hệ Xi Si Hệ thống robot Da Vinci Xi cải tiến hệ Si với cánh tay linh động thu nhỏ diện tích hệ thống cánh tay robot dụng cụ sử dụng 1.5 Các nghiên cứu PTNSLN có robot hỗ trợ cắt thùy phổi ung thư phổi Trên giới, nhiều nghiên cứu báo cáo PTNSLN có robot hỗ trợ cắt thùy phổi cho bệnh ung thư phổi cho thấy kết khả quan Trong báo cáo phân tích tổng hợp khác, tác giả Wei [Error: Reference source not found] chứng minh lợi ích PTNSLN có robot hỗ trợ so với VAST điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Tác giả nhận thấy tỉ lệ tử vong vịng 30 ngày PTNSLN có robot hỗ trợ thấp (RR=0,54, p=0,0006) Tỉ lệ rị khí kéo dài nhóm phẫu thuật tương đương (RR=1,01, p =0,39) Tỉ lệ chuyển sang phẫu thuật mổ mở thông thường VATS cao nhiên ý nghĩa thống kê với p=0,58 Qua đó, cho thấy đa phần nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt thùy phổi PTNSLN có robot hỗ trợ có thời gian phẫu thuật lâu so với VATS tỉ lệ tử vong thấp hơn, tỉ lệ biến chứng thấp tỉ lệ chuyển mổ mở thấp CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 79 BN UTPKTBN điều trị PTNSLN có robot hỗ trợ cắt thùy phổi Khoa Ngoại Lồng Ngực BV Chợ Rẫy thời gian năm từ 7/2018 – 6/2022, đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân chẩn đốn UTPKTBN có giai đoạn lâm sàng theo phân loại TNM lần [30][33] [54]: `- UTPKTBN giai đoạn lâm sàng từ I đến II - Đối với giai đoạn lâm sàng IIIA: lựa chọn u T1-2N2, T3N1 T4N0 - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sau giải thích kỹ tai biến, biến chứng chi phí q trình phẫu thuật 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bệnh nhân ung thư phổi PTNSLN có robot hỗ trợ cắt phổi hình chêm, cắt thùy phổi, cắt tồn phổi - Loại trừ u T4 xâm lấn trung thất, hồnh, tim, carina, khí quản khó có khả cắt triệt để phần xâm lấn - Loại trừ nhóm hạch N2 lớn, xâm lấn cấu trúc xung quanh vùng trung thất Hạch N2 nhiều vị trí - Bệnh nhân không đủ điều kiện PTNS: làm dày dính màng phổi, khơng gây mê thơng khí phổi được, biến dạng lồng ngực, xạ trị vùng ngực cho bệnh lý khác trước - Bệnh nhân chống định phẫu thuật thông thường 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, hồ cứu kế hợp tiến cứu, có phân tích Cỡ mẫu: Sử dụng phương pháp lựa chọn mẫu ngẫu nhiên Chọn tất BN thoả tiêu chuẩn chọn mẫu 2.2.1 tiêu chuẩn loại trừ 2.2.2 vào nghiên cứu Qua q trình nghiên cứu, chúng tơi thu nhận 79 BN vào nghiên cứu chia thành 02 giai đoạn - Giai đoạn từ 7/2018 – 12/2019: nghiên cứu hồi cứu hồi cứu BN PTNSLN có robot hỗ trợ thoả tiêu chuẩn nhận loại trừ - Giai đoạn từ 1/2020 – /2022: nghiên cứu tiến cứu BN chẩn đốn UTPKTBN PTNSLN có robot hỗ trợ thoả tiêu chuẩn nhận loại trừ Trong suốt q trình thực nghiên cứu PTNSLN có robot hỗ trợ, tuân thủ 01 quy trình xây dựng từ bắt đầu triển khai kỹ thuật PTNSLN có robot hỗ trợ cắt thuỳ phổi điều trị UTPKTBN Các quy trình chẩn đốn trước mổ, quy trình phẫu thuật, chăm sóc điều trị sau mổ thống toàn thời gian nghiên cứu Tất BN phẫu thuật 01 đội ngũ phẫu thuật viên nhằm giảm tối đa sai số trình thu thập biến số nghiên cứu Trong PTNSLN robot, thiết lập vị trí cánh tay robot sau: Vị trí đặt trocar bên Vị trí đặt trocar bên phải trái * Nguồn: Vũ Hữu Vĩnh * Nguồn: Vũ Hữu (2020) [Error: Reference Vĩnh (2020) [Error: source not found] Reference source not found] - Vị trí trocar camera: - Vị trí trocar camera: 16 Di hạch N1 Di hạch N2 gai Khơng Có Khơng Có 58 21 63 16 73,4 26,6 79,7 20,3 Giai đoạn n IIIB (n=8); 10.1 Giai đoạn n IIIA (n=13); 16.5 Giai đoạn n (n=31); 39.2 Giai đoạn n IIB(n=18); 22.8Giai đoạn n IIA (n=9); 11.4 Biểu đồ 3.9: Giai đoạn TNM sau phẫu thuật Nhận xét: 3.2.2.6 Kết sớm PTNS có robot hỗ trợ cắt thùy phổi UTPKTBN Xấu Trung (n=1); bình 1.3 (n=9); 11.4 Tốt (n=69); 87.3 Biểu đồ 3.10: Kết sớm phẫu thuật 17 3.2.3 Kết theo dõi xa Chúng ghi nhận có 01 TH tử vong thời gian nằm viện 07 TH theo dõi sau mổ Chúng theo dõi 71 BN từ lúc phẫu thuật thời điểm kết thúc nghiên cứu tử vong Bảng 3.30: Thời gian sống thêm toàn Sống Ước tính thời Thời gian Số BN thêm tồn gian sống (tháng) tử vong (%) thêm (tháng) 12 11 84,5 35,5 (2,1) Ngắn nhất: Tháng Dài nhất: 48 24 20 71,0 Tháng 95% Cl = 31,5 – 39,5 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.2.1 Đặc điểm phẫu thuật 4.2.1.1 Vị trí thiết lập cánh tay robot Hiện có trường phái tiếp cận PTNS có robot hỗ trợ tiếp cận toàn phần cánh tay robot Tại sở chúng tôi, với điều kiện trang thiết bị tình hình thực tế, chúng tơi chọn tiếp cận PTNS có robot hỗ trợ tiếp cận phần cánh tay robot Ngay bắt đầu triển khai, thực 09 ca đầu với theo hướng dẫn tác giả Cefolio 18 [Error: Reference source not found] với đường vào lỗ trocar (bảng 3.8) Các lỗ trocar cánh tay robot xếp thẳng hàng cách 10 cm khoang liên sườn lỗ hỗ trợ khoang liên sườn Tuy nhiên, sau khoảng 09 ca phẫu thuật, chúng tơi nhận thấy có số vấn đề cần cải tiến cho phù hợp với điều kiện thực tế thói quen tiếp cận PTNS thơng thường sở: - Khi sử dụng 03 cánh tay tăng chi phí cho BN, chúng tơi loại bỏ cánh tay vén phổi dùng dụng cụ nội soi qua đường hỗ trợ để vén phổi - Khi bóc tách kềm đốt cong lưỡng cực, tình trạng hạch nhiều nhu mơ phổi dầy, kềm cong lưỡng cực không cầm máu tốt, dễ gây chảy máu q trình bóc tách - Thói quen sử dụng dao đốt siêu âm trình phẫu thuật cắt thùy phổi - Thói quen tiếp cận theo hình tam giác vào trung tâm rốn phổi trình bóc tách cắt thùy phổi Vì lý trên, tiến hành cải tiến vị trí đường vào gần giống với PTNS thơng thường, tận dụng ưu điểm robot: tầm nhìn 3D, linh hoạt cánh tay robot phẫu tích Với cải tiến này, chúng tơi tiết kiệm 01 cánh tay robot, giúp làm giảm chi phí cho bệnh nhận (khoảng 12 – 14 triệu VNĐ) Phẫu thuật viên có