TỔNG QUAN
Giải phẫu tuyến giáp và một số cấu trúc liên quan trong phẫu thuật nội
Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn từ trước [11].
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết quan trọng, nằm ở phía trước cổ, giữa các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, tương ứng với mức đốt sống cổ thứ 5 và 6.
Tuyến giáp, nặng khoảng 25 gam và có màu nâu đỏ, chứa nhiều mạch máu Ở phụ nữ, tuyến giáp thường lớn hơn so với nam giới và có xu hướng phát triển trong thời kỳ kinh nguyệt và thai nghén.
Các phần của tuyến giáp
Tuyến giáp bao gồm hai thùy trái và phải, được nối với nhau bởi một eo hẹp ở giữa gọi là eo giáp Đôi khi, tuyến giáp còn có thêm một tháp giáp tách ra từ bờ trên của eo giáp.
Thùy tuyến giáp có hình nón, với đỉnh hướng lên trên và ra ngoài đến ngang mức đường chếch của sụn giáp, trong khi đáy thùy hướng xuống tới ngang mức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5 Kích thước thùy tuyến giáp ở chỗ rộng nhất khoảng 3 cm và dày 2 cm, bao gồm 2 mặt, 2 bờ và 2 cực.
Mặt ngoài hay mặt nông: lồi ra trước, được phủ bởi cơ ức giáp và nông hơn là cơ ức - móng và bụng trên của cơ vai-móng.
Mặt trong của thanh quản, khí quản và thực quản liên quan chặt chẽ đến cơ khít hầu dưới Ngoài ra, mặt trong của tuyến cũng có mối liên hệ với nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh quản quặt ngược.
Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.
Bờ trước của tuyến giáp gắn liền với nhánh trước của động mạch giáp trên, trong khi bờ sau có hình dạng tròn và liên quan đến động mạch giáp dưới cùng với nhánh nối giữa động mạch này và nhánh sau của động mạch giáp trên Ngoài ra, bờ sau còn chứa các tuyến cận giáp.
+ Các cực: Cực trên liên quan với ĐM giáp trên Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.
Eo tuyến nằm vắt ngang, kết nối hai phần dưới của hai thùy tuyến, với kích thước khoảng 1,25 cm cả chiều ngang và chiều thẳng đứng Từ bờ trên của eo, một mẩu tuyến thường tách ra và chạy lên phía trên tới xương móng, được gọi là thùy tháp Eo tuyến nằm phía trước vòng sụn khí quản 2 và 3, liên quan đến nhiều cấu trúc như mạc trước khí quản, cơ ức giáp, cơ giáp móng, mạc các cơ dưới móng, lá nông của mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trước và da.
Mạch máu và bạch huyết của tuyến giáp
- Động mạch: tuyến giáp được cấp máu bởi ĐM giáp trên (tách từ ĐM cảnh ngoài) và ĐM giáp dưới (tách từ ĐM dưới đòn).
Tĩnh mạch của tuyến giáp hình thành một đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước khí quản, dẫn đến các tĩnh mạch giáp trên, giáp dưới và thường cả tĩnh mạch giáp giữa Tĩnh mạch giáp trên đi theo động mạch cùng tên, trong khi tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy ngang ra ngoài và đổ vào tĩnh mạch cảnh trong Tĩnh mạch giáp dưới di chuyển xuống trước khí quản và đổ vào các tĩnh mạch cánh tay đầu bên phải và bên trái.
Các mạch bạch huyết của tuyến giáp kết nối giữa các tiểu thùy và tiếp nối với các mạch bạch huyết dưới tuyến, sau đó đổ vào ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết bên phải.
Gồm những sợi thần kinh giao cảm đi từ các hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới [12].
1.1.2 Một số cấu trúc giải phẫu liên quan khi phẫu thuật nội soi tuyến giáp đường nách vú
Các lớp giải phẫu vùng cổ trước
Da mỏng, mềm mại và di động, thường gấp nếp thành các đường ngấn ở vùng cổ Dưới lớp da là một lớp mô tế bào, nơi có sự hiện diện của tĩnh mạch cảnh trước cùng với các nhánh của thần kinh ngang cổ.
Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang qua cổ ngang mức eo giáp [13].
Lá nông mạc cổ nằm ở vùng cổ, bám vào xương móng và được chia thành hai phần: phần trên và phần dưới móng Hai bên của lá nông mạc căng giữa hai cơ ức – đòn – chũm, đồng thời tách ra thành hai lá bọc quanh các cơ này.
- Các lớp cơ dưới mạc: gồm 2 nhóm các cơ trên móng và dưới móng
Trong phẫu thuật nội soi tĩnh mạch, việc bóc tách tạo trường mổ chính là từ lá nông mạc cổ Trong quá trình này, có thể xảy ra tổn thương tĩnh mạch cảnh trước nằm trong lớp mô tế bào dưới da ngay trên lá nông mạc cổ, dẫn đến chảy máu nhiều Nếu không xử lý kịp thời và hiệu quả, tình trạng này có thể là nguyên nhân buộc phải chuyển sang phẫu thuật mở.
Các lớp giải phẫu vùng ngực nách:
Các lớp vùng này từ nông vào sâu gồm:
- Da: mềm mại được tăng cường bởi các thớ cơ trơn quầng vú. h
- Mô dưới da có nhiều mỡ tập trung thành các hố mỡ.
- Tuyến sữa bao gồm các mô tuyến, mô sợi liên kết với các thùy, các mô mỡ trong khe giữa các thùy.
- Lớp mỡ sau vú rất dày, ngay trên mạc nông của ngực.
Phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua đường ngực nách được thực hiện bằng cách bóc tách ngay trên mạc ngực, phía trước cơ ngực lớn Quy trình này thường diễn ra thuận lợi và an toàn khi tuân thủ đúng các lớp giải phẫu.
Dây thanh quản trên chạy vòng quanh và bắt chéo mặt trong động mạch cảnh trong đến bờ trên xương móng, sau đó chia thành hai nhánh: nhánh trong và nhánh ngoài Nó có chức năng chi phối cảm giác cho phần trên nếp thanh âm và vận động cho cơ nhẫn giáp.
Dây thanh quản dưới phải và trái tách ra từ dây X, với dây thanh quản dưới phải phân chia tại điểm giao nhau với nhánh động mạch giáp dưới, trong khi dây thanh quản dưới trái tách ra ở bờ dưới quai động mạch chủ Các dây thanh quản dưới đảm nhiệm chức năng cảm giác cho phần dưới nếp thanh âm và vận động cho các cơ nội tại của thanh quản.
Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc qua núm vú [13]. h
Mô học và sinh lý học tuyến giáp
Nhu mô tuyến giáp được cấu tạo từ các nang tuyến, trong đó thành nang chủ yếu là các tế bào nang và tế bào cận nang nằm xen kẽ Các tế bào nang có hình dạng thay đổi tùy theo hoạt động của tuyến giáp, và bên trong nang chứa chất keo Thyroglobulin do chúng tiết ra Tế bào cận nang, mặc dù lớn và nằm trong thành nang, không tiếp xúc trực tiếp với nang và tiết ra Calcitonin, đồng thời là nguồn gốc của ung thư tuyến giáp thể tủy Các loại ung thư biểu mô tuyến giáp khác xuất phát từ tế bào nang Xen kẽ giữa các nang là tổ chức liên kết của tuyến giáp, chứa hệ thống mạch máu và tế bào lympho, được phân cách bởi lớp màng đáy.
Tuyến giáp là tuyến nội tiết quan trọng, có chức năng sản xuất hai hormon chính là Triiodothyroxin (T3) và Tetraiodothyroxin (T4), đóng vai trò thiết yếu trong sự phát triển não bộ của thai nhi và quá trình chuyển hóa của cơ thể T3 và T4 ảnh hưởng đến hệ thống điều nhiệt, điều hòa hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm, đặc biệt là nhịp tim Khi bị cường giáp, cơ thể sẽ có dấu hiệu tăng chuyển hóa, nhịp tim nhanh và ra mồ hôi nhiều Sự điều hòa hormon của tuyến giáp được kiểm soát bởi trục dưới đồi và tuyến yên thông qua hormon TSH và TRH Khi nồng độ T3, T4 trong máu thấp, tuyến dưới đồi sẽ sản sinh TRH, kích thích tuyến yên tiết TSH, từ đó thúc đẩy tuyến giáp sản xuất T3, T4 Ngược lại, khi nồng độ T3, T4 tăng, cơ chế phản hồi sẽ làm giảm TRH và TSH, dẫn đến giảm hoạt động của tuyến giáp Điều này là cơ sở cho liệu pháp hormon thay thế trong điều trị ung thư tuyến giáp.
Tế bào C (tế bào cận nang) của tuyến giáp tiết ra Calcitonin, đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa canxi của cơ thể bằng cách tác động lên các tạo cốt bào và hủy cốt bào trong xương Ung thư tuyến giáp thể tủy có thể gây rối loạn chuyển hóa canxi, ảnh hưởng đến mật độ xương và nồng độ canxi trong máu, từ đó tác động đến sức khỏe tim mạch và huyết áp.
Dịch tễ học u tuyến giáp
U tuyến giáp là một bệnh lý thường gặp trong lâm sàng, với tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo phương pháp tầm soát Khi sử dụng phương pháp sờ nắn đơn thuần, tỷ lệ này ước tính khoảng từ h.
Theo các nghiên cứu, tỷ lệ phát hiện u giáp qua siêu âm có thể đạt từ 20% đến 76% ở người trưởng thành khi sử dụng máy siêu âm độ phân giải cao Ngoài ra, dữ liệu từ các ca phẫu thuật và tử thiết cho thấy tỷ lệ có u tuyến giáp dao động từ 50% đến 65%.
Tỷ lệ mắc u giáp có sự khác biệt đáng kể giữa các cộng đồng dân cư Một nghiên cứu tại thị trấn Whickham, Đông Bắc nước Anh cho thấy tỷ lệ mắc u tuyến giáp là 5,3% ở phụ nữ và 0,8% ở nam giới Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc u giáp ước tính khoảng 0,1% mỗi năm.
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đỗ Thanh Bình cho thấy tỷ lệ phát hiện u tuyến giáp lâm sàng là 5,7%, trong khi tỷ lệ phát hiện qua siêu âm đạt 10,4%, với đa số trường hợp xảy ra ở phụ nữ.
Trịnh Văn Tuấn đã tiến hành nghiên cứu trên 1301 bệnh nhân khám sức khỏe tại bệnh viện Bạch Mai, cho thấy tỷ lệ phát hiện u giáp lâm sàng là 5,7% và 22,6% qua siêu âm Trong số đó, nữ giới chiếm 85,1%, với độ tuổi phổ biến nhất từ 41-60 tuổi Kết quả tế bào học qua chọc hút kim nhỏ cho thấy tỷ lệ lành tính đạt 95,5%.
1.3.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Tỷ lệ mắc u tuyến giáp ở nữ giới cao gấp 4 lần so với nam giới, điều này được giải thích bởi ảnh hưởng của các hormone estrogen và progesterone Sự gia tăng kích thước và sự xuất hiện của khối u mới đã được chứng minh có liên quan đến quá trình mang thai.
Nghiên cứu của Đan Mạch cho thấy chế độ ăn thiếu i-ốt có thể dẫn đến các vấn đề về tuyến giáp Việc bổ sung i-ốt trong khẩu phần ăn đã được theo dõi và so sánh trước và sau can thiệp, cho thấy có sự giảm tỷ lệ bệnh u giáp Kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của i-ốt trong chế độ dinh dưỡng để bảo vệ sức khỏe tuyến giáp.
Nghiên cứu của Volzke cho thấy, trong số 224 người mắc bệnh đái tháo đường type 1 và 3481 người không mắc bệnh, những người bị đái tháo đường type 1 có nguy cơ mắc u tuyến giáp cao hơn.
Nghiên cứu của Imaizumi và cộng sự đã chỉ ra rằng có mối liên hệ tuyến tính giữa tỷ lệ mắc bệnh u tuyến giáp (bao gồm cả lành tính và ác tính) và mức độ phơi nhiễm phóng xạ ở những người sống sót sau vụ nổ bom nguyên tử tại Hirosima và Nagasaki, Nhật Bản.
- Một số yếu tố nguy cơ khác cũng được để cập là tiền sử hút thuốc là,mang thai, sử dụng rượu [24].
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến giáp lành tính
1.4.1 Tiền sử và triệu chứng cơ năng
Khi thu thập thông tin về bệnh nhân, cần khai thác kỹ tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ từ thời thơ ấu, cũng như các bệnh lý kèm theo và tiền sử gia đình Việc này giúp loại trừ các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh ác tính.
- Đa số bệnh nhân đến khám vì phát hiện có khối vùng cổ.
- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra.
- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảm nhanh thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc nang.
Các triệu chứng do chèn ép có thể gặp như:
- Cảm giác đầy, tức nặng vùng cổ, nuốt vướng, nuốt nghẹn do tuyến giáp to đè lên thực quản.
- Khàn tiếng do u chèn ép thần kinh thanh quản quặt ngược.
- Khó thở do chèn ép khí quản.
Các triệu chứng do rối loạn chức năng tuyến giáp:
Hội chứng cường giáp gây ra nhiều triệu chứng như lo âu, kích thích, dễ cáu gắt, và nhịp tim nhanh Người bệnh có thể trải qua cảm giác đánh trống ngực, ra mồ hôi nhiều, sụt cân nhanh chóng, tiêu chảy, yếu cơ, và run chân tay Ngoài ra, hội chứng này còn dẫn đến rối loạn kinh nguyệt và ảnh hưởng đến khả năng hoạt động tình dục.
Hội chứng suy giáp gây ra nhiều triệu chứng khó chịu như mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ, táo bón, và sợ lạnh Người bệnh thường gặp phải tình trạng tăng cân, da lạnh và khô, tóc giòn dễ gãy, chuột rút, đau đầu, cùng với phản xạ gân xương kéo dài Ngoài ra, còn có hiện tượng phù nề ở mặt và mi mắt, lưỡi dài và dày, khó nói với giọng đầy lưỡi, mạch chậm, và điện tâm đồ cho thấy điện thế và sóng T thấp.
Khi khám tuyến giáp, cần đánh giá các yếu tố như số lượng, vị trí, mật độ, kích thước, bề mặt và sự di động của khối u, cũng như sự hiện diện của các khối khác trong vùng cổ U lành tính thường có đặc điểm mềm, di động theo nhịp nuốt và không gây đau khi ấn Các khối u tuyến giáp có đường kính lớn hơn 1cm dễ dàng được sờ nắn, trong khi các khối u có đường kính dưới 1cm hoặc nằm sâu trong nhu mô tuyến thường khó phát hiện hơn và thường chỉ được phát hiện qua siêu âm.
Xác định độ to của u tuyến giáp trên lâm sàng theo phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2014 [26].
Bảng 1.1 Phân loại độ to của u tuyến giáp trên lâm sàng. Độ Đặc điểm
0 U giáp không nhìn thấy và không sờ thấy
I U giáp sờ thấy nhưng không nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình thường
II U giáp nhìn thấy rõ ràng khi cổ ở tư thế bình thường
Ngoài việc thăm khám vùng cổ và tuyến giáp, cần chú ý đến các triệu chứng toàn thân liên quan đến rối loạn chức năng tuyến giáp, hoạt động của hai dây thanh, cũng như các bệnh lý toàn thân khác.
Hạch cổ thường không có dấu hiệu lâm sàng ở những u giáp lành tính Khi phát hiện hạch cổ trong quá trình thăm khám, cần đánh giá kỹ lưỡng về vị trí, mật độ, ranh giới và sự di động của hạch so với các mô xung quanh Sự xuất hiện của hạch có thể là do viêm nhiễm kèm theo hoặc liên quan đến bệnh ác tính.
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh an toàn, dễ thực hiện và có độ chính xác cao, đặc biệt quan trọng trong khảo sát tuyến giáp Siêu âm tuyến giáp được khuyến nghị trong hầu hết các hướng dẫn điều trị của các hiệp hội hiện nay, đóng vai trò thiết yếu trong việc quản lý các bệnh lý u tuyến giáp.
Siêu âm là một công cụ quan trọng trong việc xác định tính chất của các khối u sờ thấy trên lâm sàng Khoảng 15% các khối u được phát hiện qua thăm khám không phải là u thực sự khi được kiểm tra bằng siêu âm.
Siêu âm có khả năng phát hiện các khối u mà phương pháp thăm khám thông thường không thể nhận biết Ngoài ra, siêu âm còn đóng vai trò quan trọng trong việc hướng dẫn thực hiện FNA khi có chỉ định, giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán.
- Siêu âm sẽ mô tả các đặc điểm hình ảnh của u, kết hợp với tiêu chuẩn về kích thước u để đưa ra chỉ định FNA [27]. h
Nguy cơ ung thư của u tuyến giáp được đánh giá thông qua hình ảnh siêu âm, theo hệ thống phân loại TIRADS Các tác giả đã thống nhất và chuẩn hóa quy trình siêu âm tuyến giáp, dựa vào các tiêu chí từ phân loại TIRADS để xác định đặc điểm của u giáp Độ TIRADS càng cao thì nguy cơ ung thư càng lớn.
Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp TIRADS (Thyroid Imaging Reporting And Data System) lần đầu tiên được đề xuất bởi Eleonora Horvath vào năm 2009, nhưng khó khăn trong việc áp dụng đã dẫn đến sự điều chỉnh bởi J.Y Kwak Phiên bản TIRADS 2011 đã trở nên phổ biến trong nhiều năm Các phiên bản cập nhật gần đây như ACR-TIRADS 2017 và EU-TIRADS 2017 đã hoàn thiện hệ thống và cung cấp các khuyến cáo chi tiết cho việc quản lý nhân giáp trên siêu âm.
Tính đến đầu năm 2018, phiên bản TIRADS 2011 của J.Y Kwak và cộng sự vẫn được sử dụng phổ biến tại Việt Nam, là phân loại chính trong nghiên cứu này TIRADS 2011 xác định 5 đặc điểm siêu âm nghi ngờ: (1) cấu trúc dạng đặc hoặc chủ yếu là thành phần đặc; (2) giảm âm hoặc rất giảm âm; (3) bờ không đều hoặc có múi nhỏ; (4) có vi vôi hóa; và (5) chiều cao lớn hơn chiều rộng Dựa vào số lượng đặc điểm xuất hiện, tác giả phân loại TIRADS từ 1 đến 6 với mức độ nguy cơ ác tính tương ứng.
+ TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0% ác tính)
+ TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính)
+ TIRADS 4: Tổn thương có nguy cơ ác tính gồm:
TIRADS 4a: Tổn thương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5 - 10% nguy cơ ác tính)
TIRADS 4b: Tổn thương có 2 đặc điểm siêu âm nghi nghờ (10 - 50% nguy cơ ác tính).
TIRADS 4c: Tổn thương có 3-4 đặc điểm siêu âm nghi nghờ (50 - 95% nguy cơ ác tính).
+ TIRADS 5: Tổn thương có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 95% nguy cơ ác tính).
+TIRADS 6: Biết chắc tổn thương ác tính trước đó.
1.4.4 Xét nghiệm tế bào học qua chọc hút bằng kim nhỏ (FNA)
Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ là phương pháp đơn giản, nhanh chóng, an toàn và chính xác, giúp sàng lọc bệnh hiệu quả và định hướng điều trị tiếp theo, từ đó tránh cho bệnh nhân những phẫu thuật không cần thiết Phương pháp này được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong việc phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính, với độ chính xác lên tới 95%, nếu được thực hiện bởi người có kinh nghiệm và trình độ chuyên môn cao.
Kết quả chẩn đoán tế bào học từ chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm sẽ đáng tin cậy hơn Phương pháp này được khuyến cáo áp dụng cho các nhân tuyến giáp không thấy trên lâm sàng và các u giáp đa nhân.
ATA khuyến cáo việc đánh giá kết quả tế bào học dựa trên phân loại Bethesda cho tế bào học tuyến giáp, với phiên bản 2007 được áp dụng trong nghiên cứu này Phiên bản mới nhất, Bethesda 2017, đã cập nhật phân loại nguy cơ ác tính thành hai loại: nguy cơ ác tính với ung thư biểu mô và không phải biểu mô, trong khi phiên bản 2007 chỉ có một loại chung Đối với nhóm kết quả lành tính, không có sự thay đổi giữa hai phiên bản.
Bảng 1.2 Hệ thống xếp loại kết quả tế bào học Bethesda 2007 [6]
Các tiêu chí chẩn đoán Tỷ lệ ác tính (%) Xử trí
Bệnh phẩm không đủ để chẩn đoán 1-4 Làm lại FNA dưới siêu âm
Lành tính 0 -3 Theo dõi trên lâm sàng
Tế bào không điển hình 5-10 Làm lại FNA
Mô tân sản dạng nang 15-30 Cắt thùy tuyến giáp
Nghi ngờ ác tính 60-75 Cắt thùy hoặc cắt gần toàn bộ tuyến giáp h Ác tính 97-99 Cắt gần toàn bộ tuyến giáp
1.4.5 Mô bệnh học u giáp lành tính
Kết quả mô bệnh học có được với mẫu bệnh phẩm sinh thiết kim lõi, sinh thiết tức thì hoặc bệnh phẩm sau mổ
Giải phẫu bệnh u giáp lành tính gồm 2 nhóm là tổn thương u thực sự (mô tân sản của tế bào biểu mô nang tuyến giáp) và tổn thương giả u [27].
-U tân sản lành tính gồm:
+ U tuyến nang lớn; bướu giáp keo, u tuyến keo là những tên gọi khác hay được các bác sỹ sử dụng của loại u này.
+ U tuyến nang nhỏ, hay u tuyến bào thai,
+ U tuyến nang trung bình còn gọi là u tuyến đơn giản,
+ U tuyến bè hay u tuyến phôi,
Chẩn đoán và điều trị u tuyến giáp lành tính
Chẩn đoán trước mổ được thực hiện dựa trên lâm sàng và bộ ba xét nghiệm bao gồm chức năng tuyến giáp, siêu âm và tế bào học qua chọc hút bằng kim nhỏ, trong đó kết quả tế bào học đóng vai trò quan trọng nhất.
-Chẩn đoán xác định bản chất lành tính hay ác tính của u tuyến giáp phải căn cứ vào kết quả mô bệnh học.
1.5.2 Điều trị u tuyến giáp lành tính
Chỉ định điều trị u tuyến giáp lành tính
U tuyến giáp lành tính được chia thành hai nhóm: u giáp lành bình giáp và u giáp lành có bất thường chức năng Nghiên cứu này tập trung vào nhóm bệnh có chức năng tuyến giáp bình thường, chiếm đa số trong các trường hợp u tuyến giáp Điều trị u giáp lành tính bình giáp được xem xét khi xuất hiện một trong các vấn đề sau đây.
-U gây chèn ép khí quản và thực quản
- Không thoải mái vùng cổ
- Sự lo lắng của bệnh nhân về u.
- Tái phát u nang giáp sau can thiệp chọc hút, tiêm xơ.
Kích thước u được coi là yếu tố quan trọng trong việc quyết định phẫu thuật, với ngưỡng tối thiểu là 3 cm Theo hướng dẫn lâm sàng của ATA năm 2015, chỉ định phẫu thuật được khuyến nghị khi kích thước u đạt từ 4 cm trở lên.
Các phương pháp điều trị
Điều trị bệnh lý tuyến giáp bao gồm các phương pháp như điều trị nội khoa, i-ốt phóng xạ, phẫu thuật, và các can thiệp như liệu pháp etanol và liệu pháp hủy u bằng nhiệt Hiện nay, phẫu thuật tuyến giáp được thực hiện với nhiều quan điểm khác nhau về mức độ cắt bỏ, tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý của từng bệnh nhân.
Phẫu thuật chuẩn được khuyến cáo cho trường hợp có một khối u là cắt thùy tuyến giáp, trong khi đối với trường hợp nhiều khối u, phương pháp phẫu thuật được đề xuất là cắt giáp gần toàn bộ hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp.
Theo hướng dẫn điều trị của AACE/ACE/AME năm 2016, có hai phương pháp cắt giáp chuẩn cho u tuyến giáp: cắt thùy và eo đối với tổn thương u một bên, và cắt giáp toàn bộ trong trường hợp có nhiều u.
Phẫu thuật nội soi tuyến giáp
Phẫu thuật nội soi vùng cổ, lần đầu tiên được thực hiện bởi Gagner vào năm 1996, đã đánh dấu bước tiến quan trọng trong y học khi ông tiến hành cắt tuyến cận giáp cho bệnh nhân mắc bệnh lý cường cận giáp.
- Phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp đầu tiên thực hiện năm 1997 bởi bác sĩ Hucher [38].
- Nhiều kĩ thuật phẫu thuật nội soi tuyến giáp đã được thực hiện tại Ý, Hàn Quốc, Nhật Bản, Việt Nam, Thái Lan…
Phẫu thuật nội soi tuyến giáp lần đầu tiên được thực hiện tại Bệnh viện nội tiết trung ương ở Việt Nam Từ năm 2014, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã triển khai kỹ thuật này bằng phương pháp tiếp cận qua đường nách vú.
Sự khác nhau của các kĩ thuật phẫu thuật nội soi tuyến giáp
- Đường tiếp cận tuyến giáp:
+ Tiếp cận đường cổ: là cách tiếp cận trước đây từng được Gagner và Micolli sử dụng, ngày nay ít sử dụng [10],[37].
+ Tiếp cận đường ngoài cổ: Đường nách Đường vú h
Kết hợp đường nách - vú
- Cách tạo trường mổ: Dùng khung nâng hay bơm khí CO2 tạo khoang.
- Cách bộc lộ tuyến giáp: Từ đường giữa hay đường bên (mở dọc cơ ức giáp).
1.6.2 Ưu điểm, nhược điểm của phương pháp tiếp cận đường nách vú
Phẫu thuật nội soi tuyến giáp là phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, với đường rạch da ngắn và không cần kéo vạt da, giúp bệnh nhân giảm đau sau mổ và rút ngắn thời gian phục hồi.
Sẹo mổ ở những vị trí khuất tầm nhìn mang lại hiệu quả thẩm mỹ cao, giúp bệnh nhân cảm thấy hài lòng và tự tin hơn khi giao tiếp.
-Về chức năng: Phẫu thuật nội soi hạn chế được khó chịu khi nuốt do dính sẹo [40]
- Trường mổ hẹp, quan sát và thao tác gián tiếp qua hình ảnh và dụng cụ nên khó khăn hơn khi thao tác so với mổ mở
Thời gian phẫu thuật kéo dài có thể làm tăng nguy cơ biến chứng liên quan đến gây mê Tuy nhiên, nhờ vào sự cải thiện kỹ năng của các phẫu thuật viên, thời gian mổ đang ngày càng được rút ngắn.
1.6.3 Chỉ định phẫu thuật nội soi tuyến giáp
Tháng 3 năm 2016, ATA tuyên bố quan điểm về các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp tiếp cận từ xa - gọi chung cho tất cả các phương pháp mổ cắt tuyến giáp mà không có đường rạch da ở cổ dựa trên nghiên cứu phân tích gộp của Eren Berber, Victor Bernet, Thomas J Fahey và các cộng sự [41]. Một trong số các nội dung của nghiên cứu này đưa ra một số tiêu chí lựa chọn h bệnh nhân cho phẫu thuật nội soi nói chung Đầu tiên, bệnh nhân nên được quản lý u tuyến giáp theo hướng dẫn của ATA; các chỉ định cắt tuyến giáp nên giống như đối với phẫu thuật thông thường Những yếu tố sau nên được cân nhắc để lựa chọn bệnh nhân:
- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân:
+ Không có quá nhiều mỡ dọc theo đường đi dự định tiếp cận tuyến giáp.
- Các yếu tố liên quan đến bệnh lý tuyến giáp gồm:
+ Kích thước u trên dưới 3 cm và thùy giáp tương ứng có kích thước lớn nhất < 5 – 6 cm.
+ Không có bệnh tuyến giáp tiềm tàng, không có hình ảnh viêm giáp trên siêu âm.
Khoảng cách từ nách đến hõm ức là yếu tố quan trọng trong các phương pháp tiếp cận, đặc biệt là đối với kỹ thuật tiếp cận đường nách, nên được duy trì dưới 15-17 cm để đảm bảo hiệu quả và an toàn trong quá trình thực hiện.
Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm
- Bằng chứng ung thư giáp xâm lấn ngoài bao giáp và liên quan đến di căn hạch,
- Bệnh Graves chưa bình giáp,
- Bướu giáp phát triển xuống dưới xương ức,
- Tiền sử phẫu thuật vùng cổ trước đó.
Một số tác giả khác đưa ra các tiêu chí chọn u có kích thước ≤ 5 cm đối với u lành tính như Akira Sasaki, June Yong Choi [42], [43].
Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tuyến giáp
Paolo Micculi (2002): Thực hiện phẫu thuật cắt giáp nội soi hỗ trợ trên
Trong nghiên cứu này, 336 bệnh nhân (279 nữ và 57 nam) được chọn với tiêu chí thể tích tuyến giáp nhỏ hơn 15 ml, nốt không quá 3,5 cm, không có viêm tuyến giáp, và không có tiền sử phẫu thuật vùng cổ hoặc xạ trị Phẫu thuật được thực hiện qua đường cổ với khung nâng tạo khoang, thời gian phẫu thuật trung bình là 69,4 ± 30,6 phút, trong đó phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp mất từ 20 đến 150 phút và cắt toàn bộ tuyến giáp là 87,4 ± 43,5 phút Thời gian nằm viện trung bình là 1,9 ± 0,8 ngày Biến chứng sau phẫu thuật bao gồm tổn thương thần kinh quặt ngược (7 tạm thời, 1 vĩnh viễn) và 11 trường hợp suy tuyến cận giáp (9 tạm thời, 2 vĩnh viễn), với 15 bệnh nhân (4,5%) phải chuyển sang phẫu thuật mở.
Akira Sasaki đã thực hiện nghiên cứu từ tháng 8 năm 1998 đến tháng 7 năm 2007 trên 92 bệnh nhân mắc bệnh tuyến giáp lành tính, trong đó có 54 bệnh nhân được cắt thùy (thyroid lobectomy) và 38 bệnh nhân bệnh Graves được cắt gần toàn bộ tuyến giáp (subtotal thyroidectomy) Phẫu thuật được thực hiện qua đường vú (BA) với bơm hơi tạo trường mổ, và 90 trong số 92 ca phẫu thuật thành công qua nội soi Thời gian phẫu thuật trung bình là 121,1 phút cho cắt thùy và 231,9 phút cho cắt gần toàn bộ Các biến chứng sau phẫu thuật bao gồm một ca nhiễm trùng chân troca, một trường hợp tổn thương thần kinh thanh quản thoáng qua và một trường hợp vĩnh viễn, cùng với một ca giảm calci máu thoáng qua và năm ca có vết sẹo phì đại ở ngực bên phải Sau 84 tháng theo dõi, một bệnh nhân báo cáo dị cảm ở ngực và một người cảm thấy khó chịu khi nuốt Mức độ hài lòng của bệnh nhân được ghi nhận với 54 bệnh nhân "hài lòng", 2 bệnh nhân "bình thường" và không có bệnh nhân "không hài lòng".
Từ tháng 2 năm 2004 đến tháng 3 năm 2008, 512 bệnh nhân mắc bệnh tuyến giáp đã trải qua phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua đường nách vú hai bên (BABA) với bơm hơi tạo khoang Trong số đó, 397 bệnh nhân có khối u ác tính và 115 bệnh lành tính, bao gồm 8 trường hợp bệnh Graves và 9 trường hợp phẫu thuật tuyến giáp Ba bệnh nhân phải chuyển sang phẫu thuật mở do chảy máu không kiểm soát Thời gian phẫu thuật trung bình là 151,2 ± 38,1 phút cho cắt toàn bộ và gần toàn bộ tuyến giáp, và 141,7 ± 50,1 phút cho cắt thùy và eo tuyến Về biến chứng, 31,1% bệnh nhân gặp giảm calci máu thoáng qua, 4,2% bị suy tuyến cận giáp vĩnh viễn, 20,3% có khàn tiếng thoáng qua, và 1,7% bị liệt dây thần kinh vĩnh viễn Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 3,34 ± 0,8 ngày, với thời gian theo dõi trung bình là 57,1 ± 17,6 tháng Trong số bệnh nhân, có 8 trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp tái phát và không có trường hợp tử vong nào xảy ra cho đến khi kết thúc nghiên cứu.
Yong-Seok Kim đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt giáp tiếp cận đường vú (BA) cho 452 bệnh nhân mắc bệnh lý tuyến giáp trạng và cận giáp trạng tại bệnh viện Uijeongbu St Mary’s Hospital từ tháng 10 năm 1999 đến tháng 12 năm 2012 Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 38,4 ± 10,6, với khoảng phân bố từ 11 đến 75 tuổi.
Tỷ số nam/nữ trong nghiên cứu là 15/437 Thời gian mổ trung bình cho cắt giáp toàn bộ là 156,6 ± 48 phút, cắt giáp gần toàn bộ là 120,0 ± 40,9 phút, và cắt thùy tuyến giáp là 104,6 ± 35,1 phút Biến chứng suy cận giáp tạm thời xảy ra ở 7,1% bệnh nhân, trong khi tỷ lệ suy cận giáp vĩnh viễn là 0,9% Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược tạm thời ghi nhận là 4,4%, và chảy máu sau mổ là 0,4% Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3,8 ± 1,3 ngày, với khoảng phân bố từ 1 đến 17 ngày.
Gyan Chand: Thực hiện từ tháng 7 năm 2013 đến tháng 6 năm 2016, có
Trong một nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua đường nách vú (BAA), 41 bệnh nhân đã được thực hiện phẫu thuật với việc bơm khí CO2 tạo khoang Kết quả cho thấy có 37 ca thành công, trong khi 4 ca phải chuyển sang mổ mở do không kiểm soát được chảy máu Thời gian phẫu thuật trung bình cho cắt giáp bán phần là 139,24 phút và cắt giáp toàn bộ là 243,33 phút, với 2 lần đặt troca Thời gian nằm hậu phẫu trung bình là 2,49 ngày Trong số đó, có 4 trường hợp gặp tình trạng hạ canxi máu tạm thời, nhưng không có biến chứng nào khác Tất cả bệnh nhân đều hài lòng với kết quả thẩm mỹ sau phẫu thuật.
Trần Ngọc Lương đã thực hiện 2194 ca phẫu thuật tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương từ 01/2003 đến 10/2011, áp dụng phương pháp tiếp cận đường nách vú (BAA) Kết quả cho thấy, phương pháp mổ chủ yếu là cắt 1 thùy (79,9%) và cắt toàn bộ tuyến giáp (12,5%), với chẩn đoán giải phẫu bệnh chủ yếu là bướu nhân đơn thuần (71,3%) và u tuyến tuyến giáp (20,5%) Đối với ung thư tuyến giáp, tỷ lệ cắt toàn bộ tuyến giáp đạt 59,4%, trong khi cắt toàn bộ tuyến giáp có nạo vét hạch là 34,8% Đối với bệnh Graves, cắt gần toàn bộ tuyến giáp chiếm 88,1% Thời gian mổ trung bình cho cắt thùy giảm từ 98,6 ± 28,6 phút trong những năm đầu xuống còn 26,39 ± 5,12 phút vào năm 2010 Trong suốt quá trình, chỉ có 4 ca phải chuyển sang mổ mở do chảy máu, và không có trường hợp nào bị suy cận giáp vĩnh viễn.
Tô Minh Khá đã thực hiện phẫu thuật nội soi qua ngã nách quầng vú (BAA) cho 37 trường hợp bướu giáp, trong đó có 1 nam và 36 nữ, với độ tuổi trung bình là 36 (từ 19 đến 63 tuổi) Phẫu thuật sử dụng dao cắt siêu âm và bơm CO2 để tạo khoang, thời gian phẫu thuật trung bình là 105 phút (từ 90 đến 180 phút) Trong quá trình theo dõi ít nhất 3 tháng, có hai trường hợp bị khàn tiếng nhưng hồi phục hoàn toàn sau 3 tháng, hai trường hợp tê tay tạm thời, và bốn trường hợp tụ dịch được điều trị ổn định Sáu bệnh nhân gặp phải đau vùng mổ kéo dài, nhưng tất cả đều an toàn và hài lòng với tính thẩm mỹ sau phẫu thuật.
Hồ Khánh Đức: Phẫu thuật nội soi bướu giáp nhân tiếp cận đường nách và 2 bên vú (ABBA) tại BV Bình Dân từ 6/2007 đến 6/2010 Trong 3 năm có
Trong một nghiên cứu về phẫu thuật bướu giáp, 155 trường hợp đã được phẫu thuật, trong đó có 10 nam và 145 nữ, được theo dõi ít nhất 3 tháng Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 32 tuổi, với độ tuổi dao động từ 16 đến 62 Kết quả cho thấy 76% trường hợp mắc bướu giáp đơn nhân, 12% mắc bướu giáp đa nhân một thùy, và 6% có tình trạng Basedown ổn định Kích thước bướu trung bình mỗi thùy là 3 cm.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 100 phút (dao động từ 60 đến 180 phút) Trong số các bệnh nhân, có 4 trường hợp phải thực hiện mổ mở do chảy máu trong và sau phẫu thuật Bên cạnh đó, có 4 bệnh nhân gặp tình trạng khàn tiếng nhẹ, nhưng đã hồi phục sau 3 tháng Hai bệnh nhân trải qua tình trạng tê tay tạm thời sau phẫu thuật, và không ghi nhận trường hợp nào bị nhiễm trùng vết mổ Tất cả bệnh nhân đều cảm thấy hài lòng với kết quả sau phẫu thuật.
Nguyễn Văn Lâm đã thực hiện phẫu thuật nội soi cho 40 bệnh nhân bướu lành tuyến giáp tại Cần Thơ từ tháng 01/2012 đến 03/2013, với 38 nữ và 2 nam, tuổi trung bình 37,7 ± 14,783 Đáng chú ý, 82,5% bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng và 92,5% đến khám vì bướu to ở cổ Thời gian mắc bệnh trong năm chiếm 80%, trong đó 62,5% bướu giáp ở độ IB Siêu âm cho thấy đường kính bướu giáp trung bình là 2,465 ± 0,666 cm, 90% bệnh nhân có nồng độ hormon giáp bình thường, và 100% kết quả giải phẫu bệnh lành tính Thời gian phẫu thuật trung bình là 99,5 ± 31,025 phút, chủ yếu là bóc nhân giáp và cắt trọn một thùy giáp, không có trường hợp nào chuyển sang mổ mở Thời gian hậu phẫu trung bình là 5,13 ± 1,786 ngày, và 100% bệnh nhân được đánh giá có kết quả tốt.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 4 đến tháng 12 năm 2018, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp cho bệnh nhân u tuyến giáp lành tính tại Khoa Ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ.
- Bệnh nhân u tuyến giáp chẩn đoán trước mổ lành tính dựa vào siêu âm vùng cổ và tế bào học qua chọc hút bằng kim nhỏ.
+ Trường hợp một u: kích thước lớn nhất của u ≤ 5 cm
+ Trường hợp nhiều u: các u ở một thùy hoặc một thùy và eo giáp, kích thước thùy giáp < 6 cm [41].
- Chức năng tuyến giáp bình thường [39],[40],[41].
- Tiền sử phẫu thuật, xạ trị vùng cổ.
- Tình trạng viêm cấp tính toàn thân hoặc tại tuyến giáp, tuyến vú bên phẫu thuật [41].
- Có chống chỉ định chung của phẫu thuật, gây mê hồi sức: bất thường chúc năng đông máu, bệnh mạn tính toàn thân, thể trạng kém,
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
- Có 33 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn. h
- Thiết kế mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu, trình tự tiến hành theo các bước sau đây.
2.3.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi ≤ 20 tuổi, 21 – 30 tuổi, 31- 40 tuổi, 41 –
+ Có sờ thấy u trên lâm sàng: Có hoặc không
+ Vị trí u: Thùy trái, thùy phải, thùy và eo tuyến.
+ Mật độ: Mềm hay cứng chắc + Di động u với xung quanh: có hay không
- Hạch cổ trên lâm sàng: Có hay không
+ Vị trí u: Thùy phải, thùy trái, eo.
+ Thành phần: Dịch, đặc, hỗn hợp.
+ Khối u vùng cổ + Nuốt vướng
+ Khám sức khỏe phát hiện u
+ Khối u vùng cổ + Nuốt vướng
+ Không có triệu chứng cơ năng h
+ Xếp loại TIRADS: theo phân loại TIRADS 2011.
- Mô bệnh học u: ghi nhận theo kết quả mô bệnh học u sau mổ:
+ Bướu giáp keo + U tuyến tuyến giáp.
2.3.3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến giáp
Các bước kỹ thuật cắt thùy tuyến giáp nội soi trong điều trị u tuyến giáp lành tính, sử dụng phương pháp tiếp cận qua đường nách vú, được thực hiện tại khoa Ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ của Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Quy trình này nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả, đồng thời giảm thiểu tổn thương mô xung quanh và tối ưu hóa thẩm mỹ cho bệnh nhân.
Hình 2 1 Tư thế bệnh nhân và các vị trí đặt Troca
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế nằm ngửa, kê gối dưới vai, mặt quay về bên đối diện với u.
Trong một ca phẫu thuật, vị trí của kíp mổ rất quan trọng Phẫu thuật viên và phụ 1 sẽ đứng cùng bên có khối u, trong khi đó, dụng cụ viên và bàn dụng cụ sẽ đứng ở phía đối diện Dàn nội soi được đặt phía trên đầu bệnh nhân để hỗ trợ quá trình phẫu thuật.
- Đặt Troca cùng bên với u.
Vị trí các troca trong phẫu thuật bao gồm: một troca 5 mm tại vị trí giao giữa đường nách trước và rãnh delta ngực, một troca 5 mm tại quầng vú (nếu chọn vú phải, vị trí 2h; nếu chọn vú trái, vị trí 10h), và một troca 10 mm ở hõm nách trên đường nách giữa, tạo thành hình tam giác với hai lỗ troca 5 mm.
Để thực hiện quy trình, trước tiên đặt troca 10 mm và bơm CO2 với áp lực từ 6 đến 10 mmHg, với tốc độ ban đầu là 3 lít/phút Sau khi hoàn tất, sử dụng camera qua troca 10 mm để quan sát và tiếp tục đặt các troca 5 mm.
Hình 2 2 Tạo khoang phẫu thuật
Sử dụng dao điện đơn cực để phẫu tích và bóc tách tạo khoang từ vùng ngực, với mặt phẳng bóc tách là mạc ngực, lên vùng cổ trước, nơi mặt phẳng bóc tách là lá nông mạc cổ.
+ Các mốc cần đến: Hõm ức, bờ dưới sụn giáp, bờ trước cơ ức đòn chũm 2 bên.
- Bộc lộ thùy tuyến giáp:
Hình 2 3 Bộc lộ cơ trước giáp
+ Lật cơ ức đòn chũm bộc lộ cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức móng. + Mở dọc giữa 2 cơ ức giáp và ức móng vào tuyến giáp.
+ Bộc lộ cực trên và cực dưới của tuyến.
- Bộc lộ và bảo tồn thần kinh thanh quản quặt ngược.
Hình 2 4 Bộc lộ và bảo tồn TKQN Hình 2 5 Cắt thùy tuyến giáp
Hình 2 6.Cho bệnh phẩm vào túi nilon nội soi
+ Cho bệnh phẩm vào túi nilon.
+ Kiểm soát chảy máu Lau rửa trường mổ nếu cần.
+ Lấy bệnh phẩm qua lỗ troca 10. + Đặt dẫn lưu qua lỗ vào troca 10. Khâu các lỗ troca.
Đánh giá kết quả phẫu thuật
- Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công
- Loại phẫu thuật cắt giáp: Cắt thùy tuyến, cắt thùy và eo tuyến.
- Thời gian phẫu thuật: Tính bằng phút, từ khi rạch da đến khi khâu xong lỗ troca.
- Lượng máu mất trong mổ:
+ Ước lượng qua gạc nội soi dùng để thấm máu, trường hợp không xuất hiện các điểm chảy máu, gạc thấm không đáng kể ~ 1 ml.
+ Nếu phải bơm rửa: V máu mất = V bình – V nước vào. h
-Tai biến trong mổ: Chảu máu, bỏng da, thủng da, cắt phải tuyến cận giáp, tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược, thủng thực quản.
+ Thời điểm đánh giá: ngày thứ nhất sau mổ
Phương pháp đánh giá đau sử dụng thước VAS (Visual Analog Scale), là một đường kẻ ngang dài 100 mm Điểm 0 ở đầu trái biểu thị không có cảm giác đau, trong khi điểm 100 ở đầu phải thể hiện mức độ đau rất cao Bệnh nhân sẽ đánh dấu vào một vị trí trên thước để thể hiện mức độ đau mà họ cảm nhận.
+ Đo khoảng cách từ điểm “0” đến vị trí bệnh nhân đánh dấu (mm)
+ Xếp loại mức độ đau:
0 – 4 mm = không đau; 5 – 44 mm = đau nhẹ;
45 – 74 mm = đau vừa; 75 – 100 mm = rất đau [50].
Ghi nhận có hay không và cách xử trí.
+ Chảy máu, tụ máu sau mổ: thường xảy ra trong 24 – 48 giờ đầu sau mổ.
+ Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược: biểu hiện khàn tiếng, xác định bằng nội soi thanh quản.
+ Hạ canxi máu: biểu hiện trên lâm sàng bằng tê bì co quắp tay chân. + Nhiễm khuẩn vết mổ.
+ Biến chứng khác: ghi rõ
- Số ngày đặt dẫn lưu. h
- Số ngày nằm viện sau mổ.
Kết quả phẫu thuật được phân loại và đánh giá tại thời điểm ra viện dựa trên các tiêu chí như sự thành công của phẫu thuật nội soi (PTNS) và sự xuất hiện của tai biến, biến chứng Các kết quả này được chia thành các nhóm khác nhau để dễ dàng theo dõi và đánh giá hiệu quả của quá trình phẫu thuật.
+ Tốt: phẫu thuật nội soi thành công, không có biến chứng.
+ Trung bình: phẫu thuật nội soi thành công, có một biến chứng nhưng không phải mổ lại để xử lý.
+ Kém: phải chuyển mổ mở, hoặc có từ hai biến chứng nêu trên, hoặc có biến chứng phải mổ lại để xử lý.
Sau khi phẫu thuật, một số ảnh hưởng chức năng có thể xảy ra, bao gồm tình trạng tê bì và giảm cảm giác da Đánh giá tại thời điểm sau mổ 1 tháng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân gặp phải các triệu chứng như nuốt vướng và khàn tiếng.
- Mức độ hài lòng thẩm mĩ của bệnh nhân: đánh giá tại thời điểm sau mổ
1 tháng, chia làm 3 mức độ: hài lòng, không hài lòng và không rõ ràng.
2.3.4 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
- Công cụ thu thập số liệu: thước VAS, đồng hồ, bệnh án nghiên cứu (phụ lục).
- Kỹ thuật: quan sát, phỏng vấn.
2.3.5 Sai số và khống chế sai số
Mức độ đau chủ quan của bệnh nhân cần được đánh giá chính xác theo hướng dẫn, đồng thời tạo ra một không khí thoải mái và gần gũi trong quá trình phỏng vấn.
- Đo lường: các kích thước trên siêu âm.
- Sai số chẩn đoán: Hội chẩn bác sĩ chẩn đoán hình ảnh xếp loại TIRADS 2011 các trường hợp nghi ngờ.
2.3.6 Quản lý và phân tích số liệu
- Số liệu được thu thập trên bệnh án mẫu, khai báo biến, nhập số liệu và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 h
- Các thuật toán sẽ sử dụng:
+ Thống kê mô tả: Trung bình, độ lêch chuẩn, trung vị, tứ phân vị; tần suất, tỷ lệ %
+ Kiểm định phân phối chuẩn bằng test Kolmogorov – Smirnov.
+ So sánh các tỷ lệ bằng test Khi bình phương ( χ 2 ) nếu không thỏa mãn điều kiện của test Khi bình phương thì dùng Fisher’s Exact test;
+ So sánh các giá trị trung bình bằng T-test.
- Trung thực với kết quả nghiên cứu, kể cả các kết quả không như mong đợi.
- Đảm bảo bí mật mọi thông tin cá nhân của đối tượng trong nghiên cứu.
- Nghiên cứu có sự đồng ý của hội đồng đạo đức, Hội đồng khoa học của nhà trường và bệnh viện nơi thực hiện nghiên cứu.
- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi cho cơ sở nơi thực hiện nghiên cứu.
- Nghiên cứu chỉ phục vụ sức khỏe bệnh nhân. h
Bệnh nhân u tuyến giáp lành tính có chỉ định phẫu thuật.
Thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
Tiến hành phẫu thuật nội soi cắt giáp
Chăm sóc sau mổ và khám lại sau 1 tháng
Ghi nhận thông tin lâm sàng, cận lâm sàng
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Tất cả 33 bệnh nhân là nữ giới, phân bố theo các nhóm tuổi như sau:
Biểu đồ 3 1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.
- Nhóm tuổi bệnh nhân gặp nhiều nhất là 31 – 40 tuổi xấp xỉ 55%, các nhóm tuổi các phân bố giảm dần.
- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 33,8 ± 8 tuổi; bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 20 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 54 tuổi. h
Bảng 3.1 Lý do vào viện
Lý do vào viện Số bệnh nhân
Khối vùng cổ + nuốt vướng 14 42,4%
Kiểm tra sức khỏe phát hiện u 10 30,3%
- Lý do vào viện hay gặp nhất là khối vùng cổ có ở gần 70% số bệnh nhân.
- Có 18 bệnh nhân vào viện vì nuốt vướng nhưng chỉ có 14 bệnh nhân vừa nuốt vướng vừa có khối vùng cổ vào viện.
Bảng 3 2 Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng Số bệnh nhân Tần suất
Không có triệu chứng cơ năng 10 30,3% h
- Có gần 1/3 số bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng, phát hiện u qua siêu âm kiểm tra sức khỏe.
Trong nghiên cứu về bệnh nhân u giáp lành, chỉ có hai triệu chứng cơ năng được ghi nhận là khối u vùng cổ và cảm giác nuốt vướng Không có sự xuất hiện của các triệu chứng khác như đau vùng cổ, khó thở hay khàn tiếng.
Bảng 3.3 Đặc điểm u qua thăm khám lâm sàng Đặc điểm u Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Di dộng u với xung quanh (n-31) 31 100
- Có 93,9 % số bệnh nhân khám có thể sờ thấy u trên lâm sàng. h
- Hầu hết bệnh nhân có một u chiếm hơn 90% số trường hợp.
- Đa số u xuất hiện ở thùy phải chiếm 64,5%, một trường hợp có u ở cả thùy trái và eo, trong đó u ở eo cũng lệch trái.
- Không có bệnh nhân nào phát hiện hạch cổ khi thăm khám.
Bảng 3.4 Vị trí và thành phần u trên siêu âm tuyến giáp. Đặc điểm u Số u Tỷ lệ
- Thùy phải có tỷ lệ xuất hiện u nhiều nhất chiếm 59% số u khảo sát được trên siêu âm; eo tuyến rất ít xuất hiện u tỷ lệ chỉ chiếm 2,5%.
- U có thành phần hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao nhất hơn một nửa số u; số u có thành phần đặc cũng chiếm tới 1/5 số u
Bảng 3.5 Số lượng u và phân loại TIRADS của bệnh nhân. Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ %
- Siêu âm phát hiện có 5 bệnh nhân có từ 2 u trở lên chiếm tỷ lệ 15,2%.
- Xếp loại TIRADS của bệnh nhân được tính theo u có TIRADS cao nhất, phần lớn bệnh nhân có u xếp TIRADS 3 chiếm tỷ lệ 66,7%.
- Cú ẳ số bệnh nhõn cú u xếp độ TIRADS 4a, nguy cơ ỏc tớnh ở u xếp loại TIRADS 4a là khoảng 5 – 10%. h u ≤ 2 cm;
Biểu đồ 3.2 Phân bố các nhóm kích thước u.
- Kích thước u trung bình là 25,4 mm; u có kích thước lớn nhất là 50 mm và u bé nhất là 7 mm.
- Nhóm u có kích thước từ 2 đến 4 cm chiếm tỷ lệ cao nhất 54,5%.
- Có 3 u chiếm tỷ lệ 9,1% kích thước hơn 4 cm, trong đó một u dạng hỗn hợp và hai u dạng nang.
Các u có kích thước nhỏ hơn 2 cm, đặc biệt là dưới 1 cm, thường xuất hiện ở bệnh nhân mắc bệnh đa u Việc chỉ định phẫu thuật chủ yếu dựa vào triệu chứng do các u lớn hơn gây ra.
Bảng 3.6 Kết quả mô bệnh học u.
Loại mô bệnh học Số bệnh nhân %
Trong nghiên cứu về mô bệnh học u giáp, có ba dạng chính là bướu giáp keo, nang giáp và u tuyến tuyến giáp Trong đó, bướu giáp keo chiếm tỷ lệ cao nhất, lên tới 72,7%.
- Không có trường hợp nào chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ là ác tính.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong NC của chúng tôi là 33,8 tuổi, kết quả này tương đồng với NC của Hồ Khánh Đức tuổi trung bình là 32 tuổi
[48] Theo kết quả NC của Trịnh Minh Tranh (2013) tuổi trung bình là 32,
Nghiên cứu của Phạm Hữu Thông (2015) chỉ ra rằng tuổi trung bình của bệnh nhân là 35,5, tương tự như nghiên cứu của Gyan Chand (2017) với tuổi trung bình 32,85 So với nghiên cứu của Tô Minh Khá (36,4 tuổi) và Yong Seo Kim (38,4 tuổi), tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn Điều này cho thấy rằng bệnh nhân lựa chọn mổ nội soi thường thuộc độ tuổi trẻ và trung niên, chủ yếu do nhu cầu về thẩm mỹ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 34, với bệnh nhân trẻ nhất là 20 tuổi và lớn tuổi nhất là 54 tuổi Nhiều nghiên cứu khác, chẳng hạn như của Hồ Khánh Đức, cho thấy khoảng phân bố tuổi bệnh nhân rộng hơn, với độ tuổi trung bình là 45.
Nghiên cứu của Gyan Chand cho thấy phân bố tuổi trung bình là 54, trong khi Yong Seo Kim ghi nhận tuổi trung bình là 62 Nhiều nghiên cứu quốc tế cho thấy bệnh nhân có độ tuổi đa dạng hơn, vì các tác giả thường chỉ định phẫu thuật nội soi cho cả trường hợp ung thư giáp giai đoạn sớm Ngược lại, tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi chủ yếu được áp dụng cho các bệnh lý lành tính, với chỉ hai tác giả thực hiện phẫu thuật cho ung thư là Trần Ngọc Lương (2012) và Trịnh Minh Tranh (2013).
Nhóm tuổi bệnh nhân phổ biến nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là từ 31 đến 40, chiếm 54,6% Tương tự, nghiên cứu của Đào Thị Thanh Hảo (2015) tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cũng cho thấy nhóm tuổi này chiếm 46,6%.
Nghiên cứu về u lành tuyến giáp cho thấy nhóm tuổi thường gặp là từ 50 đến 60 tuổi, theo các công trình của Lê Thanh Huyền (2012) và Nguyễn Thị Hoa Hồng (2012) Tương tự, các nghiên cứu mổ mở của Lê Văn Giáp (2014) và Tạ Thị Hà Phương (2017) cũng xác nhận nhóm tuổi này là phổ biến nhất Sự khác biệt trong các nghiên cứu này có thể do tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu cho phẫu thuật nội soi, trong khi các nghiên cứu khác phản ánh chính xác hơn về mặt dịch tễ học, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận trường hợp bệnh nhân nam giới mắc u giáp lành tính, với tất cả 33 bệnh nhân đều là nữ giới Các nghiên cứu trước đây, như của Phạm Hữu Thông (2015), Nguyễn Phi Hùng (2013), Nguyễn Văn Lâm (2013), Hồ Khánh Đức (2010), Trịnh Minh Tranh (2013), và Yong Seo Kim (2014), cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật nội soi tuyến giáp chủ yếu là nữ.
BN nữ lần lượt là 100%, 98,9%, 95%, 93,5%; 92,5% và 96,7% [40], [48],
Nhiều nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng tỷ lệ mắc u tuyến giáp ở nữ giới cao gấp 4 đến 5 lần so với nam giới Đặc biệt, phụ nữ trẻ có nhu cầu thẩm mỹ cao hơn nam giới, dẫn đến số lượng bệnh nhân nữ trong các nghiên cứu về phẫu thuật nội tiết thường vượt trội so với nam giới.
4.1.2 Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng
Triệu chứng u vùng cổ xuất hiện ở gần 70% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, tương tự như các nghiên cứu khác về phẫu thuật u lành tuyến giáp Cụ thể, nghiên cứu của Lê Văn Giáp (2014) cũng ghi nhận tỷ lệ u vùng cổ tương đương.
93,7%, NC của Trần Xuân Bách (2006) 100% bệnh nhân có triệu chứng này
Nuốt vướng là triệu chứng phổ biến thứ hai trong nghiên cứu của chúng tôi, với tỷ lệ 54,55%, cao hơn đáng kể so với tỷ lệ 26,7% trong nghiên cứu của Lê Văn Giáp.
[56] U lành tuyến giáp gây ra nuôt vướng khi u lớn và nằm ở vị trí cạnh thực quản gây cảm giác vướng khi nuốt.
Các triệu chứng như nuốt nghẹn, nói khàn và khó thở thường xuất hiện muộn khi u giáp lớn gây chèn ép, nhưng không thấy trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi Nếu có những triệu chứng này, u lành đã lớn sẽ không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn, và u ác tính xâm lấn cũng không nằm trong tiêu chí Đau vùng tuyến giáp có thể xảy ra trong trường hợp u nang có hiện tượng chảy máu, nhưng không ghi nhận ở bệnh nhân nào trong nghiên cứu, có thể do sai số nhớ lại hoặc bệnh nhân không chú ý đến triệu chứng nhẹ Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy một số nang giáp có chảy máu, nhưng không loại trừ khả năng chảy máu do quá trình chọc hút kim nhỏ để lấy tế bào xét nghiệm trước đó.
Gần 1/3 bệnh nhân phát hiện u qua siêu âm kiểm tra sức khỏe, được gọi là “thyroid incidentalomas” bởi Geanina Popoveniuc Khi biết mình có u, nhiều bệnh nhân nhận thấy cổ gồ nhẹ và lo ngại về vấn đề thẩm mỹ, dẫn đến yêu cầu phẫu thuật Điều này phản ánh hai vấn đề quan trọng: đầu tiên, ý thức của bệnh nhân về việc kiểm tra sức khỏe định kỳ và tầm soát ung thư ngày càng cao; thứ hai, tâm lý lo lắng của bệnh nhân đối với tình trạng sức khỏe của mình.
Việt Nam đang thể hiện mối lo ngại ngày càng tăng, có thể xuất phát từ nhận thức còn hạn chế hoặc do thiếu điều kiện để theo dõi thông tin một cách thường xuyên.
Trong nghiên cứu lâm sàng, 31 bệnh nhân chiếm 93,9% có thể sờ thấy khối u, trong khi chỉ có 2 trường hợp không sờ rõ Kết quả của nghiên cứu này tương đồng với nghiên cứu của Tạ Thị Hà Phương (2017), khi tỷ lệ sờ thấy u qua thăm khám lâm sàng đạt 89,6% Đặc biệt, nghiên cứu của Lê Văn Giáp (2014) cho thấy tỷ lệ sờ thấy u lên tới 100%, có thể do những yếu tố khác nhau ảnh hưởng đến kết quả.
Nghiên cứu cho thấy, nhiều năm trước khi siêu âm phát triển, khả năng phát hiện sớm bệnh còn hạn chế Trong giai đoạn này, các tác giả khác cũng ghi nhận kết quả tương tự, với Nguyễn Thị Hoa Hồng (2012) cho tỷ lệ sờ thấy u là 98,2% và Lê Thanh Huyền (2012) đạt 100%.
Kết quả thăm khám lâm sàng cho thấy trong số 31 bệnh nhân, chỉ có 3 người sờ thấy u, trong khi siêu âm phát hiện 5 bệnh nhân có từ 2 u trở lên Điều này chỉ ra rằng thăm khám lâm sàng có những hạn chế do phụ thuộc vào khả năng của bác sĩ, đặc biệt là các u kích thước nhỏ thường khó phát hiện Theo Tạ Văn Bình, các u có kích thước dưới 1 cm thường không được phát hiện trên lâm sàng, nhất là khi chúng nằm ở cực dưới của tuyến giáp.