Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày

TỔNG QUAN

Phân loại về ung thư dạ dày

1.1.1 Phân loại về đại thể

Có nhiều cách phân loại ung thư dạ dày, nhưng theo Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản năm 2011, ung thư dạ dày được chia thành 6 loại, trong đó loại 0 đại diện cho ung thư dạ dày sớm và được chia thành 5 thể nhỏ Năm loại còn lại là ung thư dạ dày tiến triển, và đây là bảng phân loại phổ biến và dễ sử dụng nhất hiện nay.

Bảng 1.1 Phân loại về đại thể của ung thư dạ dày

U khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc và chia thành các nhóm nhỏ

Type 0-I Dạng lồi, dạng polip, dạng cục, nhú nhung mao phát triển và nổi lên trên niêm mạc

Type 0-IIa Dạng phẳng gồ, phát triển ở niêm mạc, ranh giới rõ, hơi cao hơn so với niêm mạc xung quanh

Type 0-IIb Dạng phẳng dẹt, phát triển ở niêm mạc, mảng nhỏ, chắc, phẳng so với niêm mạc xung quanh

Type 0-IIc Dạng phẳng lõm, lõm nông so với niêm mạc xung quanh, bề mặt xước, dịch phù bao phủ

Type 0-III Dạng loét, ổ loét có độ sâu khác nhau

Type 1 Dạng sùi, giới hạn rõ, u có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành dạ dày

Type 2 Dạng loét, bờ rõ và nhô cao, nền ổ loét loang lổ, thành ổ loét nhẵn, có thể có xước nông

Type 3 Dạng loét xâm lấn, bờ loét lẫn với niêm mạc bên cạnh, đáy xâm lấn thành dạ dày

Type 4 Xâm lấn lan tỏa (nhiễm cứng thành dạ dày), ranh giới không rõ, thành dạ dày cứng, lòng hẹp

1.1.2 Phân loại về vi thể

Vào năm 2011, Hiệp hội ung thư Nhật Bản đã công bố một bảng phân loại chi tiết, trong đó phân chia các loại ung thư thường gặp thành 26 subtype cụ thể Đặc biệt, ung thư biểu mô (UTBM) dạ dày cũng được phân loại theo bảng 1.2.

Bảng 1.2 Phân loại về vi thể của ung thư biểu mô của dạ dày

Type mô học Mã ICD

UTBM tuyến ống Biệt hóa tốt

UTBM tuyến biệt hóa kém Dạng đặc

UTBM dạng tế bào nhẫn 8490/3

UTBM đệm lympho UTBM tuyến dạng tế bào gan

UTBM khác Nguồn: Takeshi Sano, 2011 26

1.1.3 Phân loại theo giai đoạn bệnh

Hệ thống phân loại TNM của Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC) hiện là phương pháp phân loại phổ biến nhất, dựa trên ba yếu tố chính: khối u (T), hạch (N) và di căn xa (M) Phân loại TNM lần thứ 8 cung cấp một cái nhìn tổng quan về giai đoạn bệnh của ung thư đường tiết niệu (UTDD), được trình bày chi tiết trong các bảng 1.3, 1.4 và 1.5.

Ung thư dạ dày sớm là ung thư chưa xâm lấn quá lớp cơ niêm (ung thư T1a và T1b) bất kể tình trạng di căn hạch

Ung thư dạ dày tiến triển là ung thư đã xâm lấn qua lớp cơ niêm (T2 trở lên)

Bảng 1.3 Phân loại mức độ xâm lấn (T) của ung thư dạ dày

Mức độ xâm lấn (T) Định nghĩa

Tx Không thể xác định u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis Ung thư biểu mô tại chổ

U xâm lấn tới lớp cơ niêm (muscularis mucosae) hoặc lớp dưới niêm mạc

T1a U xâm lấn tới lớp niêm

T1b U xâm lấn tới lớp cơ niêm

T2 U xâm lấn tới lớp cơ (muscularis propia)

T3 U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạc tạng hay các cấu trúc lân cận

U xâm lấn ra thanh mạc hoặc các cấu trúc lân cận

T4a U xâm lấn ra thanh mạc

T4b U xâm lấn vào các cấu trúc lân cận Nguồn: Brierley JD, 2016 27

Bảng 1.4 Phân loại mức độ di căn hạch (N) của ung thư dạ dày

Mức độ di căn hạch (N) Định nghĩa

Trong việc đánh giá tình trạng hạch vùng, có các phân loại như sau: Nx không thể đánh giá hạch vùng; N0 cho thấy không có di căn hạch vùng; N1 chỉ ra di căn từ 1-2 hạch; N2 thể hiện di căn từ 3-6 hạch; N3a cho biết di căn từ 7-15 hạch; và N3b cho thấy di căn vượt quá 15 hạch.

Bảng 1.5 Phân giai đoạn dựa trên mô học pTNM, dựa vào kết quả giải phẫu bệnh của mẫu bệnh phẩm theo AJCC lần thứ 8

T1a (M/)/ T1b (SM) IA IB IIA IIB IIIB IV

T2 (MP) IB IIA IIB IIIA IIIB

T3 (SS) IIA IIB IIIA IIIB IIIC

T4a (S) IIB IIIA IIIA IIIB IIIC

T4b (SI) IIIA IIIB IIIB IIIC IIIC

Cập nhật hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Nhật Bản 2018

Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản (JGCA) đã phát triển phác đồ thực hành lâm sàng cho điều trị ung thư dạ dày, với ấn bản lần thứ tư (2014) được áp dụng rộng rãi tại nhiều trung tâm trong nước Ấn bản thứ năm (2018) tiếp theo đã cập nhật phác đồ điều trị, và ấn bản mới nhất lần thứ sáu (2022) tiếp tục cải tiến các phương pháp điều trị Phác đồ điều trị ung thư dạ dày theo ấn bản lần thứ năm (2018) được trình bày chi tiết trong hình 1.1.

Hình 1.1 Phác đồ điều trị theo Hướng dẫn điều trị UTDD của Nhật Bản

1.2.1 Phạm vi cắt dạ dày

Bờ cắt an toàn là yếu tố quan trọng trong điều trị triệt căn ung thư dạ dày, với yêu cầu tối thiểu 3cm cho u T2 hoặc u xâm lấn sâu hơn, và 5cm cho u thâm nhiễm Đối với tổn thương nhô lên (nhóm 1 và 2), cần đảm bảo bờ cắt tối thiểu 3cm, trong khi nhóm 3 và 4 yêu cầu ít nhất 5cm Nếu không đảm bảo nguyên tắc này, cần thực hiện kiểm tra bờ cắt bằng cắt lạnh Đối với u xâm lấn thực quản, không cần thiết phải có khoảng cách 5cm, nhưng cắt lạnh vẫn cần được thực hiện để đạt được phẫu thuật R0.

Đối với u T1, khoảng cách giữa bờ cắt và u cần đạt tối thiểu 2cm Khi bờ cắt không rõ ràng, việc sử dụng nội soi trước mổ để đánh dấu vị trí đã sinh thiết bằng clip sẽ rất hữu ích trong việc xác định đường cắt trong quá trình phẫu thuật.

Lựa chọn phương pháp cắt dạ dày

Phẫu thuật cắt dạ dày tiêu chuẩn cho ung thư dạ dày có nghi ngờ di căn hạch hoặc u giai đoạn T2-T4a bao gồm cả cắt bán phần dưới và cắt toàn bộ dạ dày Phẫu thuật cắt bán phần dưới được chỉ định khi đảm bảo bờ cắt đạt tiêu chuẩn Nếu khối u xâm lấn tuỵ, cần thực hiện cắt tuỵ lách kèm theo cắt toàn bộ dạ dày, bất kể vị trí khối u Đối với các u ở bờ cong lớn dạ dày có di căn hạch nhóm 4sb, nên thực hiện cắt toàn bộ dạ dày kèm theo cắt lách, ngay cả khi có thể cắt bán phần dưới Đối với ung thư biểu mô gai ở phần trên chỗ nối thực quản tâm vị, cần cắt thực quản và phần trên dạ dày, tạo hình ống dạ dày tương tự như phẫu thuật cắt thực quản.

Với những khối u cT1cN0, tuỳ theo vị trí u mà có thể lựa chọn phương pháp cắt dạ dày thích hợp:

- Cắt dạ dày bảo tồn môn vị: cho những khối u nằm ở 1/3 giữa dạ dày và đảm bảo bờ cắt dưới cách môn vị tối thiểu 4cm

- Cắt bán phần trên dạ dày: dành cho những khối u 1/3 trên dạ dày trong khi vẫn giữ được tối thiểu ẵ dạ dày cũn lại

- Phẫu thuật cắt đoạn dạ dày và cắt tại chỗ vẫn còn trong giai đoạn thử nghiệm

Chỉ định nạo hạch trong ung thư dạ dày

Theo Phác đồ điều trị ung thư dạ dày của Nhật Bản, các mức độ nạo hạch được xác định dựa trên phương pháp cắt dạ dày và các nhóm hạch cần nạo Thông tin chi tiết về các mức độ này được trình bày trong bảng 1.6.

Bảng 1.6 Mức độ nạo hạch theo phương pháp cắt dạ dày

Cắt toàn bộ dạ dày

Hạch nhóm 1-7 Nạo hạch ở mức

Nếu ung thư lan tới thực quản: nạo thêm nhóm 110 đối với D1+ và nhóm 19, 20,

Cắt phần xa dạ dày

Cắt dạ dày bảo tồn môn vị

Cắt phần gần dạ dày

Nếu ung thư lan tới thực quản: nạo thêm nhóm 110 đối với D1+

Nạo hạch D2 thường được chỉ định cho các khối u cN+ hoặc ≥ cT2, trong khi nạo hạch D1 hoặc D1+ được áp dụng cho các khối u cT1N0 Do sự không chắc chắn trong các chẩn đoán trước và trong phẫu thuật liên quan đến mức độ xâm lấn của khối u và hạch, nạo hạch D2 nên được thực hiện khi có nghi ngờ về khả năng di căn hạch.

Nạo hạch D1 được chỉ định trong trường hợp cT1a nhưng không thỏa tiêu chuẩn EMR/ESD và cT1bN0 với các khối u biệt hóa tốt, ≤ 1,5cm

Nạo hạch D1+ được chỉ định trong trường hợp ct1N0 mà không thỏa các điều kiện trên

Nạo hạch D2 được chỉ định cho bệnh nhân có tình trạng cT2-T4 hoặc cN+ và vẫn còn khả năng phẫu thuật triệt để Trong trường hợp cắt toàn bộ dạ dày do khối u ở phần gần dạ dày mà không xâm lấn tới bờ cong lớn, việc bảo tồn lách là cần thiết Tuy nhiên, vai trò của cắt lách trong ung thư khi đã lan tới bờ cong lớn vẫn đang là vấn đề tranh luận.

Nạo hạch D2+ nên được xem xét ở các trường hợp sau:

- Nạo hạch nhóm 10 trong ung thư phần gần dạ dày lan tới bờ cong lớn, có thể kèm cắt lách hoặc không

- Nạo hạch nhóm 14v trong ung thư phần xa dạ dày có di căn hạch nhóm 6

- Nạo hạch nhóm 13 trong ung thư xâm lấn tá tràng

- Nạo hạch nhóm 16 sau hóa trị tân trợ đối với những ung thư có di căn hạch lan rộng

Trong phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày và cắt toàn bộ dạ dày, mức độ nạo hạch được phân loại rõ ràng: nạo hạch D1 được biểu thị bằng màu xanh dương, nạo hạch D1+ với màu cam, và nạo hạch D2 được đánh dấu bằng màu đỏ.

Hình 1.3 Mức độ nạo hạch trong phẫu thuật cắt bán phần trên dạ dày: màu xanh dương với nạo hạch D1, màu cam với nạo hạch D1+

Hoá trị

Mặc dù hoá trị đã cải thiện đáng kể trong việc điều trị ung thư dạ dày tái phát hoặc không cắt được, nhưng đáp ứng vẫn thường không đủ để điều trị triệt để Thời gian sống thêm trung bình cho bệnh nhân ở giai đoạn này chỉ kéo dài từ 6-13 tháng Mục tiêu chính của hoá trị là kéo dài thời gian biểu hiện triệu chứng và nâng cao chất lượng sống Nghiên cứu đã chỉ ra rằng hoá trị mang lại lợi ích sống thêm so với điều trị nâng đỡ tốt nhất cho bệnh nhân ung thư dạ dày không cắt được Mặc dù hiếm, một số bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến xa có thể sống trên 5 năm nhờ hoá trị đơn độc Do đó, hoá trị vẫn là phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân ung thư dạ dày tiến xa hoặc tái phát với tình trạng sức khoẻ cho phép.

Chỉ định hóa trị cho bệnh nhân ung thư dạ dày cần dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và giải phẫu bệnh, với chỉ số PS từ 0-2 Hóa trị thường không được khuyến nghị cho bệnh nhân có PS 3 hoặc 4 Quyết định chỉ định hóa trị phải được thực hiện một cách thận trọng, xem xét giữa lợi ích và tác dụng phụ Ngoài ra, các chức năng chính của cơ thể cần phải được đảm bảo và bệnh nhân không nên có các bệnh nặng đi kèm.

1.3.2 Hoá trị hỗ trợ sau mổ

Hóa trị hỗ trợ sau mổ đóng vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tái phát bệnh bằng cách kiểm soát các tế bào ác tính còn sót lại sau phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn.

Sự kết hợp giữa Capecitabine và Oxaliplatin đã được chứng minh hiệu quả trong việc kéo dài thời gian sống thêm không bệnh thông qua một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn III (CLASSIC) thực hiện tại Hàn Quốc vào năm 2002, dành cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn II/III Tại Nhật Bản, Oxaliplatin đã được phê duyệt để sử dụng trong điều trị bổ trợ cho ung thư đại trực tràng vào tháng

Vào năm 2015, nhiều bằng chứng đã chỉ ra rằng hóa trị liệu bổ trợ sau phẫu thuật triệt căn có thể cải thiện khả năng sống thêm cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn II/III Việc điều trị với liều lượng và lịch trình đã định trước, đồng thời duy trì tình trạng chung và kiểm soát độc tính, hiện được coi là một phần thiết yếu trong quy trình điều trị.

Chỉ định phẫu thuật triệt để cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn II, IIIA và IIIB, ngoại trừ các trường hợp pT1, pN2 và pN3, bao gồm việc cắt dạ dày và nạo hạch D2 trở lên.

Lịch trình hoá trị bổ trợ sau mổ cho UTDD giai đoạn tiến xa tại chỗ

Phác đồ FOLFOX là phương pháp điều trị kết hợp ba loại thuốc: oxaliplatin (L-OHP), 5-fluorouracil (5-Fu) và leucovorin (Fol), được lặp lại sau mỗi 2 tuần Đánh giá hiệu quả điều trị sẽ được thực hiện sau 4 chu kỳ hóa trị đầu tiên và tiếp theo là sau 8 chu kỳ.

Phác đồ XELOX là phương pháp điều trị kết hợp giữa capecitabine và oxaliplatin Capecitabine được sử dụng với liều 1000 mg/m2, uống hai lần mỗi ngày từ ngày 1 đến ngày 14 Trong khi đó, oxaliplatin được truyền tĩnh mạch với liều 130 mg/m2 vào ngày 1 của mỗi chu kỳ Tổng cộng, bệnh nhân sẽ trải qua 8 chu kỳ điều trị trong vòng 6 tháng.

Các phẫu thuật cắt dạ dày bảo tồn chức năng

Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày dẫn đến mất chức năng của cơ vòng thực quản dưới, gây ra nhiều triệu chứng như ợ nóng, đầy bụng và khó nuốt, ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống sau mổ Ngoài ra, phương pháp này còn làm giảm khả năng hấp thu chất dinh dưỡng, kéo dài tác động xấu đến sức khỏe bệnh nhân Để cải thiện tình trạng này, một số phương pháp phẫu thuật đã được phát triển nhằm bảo tồn chức năng và giảm thiểu các triệu chứng sau mổ.

1.4.1 Cắt dạ dày bảo tồn môn vị

Phẫu thuật cắt dạ dày bảo tồn môn vị, được phát triển bởi Maki và cộng sự vào năm 1967, ban đầu nhằm điều trị các ổ loét lành tính ở 1/3 giữa của dạ dày Phương pháp này sau đó trở thành lựa chọn điều trị cho ung thư dạ dày giai đoạn sớm ở 1/3 giữa và dưới, với mục tiêu bảo tồn chức năng môn vị và cải thiện chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật Phẫu thuật này mang lại nhiều lợi ích về chức năng và dinh dưỡng, bao gồm việc duy trì chức năng cơ vòng của môn vị và khả năng chứa của hang môn vị Nhờ vào kỹ thuật này, chức năng làm rỗng dạ dày sinh lý được bảo tồn, giúp giảm thiểu các vấn đề như trào ngược dịch kiềm, hội chứng dumping, rối loạn thói quen đại tiện và sụt cân so với phẫu thuật cắt phần xa dạ dày tiêu chuẩn với tái lập lưu thông theo Billroth I.

Theo hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Nhật Bản, phẫu thuật cắt dạ dày bảo tồn môn vị là phương pháp khả thi cho bệnh nhân ung thư ở phần ba giữa dạ dày giai đoạn cT1N0M0, với điều kiện bờ dưới khối u cách môn vị ít nhất 4 cm.

Trong các khối u cT1N0 ở 1/3 giữa của dạ dày, tỷ lệ di căn đến các trạm hạch số 5 và 6i rất thấp, với các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ di căn bạch huyết chỉ từ 0,00% đến 2,60% Mizuno và cộng sự đã xác nhận không có bệnh nhân nào trong số 117 bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm ở 1/3 giữa dạ dày di căn đến nhóm hạch 6i, cho thấy rằng nạo hạch dọc theo động mạch dưới môn vị là cần thiết trong phẫu thuật cắt dạ dày bảo tồn môn vị Do đó, hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Nhật Bản khuyến nghị cắt dạ dày bảo tồn môn vị cho các khối u cT1N0 ở phần giữa dạ dày, với điều kiện bờ dưới khối u cách môn vị ít nhất 4 cm.

Hình 1.4 Các nhóm hạch cần nạo vét theo từng chặng trong phẫu thuật cắt dạ dày bảo tồn môn vị trong điều trị ung thư dạ dày

Nạo các chặng hạch màu xanh lam cho D1, màu cam cho D1+

PTNS cắt dạ dày bảo tồn môn vị là một phương pháp phẫu thuật nội soi ngày càng được ưa chuộng trong những năm gần đây Phương pháp này không chỉ an toàn mà còn giúp giảm thiểu lượng máu mất, giảm đau và tăng tốc độ phục hồi so với phẫu thuật mở Việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong cắt dạ dày bảo tồn chức năng đã chứng minh tính khả thi và hiệu quả, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.

Hình 1.5 Kĩ thuật PTNS cắt dạ dày bảo tồn môn vị, làm miệng nối hình delta trong ổ bụng 41

Phẫu thuật cắt đoạn dạ dày là phương pháp loại bỏ một phần dạ dày, giữ lại một phần hang môn vị và tâm vị Kỹ thuật này lần đầu tiên được Wangensteen thực hiện vào năm 1952 nhằm điều trị loét dạ dày.

Vào năm 1999, Ohwada và cộng sự đã báo cáo về 30 bệnh nhân được phẫu thuật cắt đoạn dạ dày nhằm điều trị ung thư ở phần ba giữa dạ dày giai đoạn sớm Gần đây, có nhiều báo cáo về việc sử dụng sinh thiết hạch canh gác để hỗ trợ chẩn đoán di căn hạch trong các phẫu thuật bảo tồn chức năng điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm Tuy nhiên, vẫn cần làm rõ một số vấn đề như lựa chọn chất đánh dấu hạch di căn tối ưu, phương pháp tiêm chất đánh dấu, và nguy cơ âm tính giả thông qua các nghiên cứu tiếp theo Nhiều nghiên cứu cũng đã được thực hiện để đánh giá tính an toàn và thuận lợi của phẫu thuật cắt đoạn dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm.

Phẫu thuật nội soi cắt đoạn dạ dày là phương pháp điều trị hiệu quả cho ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm, khi khối u ở lớp niêm mạc có đường kính dưới 4cm hoặc ở lớp dưới niêm mạc dưới 2cm Phẫu thuật được chỉ định cho các khối u ở phần ba giữa hoặc trên của dạ dày, không có di căn hạch, và đảm bảo bờ cắt an toàn Trong quá trình phẫu thuật, cần bảo tồn mạch máu vị mạc nối để cung cấp máu cho phần hang vị còn lại, đồng thời không cần nạo hạch nhóm 6.

1.4.2 Phẫu thuật cắt phần gần dạ dày

Chỉ định và tính an toàn của phẫu thuật cắt phần gần dạ dày

Phẫu thuật cắt phần gần dạ dày đã được giới thiệu như một phương pháp phẫu thuật triệt căn hiệu quả trong điều trị ung thư dạ dày ở vùng tâm vị giai đoạn I và II từ những năm gần đây.

Trong nghiên cứu về bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn sớm, việc di căn đến các hạch bạch huyết 4d, 5, 6 là rất hiếm, dẫn đến việc nạo vét các nhóm hạch này được coi là không cần thiết Tác giả Ichikawa chỉ ra rằng kết quả sống sót lâu dài sau phẫu thuật cắt phần gần dạ dày không khác biệt so với phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày Theo báo cáo của Ichikawa và cộng sự, tỷ lệ sống thêm chung ở nhóm cắt phần gần dạ dày tương đương với nhóm cắt toàn bộ dạ dày.

Một nghiên cứu tại Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày ở phần một phần ba trên đang gia tăng, với 2.365 ca (16%) được phẫu thuật vào năm 2014, tăng 2,6% so với năm 2009 Sự gia tăng này cùng với tỷ lệ ung thư dạ dày giai đoạn sớm đã làm cho phẫu thuật nội soi cắt phần gần dạ dày trở thành lựa chọn tối ưu, vượt trội hơn so với mổ mở và các phương pháp khác Cắt dạ dày toàn bộ có thể cải thiện chất lượng cuộc sống nhờ bảo tồn chức năng của dạ dày phần xa và cơ vòng môn vị Tuy nhiên, cắt phần gần dạ dày chỉ chiếm 1,1% tổng số ca phẫu thuật dạ dày tại Hàn Quốc vào năm 2014, với ba mối quan tâm chính là lợi ích chức năng, mức độ an toàn ung thư và biến chứng liên quan đến miệng nối.

Hình 1.6 Các nhóm hạch cần nạo vét theo từng chặng trong phẫu thuật cắt phần gần dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày

Nạo các chặng hạch màu xanh lam cho D1, màu cam cho D1+

Kong 52 và cộng sự nhận thấy ung thư phần gần dạ dày giai đoạn sớm chỉ di căn đến các chặng hạch số 2, 3 và 7 Kitamura 53 và cộng sự không quan sát thấy di căn hạch bạch huyết quanh phần xa dạ dày ở các bệnh nhân ung thư dạ dày đoạn gần chưa xâm lấn quá lớp cơ (T2) Trong một phân tích gộp 54 bao gồm 1.364 bệnh nhân, tỷ lệ sống thêm 5 năm ở bệnh nhân cắt phần gần dạ dày không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm cắt dạ dày toàn bộ (60,9% so với 64,4%) Nhưng tỷ lệ tái phát được cho là cao hơn ở nhóm cắt phần gần dạ dày so với nhóm cắt dạ dày toàn bộ (38,7% so với 24,4%)

Ung thư phần dạ dày còn lại có tỷ lệ cao hơn sau mổ cắt phần gần dạ dày (3,6 ~ 9,1%) so với cắt phần xa dạ dày (0,4 ~ 2,5%) Việc nội soi theo dõi sau phẫu thuật là rất quan trọng để phát hiện tái phát Nội soi tầm soát trên bệnh nhân được nối thực quản dạ dày có thể thực hiện dễ dàng, tuy nhiên, nội soi tiêu hóa có thể gặp khó khăn ở bệnh nhân cắt phần gần dạ dày với miệng nối thực quản - hỗng tràng, đặc biệt khi chiều dài đoạn hỗng tràng trung gian lớn hơn 10 cm.

PTNS cắt phần gần dạ dày

Rất ít nghiên cứu đã so sánh cắt phần gần dạ dày nội soi với cắt phần gần dạ dày hở Kinoshita và cộng sự nhận thấy cắt phần gần dạ dày nội soi có thời gian phẫu thuật lâu hơn nhưng giảm lượng máu mất và tỷ lệ biến chứng tương tự so với cắt phần gần dạ dày mở Thách thức kỹ thuật quan trọng nhất trong cắt phần gần dạ dày nội soi là phương pháp tái lập lưu thông tiêu hóa, vẫn chưa được làm rõ hoàn toàn Ahn và cộng sự đã báo cáo loạt ca về cắt phần gần dạ dày nội soi sử dụng phương pháp làm miệng nối thực quản-hống tràng 2 đường, cho thấy đây là một phương pháp tái tạo khả thi, đơn giản và hữu ích với kết quả hậu phẫu rất tốt về các triệu chứng trào ngược.

Lee và cộng sự 58 đã nghiên cứu về phẫu thuật nội soi (PTNS) cho một lỗ cắt phần gần dạ dày với miệng nối giữa thực quản và hỗng tràng theo hai đường Mặc dù gặp nhiều thách thức kỹ thuật do không gian phẫu thuật hạn chế, phương pháp này vẫn mang lại lợi ích vượt trội về thẩm mỹ và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

1.4.3 Phẫu thuật theo hướng hạch canh gác (SENTINEL NODE NAVIGATION SURGERY (SNNS) Định nghĩa

Phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày

Đối với ung thư dạ dày ở phần ba giữa hoặc thân vị, khi khoảng cách từ bờ trên tổn thương đến chỗ nối thực quản dạ dày từ 3 cm đến 5 cm, phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn có thể được xem xét Phương pháp này giữ lại một phần nhỏ dạ dày nhằm giảm nguy cơ biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau mổ Nhiều nghiên cứu, bao gồm cả phẫu thuật mở và nội soi, đã đề xuất cắt gần toàn bộ dạ dày hoặc cắt 95% dạ dày cho bệnh nhân ung thư dạ dày ở khu vực này Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu không đưa ra định nghĩa rõ ràng về phẫu thuật cắt gần toàn bộ hay cắt 95% dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày.

Nghiên cứu của Jiang 8 là nghiên cứu duy nhất đề cập đến tiêu chuẩn phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ dày, yêu cầu mỏm dạ dày còn lại phải cách chỗ nối giữa thực quản và tâm vị ít nhất 2 cm.

Dựa trên phạm vi nạo hạch trong phẫu thuật cắt phần xa dạ dày, nạo vét hạch D1 bao gồm các chặng hạch bạch huyết 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7, và thêm các chặng 8a,

Trong phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ dày, nhóm hạch 11p và 11d thường được lấy kèm do vị trí gần khối u nguyên phát Dưới sự quan sát nội soi, dạ dày được cắt bằng máy cắt nối thẳng tại vị trí đã đánh dấu trước, giữ lại một phần nhỏ dạ dày Phân tích cắt lạnh bờ cắt gần trong mổ giúp xác nhận bờ cắt an toàn về mặt ung thư Để đảm bảo yêu cầu bờ cắt gần an toàn trong phẫu thuật nội soi, Kawakatsu và cộng sự đã chỉ ra tầm quan trọng của việc xác định vị trí khối u bằng kẹp clip trước mổ kết hợp với nội soi Bên cạnh đó, Kamiya và cộng sự đã giới thiệu kỹ thuật đánh dấu mới gọi là đốt đánh dấu nội soi Đối với miệng nối dạ dày hỗng tràng, có thể thực hiện bằng máy khâu nối tròn.

Việc sử dụng ống 25 mm (Orvil) không gây gián đoạn nguồn cung cấp máu từ các động mạch vị ngắn 14 Gần đây, miệng nối bằng máy khâu nối thẳng nội soi cũng đã được áp dụng mà không ảnh hưởng đến kết quả ngắn hạn sau phẫu thuật.

1.5.1 Phẫu thuật mở cắt gần toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày

Vào những năm 1980, tác giả Takagi và đồng sự đã lần đầu tiên đề xuất phương pháp phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ dày để điều trị ung thư dạ dày, khi tỷ lệ phát hiện ung thư giai đoạn sớm tại Nhật Bản gia tăng Mặc dù tỷ lệ sống thêm 5 năm cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn sớm đạt 94%, phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày vẫn được áp dụng phổ biến cho các tổn thương lan rộng Nhóm tác giả Takagi khuyến nghị phương pháp cắt gần toàn bộ dạ dày cho các trường hợp ung thư giai đoạn sớm, với điều kiện đảm bảo bờ cắt an toàn (≤2cm với ung thư sớm, ≤5cm với ung thư xâm lấn) và thực hiện nạo hạch tiêu chuẩn tương đương với phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày.

Nghiên cứu này báo cáo thực hiện thành công trên 3 bệnh nhân với không có biến chứng sớm sau phẫu thuật

Trong những năm 80 của thế kỷ trước, phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày trên toàn cầu không có nhiều cải thiện, với tỷ lệ sống thêm trong 5 năm chỉ đạt từ 10 đến 15% Trong giai đoạn này, xạ trị và hóa trị chưa đóng vai trò quan trọng, khiến phẫu thuật trở thành phương pháp điều trị duy nhất có khả năng chữa khỏi bệnh Chỉ định phẫu thuật đã thay đổi từ cắt dạ dày bán phần xa đến cắt dạ dày toàn bộ, nhưng cắt dạ dày đoạn xa gặp nhược điểm là tỷ lệ tái phát khối u cao ở phần dạ dày còn lại (lên đến 60%) và trong các hạch bạch huyết (lên đến 30%).

Nghiên cứu của nhóm tác giả Lee và cộng sự năm 2010 so sánh kết quả điều trị giữa cắt toàn bộ và gần toàn bộ dạ dày ở 125 bệnh nhân ung thư dạ dày phần ba giữa, nhằm đánh giá ảnh hưởng của khoảng cách bờ cắt gần và các yếu tố kỹ thuật đến kết quả điều trị lâu dài Khoảng cách bờ cắt gần được xác định là 3,2 cm cho nhóm cắt toàn bộ và 3,0 cm cho nhóm cắt gần toàn bộ Nghiên cứu cũng phân tích từng đoạn 1cm ở bờ cắt gần để liên hệ khoảng cách này với tiên lượng sống còn Trong thời gian theo dõi, tỷ lệ tái phát tại miệng nối là 7,9% ở nhóm cắt toàn bộ và 3,2% ở nhóm cắt gần toàn bộ, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Khi so sánh thời gian sống thêm giữa hai nhóm dựa trên kích thước u, mức độ thâm nhiễm, tình trạng di căn hạch và giai đoạn bệnh, không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai phương pháp phẫu thuật.

Biểu đồ 1.1 thể hiện tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân sau khi thực hiện cắt toàn bộ dạ dày và cắt gần toàn bộ dạ dày, phân chia theo các giai đoạn I, II (A) và III, IV (B).

Nghiên cứu của Lee cho thấy rằng, đối với bệnh nhân ung thư dạ dày, việc phẫu thuật triệt căn cắt toàn bộ và cắt gần toàn bộ dạ dày không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sống thêm 5 năm theo giai đoạn bệnh Thời gian sống thêm phụ thuộc nhiều vào đặc điểm giải phẫu bệnh của từng bệnh nhân hơn là khoảng cách bờ cắt gần Do đó, nếu phẫu thuật đảm bảo bờ cắt an toàn, phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ dày vẫn là một lựa chọn khả thi cho bệnh nhân ung thư dạ dày phần ba giữa.

Khi phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 5 năm, Lee nhận thấy kích thước khối u, mức độ xâm lấn, tình trạng di căn hạch và mức độ biệt hóa không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm phẫu thuật cắt toàn bộ và cắt gần toàn bộ dạ dày Tuy nhiên, do tỷ lệ ung thư sớm ở nhóm cắt gần toàn bộ dạ dày cao hơn, nhóm này có vẻ có tỷ lệ sống thêm 5 năm cao hơn Khi xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng sống thêm ở bệnh nhân ung thư dạ dày phần ba giữa, tác giả nhận thấy mức độ xâm lấn, tình trạng di căn hạch, mức độ biệt hóa và giai đoạn bệnh theo UICC có mối liên quan có ý nghĩa thống kê.

Một phân tích gộp của Jiang và cộng sự vào năm 2022 đã so sánh hiệu quả giữa phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ dày và cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày thông qua 12 nghiên cứu hồi cứu Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sống thêm sau mổ 5 năm giữa hai phương pháp, khi khoảng cách bờ cắt dao động từ 3 cm đến 5 cm Tác giả kết luận rằng, với tỷ lệ tai biến biến chứng thấp và kết quả ung thư học chấp nhận được, phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ dày là một phương pháp an toàn và khả thi trong điều trị ung thư dạ dày phần ba giữa, miễn là bờ cắt đảm bảo không còn tế bào ung thư.

Nghiên cứu của Jiang chỉ ra nhiều hạn chế, bao gồm việc tất cả các nghiên cứu được phân tích đều là nghiên cứu hồi cứu và thiếu các nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có nhóm chứng, ảnh hưởng đến độ mạnh của kết quả Hơn nữa, các nghiên cứu này chỉ được thực hiện tại Hàn Quốc và Trung Quốc, trong khi thiếu dữ liệu từ Nhật Bản, các nước phương Tây và châu Mỹ Việc tìm kiếm dữ liệu chỉ dựa trên tiếng Anh và tiếng Trung có thể dẫn đến thiếu sót thông tin Cuối cùng, cỡ mẫu nhỏ trong các nghiên cứu này cho thấy cần thiết phải có các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để cải thiện giá trị trong thực hành lâm sàng.

1.5.2 PTNS cắt gần toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày

PTNS hỗ trợ cắt gần toàn bộ dạ dày để điều trị ung thư dạ dày đã được nghiên cứu lần đầu bởi Jiang và cộng sự vào năm 2010 Nghiên cứu này thực hiện trên 23 bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn sớm trong khoảng thời gian từ 2009 đến 2010, với khoảng cách bờ cắt gần là 2,0 ± 0.9 cm Tất cả bệnh nhân đều có kết quả cắt lạnh và giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy không có tế bào ung thư.

Hình 1.7 Các hướng cắt dạ dày bằng máy khâu nối nội soi tùy theo vị trí khối u 8

Trong nghiên cứu này, bốn bệnh nhân đã gặp biến chứng sau phẫu thuật, trong đó có hai bệnh nhân phải phẫu thuật lại do xì mỏm tá tràng và một bệnh nhân bị hẹp chân Y hỗng tràng do xoắn chân Y Một bệnh nhân khác bị chảy máu miệng nối và đã được nội soi tiêu hóa để kẹp clip cầm máu, trong khi một bệnh nhân bị áp xe ổ bụng đã được điều trị nội khoa thành công Tất cả bệnh nhân được theo dõi trong 3 tháng và không có ai ghi nhận tình trạng trào ngược hay ợ nóng Dù gặp một số biến chứng ban đầu, nhưng chúng không liên quan đến kỹ thuật mới mà chủ yếu do kỹ thuật làm quai Roux – End – Y Nghiên cứu này đánh dấu bước đầu cho việc ứng dụng phẫu thuật nội soi trong cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày, đồng thời chứng minh lợi ích của kỹ thuật này so với phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày Đến năm 2013, nhóm tác giả tại bệnh viện ASAN đã báo cáo 21 trường hợp ung thư dạ dày sớm được phẫu thuật nội soi cắt 95% dạ dày và nạo hạch tiêu chuẩn, với việc thực hiện nội soi dạ dày kẹp clip đánh dấu bờ cắt trước mổ và chụp Xquang trong mổ để xác định vị trí cắt thích hợp Trước khi thực hiện miệng nối dạ dày – hỗng tràng, bờ cắt gần được kiểm tra lại bằng cắt lạnh để đảm bảo không có tế bào ung thư.

Tất cả bệnh nhân trải qua phẫu thuật nội soi thành công đều không có tế bào ung thư tại bờ cắt, với khoảng cách bờ cắt gần là 2 ± 1,6 cm Số lượng hạch nạo vét được cũng được ghi nhận.

Tình hình phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày ở Việt Nam

Năm 2008, tác giả Triệu Triều Dương thực hiện phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt dạ dày và nạo hạch D2 cho 31 bệnh nhân, so sánh với 44 trường hợp mổ mở Thời gian mổ trung bình là 264 phút cho PTNS và 184 phút cho mổ mở Số lượng hạch nạo vét được là 37 trong PTNS và 42 trong mổ mở Lượng máu mất trung bình trong mổ là 188ml cho PTNS và 392ml cho mổ mở Thời gian nằm viện trung bình là 7,7 ngày cho PTNS và 9,4 ngày cho nhóm mổ mở, với không có trường hợp nào tử vong trong quá trình mổ.

Lê Mạnh Hà thực hiện phẫu thuật nội soi cắt dạ dày kèm nạo hạch D1 + α và D1 + β cho 68 bệnh nhân ung thư dạ dày, với tỷ lệ chuyển mổ mở là 21% và thời gian mổ trung bình là 240 phút Tỷ lệ biến chứng chung ghi nhận là 10,1%, tuy nhiên, tác giả không đề cập đến kết quả về mặt ung thư học, trong đó ung thư giai đoạn T4 chiếm tỷ lệ 23,5% Trong một nghiên cứu khác của Đỗ Trường Sơn trên 216 trường hợp ung thư dạ dày được phẫu thuật nội soi cắt dạ dày và nạo hạch D2, tỷ lệ phẫu thuật R0 đạt 89,6%, với 70% bệnh nhân ở giai đoạn I.

II Số hạch lympho nạo được trung bình là 10,9 Thời gian sống thêm sau 1, 3, 5 năm lần lượt là 81%, 48% và 36% Thương tổn T4 chiếm 20,4% trong nghiên cứu

Tại Việt Nam, nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt dạ dày điều trị ung thư dạ dày đã có nhiều, nhưng chưa có nghiên cứu nào về phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ dày Phẫu thuật này là phương án thay thế cho cắt toàn bộ dạ dày trong trường hợp ung thư dạ dày 1/3 giữa hoặc 2/3 giữa dưới Cần phải đánh giá đầy đủ nguy cơ tai biến và biến chứng trong và sau mổ, cũng như tính khả thi và kết quả điều trị ung thư, cùng chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật Đề tài này nhằm cung cấp thông tin chi tiết về các tai biến và biến chứng của phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ dày, phân tích khó khăn trong quá trình phẫu thuật, và đánh giá chất lượng cuộc sống cũng như kết quả ung thư học của bệnh nhân.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả loạt ca.

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến của dạ dày 1/3 giữa hoặc 2/3 giữa dưới

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn vào o Ung thư biểu mô tuyến dạ dày 1/3 giữa hoặc 2/3 giữa dưới được chỉ định cắt gần toàn bộ dạ dày ở giai đoạn ≤ T4a và M0 theo hiệp hội ung thư Nhật Bản năm 2014 và NCCN năm 2020 o Mỏm cắt phần dạ dày còn lại ở bờ cong nhỏ trước khi cắt ngang dạ dày cách chỗ nối thực quản – tâm vị từ > 0 cm đến ≤ 2 cm

2.2.3 Tiêu chuẩn loại ra o ASA > 3 o Bệnh nhân có các bệnh về tim mạch, hô hấp, suy gan, rối loạn đông máu, suy thận… mà có chống chỉ định của PTNS o Khoảng cách từ bờ trên khối u đến chỗ nối thực quản tâm vị khi xác định lại trong mổ không đủ 3cm (đối với ung thư dạ dày type 1 – 2) và

Ung thư dạ dày loại 3-4 thường có kích thước bướu từ 5 cm trở lên và có thể bao gồm các loại như bướu mô đệm dạ dày, sarcom cơ trơn dạ dày, u thần kinh nội tiết dạ dày và lymphoma dạ dày Các trường hợp ung thư dạ dày tái phát có thể được phát hiện qua hình ảnh hạch phì đại dính chùm hoặc thành khối trên chụp điện toán cắt lớp ngực bụng chậu Ngoài ra, bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán ung thư khác trước đây hoặc không tái khám trong vòng 90 ngày sau phẫu thuật cũng cần được theo dõi chặt chẽ.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2017 đến ngày 10 tháng

11 năm 2022 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

Định nghĩa các biến số

Các hồ sơ nghiên cứu đã ghi nhận và thu thập chi tiết về các biến số của bệnh nhân, bao gồm: tuổi (biến liên tục tính bằng năm), giới tính (biến nhị phân với hai giá trị nam và nữ), và chỉ số khối cơ thể (BMI), được phân loại thành ba mức độ: nhẹ cân (23,5).

Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật bao gồm nhiều biến số quan trọng như đau bụng, sụt cân (giảm ≥10% cân nặng trong 6 tháng), chảy máu tiêu hóa, u bụng và tình trạng không triệu chứng Các bệnh nhân có thể không có triệu chứng rõ ràng, chỉ cảm thấy đầy bụng hoặc khó tiêu, và ung thư dạ dày thường được phát hiện tình cờ qua nội soi Mỗi biến số này là biến nhị phân, có hai giá trị: có hoặc không.

Tiền căn phẫu thuật: là biến định danh, gồm ba giá trị:

Phẫu thuật bụng trên rốn: có đường mổ giữa trên rốn hoặc trên và dưới rốn Phẫu thuật bụng dưới rốn: có đường mổ dưới rốn

Không tiền căn phẫu thuật ổ bụng: chưa phẫu thuật ổ bụng

Bệnh nội khoa đi kèm bao gồm nhiều tình trạng sức khỏe quan trọng như bệnh tim mạch (tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, suy tim), bệnh hô hấp (hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm phổi), và bệnh nội tiết (đái tháo đường, bướu giáp, suy thượng thận) Những bệnh lý này có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe tổng thể và cần được quản lý hiệu quả.

ASA: thang điểm đánh giá tình trạng trước mổ theo hiệp hội gây mê Mỹ, là biến thứ tự

Xét nghiệm máu lúc vào viện: gồm các biến số Hgb, albumin máu và CEA Đặc điểm thương tổn

Vị trí thương tổn theo trục dọc: là biến định danh, bao gồm:

1/3 giữa dạ dày: thương tổn nằm ở 1/3 giữa dạ dày

2/3 dưới dạ dày: thương tổn nằm ở 1/3 dưới và 1/3 giữa dạ dày

Vị trí thương tổn theo trục ngang: là biến định danh, bao gồm:

Bờ cong nhỏ: thương tổn nằm ở bờ cong nhỏ

Bờ cong lớn: thương tổn nằm ở bờ cong lớn

Mặt trước: thương tổn nằm ở mặt trước

Mặt sau: thương tổn nằm ở mặt sau

Chu vi: thương tổn chiếm hơn nửa chu vi thành dạ dày

Phân loại đại thể: theo hướng dẫn của hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản

Hình 2.1 Hình ảnh khối u loại loét thâm nhiễm, cách tâm vị 6 cm

Kích thước thương tổn được đo ngay sau mổ theo đường kính lớn nhất, tính bằng cm Đánh giá giai đoạn sau mổ dựa trên kết quả giải phẫu bệnh và theo phân loại của NCCN cùng hiệp hội ung thư Nhật Bản Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ bao gồm việc đánh giá độ biệt hóa tế bào và mức độ xâm lấn mạch máu – thần kinh trên vi thể.

Chuyển mổ mở xảy ra khi quá trình phẫu thuật bằng phương pháp nội soi (PNTS) không thể hoàn tất do tai biến trong quá trình mổ hoặc kỹ thuật gặp khó khăn Trong trường hợp này, bác sĩ phải chuyển sang phương pháp mổ mở, tương tự như mổ cắt dạ dày, ngoại trừ các nguyên nhân bên ngoài như sự cố với dụng cụ hay lỗi máy móc.

Phương pháp nối dạ dày - hỗng tràng bao gồm hai kỹ thuật chính: nối dạ dày - hỗng tràng theo Roux-En-Y và nối dạ dày - hỗng tràng theo Billroth 2, với ưu điểm là chống trào ngược.

Thời gian mổ là một biến liên tục, được đo bằng phút Khoảng thời gian này bắt đầu từ khi bác sĩ rạch da cho đến khi quá trình khâu da hoàn tất sau phẫu thuật.

Lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật được ước lượng dựa trên lượng máu hút ra từ bình hút và số lượng gạc thấm máu, trong đó mỗi gạc nhỏ tương đương với 10ml máu Đây là một biến định lượng và được tính bằng mililit (ml).

Tai biến trong mổ là những biến cố không mong muốn, bao gồm tổn thương tạng hoặc mạch máu trong quá trình phẫu thuật Khi lượng máu mất đạt 200ml trở lên, tình trạng này được coi là tai biến chảy máu nhiều trong mổ.

Số hạch lympho nạo vét được: là biến liên tục, là số hạch lympho phẫu tích được trên bệnh phẩm sau mổ

Bờ cắt gần là khoảng cách tính từ bờ mặt cắt đến thương tổn trong dạ dày, được đo sau khi phẫu thuật và tính từ bờ thương tổn đến mặt cắt trên, với đơn vị đo là cm.

Thời gian trung tiện sau mổ là một yếu tố quan trọng, được đo bằng số ngày kể từ khi bệnh nhân phẫu thuật Ngày mổ được xem là ngày 0, và thời gian trung tiện được xác định từ ngày đầu tiên bệnh nhân có dấu hiệu trung tiện trở lại.

Thời gian nằm viện: là biến liên tục, đơn vị tính là ngày, thời gian nằm viện được tính là số ngày từ lúc mổ đến lúc xuất viện

Biến chứng sớm sau mổ là những vấn đề xảy ra trong vòng 90 ngày sau khi phẫu thuật, liên quan trực tiếp đến quá trình phẫu thuật.

• Chảy máu sau mổ: khi ống dẫn lưu ra  100ml máu sau mổ hay mổ lại có chảy máu

• Xì miệng nối: khi ống dẫn lưu ra dịch tiêu hoá hay mổ lại thấy có xì miệng nối

• Xì mỏm tá tràng: khi xét nghiệm amylase và bilirubin dịch dẫn lưu dưới gan tăng hay mổ lại thấy bục mỏm tá tràng

Tụ dịch ổ bụng xảy ra khi bệnh nhân không có triệu chứng sốt hay đau bụng Trên siêu âm hoặc chụp cắt lớp điện toán, phát hiện ổ tụ dịch lớn hơn hoặc bằng 50ml và số lượng bạch cầu trong máu dưới 10.000.

• Áp xe tồn lưu: Khi siêu âm hoặc chụp cắt lớp điện toán ổ bụng có ổ tụ dịch

50ml và số lượng bạch cầu >10.000 có hoặc không có kèm theo sốt, đau bụng

• Nhiễm trùng vết mổ: khi có mủ hoặc dịch đục ở vết mổ

Tắc ruột sớm sau mổ là tình trạng cần được chú ý khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh học Để chẩn đoán chính xác, bác sĩ có thể sử dụng X-quang bụng đứng hoặc chụp cắt lớp điện toán bụng chậu để xác định tình trạng tắc nghẽn Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để tránh những biến chứng nghiêm trọng.

• Rò dưỡng chấp: khi dịch dẫn lưu > 50ml/ngày và có kết quả xét nghiệm triglycerid > 110 mg/dl

• Các biến chứng liên quan đến bệnh tim mạch, hô hấp, tiết niệu…

Phân loại biến chứng sớm sau phẫu thuật dựa vào Clavien – Dindo

• Độ I: mức độ nhẹ không cần điều trị chuyên biệt 



• Độ II: mức độ trung bình cần điều trị bảo tồn chuyên biệt

Độ III là mức độ nặng của tình trạng cần can thiệp bằng các liệu pháp xâm lấn chuyên biệt, bao gồm nội soi, phẫu thuật hoặc can thiệp qua da dưới sự hướng dẫn của hình ảnh học Trong đó, Độ IIIa yêu cầu can thiệp mà không cần gây mê toàn diện, trong khi Độ IIIb yêu cầu can thiệp dưới gây mê toàn diện.

• Độ IV: đe dọa mạng sống 


Biến chứng xa sau mổ

• Thoát vị vết mổ: Khám thấy lỗ thoát vị tại vết mổ

• Tắc ruột: mổ thấy có tắc ruột do dày dính hay xoắn ruột hay thoát vị nội

Phương pháp, công cụ đo lường và thu thập số liệu

2.5.1 Phương pháp và dụng cụ đo lường

Chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn ung thư

Chẩn đoán ung thư dạ dày thường dựa vào kết quả nội soi dạ dày và sinh thiết trước khi phẫu thuật Việc xác định giai đoạn bệnh và chỉ định phương pháp điều trị được thực hiện thông qua buổi hội chẩn ung thư Trong buổi hội chẩn, hội đồng chuyên gia sẽ xem xét hình ảnh nội soi dạ dày, kết quả giải phẫu bệnh từ sinh thiết, cùng với hình ảnh CT Scan ngực, bụng và chậu có sử dụng thuốc cản quang Ngoài ra, chỉ số CEA cũng được áp dụng để hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi tình trạng bệnh.

Chúng tôi phân loại giai đoạn ung thư dựa trên hệ thống T (u nguyên phát), N (hạch vùng) và M (di căn xa) của Hội Liên Hiệp Ung Thư Mỹ Dựa vào các chỉ số T, N và M, chúng tôi xác định giai đoạn tổng quát của ung thư theo tiêu chí của AJCC phiên bản 8.

Nạo hạch và diện cắt đạt R0

Nạo hạch tiêu chuẩn được đánh giá dựa trên việc so sánh các nhóm hạch đã nạo trong quá trình phẫu thuật với sơ đồ nhóm hạch được quy định bởi hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản.

Công cụ đo lường diện cắt an toàn và đạt R0 dựa vào khoảng cách từ bờ trên tổn thương đến bờ cắt gần, loại đại thể của thương tổn, kết quả cắt lạnh trong mổ (nếu có), và kết quả giải phẫu bệnh bờ cắt gần sau mổ.

Hình 2.4 Kết quả giải phẫu bệnh dạ dày sau mổ

Biến chứng sau mổ

Biến chứng chung được đánh giá bằng thang đo Clavien-Dindo trong vòng 90 ngày sau phẫu thuật Phương pháp này bao gồm việc theo dõi diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng và kế hoạch điều trị của bệnh nhân trong thời gian nằm viện cũng như khi tái khám.

Sau một năm phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được đánh giá lại thông qua các xét nghiệm hemoglobin và albumin máu, kết hợp với hình ảnh nội soi thực quản dạ dày Mục đích là để kiểm tra tình trạng trào ngược dạ dày thực quản, sự ứ đọng thức ăn và dịch mật trong dạ dày, cũng như tình trạng viêm niêm mạc dạ dày.

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu

Trong nghiên cứu này, các biến số để nhập số liệu được xác định trong mẫu thu thập số liệu Phương pháp thu thập số liệu bao gồm việc sử dụng dữ liệu có sẵn từ hồ sơ bệnh án, kết hợp với việc thăm khám, thông tin trong quá trình phẫu thuật, kết quả phẫu tích bệnh phẩm sau mổ, và theo dõi diễn tiến của người bệnh sau mổ, cũng như thông tin từ kết quả giải phẫu bệnh Thời gian theo dõi kéo dài cho đến khi người bệnh tử vong hoặc khi nghiên cứu kết thúc.

Qui trình nghiên cứu

2.6.1 Chọn đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân trong nghiên cứu được chẩn đoán và điều trị theo phác đồ điều trị UTDD hiện hành tại BV ĐHYD TPHCM

Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư dạ dày (UTDD) thông qua nội soi và sinh thiết, sau đó được đánh giá giai đoạn bằng chụp cắt lớp điện toán có bơm thuốc cản quang Tiếp theo, bệnh nhân được hội chẩn bởi đội ngũ bác sĩ chuyên môn từ các lĩnh vực ngoại tiêu hóa, chẩn đoán hình ảnh và xạ trị ung thư tại khoa Ngoại Tiêu hóa – BV ĐHYD TPHCM để xác định giai đoạn bệnh trước phẫu thuật và lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp.

Hình 2.5 Lưu đồ chọn bệnh trong nghiên cứu

Bệnh nhân được chuẩn bị tiền phẫu theo quy trình của bệnh viện, bao gồm đánh giá nguy cơ biến chứng chu phẫu qua khám tiền mê và khám chu phẫu, nhằm loại trừ những người có ASA > 3 Những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn sẽ được giải thích về nghiên cứu và nếu đồng ý tham gia sẽ được đưa vào nghiên cứu Các trường hợp nội soi ổ bụng phát hiện u xâm lấn hoặc di căn sẽ bị loại khỏi nghiên cứu Bệnh nhân có khoảng cách bờ cắt gần không đủ an toàn (≤ 3cm cho tổn thương loại 1, 2 và ≤ 5cm cho tổn thương loại 3, 4) sẽ được chuyển sang phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày và cũng sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.

Nghiên cứu bao gồm các đối tượng trước khi có quyết định cho phép thu thập số liệu, và việc này không vi phạm y đức vì tuân thủ kế hoạch điều trị của hội đồng chuyên môn bệnh viện Nếu không có nghiên cứu, những đối tượng này vẫn nhận được điều trị tương tự Hơn nữa, nghiên cứu đã được xây dựng từ trước, do đó việc chọn đối tượng ở giai đoạn này tương tự như giai đoạn sau khi được hội đồng đạo đức phê duyệt Quá trình thu thập số liệu cũng nhất quán ở cả hai giai đoạn nhờ vào biểu mẫu thu thập đã được chuẩn bị trước.

• Bộ PTNS ổ bụng thông thường

• Máy cắt đốt siêu âm Chúng tôi sử dụng dao cắt đốt siêu âm để cầm máu và phẫu tích

• Máy cắt đốt đơn cực, lưỡng cực

• Các loại máy khâu nối ruột thẳng nội soi

Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên

Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu cao khoảng 15 độ, hai chân dạng, hai tay xuôi dọc theo thân người

Trong quá trình phẫu thuật, phẫu thuật viên chính đứng bên phải bệnh nhân, trong khi người phụ đứng bên trái Người phụ cầm camera được đặt giữa hai chân bệnh nhân để ghi lại toàn bộ quá trình phẫu thuật.

Vị trí các troca trong phẫu thuật bao gồm: troca 10mm được đặt ở rốn để lắp kính soi; troca 12mm nằm ở bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải, cách rốn 1-2 cm để phẫu tích và đặt máy cắt nối thẳng nhằm cắt nối ruột; và troca 5mm được đặt dưới sườn phải, dưới sườn trái và ở hông trái.

Hình 2.6 Vị trí các lỗ troca

Vị trí dụng cụ và bàn Mayo đựng dụng cụ phẫu thuật: ở bên phải phía trên phẫu thuật viên chính

Bước 1: Đặt troca và đánh giá toàn bộ thương tổn

• Đặt troca vào ổ bụng, bơm hơi CO2, áp lực ổ bụng khoảng 12 – 14 mmHg để tạo khoảng trống khoang phúc mạc

Quan sát toàn bộ ổ bụng là cần thiết để đánh giá tổn thương trên dạ dày, tình trạng dịch bụng, gan, phúc mạc, mạc treo đại tràng ngang và các nhóm hạch.

• Cắt mạc nối nhỏ, vén gan bằng chỉ khâu Nilon 1.0

Nếu không xác định rõ vị trí và giới hạn của khối u, bệnh nhân sẽ cần thực hiện nội soi thực quản – dạ dày trong quá trình mổ để xác định chính xác vị trí khối u và vị trí bờ cắt trên.

Bước 2: Cắt toàn bộ mạc nối lớn và nạo hạch nhóm 4sb và 4d

Phẫu thuật lấy toàn bộ mạc nối lớn dọc theo đại tràng ngang từ đại tràng góc gan đến gần rốn lách, đồng thời lấy hết các hạch nhóm 4d Ngoài ra, phẫu tích thắt động mạch và tĩnh mạch vị mạc nối trái tại vị trí xuất phát và đổ vào của động mạch lách và tĩnh mạch lách để thu thập nhóm hạch 4sb.

Phẫu tích hạ đại tràng góc gan bao gồm việc cắt bỏ phần lá trước của mạc treo đại tràng ngang đến bờ dưới tuỵ Trong quá trình này, cần thắt tĩnh mạch vị mạc nối phải tại vị trí đổ vào thân Henle, ngay trước đầu tuỵ, đồng thời xử lý động mạch vị mạc nối phải và động mạch dưới môn vị để nạo vét nhóm hạch số 6 Lưu ý rằng tĩnh mạch và động mạch vị mạc nối phải không đi song song, do đó cần thực hiện phẫu tích và thắt riêng biệt cho từng mạch.

Cắt mạc nối nhỏ từ rốn gan đến tâm vị, đồng thời cắt phúc mạc phía trên tá tràng đến dưới môn vị 2cm Phẫu tích để lấy toàn bộ mô mỡ và hạch phía trước ống mật chủ, động mạch gan riêng đến bờ trái tĩnh mạch cửa Thực hiện thắt động mạch vị phải tại vị trí chia của động mạch gan riêng nhằm nạo nguyên khối nhóm hạch 5, 12a Cuối cùng, cắt ngang tá tràng dưới môn vị 2cm bằng máy khâu nối thẳng.

Lấy toàn bộ mô mỡ và hạch ở phía trước và trên động mạch gan chung cùng động mạch thân tạng để thực hiện nạo hạch nhóm 8a và 9 Phẫu tích thắt tĩnh mạch và động mạch vị trái tận gốc nhằm nạo hạch nhóm 7.

Bước 6: Nạo hạch nhóm 11p, 11d, 1 và 3

Lấy toàn bộ mô mỡ và hạch dọc theo động mạch lách, nạo sạch nhóm hạch 11p và 11d, đồng thời bảo tồn động mạch vị sau Phẫu tích tiếp tục để loại bỏ mô mỡ và hạch dọc theo trụ hoành phải đến lỗ cơ hoành, nạo hạch nhóm 1 và di động hoàn toàn thực quản bụng bên phải Cuối cùng, nạo dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày để lấy hạch nhóm 3.

Bước 7: Cắt dạ dày và tái lập lưu thông tiêu hoá

Trong quá trình mổ, cần sử dụng thước đo để đánh dấu bờ cắt an toàn Sau đó, tiến hành cắt ngang dạ dày theo vị trí đã đánh dấu bằng hai máy khâu nối thẳng Phần dạ dày còn lại phải nằm sát lỗ thực quản tâm vị, với khoảng cách từ mỏm cắt dạ dày tới chỗ nối thực quản – tâm vị không vượt quá 2 cm, đồng thời bao gồm một phần đáy vị.

Hình 2.7 Phần dạ dày còn lại Nguồn: BN số 46, L.S.C

Cho toàn bộ dạ dày và mạc nối vào túi bệnh phẩm, lấy qua lỗ mở rộng troca rốn

Hình 2.8 Bệnh phẩm dạ dày kèm hạch nguyên khối

Kiểm tra bệnh phẩm và đánh giá bờ cắt trên là bước quan trọng trong quá trình phẫu thuật Nếu bờ cắt trên không đủ dài hoặc không xác định rõ, cần tiến hành cắt lạnh ngay lập tức để đánh giá bờ cắt gần Sau đó, đóng vết mổ đường giữa và tiếp tục phẫu thuật nội soi Cuối cùng, tưới rửa sạch vùng trên mạc treo đại tràng ngang bằng nước ấm.

Nối dạ dày - hỗng tràng có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng bằng hai phương pháp chính: Nối dạ dày – hỗng tràng theo Roux-En-Y, thường áp dụng cho các trường hợp khối u nằm lệch về phía bờ cong lớn, và phương pháp Billroth 2, trong đó có thể tạo van chống trào ngược Sau khi thực hiện, cần đặt ống dẫn lưu dưới gan và đóng vết mổ ở rốn cùng các lỗ troca.

Phương pháp phân tích số liệu

• Các biến được thu thập theo mẫu định sẵn và xử lý bằng phần mềm SPSS26 và phần mền R

• Chúng tôi chọn ngưỡng sai lầm là 0,05 trong các trường hợp so sánh và ước lượng Giá trị p  0,05 nghĩa là có ý nghĩa thống kê

Biến định tính được thể hiện qua tần suất và tỷ lệ, trong khi biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn nếu phân phối chuẩn, hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị 25% - 75%.

• Để so sánh hai nhóm biến số định lượng, chúng tôi dùng phép kiểm t

• Để so sánh hai nhóm biến định danh, chúng tôi dùng phép kiểm Chi bình phương, và phép kiểm Fisher Exact

• Để ước lượng thời gian sống thêm sau mổ, chúng tôi dùng biểu đồ Kaplan – Meier

• Để so sánh các yếu tố ảnh hưởng đến sống còn, chúng tôi dùng phép kiểm Log Rank (Mantel – Cox).

Vấn đề y đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu đã được thông qua bởi Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học ngày 30 tháng 7 năm 2019, quyết định số 381/ĐHYD-HĐĐĐ

PTNS cắt dạ dày đã được triển khai tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ năm 2003, ban đầu chỉ áp dụng cho các trường hợp bệnh lành tính, sau đó mở rộng cho bệnh nhân ung thư Phẫu thuật này được hội đồng Y Đức của bệnh viện thông qua, với chỉ định, phương pháp mổ và điều trị sau mổ đều dựa trên cơ sở khoa học và quy trình của bệnh viện Tất cả chỉ định phẫu thuật đều được duyệt bởi hội đồng chuyên môn, đảm bảo không có sự can thiệp vào quá trình này Phòng mổ tại BV ĐHYD TPHCM đáp ứng đầy đủ yêu cầu cho PTNS cắt gần toàn bộ dạ dày và nạo hạch tiêu chuẩn Nhóm bác sĩ tham gia nghiên cứu là những chuyên gia có kinh nghiệm sâu về PTNS và phẫu thuật dạ dày, đảm bảo chất lượng trong điều trị ung thư dạ dày.

Nghiên cứu không làm tăng chi phí cho bệnh nhân, vì các khoản chi phí liên quan đến nghiên cứu là tự túc Do đó, bệnh nhân không phải chịu thêm bất kỳ rủi ro nào khi tham gia vào nghiên cứu.

Bệnh nhân ung thư dạ dày tham gia nghiên cứu được cung cấp thông tin chi tiết về phương pháp phẫu thuật, khả năng chuyển sang mổ mở, cũng như các tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật Họ cũng được thông báo về lợi ích và chi phí của cuộc mổ thông qua bản thông tin nghiên cứu và đã chấp thuận tham gia.

Nghiên cứu viên thực hiện quan sát và ghi nhận số liệu từ hồ sơ bệnh án cũng như khai thác thông tin trực tiếp từ bệnh nhân dựa trên cơ sở khoa học Quá trình thu thập số liệu được tiến hành độc lập với công tác điều trị, đảm bảo không xảy ra xung đột lợi ích giữa nghiên cứu viên và bệnh nhân.

Lợi ích của đối tượng nghiên cứu được đánh giá dựa trên từng cá nhân cụ thể, tuân thủ các nguyên tắc khoa học và không bị ảnh hưởng bởi các tổ chức kinh tế, chính trị, văn hóa hay các đối tượng nghiên cứu khác Nghiên cứu này không nhằm mục đích mang lại lợi ích kinh tế hay cung cấp dữ liệu theo thỏa thuận cho bất kỳ cá nhân hay tổ chức nào khác.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm nhân trắc học

Trong nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân là 61,4 ±10,2 tuổi, với độ tuổi nhỏ nhất là 36 và lớn nhất là 82 Đối tượng chủ yếu tập trung trong độ tuổi từ 50 đến 70, trong đó có 11 trường hợp (13,9%) có độ tuổi dưới 50.

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi Giới

Tỉ lệ nam/ nữ = 49/30 (nam chiếm 62%)

Chỉ số khối cơ thể (BMI)

BMI trung bình của nhóm nghiên cứu là 21,3 ± 2,6

Phân bố bệnh nhân theo mức độ nhẹ cân (BMI < 18,5), bình thường (BMI = 18,5 – 24,9) và thừa cân (BMI ≥ 25) được trình bày trong bảng

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ

Về chỉ số khối cơ thể, 79,7% bệnh nhân có thể trạng bình thường, không có bệnh nhân nào thuộc nhóm thừa cân, trong khi chỉ có 13,9% trường hợp ở tình trạng nhẹ cân.

Triệu chứng lâm sàng

Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng được thể hiện trong bảng Triệu chứng sụt cân thường gặp nhất (53,2%), tiếp theo là triệu chứng đau bụng (40,5%)

Bảng 3.3 Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đau bụng 32 40,5

Dấu hiệu hẹp môn vị 11 13,9

Bảng 3.4 Tiền căn phẫu thuật bụng

Tiền căn phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Phẫu thuật bụng dưới rốn 7 8,9

Không tiền căn phẫu thuật 72 91,1

Có 7 trường hợp (8,9%) có đường mổ ở dưới rốn, không có người bệnh nào có tiền sử mổ đường mổ trên rốn

Các bệnh nội khoa kèm theo

Bảng 3.5 Các bệnh nội khoa đi kèm

Bệnh nội khoa kèm theo Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Không bệnh nội khoa kèm theo 44 55,7

Bệnh tim mạch là bệnh nội khoa phổ biến nhất, chiếm 31,7% trong tổng số trường hợp Có 16,4% bệnh nhân mắc nhiều bệnh nội khoa cùng lúc, trong khi 55,7% bệnh nhân không có bệnh nội khoa đi kèm.

ASA Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Chiếm tỉ lệ cao nhất là ASA II với 69,7% Có 13 trường hợp (16,4%) được phân loại ở nhóm ASA III

Các xét nghiệm máu lúc vào viện

Bảng 3.7 Các xét nghiệm máu trước phẫu thuật

Xét nghiệm máu Số bệnh nhân Trung bình

Trong nghiên cứu, 7,6% bệnh nhân có tình trạng thiếu máu với hct < 100 mg/dl và đã được truyền máu trước mổ để nâng hct lên > 100 mg/dl Ngoài ra, có 6 trường hợp (7,6%) có kết quả Albumin trước mổ < 35 mg/dl, yêu cầu điều trị dinh dưỡng tĩnh mạch tích cực và bù Albumin ít nhất 1 tuần trước phẫu thuật.

Vị trí thương tổn được xác định thông qua hình ảnh nội soi thực quản, dạ dày và chụp cắt lớp điện toán ở vùng ngực, bụng, và chậu Đặc điểm vị trí thương tổn được phân chia theo hai chiều: theo trục dọc với ba phần 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới, và theo trục cắt ngang với các khu vực như bờ cong nhỏ, bờ cong lớn, mặt trước, mặt sau và toàn bộ chu vi.

Bảng 3.8 Vị trí thương tổn trong mổ theo phân chia phần ba dạ dày

Vị trí thương tổn Số BN Tỉ lệ %

Bảng 3.9 Vị trí của u dạ dày theo chu vi

Vị trí u Số BN Phần trăm

Tổng 79 100 Đa số (84,8%) khối u nằm ở phần ba giữa của dạ dày, và tập trung ở bờ cong nhỏ dạ dày chiếm 59,5%

Phân loại đại thể theo Hiệp hội Ung thư Nhật Bản

Bảng 3.10 Phân loại đại thể thương tổn theo Hiệp hội Ung thư Nhật Bản Đại thể Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Type 0 đặc trưng cho các trường hợp ung thư sớm, khối u chỉ khu trú ở lớp niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, chiếm 25,3% Chỉ có 2 trường hợp ung thư thể thâm nhiễm lan tỏa chiếm hết chu vi của dạ dày U dạng loét sùi chiếm tỉ lệ nhiều nhất, chiếm 51,9% số trường hợp

Kích thước khối u trung bình là 3,1 ± 1,3 cm, nhỏ nhất là 1cm, lớn nhất là 6 cm

3.1.4 Giai đoạn bệnh sau mổ theo AJCC 8

Tình trạng khối u đã xâm lấn quá lớp thanh mạc chiếm ưu thế, với 37 trường hợp (chiếm 46,9%)

Bảng 3.11 Tỉ lệ giai đoạn T

Giai đoạn T Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Bảng 3.12 Tỉ lệ giai đoạn N

Giai đoạn N Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Có 38 bệnh nhân (48,1%) chưa ghi nhận có di căn hạch Tuy nhiên, số lượng người bệnh có di căn hạch ở giai đoạn 3 (N3a và N3b) chiếm tỉ lệ khá cao, chiếm 25,3%

Bảng 3.13 Mức độ di căn hạch theo dạng đại thể của ung thư dạ dày

Mức độ di căn hạch (N)

Số hạch di căn trung bình

Dạng đại thể Type 4 bao gồm hai trường hợp, cả hai đều nằm ở phần ba giữa của dạ dày Một trường hợp là khối u giai đoạn T4 ở mặt trước dạ dày, trong khi trường hợp còn lại là khối u T4 chiếm gần hết chu vi của phần ba giữa Đáng lưu ý, cả hai trường hợp này không ghi nhận di căn hạch và bờ cắt gần là 6cm.

Biểu đồ 3.2 Giai đoạn di căn hạch theo từng loại đại thể khối u Đánh giá giai đoạn chung theo AJCC

Bảng 3.14 Tỉ lệ giai đoạn theo AJCC 8

Giai đoạn bệnh TNM Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Tỉ lệ ung thư giai đoạn III (IIIA, IIIB, IIIC) chiếm ưu thế với 45,6% tổng số trường hợp, trong khi đó, tỉ lệ ung thư giai đoạn I cũng đáng kể.

3.1.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh Đặc điểm vi thể của khối u được đánh giá theo 2 tiêu chí: đánh giá độ biệt hóa tế bào, và đánh giá tình trạng xâm lấn mạch máu và thần kinh trên vi thể Tỉ lệ ung thư biệt hóa kém chiếm cao nhất, 40,5 %, có 2 trường hợp carcinôm tuyến tế bào nhầy Đánh giá về tình trạng xâm nhập trên vi thể, chỉ có 13 trường hợp (16,5%) được ghi nhận không có tình trạng xâm nhập mạch máu và thần kinh

Bảng 3.15 Tỉ lệ đặc điểm vi thể của ung thư dạ dày

Kết quả giải phẫu bệnh Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Carcinôm tuyến biệt hóa tốt 9 11,4

Carcinôm tuyến biệt hóa vừa 19 24,1

Carcinôm tuyến biệt hóa kém 32 40,5

Carcinôm tuyến tế bào nhẫn 17 21,5

Carcinôm tuyến tế bào nhầy 2 2,5

Ung thư dạng kém biệt hóa (Carcinôm tuyến biệt hóa kém, Carcinôm tuyến tế bào nhẫn, Carcinôm tuyến tế bào nhầy) chiếm ưu thế với tỉ lệ 64,5%

Bảng 3.16 Tỉ lệ đặc điểm xâm nhập vi thể của ung thư dạ dày

Mức độ xâm nhập vi thể Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Xâm nhập mạch máu và thần kinh 20 25,3

Trong nghiên cứu về mức độ xâm lấn mạch máu và thần kinh ở vi thể, chỉ có 16,5% trường hợp không cho thấy hình ảnh xâm lấn nào đối với mạch máu và/hoặc thần kinh.

3.1.6 Hóa trị sau mổ Đặc điểm hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật của bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3.17: Kết quả hóa trị bổ trợ sau mổ

Hóa trị sau mổ Số Bệnh nhân (tỉ lệ %)

Hóa trị không đủ liều 6 (7.6)

Trong nghiên cứu, 50,6% bệnh nhân đã nhận hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật với liều lượng đầy đủ Chỉ có 6 bệnh nhân, tương đương 7,6%, được chỉ định hóa trị nhưng không thực hiện đủ liệu trình.

Kết quả phẫu thuật

Sau phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày, bệnh nhân sẽ được phục hồi lưu thông bằng cách nối dạ dày với ruột non theo phương pháp Billroth II hoặc Roux-En-Y Trong đó, phương pháp Billroth II được áp dụng phổ biến hơn, chiếm 63,3% tổng số ca.

Bảng 3.18 Tỉ lệ các phương pháp nối

Phương pháp nối Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Nối vị tràng theo Billroth II 50 63,3

Nối vị tràng theo Roux-En-Y 29 36,7

Thời gian mổ trung bình

Thời gian mổ trung bình là 202,2 ± 43 phút

Thời gian mổ ngắn nhất: 105 phút, dài nhất: 285 phút

So sánh thời gian mổ giữa nhóm giai đoạn T4a và nhóm giai đoạn dưới T4a

Thời gian mổ ở nhóm bệnh nhân có u xâm lấn quá lớp thanh mạc dài hơn so với nhóm chưa xâm lấn, nhưng sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p= 0,138).

Biểu đồ 3.3 So sánh thời gian mổ giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a

So sánh thời gian mổ giữa nhóm có di căn hạch và không di căn hạch

Thời gian phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân có di căn hạch kéo dài hơn so với nhóm không có di căn hạch, mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê.

Biểu đồ 3.4 So sánh thời gian mổ giữa nhóm có di căn hạch và không di căn hạch

So sánh thời gian mổ giữa phương pháp nối Billroth II và Roux-En-Y

Thời gian mổ giữa hai phương pháp nối Billroth II và Roux-En-Y cho thấy phương pháp Roux-En-Y kéo dài hơn khoảng 30 phút so với Billroth II, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,002).

Biểu đồ 3.5 So sánh thời gian mổ giữa phương pháp nối Billroth II và Roux-En-Y

3.2.3 Khoảng cách bờ mặt cắt trên đến bờ thương tổn (bờ cắt gần)

Khoảng cách từ bờ thương tổn đến bờ mặt cắt trung bình là 5,2 ± 0,8 cm, gần nhất là 3cm, xa nhất là 7cm

Tất cả các trường hợp nghiên cứu đều không còn tế bào ác tính ở bờ mặt cắt trên và dưới

Trong tổng số bệnh nhân, có 4 trường hợp được thực hiện cắt lạnh trong phẫu thuật, chiếm 5,1% Trong số này, 2 trường hợp có bờ cắt gần cách bờ trên khối u 4 cm, và 2 trường hợp còn lại có bờ cắt gần cách khối u 5 cm.

Trong nghiên cứu, có 39 bệnh nhân (chiếm 49,4%) được thực hiện nội soi dạ dày trong quá trình phẫu thuật để xác định lại bờ trên của khối u, nhằm xác định chính xác bờ cắt gần Những trường hợp này thường gặp khối u không rõ ràng trong mổ (giai đoạn T1, T2) và có tổn thương dạng bờ thâm nhiễm Ngoài ra, nội soi cũng được thực hiện ngay sau khi tạo miệng nối để kiểm tra mức độ hẹp của lỗ tâm vị.

3.2.4 Kết quả nạo vét hạch và tình trạng di căn hạch

Số hạch lympho nạo vét được trung bình là 22 ± 10 hạch

Nạo được nhiều nhất là 64 hạch lympho, ít nhất là 9 hạch lympho

Số lượng hạch lympho di căn trung bình là 3,7, với số hạch nhiều nhất lên đến 21 và ít nhất là 0 Tỉ lệ hạch di căn so với hạch nạo vét đạt 16,7% (295/1736).

Biểu đồ 3.6 thể hiện mối quan hệ giữa số lượng hạch nạo vét và mức độ xâm lấn của khối u, trong khi Bảng 3.19 cung cấp thông tin về tình trạng di căn hạch tương ứng với mức độ xâm lấn của tổn thương.

Mức độ xâm lấn của khối u (T)

Mức độ di căn hạch (N) Tỉ lệ di căn hạch

N+: số trường hợp có di căn hạch (N1, N2, N3); %N+: tỉ lệ di căn hạch (%)

Tỉ lệ di căn hạch tăng theo mức độ xâm lấn của khối u, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001) Đặc biệt, khi khối u xâm lấn qua thanh mạc, tỉ lệ di căn hạch đạt 83,7%.

Mức độ di căn hạch theo mức độ xâm lấn của u

Bảng 3.20 Số hạch lympho di căn trung bình theo mức độ xâm lấn của khối u

Số hạch di căn trung bình Khoảng giao động (hạch) N pT1 0,2 0 - 3 20 pT2 1,35 0 - 9 17 pT3 6,6 0 - 20 5 pT4a 6,35 0 - 21 37

Số hạch di căn trung bình tăng theo mức độ xâm lấn của khối u, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Khi khối u xâm lấn vượt qua lớp cơ, số hạch di căn trung bình đạt trên 6 hạch mỗi trường hợp.

So sánh số hạch lympho trung bình nạo vét được giữa nhóm thương tổn giai đoạn T4a và dưới T4a

Bảng 3.21 So sánh số hạch lympho nạo vét được giữa nhóm T4a và dưới T4a

Giai đoạn pT n Số hạch nạo vét được p

Giai đoạn dưới T4a 42 20,8 ± 10,4 0,25 Giai đoạn T4a 37 23,3 ± 8,8

So sánh di căn hạch lympho giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a

Bảng 3.22 So sánh tình trạng có di căn hạch lympho giữa nhóm giai đoạn T4a và giai đoạn dưới T4a

Giai đoạn T Không di căn hạch Có di căn hạch p

Biểu đồ 3.7 So sánh số hạch lympho di căn giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a

Khi so sánh số lượng hạch nạo vét giữa nhóm ung thư xâm lấn quá thanh mạc và nhóm chưa xâm lấn, chúng tôi nhận thấy số hạch nạo vét ở giai đoạn T4a cao hơn nhóm u xâm lấn < T4a, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Ngược lại, tình trạng di căn hạch và số hạch di căn trung bình cho thấy ung thư xâm lấn T4a có tỷ lệ di căn hạch cao hơn, với số hạch di căn trung bình cũng cao hơn so với nhóm < T4a, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

Mức độ di căn hạch của ung thư dạ dày theo phân loại đại thể

Dạng đại thể type 0 đặc trưng cho ung thư sớm, 18 bệnh nhân không có di căn hạch (N0), 2 bệnh nhân di căn hạch giai đoạn N1

Bảng 3.23 Số hạch di căn trung bình theo vị trí u theo trục ngang

Vị trí u theo trục ngang Số bệnh nhân Số hạch di căn trung bình

Khác biệt không có ý nghĩa thống kê về số hạch di căn trung bình theo vị trí của khối u theo trục ngang (p = 0,35)

Bảng 3.24 Số hạch di căn trung bình theo vị trí của khối u

Vị trí khối u pN Số hạch di căn trung bình p

0,379 Hai phần ba giữa dưới

Nhóm ung thư dạ dày ở 2/3 giữa dưới có tỉ lệ di căn hạch trung bình là 5,3 ± 1,7 hạch, trong khi nhóm ung thư khu trú ở 1/3 giữa có tỉ lệ hạch di căn trung bình là 3,5 ± 0,7 hạch Sự khác biệt giữa hai nhóm này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,29).

Tỉ lệ di căn hạch chung cho các giai đoạn là 51,9%

Tỉ lệ di căn hạch trong ung thư sớm là 10% (2 bệnh nhân trên tổng số 20 bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm)

Tỉ lệ di căn hạch trong ung thư giai đoạn tiến triển đạt 66,1%, trong khi nhóm bệnh nhân có tổn thương xâm lấn qua lớp thanh mạc có tỉ lệ di căn hạch cao hơn, lên đến 83,7%.

Mức độ di căn hạch theo dạng vi thể của ung thư dạ dày

Bảng 3.25 Mức độ di căn hạch theo dạng vi thể của ung thư dạ dày.

Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa số lượng hạch di căn trung bình và độ biệt hóa của ung thư Cụ thể, ung thư có độ biệt hóa cao chỉ ghi nhận 1 trường hợp di căn mức độ N1, chiếm 11% Ngược lại, ung thư với độ biệt hóa vừa, kém và tế bào nhẫn đều có trung bình trên 4 hạch di căn, với tỷ lệ di căn hạch vượt quá 50% trong các trường hợp này.

Bảng 3.26 Mức độ di căn hạch theo nhóm biệt hóa hoặc kém biệt hóa Độ biệt hóa pN Số hạch di căn trung bình p

Số hạch di căn trung bình N0 n (%)

Các dạng có biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến

Các dạng kém biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến

UTBM dạng kém biệt hóa, bao gồm UTBM biệt hóa kém và UTBM dạng tế bào nhẫn, cùng với UTBM dạng tế bào nhầy, có tỷ lệ di căn hạch cao, trung bình là 4,1 hạch Mặc dù vậy, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ di căn hạch giữa hai dạng UTBM biệt hóa và kém biệt hóa.

Biểu đồ 3.8 Phân bố giai đoạn di căn hạch theo mức độ xâm lấn của khối u

Biểu đồ 3.9 Tình trạng di căn hạch theo mức độ xâm lấn của khối u

3.2.5 Thời gian trung tiện sau mổ

Thời gian trung tiện trung bình sau mổ là 3,0 ± 0,9 ngày

Trung tiện sớm nhất 1 ngày, muộn nhất 5 ngày sau mổ

Thời gian có trung tiện lại ở nhóm ung thư giai đoạn T4a dài hơn so với nhóm ung thư giai đoạn 60

Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi theo phương pháp Kaplan

Thời gian sống thêm toàn bộ giữa nhóm bệnh nhân nhỏ hơn hoặc bằng 60 tuổi với nhóm bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P = 0,82)

Thời gian sống thêm toàn bộ theo nhóm có và không có biến chứng

Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo nhóm có và không có biến chứng theo phương pháp Kaplan Meier

Thời gian sống thêm toàn bộ giữa nhóm có biến chứng và nhóm không có biến chứng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P = 0,37)

Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh

Bảng 3.42 Tỉ lệ sống thêm theo giai đoạn bệnh

Giai đoạn bệnh Số bệnh nhân theo dõi Tử vong Còn sống Tỉ lệ còn sống (%)

Biểu đồ 3.15 Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh theo phương pháp Kaplan

Thời gian sống thêm sau phẫu thuật giảm khi giai đoạn khối u tăng lên Tất cả bệnh nhân ở giai đoạn IA, IB và IIA trong nghiên cứu đều sống sót cho đến khi kết thúc thời gian theo dõi.

3.4.5 Các yếu tố liên quan thời gian sống thêm sau mổ theo phân tích đa biến

Dùng mô hình Cox để phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ sống thêm sau mổ, chúng tôi được kết quả như sau:

Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng thời gian sống thêm sau mổ

Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm sau mổ Đặc điểm HR Khoảng tin cậy 95% P

PS-ASA 2,40 0.95, 6,06 0,064 Độ biệt hóa

Hai phần ba giữa dưới 1.79 0.59, 5.41 0.303 pT

T4a — — Đặc điểm HR Khoảng tin cậy 95% P

Phân tích đa biến cho thấy rằng chỉ có nhóm ung thư dạ dày các thể thâm nhiễm ảnh hưởng tiêu cực đến tiên lượng sống thêm sau phẫu thuật, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 60 tuổi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,14) Thời gian sống thêm chung giữa hai nhóm cũng không đạt ý nghĩa thống kê (p = 0,82).

Chỉ số khối cơ thể

Phẫu thuật ở bệnh nhân thừa cân và béo phì gặp nhiều khó khăn do mỡ bao quanh các tạng, ảnh hưởng đến quá trình nạo hạch và thu hẹp phẫu trường, làm tăng nguy cơ tai biến và biến chứng Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số khối trung bình của bệnh nhân là 21,3 ± 2,6, không có trường hợp béo phì và 13,9% bệnh nhân bị nhẹ cân Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tai biến biến chứng giữa các nhóm chỉ số khối cơ thể, có thể do bệnh nhân thiếu cân hoặc suy dinh dưỡng cấp tính đã được điều trị dinh dưỡng tích cực một tuần trước phẫu thuật.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết quả tương tự như các nghiên cứu trước đây của các tác giả châu Á, với chỉ số BMI trung bình dao động từ 21,15 đến 25 Trong khi đó, các nghiên cứu tại Âu Mỹ ghi nhận chỉ số BMI trung bình cao hơn, cụ thể theo tác giả Strong, chỉ số BMI trung bình là 26, với khoảng từ 19 đến 47.

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng tỷ lệ biến chứng giữa các nhóm bệnh nhân nhẹ cân, bình thường và thừa cân không có sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê (p 0,39) Tuy nhiên, do tỷ lệ bệnh nhân thừa cân trong nghiên cứu thấp và không có bệnh nhân nào bị béo phì, nên không thể phân tích một cách rõ ràng ảnh hưởng của chỉ số khối cơ thể (BMI) đến tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật.

Nghiên cứu của Andrianos Tsekrekos cho thấy chỉ số BMI trên 25 làm tăng tỷ lệ tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật Tác giả đã tổng hợp 11 nghiên cứu với 13.538 bệnh nhân từ năm 2011 đến 2018, phát hiện rằng béo phì kéo dài thời gian phẫu thuật và làm tăng tỷ lệ biến chứng chung sau mổ cũng như viêm phổi sau mổ một cách có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về lượng máu mất, số hạch nạo vét, tỷ lệ xì rò miệng nối, thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ và thời gian sống thêm giữa nhóm bệnh nhân béo phì và không béo phì.

Bệnh nhân thừa cân và béo phì có thể gặp khó khăn trong quá trình phẫu thuật, dẫn đến nguy cơ mất máu cao hơn, thời gian mổ kéo dài và nhiều biến chứng hơn Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả Jung cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về lượng máu mất và biến chứng sau mổ giữa bệnh nhân có BMI < 25 và BMI ≥ 25, mặc dù thời gian mổ ở nhóm BMI ≥ 25 dài hơn (p = 0,01) Tương tự, tác giả Kim cũng không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi thực hiện phẫu thuật cắt phần xa dạ dày giữa hai nhóm này Ngoài ra, tác giả Võ Duy Long cũng ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm có BMI < 25 và BMI ≥ 25 (p = 0,0276).

Chỉ số khối cơ thể ít ảnh hưởng đến quyết định chỉ định hay chống chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày Việc thực hiện quy trình kỹ thuật hoàn chỉnh, phẫu tích cẩn thận theo các mặt phẳng phẫu tích và bộc lộ phẫu trường tốt, cùng với việc nhận định cấu trúc giải phẫu rõ ràng, cho thấy thể trạng bệnh nhân không tác động nhiều đến quá trình phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng.

Trong phẫu thuật nội soi (PTNS), áp lực bơm khí CO2 vào ổ bụng tạo ra phẫu trường cần thiết, nhưng điều này có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa nặng như tim mạch, hô hấp và nội tiết Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 44,3% bệnh nhân có các bệnh lý này Tất cả bệnh nhân đều được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa và được điều trị ổn định trước phẫu thuật Đánh giá tình trạng bệnh lý kèm theo được thực hiện theo thang điểm ASA, trong đó 69,7% bệnh nhân có ASA = 2 Chúng tôi không lựa chọn bệnh nhân có ASA > 3 do nguy cơ cao khi bơm khí CO2 áp lực vào ổ bụng trong thời gian dài.

Trong nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân có bệnh đi kèm là 44,3% (35 bệnh nhân), trong đó 16,4% (13 bệnh nhân) có nhiều hơn một bệnh nền Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nền đi kèm có thể làm tăng tỉ lệ tai biến biến chứng; trong nghiên cứu của chúng tôi, có 22,9% (8 trường hợp) bệnh nhân có bệnh nền gặp biến chứng sau mổ, cao hơn so với 11,4% (5/39 trường hợp) ở nhóm không có bệnh nền, mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0.17) Tỉ lệ biến chứng sau mổ ở các nhóm ASA3, ASA2 và ASA1 lần lượt là 18,2%, 12,7% và 30,8%, với nhóm ASA3 có tỉ lệ biến chứng cao nhất, nhưng cũng không có ý nghĩa thống kê (p=0,33).

= 3, xảy ra 4 trường hợp có biến chứng, trong đó 3 trường hợp ở mức độ 2 và 1 trường hợp ở mức độ 3a theo Clavien-Dindo.

Kết quả phẫu thuật

Tai biến trong mổ là yếu tố quan trọng để đánh giá tính an toàn của phẫu thuật Tỉ lệ chuyển mổ mở cũng phản ánh tính khả thi của quy trình phẫu thuật.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận trường hợp tai biến nào trong quá trình phẫu thuật Tuy nhiên, một số nghiên cứu trong nước đã báo cáo về các biến chứng, như nghiên cứu của tác giả Võ Duy Long cho thấy có hai trường hợp (1,8%) tai biến do chảy máu vùng rốn lách và rách ống mật chủ, cả hai đều được xử trí thành công bằng phẫu thuật nội soi Tai biến thường xảy ra trong quá trình nạo vét hạch, đặc biệt ở những trường hợp hạch phì đại hoặc thâm nhiễm do di căn Trong khi đó, các thao tác cắt mạc nối lớn, cắt tá tràng và thực hiện miệng nối hiếm khi gặp tai biến.

Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào phải chuyển sang mổ mở Tỉ lệ tai biến trong phẫu thuật của các tác giả trên thế giới dao động từ 0,9% đến 7,4%, với tỉ lệ chuyển sang mổ mở từ 0% đến 2,2% Nguyên nhân chính dẫn đến việc chuyển mổ mở thường là do chảy máu từ các bó mạch như bó mạch vị mạc nối phải, bó mạch vị phải, và các động mạch, tĩnh mạch khác liên quan Ngoài ra, các tổn thương kèm theo như lách, đại tràng ngang, và tụy cũng có thể góp phần vào việc này, cùng với các dây dính từ phẫu thuật trước Tỉ lệ chuyển mổ mở còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, với nghiên cứu của Moon cho thấy tỉ lệ này ở nhóm chưa có kinh nghiệm là 3,2%, trong khi nhóm có kinh nghiệm là 0%.

Lê Mạnh Hà ghi nhận tỉ lệ chuyển sang mổ mở là 21% trong 76 trường hợp, nhưng không cung cấp nguyên nhân cụ thể Đỗ Văn Tráng báo cáo có sáu trường hợp tai biến trong quá trình mổ, bao gồm: một trường hợp thủng đại tràng góc gan, một rách nhu mô tụy, một rách bao lách, hai rách mạc treo đại tràng ngang, và một trường hợp chảy máu mặt dưới gan Tất cả các tai biến này đều được xử trí thành công thông qua phẫu thuật nội soi.

Phạm Văn Nam 82 thực hiện PTNS trên 74 người bệnh gặp 3 trường hợp rách mạc treo đại tràng ngang

Thời gian mổ cắt dạ dày và nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm kỹ năng của phẫu thuật viên, kinh nghiệm phẫu thuật trước đó, khả năng phối hợp trong nhóm, BMI của bệnh nhân, tình trạng dính trong ổ bụng, kích thước và mức độ xâm lấn của khối u, cùng với trang thiết bị phẫu thuật hiện đại Nhóm phẫu thuật viên trong nghiên cứu này được đào tạo bài bản và đã thực hiện nhiều phẫu thuật căn bản và nâng cao Họ thực hiện kỹ thuật nạo hạch theo tiêu chuẩn của các hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản và Hàn Quốc Tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi được trang bị đầy đủ các dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật nội soi như dao cắt đốt siêu âm và máy khâu nối tự động.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mổ trung bình là 202 ± 43 phút, với thời gian ngắn nhất là 105 phút và dài nhất là 285 phút Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian mổ giữa thương tổn giai đoạn T4a và dưới T4a (p = 0,138), mặc dù thời gian mổ ở nhóm T4a có vẻ dài hơn Thời gian mổ của phẫu thuật nội soi cắt dạ dày và nạo hạch phụ thuộc nhiều vào tình trạng chảy máu trong quá trình nạo hạch Tất cả các trường hợp đều thực hiện nạo hạch D2 với kỹ thuật nạo hạch kết hợp với mô mỡ quanh mạch máu và dạ dày, do đó thời gian mổ không phụ thuộc nhiều vào độ xâm lấn của thành dạ dày mà chủ yếu vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân như độ mập, dày mỡ, mô viêm, tăng sinh mạch máu và biến đổi giải phẫu mạch máu.

Bảng 4.1 So sánh thời gian mổ một số nghiên cứu

Tác giả (năm) n Thời gian mổ

Thời gian mổ bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm kinh nghiệm trong cắt dạ dày và nạo hạch ở phẫu thuật mở, đường cong huấn luyện của phẫu thuật viên trong cắt dạ dày, cùng với sự phối hợp hiệu quả giữa các phẫu thuật viên và việc sử dụng thành thạo các dụng cụ PTNS Theo kinh nghiệm của chúng tôi, việc phẫu tích đúng lớp và kiểm soát tốt tình trạng chảy máu trong từng giai đoạn phẫu thuật, kết hợp với sự phối hợp nhịp nhàng giữa các phẫu thuật viên, có thể giúp giảm thời gian mổ đáng kể.

Lượng máu mất trong phẫu thuật là yếu tố quan trọng để đánh giá tính an toàn của quy trình Chúng tôi ước lượng lượng máu mất thông qua bình hút và gạc thấm máu trong phẫu thuật nội soi Mất máu thường xảy ra trong quá trình nạo hạch, đặc biệt ở bệnh nhân béo phì, điều này làm tăng độ khó trong việc thực hiện nạo hạch do khó khăn trong việc tạo khoảng trống thao tác Mạc nối lớn dày và mỡ bao phủ các tạng cũng gây khó khăn trong việc xác định các mốc giải phẫu Tuy nhiên, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào mất máu trong mổ ảnh hưởng đến huyết động hoặc cần truyền máu trong và sau phẫu thuật.

Hiểu biết về giải phẫu mạch máu quanh dạ dày và mặt phẳng phẫu tích nạo hạch giúp giảm thiểu lượng máu mất trong phẫu thuật Việc chủ động phẫu tích và thắt các mạch máu lớn như vị mạc nối, vị phải, vị trái và vị ngắn trước khi cắt sẽ hạn chế chảy máu Mặc dù lượng máu mất ở thương tổn giai đoạn T4a (68 ± 33ml) cao hơn so với giai đoạn dưới T4a (66 ± 36 ml), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,81) Khi thương tổn lan đến lớp thanh mạc, viêm và tăng sinh mạch máu ở mô lân cận sẽ xảy ra Số lượng bệnh nhân thừa cân, béo phì trong nghiên cứu chỉ có 3 trường hợp, do đó không thể phân tích so sánh lượng máu mất với bệnh nhân có BMI bình thường hay thiếu cân, nhưng điều này lại là thuận lợi cho nghiên cứu của chúng tôi.

4.2.4 Kết quả nạo vét hạch

Số hạch nạo vét trung bình là 22 ± 10 hạch, được thực hiện theo hệ thống trong mạc treo của dạ dày và phẫu tích tại khoa giải phẫu bệnh Phân tích cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm mức độ xâm lấn của khối u (p 0,15) Số hạch nạo vét nhiều nhất là 64 hạch và ít nhất là 9 hạch Tất cả bệnh phẩm đều được phẫu tích tỉ mỉ bằng tay để lấy hạch gửi làm giải phẫu bệnh, tuy nhiên, số hạch thực tế có thể nhiều hơn do những hạch nhỏ có thể lẫn với mô mỡ Số hạch lympho nạo vét từ các tác giả trong nước dao động từ 10,9 đến 37,2 hạch, trong khi Nakauchi ghi nhận trung bình 43 hạch trên 27 bệnh nhân (dao động từ 9 đến 61 hạch).

Trong phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư, nạo hạch đóng vai trò quan trọng trong điều trị triệt căn và là phương pháp tiêu chuẩn được áp dụng toàn cầu Theo Hiệp hội Ung thư Mỹ, ít nhất 16 hạch cần được nạo vét, trong khi Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản nhấn mạnh rằng việc nạo hạch phụ thuộc vào phương pháp cắt dạ dày cụ thể Trong một số trường hợp ung thư dạ dày giai đoạn sớm, dù tuân thủ nguyên tắc D2, số lượng hạch nạo vét vẫn có thể không đạt yêu cầu 15 hạch Vấn đề nạo hạch là mối quan tâm lớn trong phẫu thuật nội soi cắt dạ dày, với nhiều phẫu thuật viên lo lắng về việc nạo đủ và hoàn toàn các hạch lympho.

4.2.5 Đặc điểm di căn hạch

Tỉ lệ di căn hạch trung bình là 3,7 hạch/bệnh nhân, với tỉ lệ hạch di căn/hạch nạo vét được là 16,7% Nghiên cứu của Phạm Văn Nam cho thấy tỉ lệ di căn hạch trung bình là 2,43 ± 2,38 hạch/bệnh nhân và tỉ lệ hạch di căn/hạch nạo vét là 10,58% Trong số 38 trường hợp không phát hiện di căn hạch, có 6 trường hợp u pT4a và 10% trường hợp khối u pT1 có di căn hạch Mức độ xâm lấn khối u càng lớn thì số hạch di căn trung bình càng nhiều (p=0,001), phù hợp với các nghiên cứu khác Ngay cả ở ung thư giai đoạn sớm, có ghi nhận 2 trường hợp có di căn hạch, tương tự như hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Nhật Bản năm 2022, với tỉ lệ di căn hạch ở giai đoạn sớm là 0 – 10,5%.

Tỉ lệ hạch di căn so với hạch nạo vét trong nghiên cứu của Lee là tương tự nhưng thấp hơn so với Đỗ Trường Sơn (19,3%) và Đỗ Văn Tráng (19,6%) Theo các tác giả châu Á, số hạch nạo vét trung bình dao động từ 30,4 đến 43 hạch, trong khi nghiên cứu của Nakauchi cho thấy số hạch di căn trung bình là 2 hạch Các tác giả phương Tây và Mỹ ghi nhận số hạch nạo vét thấp hơn, từ 18 đến 30,3 hạch Nghiên cứu so sánh cho thấy số lượng hạch nạo vét của phẫu thuật nội soi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với phẫu thuật mở Cụ thể, nghiên cứu của Lee cho thấy trong phẫu thuật mở cắt gần toàn bộ dạ dày cho nhóm ung thư dạ dày phần ba giữa, số hạch di căn trung bình đạt 3,7 hạch.

Nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày bằng phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) cho thấy hiệu quả tương tự như mổ mở, với khả năng lấy nhiều hạch hơn khi mức độ thương tổn tăng Theo nghiên cứu, tỷ lệ di căn hạch ở giai đoạn T4a đạt 83,8%, trong khi giai đoạn dưới T4a chỉ là 23,8%, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0001) Số lượng hạch lympho di căn trung bình cũng cao hơn ở giai đoạn T4a (6,3 hạch) so với giai đoạn dưới T4a (1,4 hạch), với p = 0,0001 Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nạo hạch rộng rãi trong điều trị ung thư dạ dày, khẳng định rằng PTNS cắt gần toàn bộ dạ dày vẫn đáp ứng tốt vai trò nạo hạch trong điều trị bệnh.

Khoảng cách từ bờ trên tổn thương đến bờ mặt cắt là yếu tố quan trọng trong phẫu thuật cắt dạ dày điều trị ung thư Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản khuyến cáo khoảng cách tối thiểu 3 cm cho tổn thương dạng chồi sùi hoặc loét, và 5 cm cho tổn thương dạng loét thâm nhiễm Trong phẫu thuật nội soi, việc xác định chính xác vị trí tổn thương, đặc biệt là bờ trên, là cần thiết để xác định vị trí cắt ngang dạ dày Đối với các khối u giai đoạn T1, T2 không nhìn rõ từ bên ngoài, hoặc T3, T4 thâm nhiễm, cần thực hiện nội soi dạ dày để xác định chính xác bờ cắt Những trường hợp nghi ngờ về khoảng cách an toàn sẽ được cắt lạnh ngay trong mổ Nghiên cứu cho thấy khoảng cách trung bình từ bờ trên tổn thương đến mặt cắt là 5,2 ± 0,8 cm, với khoảng cách gần nhất là 3 cm và xa nhất là 7 cm Tất cả các trường hợp nghiên cứu không còn tế bào ác tính ở bờ mặt cắt, với 4 trường hợp cắt lạnh chiếm 5,1% tổng số bệnh nhân và 39 bệnh nhân được nội soi dạ dày để xác định lại bờ cắt gần.

49,4% Như vậy khoảng cách này đảm bảo an toàn, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào tái phát tại dạ dày sau mổ

Tái phát, di căn và sống thêm sau mổ

4.4.1 Tái phát và di căn sau mổ

Tỉ lệ di căn và tái phát sau phẫu thuật là những yếu tố quan trọng đánh giá hiệu quả điều trị ung thư Tái phát tại dạ dày sau mổ cắt dạ dày do ung thư là hiếm, với một trường hợp phát hiện tái phát tại miệng nối và di căn phúc mạc sau 38 tháng theo dõi Trong tổng số 16 trường hợp di căn, 62,5% là di căn phúc mạc, cùng với một số trường hợp di căn gan và hạch Tỉ lệ di căn ổ bụng cao (78,6%) ở bệnh nhân giai đoạn T4a, trong khi không ghi nhận di căn nào ở giai đoạn T1 Tỉ lệ tái phát và di căn ở giai đoạn sớm rất thấp, với Kitano báo cáo tỉ lệ tái phát ở giai đoạn T1, T2 chỉ 0,5% Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ di căn phúc mạc cao hơn ở bệnh nhân nội địa, với 63,88% trường hợp di căn phúc mạc Di căn phúc mạc thường gặp sau phẫu thuật nội soi cắt dạ dày, mặc dù lý do cụ thể chưa được xác định rõ Thời gian di căn trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 32 tháng.

15 tháng sau mổ, ngắn nhất 6 tháng, dài nhất 69 tháng Như vậy, PTNS có hiệu quả trong điều trị ung thư dạ dày

4.4.2 Thời gian sống thêm sau mổ

Thời gian sống thêm thực tế

Tỉ lệ sống thêm sau phẫu thuật là chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị ung thư Trong khoảng thời gian theo dõi từ 10 đến 69 tháng, có tổng cộng 12 bệnh nhân, chiếm 15,2%, đã tử vong.

Vì vậy tỉ lệ sống thêm thực tế như sau:

• Có 5 trường hợp (6,3%) theo dõi hơn 5 năm, tất cả đều còn sống không phát hiện tái phát hoặc di căn

• Có 39 trường hợp (49,4%) theo dõi hơn 3 năm, trong số này có 2 trường hợp tử vong, do đó, tỉ lệ sống thêm thực tế sau 3 năm là 94,9% (37/39)

• Và 74 trường hợp (85,1%) theo dõi sau 1 năm, sáu trường hợp tử vong, vì vậy tỉ lệ sống thêm thực tế sau 1 năm là 91,9% (68/74)

Thời gian sống thêm sau mổ bằng phương pháp ước lượng Kaplan Meier

Theo ước lượng sống Kaplan Meier, thời gian sống thêm toàn bộ chung trung bình ước lượng là 60,1 (khoảng tin cậy 95%: 55,5 – 64,7) tháng

Thời gian sống thêm không bệnh chung ước lượng trung bình là 55,4

Tỉ lệ sống thêm toàn bộ sau mổ 1, 3 lần lượt là 96%, 86%

Tỉ lệ sống thêm không bệnh sau mổ 1, 3 năm lần lượt là 96%, 85%

Theo nghiên cứu của Phạm Văn Nam, thời gian sống thêm trung bình sau phẫu thuật là 41,51 ± 2,09 tháng Kết thúc nghiên cứu, tất cả bệnh nhân ở giai đoạn I và II vẫn còn sống Tác giả kết luận rằng thời gian sống thêm sau mổ có mối liên hệ chặt chẽ với giai đoạn bệnh.

Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ sống thêm một số nghiên cứu

Tác giả n Tỉ lệ sống thêm %

Nghiên cứu về phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt dạ dày điều trị ung thư dạ dày cho thấy thời gian sống thêm của bệnh nhân dao động từ 40,2 đến 58,9 tháng Đặc biệt, đối với ung thư giai đoạn sớm, tỉ lệ sống thêm sau 5 năm rất cao, từ 93,7% đến 99,4%, tùy thuộc vào phương pháp cắt dạ dày Lin cho biết tỉ lệ sống không bệnh sau 3 năm của PTNS là 68,7%, cao hơn đáng kể so với 61,4% của mổ mở (p < 0,05) Mặc dù có các nghiên cứu so sánh với cỡ mẫu lớn, sự khác biệt giữa PTNS và mổ mở không đạt ý nghĩa thống kê Tác giả Kano cho thấy tỉ lệ sống thêm và tỉ lệ sống không bệnh sau 3 năm của bệnh nhân ung thư dạ dày sớm được PTNS cắt gần toàn bộ dạ dày lần lượt là 98,4%, cho thấy kết quả khả quan hơn so với PTNS cắt toàn bộ dạ dày Tuy nhiên, hiện tại, vẫn còn ít nghiên cứu đề cập đến tỉ lệ sống thêm sau 5 năm.

Tỉ lệ sống thêm sau mổ giữa nhóm PTNS và nhóm mổ mở không có sự khác biệt ý nghĩa, nhưng PTNS cắt dạ dày cho kết quả sống thêm rất tốt ở ung thư dạ dày giai đoạn sớm và tương tự ở giai đoạn tiến triển So với các nghiên cứu trước, hiệu quả điều trị ung thư dạ dày bằng PTNS ngày càng khả quan hơn Phân tích đơn biến cho thấy di căn hạch và giai đoạn bệnh chung ảnh hưởng đến tỉ lệ sống còn, trong khi phân tích đa biến chỉ ra giai đoạn N có liên quan đến sống thêm sau mổ Tỉ lệ di căn hạch trong nghiên cứu của chúng tôi là 54,4% Theo Hồ Chí Thanh, các yếu tố như giai đoạn bệnh chung, giai đoạn T, di căn hạch và týp mô bệnh học đều ảnh hưởng đến tỉ lệ sống thêm sau PTNS Nghiên cứu của Lee cũng xác nhận rằng kích thước thương tổn, giai đoạn N và di căn hạch có liên quan đến tỉ lệ sống thêm, nhưng không ảnh hưởng nhiều đến kỹ thuật cắt dạ dày và nạo hạch bằng PTNS.

Tỉ lệ sống thêm sau mổ theo từng giai đoạn bệnh

Chúng tôi chỉ theo dõi năm trường hợp sau 5 năm, với số lượng mẫu rất hạn chế (ba trường hợp giai đoạn I, hai trường hợp giai đoạn III), do đó không thể đánh giá thời gian sống thêm theo từng giai đoạn Tất cả các trường hợp giai đoạn IA (18 trường hợp), IB (13 trường hợp), IIA (5 trường hợp) trong thời gian theo dõi từ 10 đến 63 tháng đều còn sống Theo tác giả Lin, tỉ lệ sống thêm sau 3 năm ở giai đoạn I đạt 95,7%, không có sự khác biệt ý nghĩa so với phương pháp mổ mở Nghiên cứu của Chen cho thấy tỉ lệ sống thêm sau 5 năm ở giai đoạn này là 93,1%, trong khi Kitano ghi nhận 98,7% và Lee là 90,6%, tất cả đều không khác biệt so với mổ mở.

Tỉ lệ sống thêm không bệnh sau 1 và 3 năm lần lượt là 100% và 80% với giai đoạn

Trong nghiên cứu của Nakauchi, tỷ lệ sống thêm chung sau 3 năm ở giai đoạn IIA đạt 66,7%, trong khi tỷ lệ sống không bệnh là 63% Đối với giai đoạn IIIA, 18 trường hợp được theo dõi cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1 năm là 81,8% và sau 3 năm là 60%, cùng với tỷ lệ sống không bệnh lần lượt là 88,9% và 83,3% Tương tự, ở giai đoạn IIIB, 12 trường hợp được theo dõi cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ ước lượng sau 1 năm và 3 năm.

3 năm lần lượt là 76,9% và 68,4% và tỉ lệ sống thêm không bệnh ước lượng sau 1 và

Trong một nghiên cứu theo dõi bệnh nhân ung thư giai đoạn IIIC, tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1 năm đạt 80% và sau 3 năm là 53,3% Bên cạnh đó, tỷ lệ sống thêm không bệnh cũng cho thấy kết quả khả quan với 80% sau 1 năm và 40% sau 3 năm Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn sâu sắc về khả năng sống sót của bệnh nhân trong giai đoạn điều trị này.

Khi gộp lại theo giai đoạn II (IIA và IIB) và III (IIIA, IIIB và IIIC), tỉ lệ sống thêm toàn bộ sau 1 năm và 3 năm lần lượt là 85,7% và 77,1% cho giai đoạn II, trong khi giai đoạn III là 83% và 63,8% Nghiên cứu của Chen cho thấy tỉ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm cho giai đoạn I là 93,1%, II là 72,7% và III là 41,5% Theo nghiên cứu của Jin, tỉ lệ sống thêm 5 năm cho nhóm mổ mở cắt gần toàn bộ dạ dày là 91%, 83% và 40% tương ứng với các giai đoạn I, II, III Phân tích Kaplan Meier cho thấy thời gian sống thêm ở giai đoạn II dài hơn giai đoạn III với p = 0,01 Nghiên cứu của Lee cũng cho thấy nhóm bệnh nhân được mổ cắt gần toàn bộ dạ dày có thời gian sống thêm tốt hơn so với nhóm cắt toàn bộ, mặc dù không có sự khác biệt thống kê rõ ràng.

4.5 Một số đặc điểm ứng dụng PTNS trong cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày

Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào khối u dạ dày chủ yếu nằm ở phần ba giữa và bờ cong nhỏ Kết quả cho thấy, tỷ lệ khối u ở phần ba giữa dạ dày chiếm 84,8% theo chiều dọc, trong khi ở góc bờ cong nhỏ là 59,5% theo chiều cắt ngang Vị trí khối u được xác định là tiêu chuẩn quan trọng nhất trong việc lựa chọn bệnh nhân cho nghiên cứu này.

Theo nghiên cứu của tác giả Võ Duy Long, 66,1% khối u dạ dày nằm ở 1/3 dưới, 20,5% ở 1/3 giữa, 4,5% ở 2/3 giữa dưới, 1,8% ở 1/3 trên, 6,3% ở hai phần ba giữa trên và 0,9% chiếm toàn bộ dạ dày.

Nghiên cứu của tác giả Kim 126 về tổn thương ung thư sớm ở bệnh nhân ung thư dạ dày tại Hàn Quốc cho thấy tổn thương ở phần ba giữa chiếm từ 14,4% đến 33,1% Kết quả cho thấy khối u chỉ khu trú ở 1/3 giữa có số hạch di căn trung bình (3,5 hạch) thấp hơn so với khối u ở 2/3 giữa dưới (5,2 hạch), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Khi so sánh số hạch di căn trung bình theo vị trí khối u, khối u ở mặt sau hoặc gần hết chu vi có số hạch di căn trung bình cao hơn, lần lượt là 6 ± 2,7 hạch và 6,25 ± 2,9 hạch, tuy nhiên khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,35).

Nghiên cứu cho thấy kích thước trung bình của khối u là 3,1 ± 1,3 cm, trong đó 65,8% khối u có kích thước từ 1 đến 3 cm, và 11,4% trường hợp khối u lớn hơn hoặc bằng 5 cm Khi đánh giá tỷ lệ tai biến biến chứng ở nhóm có khối u ≥ 5 cm, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,64) Mặc dù nghiên cứu của Võ Duy Long cho thấy nhóm khối u ≥ 5 cm có tỷ lệ tai biến cao hơn, nhưng khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu của Lee cho thấy kích thước khối u trung bình ở nhóm phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ dày là 4,1 ± 3,2 cm, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi nhưng nhỏ hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm cắt toàn bộ dạ dày Lee cũng không phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kích thước khối u >5 cm và tỷ lệ sống thêm 5 năm sau mổ Nghiên cứu của Kano trên bệnh nhân ung thư dạ dày sớm cho thấy kích thước khối u trung bình là 2,7 cm, trong khi nghiên cứu của Furukawa ghi nhận kích thước trung bình là 3,0 cm.

Các thể giải phẫu bệnh

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng ung thư dạ dày dạng loét (type 2) chiếm tỉ lệ cao nhất với 51,9% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và Võ Duy Long, nhấn mạnh rằng bờ cắt trên u cần tối thiểu 3cm để đảm bảo an toàn Ngoài ra, có 2 trường hợp (2,5%) ung thư dạ dày thể thâm nhiễm lan tỏa (type 4), nằm ở hai phần ba dưới của dạ dày Đối với dạng tổn thương này, cần thực hiện nội soi trong mổ để xác định chính xác bờ trên tổn thương, đảm bảo khoảng cách bờ cắt gần tối thiểu 5cm và thực hiện cắt lạnh tức thì để đảm bảo an toàn.

Chưa có nghiên cứu nào xác định chống chỉ định phẫu thuật nội soi (PTNS) dựa trên đặc điểm giải phẫu bệnh của thương tổn Tiên lượng sống thêm của ung thư dạ dày tế bào nhẫn vẫn còn tranh cãi và phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Ở giai đoạn sớm, ung thư tế bào nhẫn có tiên lượng tương đương hoặc tốt hơn so với các loại ung thư khác Nghiên cứu của Shim trên 2.643 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ giữa ung thư tế bào nhẫn (80,1%) và các loại khác (75,6%) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,059) Nghiên cứu của Taghavi với 2.666 bệnh nhân ung thư tế bào nhẫn so với 7.580 bệnh nhân loại khác cũng cho thấy không có sự khác biệt về thời gian sống thêm ở các giai đoạn I, II và III Tỷ lệ ung thư tế bào nhẫn được điều trị bằng PTNS dao động từ 5,5% đến 17,7%, và không khác biệt về tiên lượng sống thêm so với các loại ung thư khác.

Một số đặc điểm ứng dụng PTNS trong kỹ thuật cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày 120 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

Trong nghiên cứu từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 11 năm 2022, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày – nạo hạch D2 cho 79 bệnh nhân Kết quả phân tích cho thấy những dữ liệu quan trọng về hiệu quả và an toàn của phương pháp này.

1 Phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày nạo hạch D2 trong điều trị ung thư dạ dày có tỉ lệ thành công là 98,7% Tỉ lệ tai biến trong mổ và tử vong sau mổ là 0% Tỉ lệ biến chứng sau mổ là 16,5%, trong đó đa số là các biến chứng nhẹ, có thể điều trị bảo tồn, chỉ có 1,3% bị hẹp miệng nối (biến chứng độ 3), cần phải nội soi can thiệp để nong miệng nối

2 Sau mổ 1 năm, nồng độ hemoglobin giảm có ý nghĩa thống kê so với trước mổ, nồng độ albumin sau mổ khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với trước mổ Về kết quả nội soi, 4% ghi nhận có viêm thực quản trào ngược, 10,6% có tình trạng ứ đọng thức ăn ở dạ dày, 16% ứ đọng dịch mật ở dạ dày, tất cả ở nhóm nối dạ dày hỗng tràng theo Billroth 2, 61,4% ghi nhận có tình trạng viêm niêm mạc dạ dày

3 Tỉ lệ tái phát là 3,8% (một trường hợp tái phát tại chỗ, hai trường hợp tái phát hạch vùng) Tỉ lệ di căn xa là 20,3% (mười trường hợp di căn phúc mạc, một trường hợp di căn gan, một trường hợp di căn hạch chặng xa và bốn trường hợp di căn nhiều cơ quan khác nhau) Tỉ lệ sống thêm chung sau mổ 1 năm và 3 năm lần lượt là 91% và 86% Tỉ lệ sống thêm không bệnh lần lượt là 90% và 80%.