Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam

Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam

Sự cần thiết của đề tài

Tự chủ bệnh viện công (BVC) là hướng đi đúng đắn và là xu hướng tất yếu trong đổi mới hoạt động của bệnh viện công ở hầu hết các nước, đặc biệt là các nước đang phát triển Bệnh viện công tại các nước đang phát triển thường có đặc điểm chung là yếu kém trong quản lý, sử dụng các nguồn lực; năng suất, hiệu quả công việc thấp; thiếu chuyên nghiệp, chưa thân thiện trong chăm sóc người bệnh; phân cấp cứng nhắc; hiệu quả kiểm soát hành chính và quản lý tài chính thấp; thiếu vắng cơ chế khuyến khích dựa trên hiệu suất Do đó, tự chủ bệnh viện công là một thành phần thiết yếu trong nỗ lực nhằm cải cách hệ thống y tế (Abdullah and Shaw, 2007; Saltman và cộng sự, 2011)

Cơ chế tự chủ bệnh viện được hiểu là các quy định về quyền hạn của Ban Giám đốc/Hội đồng quản trị bệnh viện đối với việc tự chủ, tự chịu trách nhiệm về chuyên môn, nhân lực và huy động nguồn thu, phân phối, sử dụng kết quả tài chính/quyết định chi tiêu từ nguồn thu của chính các bệnh viện Khía cạnh cơ bản và quan trọng nhất của tự chủ bệnh viện chính là quyền tự quyết định đối với các nhiệm vụ thiết yếu như quản lý tài chính; tổ chức mua sắm; phân bổ, sử dụng nguồn vốn; lập kế hoạch chiến lược của bệnh viện (Barasa và cộng sự, 2017)

Các nghiên cứu gần đây cho thấy kết quả khác nhau khi thực thi quyền tự chủ bệnh viện ở các nước đang phát triển Những tác động tích cực có thể thấy trong kết quả đầu ra như tăng công suất sử dụng giường bệnh, số lượng dịch vụ đã sử dụng, phân bổ nguồn lực hiệu quả hơn và nâng cao khả năng đáp ứng của các nhà cung cấp Tuy nhiên, các quốc gia với những mô hình tự chủ bệnh viện khác nhau lại có sự khác nhau về kết quả tác động lâu dài như tỷ lệ bệnh nặng, tỷ lệ tử vong và đặc biệt là sự hài lòng của người bệnh (Ravaghi và cộng sự, 2018; Tabrizi và cộng sự, 2021)

“Sự hài lòng của người bệnh là thái độ tích cực của người bệnh đối với chất lượng chức năng của dịch vụ khám chữa bệnh khi đáp ứng được nhu cầu và mong đợi của họ” (Trần Thị Hồng Cẩm, 2017: trang 65) Trong lĩnh vực y tế, nhận thức, thái độ của người bệnh đóng vai trò rất quan trọng trong đánh giá chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh, nó được thể hiện bằng những phản hồi của người bệnh sau quá trình trải nghiệm sử dụng các dịch vụ Những phản hồi này của người bệnh được ghi nhận, đo lường bằng mức độ hài lòng của họ về các dịch vụ y tế Nếu người bệnh có trải nghiệm tích cực với dịch vụ y tế, họ sẽ có những phản hồi tích cực về dịch vụ, sự hài lòng với dịch vụ cũng sẽ được đánh giá ở mức cao và họ sẽ có xu hướng tiếp tục sử dụng các dịch vụ này trong tương lai, đồng thời sẽ khuyến khích các thành viên khác trong cộng đồng của họ sử dụng các dịch vụ tương tự (Nepal và cộng sự, 2020) “Đo lường mức độ hài lòng của người sử dụng dịch vụ đóng vai trò quan trọng trong ghi nhận chất lượng dịch vụ cũng như hiệu quả của hoạt động chăm sóc sức khỏe” (Bộ Y tế, 2022: trang 9), theo dõi ý kiến phản hồi của người bệnh được xem là một cách tiếp cận đơn giản nhưng cần thiết để đánh giá và nâng cao chất lượng dịch vụ, nâng cao hiệu quả hoạt động của hệ thống chăm sóc sức khỏe (Jenkinson và cộng sự, 2002; Al-Abri and Al-Balushi, 2014; Karaca and Durna, 2019) Ở các nước đang phát triển, đã có những nghiên cứu chứng minh rằng sự hài lòng của người bệnh là yếu tố quan trọng có ảnh hưởng mang tính quyết định đến kết quả điều trị (Das, 2011; Kim và cộng sự, 2021, Bộ Y tế, 2022) Những người bệnh hài lòng hơn với sự chăm sóc mà họ nhận được hoặc có mức độ tin tưởng cao hơn đối với bác sĩ điều trị sẽ có khả năng gắn bó hơn với liệu pháp, tuân thủ hơn với phác đồ điều trị và cho kết quả tốt hơn sau quá trình điều trị (Wartman và cộng sự, 1983; Marquis và cộng sự, 1983; Shirley and Sanders, 2013) Sự hài lòng người bệnh là một thước đo được áp dụng rộng rãi trong đo lường chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe (Fenton và cộng sự, 2012)

Thực tiễn nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của chính sách tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đã cho thấy những nhận định khác biệt giữa các nghiên cứu: Một số nghiên cứu chỉ ra rằng tự chủ bệnh viện góp phần làm tăng sự hài lòng của người bệnh (Gani, 1996; Collins và cộng sự, 1999; Jiang và cộng sự 2016), trong khi các nghiên cứu khác lại khẳng định sự hài lòng của người bệnh không được cải thiện hoàn toàn khi thực hiện tự chủ (Suyi và cộng sự, 2013; Weiyun and Yulan, 2014) hoặc tự chủ không làm tăng sự hài lòng của người bệnh (Allen và cộng sự, 2014) hay không ghi nhận sự thay đổi về mức độ hài lòng của người bệnh khi tự chủ (McPake và cộng sự, 2003) Ngoài ra, nghiên cứu của Hawkins và cộng sự (2009) còn cho biết đã có tình trạng tăng lên, chững lại và giảm nhẹ chỉ số hài lòng người bệnh sau khi thực hiện tự chủ bệnh viện

Bên cạnh đó, cũng chưa có sự thống nhất giữa các nghiên cứu về cách thức đánh giá tác động của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh, cụ thể: Nghiên cứu của Gani (1996), McPake và cộng sự (2003), Hawkins và cộng sự (2009) đã xem xét biến động về hài lòng người bệnh tại duy nhất một bệnh viện (đã tự chủ); nghiên cứu của Jiang và cộng sự (2016) thì so sánh kết quả khảo sát hài lòng người bệnh ở cùng một thời điểm giữa hai nhóm bệnh viện (đã và chưa thực hiện cải cách), nghiên cứu khác lại dựa vào việc xem xét các kết quả hoạt động chung của bệnh viện để đưa ra nhận định mà không lượng hóa bằng dữ liệu (Collins và cộng sự; 1999) hoặc dẫn chứng kết quả của nghiên cứu trước đó để lập luận/đưa ra nhận định của mình (Maharani và cộng sự, 2015; Maharani and Tampubolon, 2017; Allen và cộng sự, 2014) Do đó, cách thức triển khai đánh giá tác động của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh trong các nghiên cứu nêu trên có thể chưa đảm bảo tính chính xác, tin cậy do chưa đặt tự chủ bệnh viện và sự hài lòng của người bệnh trong mối quan hệ phức tạp của hoạt động bệnh viện mà chỉ đơn giản so sánh mức biến động chỉ số hài lòng người bệnh (ở các thời điểm hoặc các nhóm bệnh viện khác nhau) và cũng chưa loại trừ được những tác động của các yếu tố khác (ngoài tự chủ bệnh viện)

Tại Việt Nam, cùng với xu hướng chung của thế giới, từ những năm 1990, Chính phủ đã đưa ra những quy định khởi nguồn cho tự chủ bệnh viện, đó là việc cho phép các BVC thực hiện thu phí từ người bệnh để tăng thêm kinh phí cho bệnh viện trong việc đảm bảo chất lượng khám, chữa bệnh cho nhân dân (Chính phủ, 1989; 1994) Tiếp theo, trong công cuộc xây dựng, đổi mới đất nước, Đảng và Nhà nước ta từng bước đã có những thay đổi mạnh mẽ trong cơ chế quản lý nhằm tạo điều kiện để đơn vị sự nghiệp công lập tự chủ động hơn trong một số hoạt động, đặc biệt là việc quản lý thu, chi tài chính, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 10/2002/NĐ-CP ngày 16/01/2002 về “chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu” (Chính phủ, 2002), sau đó là Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 quy định “quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập” (Chính phủ, 2006); tiếp đến là Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 quy định “cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập” (Chính phủ, 2015) và gần đây nhất là Nghị định số 60/2021/NĐ-CP ngày 21/6/2021 quy định “cơ chế tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công lập” (Chính phủ, 2021) Tự chủ đơn vị sự nghiệp công lập nói chung và tự chủ các bệnh viện công nói riêng là định hướng trong đổi mới cơ chế quản lý ở Việt Nam và phù hợp với xu thế chung của thế giới

Chính sách tự chủ bệnh viện công ở Việt Nam đã tạo ra những chuyển đổi quan trọng trong ngành y tế: Nguồn thu của các bệnh viện công tăng nhanh; các loại hình khám chữa bệnh được mở rộng; công suất sử dụng bệnh viện được nâng cao; thu nhập và đời sống của nhân viên y được cải thiện; bệnh viên công quản lý hiệu quả hơn các nguồn lực và giảm chi phí (Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới, 2011) Thực hiện tự chủ, ngoài nguồn kinh phí cấp từ ngân sách nhà nước, các bệnh viện có thêm kinh phí từ thu một phần viện phí để đầu tư cho cơ sở vật chất, trang thiết bị; nâng cao đời sống cán bộ, nhân viên, tạo tâm lý ổn định, yên tâm công tác, tâm huyết với nghề và nâng cao ý thức, tinh thần, thái độ; nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh; các cơ sở y tế có điều kiện tiếp cận, triển khai thêm nhiều dịch vụ, kỹ thuật, đặc biệt là các kỹ thuật tiên tiến, hiện đại trong khám chữa bệnh, từng bước đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe của người dân và mở ra cho ngành y tế hướng phát triển mới

Tuy nhiên, tự chủ bệnh viện công ở Việt Nam cũng đem lại những bất cập nhất định, đó là: Sự khác biệt giữa bệnh viện các tuyến càng trở nên rõ rệt hơn; có tình trạng tăng chỉ định sử dụng các xét nghiệm và trang thiết bị kỹ thuật cao ở một số bệnh viện; có bằng chứng cho thấy một số khía cạnh liên quan đến chất lượng KCB đã bị giảm đi do tình trạng quá tải tăng lên (Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới, 2011) hoặc tự chủ bệnh viện công dẫn đến tình trạng nhập viện nhiều hơn và tăng số thăm khám tại khoa ngoại trú, mặc dù hiệu quả không lớn; chi tiêu tự trả cao hơn cho việc chăm sóc tại bệnh viện và chi trả ngoài BHYT cao hơn cho mỗi đợt điều trị (Wagstaff and Bales, 2012), có trường hợp cung cấp vượt trên mức cần thiết hoặc sử dụng quá nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, dịch vụ có chi phí lớn hoặc kê đơn thuốc không phù hợp hay gia tăng thời gian lưu trú của người bệnh để nhận các khoản thanh toán không chính thức (Võ Thị Minh Hải và cộng sự, 2019) Tất cả những bất cập nêu trên đều phát sinh từ quá trình cung ứng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong điều kiện thực hiện tự chủ của các bệnh viện và đều có khả năng ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh cũng như sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh của các bệnh viện

Các bệnh viện sản nhi và nhi khoa đóng vai trò rất quan trọng trong hệ thống y tế, các bệnh viện này thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho đối tượng người bệnh là sản phụ và trẻ em - các đối tượng được ưu tiên trong chăm sóc y tế Bên cạnh đó, theo Patel và cộng sự (2011), sự hài lòng của người bệnh ngày càng được chú ý Đặc biệt là trong một số giai đoạn đáng nhớ nhất của cuộc đời phụ nữ và trẻ em, đó là khi mang thai, sinh nở hoặc chăm sóc sức khỏe giai đoạn đầu đời của mỗi con người Nghiên cứu, đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh trong các bệnh viện chuyên ngành này là phù hợp và cần thiết

Như vậy, rõ ràng tự chủ bệnh viện là xu thế tất yếu trong đổi mới công tác quản lý bệnh viện công, khảo sát sự hài lòng của người bệnh là nội dung rất quan trọng trong hoạt động của các bệnh viện và đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh tại các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi là cần thiết Bên cạnh đó, về mặt lý luận, tổng quan nghiên cứu đã chỉ ra rằng các nghiên cứu đi trước chưa đưa ra cách thức đánh giá phù hợp, tin cậy và chưa chỉ ra được nguyên tắc động của tự chủ tới sự hài lòng của người bệnh Về mặt thực tiễn nghiên cứu, các nghiên cứu đi trước có những nhận định khác biệt về ảnh hưởng tự chủ tới sự hài lòng của người bệnh và vì thế cần có nghiên cứu sâu hơn, toàn diện hơn để đưa ra kết luận cụ thể Hơn nữa, về mặt thực tiễn chính sách cũng cho thấy sự cần thiết phải đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh trong bối cảnh chính phủ Việt Nam đang thúc đẩy mạnh mẽ quyền tự chủ ở các bệnh viện công lập, bao gồm cả các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi

Xuất phát từ sự cần thiết cả về mặt lý luận, thực tiễn nghiên cứu và thực tiễn chính sách, nghiên cứu sinh đã lựa chọn đề tài “Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam” làm chủ đề nghiên cứu cho luận án của mình Kết quả nghiên cứu sẽ đóng góp thêm về học thuật, lý luận trong lĩnh vực tự chủ bệnh viện, cung cấp thêm bằng chứng khoa học cần thiết cho các cơ quan chức năng trong hoạch định, điều chỉnh chính sách và giúp ích cho các bệnh viện trong triển khai thực hiện cơ chế tự chủ.

Mục tiêu nghiên cứu

M ụ c tiêu chung: Trên cơ sở xem xét kết quả đánh giá sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh (KCB) và các thông tin, số liệu khác có liên quan tại một số bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi được lựa chọn (sử dụng bệnh viện sản nhi như một nghiên cứu điển hình), luận án tìm hiểu xem việc giao quyền tự chủ BVC cho các bệnh viện này có ảnh hưởng tới sự hài lòng của người bệnh hay không và nếu có thì theo chiều hướng nào Từ đó, luận án đề xuất các khuyến nghị, giải pháp nhằm phát huy tác động tích cực, hạn chế ảnh hưởng tiêu cực của tự chủ BVC, đảm bảo sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại các bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam.

Các m ụ c tiêu c ụ th ể : Luận án được thực hiện nhằm mục đích trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau đây: i) Thực trạng và sự khác biệt về mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB giữa các nhóm BVC (đã và chưa thực hiện tự chủ) thuộc chuyên ngành sản, nhi ở các thời điểm tương ứng với trước và sau khi thực hiện tự chủ BVC như thế nào? ii) Tự chủ BVC có tác động như thế nào tới các khía cạnh đánh giá sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB? cơ chế ảnh hưởng của tự chủ BVC tới sự hài lòng chung của người bệnh đối với dịch vụ KCB tại các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi? iii) Cơ sở và nội dung các khuyến nghị, giải pháp nhằm thúc đẩy tác động tích cực, hạn chế ảnh hưởng tiêu cực của chính sách tự chủ BVC và đảm bảo sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi là gì?

Phương pháp nghiên cứu

Luận án sử dụng phương pháp nghiên cứu định lượng kết hợp với phương pháp nghiên cứu định tính

Cấu phần định lượng gồm: i) mô tả thực trạng các chỉ tiêu phản ảnh hoạt động bệnh viện và ii) đánh giá sự hài lòng người bệnh, xác định những ảnh hưởng của việc trao quyền tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB tại một số bệnh viện chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam

Cấu phần định tính gồm: i) Phỏng vấn sâu đối với các chuyên gia trong lĩnh vực y tế và ii) phỏng vấn sâu người bệnh hoặc người nhà người bệnh Nội dung cơ bản được tìm hiểu trong các cuộc phỏng vấn gồm: việc triển khai các hoạt động tự chủ tại các bệnh viện; ảnh hưởng của việc thực hiện quyền tự chủ bệnh viện tới việc triển khai dịch vụ KCB; những hạn chế, khó khăn, vướng mắc và giải pháp trong thực hiện tự chủ tại các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam.

Những đóng góp mới của luận án

Thứ nhất, các nghiên cứu trước đây như Gani (1996), McPake và cộng sự (2003),

Hawkins và cộng sự (2009), Jiang và cộng sự (2016) mới chỉ dừng lại ở việc so sánh đơn giản sự biến động của chỉ số hài lòng người bệnh theo thời gian (so sánh biến động của sự hài lòng người bệnh ở hai thời điểm trước và sau tại một bệnh viện tự chủ) hoặc theo nhóm bệnh viện (so sánh tại một thời điểm giữa nhóm bệnh viện đã thực hiện cải cách và chưa thực hiện cải cách) mà chưa đặt chỉ số này cùng với tự chủ trong mối quan hệ phức tạp của các hoạt động bệnh viện, chưa tính đến sự khác biệt giữa các nhóm bệnh viện Luận án đã phát triển cách thức đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh bằng cách kết hợp đánh giá giữa các thời điểm (như Gani, 1996; McPake và cộng sự, 2003; Hawkins và cộng sự, 2009) đồng thời với đánh giá trên cả hai nhóm bệnh viện đã và chưa tự chủ (như Jiang và cộng sự, 2016) Bên cạnh đó, luận án cũng đã sử dụng kết hợp phương pháp “khác biệt trong khác biệt” (DID) và mô hình hồi quy cấu trúc tuyến tính (SEM) để đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện, đảm bảo phù hợp với thiết kế nghiên cứu và cho kết quả thống nhất, tin cậy, có tính thuyết phục hơn so với các nghiên cứu trước đó

Thứ hai, thay vì chỉ ra tác động của tự chủ bệnh viện tới một chỉ số duy nhất là sự hài lòng của người bệnh như các nghiên cứu trước đây (Gani, 1996; McPake và cộng sự, 2003; Hawkins và cộng sự, 2009; Jiang và cộng sự, 2016), luận án đã thảo luận về tác động của việc giao quyền tự chủ bệnh viện lên từng yếu tố của dịch vụ KCB và thông qua các yếu tố đó chỉ ra việc giao quyền tự chủ bệnh viện có ảnh hưởng tích cực tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện, cụ thể: Luận án chỉ rõ việc giao quyền tự chủ bệnh viện đã có tác động thúc đẩy các bệnh viện sản, nhi tăng cường “Khả năng tiếp cận và Sự minh bạch thông tin, thủ tục khám, chữa bệnh”, nâng cao “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”, cải thiện “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ” và thông qua thúc đẩy những yếu tố này, việc giao quyền tự chủ bệnh viện có thể tác động tích cực tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện

Ngoài ra, luận án không chỉ vận dụng toàn bộ bộ công cụ đánh giá sự hài lòng của người bệnh do Bộ Y tế Việt Nam ban hành và áp dụng bắt buộc trên cả nước, mà còn bổ sung yếu tố tự chủ bệnh viện để xây dựng được mô hình định lượng nhằm đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện Với việc tuân thủ chặt chẽ các kiểm định trong ước lượng, mô hình đề xuất được khẳng định là phù hợp và cho kết quả đáng tin cậy.

Kết cấu luận án

Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận án được kết cấu thành năm chương, cụ thể:

Chương 1 : Tổng quan nghiên cứu Trong chương, NCS này tập trung tổng quan các công trình nghiên cứu đã thực hiện và có liên quan đến đề tài của luận án Kết quả của các nghiên cứu đi trước được NCS kế thừa và tiếp tục nghiên cứu đối với những nội dung chưa được đề cập đến Qua tổng quan các công trình nghiên cứu, NCS xác định được khoảng trống nghiên cứu, các câu hỏi nghiên cứu phù hợp

Chương 2: Cơ sở lý luận Tại chương này, NCS đi vào tìm hiểu và phân tích cơ sở lý luận để đưa ra các khái niệm có liên quan, lựa chọn bộ công cụ đánh giá sự hài của người bệnh đối với dịch vụ KCB và xác định hướng tác động của tự chủ bệnh viện

Chương 3: Phương pháp nghiên cứu Từ kết quả tổng quan nghiên cứu và cơ sở lý thuyết, căn cứ vào mục tiêu, nhiệm vụ, đối tượng, phạm vi nghiên cứu của luận án, chương 3, NCS sẽ xây dựng, đề xuất mô hình và phương pháp nghiên cứu phù hợp

Chương 4: Kết quả nghiên cứu NCS đi sâu vào xem xét, phân tích thực trạng hoạt động bệnh viện và sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB tại các nhóm BVC (đã và chưa tự chủ) chuyên ngành sản, nhi được lựa chọn trong nghiên cứu Trên cơ sở đó, luận án tiến hành so sánh biến chuyển hài lòng của người bệnh, đồng thời phân tích bằng mô hình định lượng để chỉ ra ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB tại các bệnh viện này

Chương 5: Thảo luận kết quả nghiên cứu và đề xuất Trên cơ sở đánh giá, phân tích và các nhận định đưa ra tại chương 4, chương này NCS tập trung vào bàn luận, đề xuất các khuyến nghị, giải pháp nhằm phát huy tính tích cực, hạn chế ảnh hưởng tiêu cực của chính sách tự chủ bệnh viện và đảm bảo hài lòng người bệnh

Kết luận Dựa trên kết quả nghiên cứu, bàn luận, khuyến nghị, giải pháp đã đưa ra, luận án thực hiện tổng kết và đưa ra kết luận của nghiên cứu.

TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện công

Bệnh viện công là những bệnh viện do cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập và hoạt động dưới sự quản lý, kiểm soát của nhà nước (Chính phủ, 2012) Ở Việt Nam, bệnh viện công là những đơn vị sự nghiệp công thực hiện nhiệm vụ cung cấp dịch vụ y tế cho người dân nhằm đảm bảo an sinh xã hội và thực hiện các nghiệp vụ chuyên môn khác theo quy định, các bệnh viện này hoạt động không vì mục tiêu tối đa hóa lợi nhuận

Trên thế giới, tự chủ bệnh viện công thường dùng để chỉ tình huống trong đó các bệnh viện “tự quản, tự điều hành và tự chủ về tài chính” hoàn toàn hoặc một phần và thường liên quan đến việc tạo doanh thu từ công ty bảo hiểm hoặc thu phí từ người sử dụng (Doshmangir và cộng sự, 2015) Ở Việt Nam, cơ chế tự chủ là các quy định về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong việc thực hiện nhiệm vụ chuyên môn, tổ chức bộ máy, nhân sự và tài chính của bệnh viện công (Chính phủ, 2015)

Tự chủ các đơn vị sự nghiệp công lập ngành y tế là xu hướng ở hầu hết các quốc gia và tự chủ BVC là một phần không thể thiếu trong cải cách hệ thống y tế (Abdullah and Shaw, 2007) Khi tự chủ BVC đã trở thành hướng đi phổ biến ở nhiều quốc gia thì nghiên cứu về tự chủ BVC là yêu cầu tất yếu và cần thiết, chủ đề này được rất nhiều các nhà nghiên cứu quan tâm, triển khai thực hiện Những nghiên đầu tiên trên thế giới về tự chủ BVC được thực hiện từ thập niên 1990 (trong khi ở Việt Nam là từ sau năm

2010) Cho đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu về chủ đề này được công bố

1.1.1 Nghiên c ứ u v ề t ự ch ủ b ệ nh vi ệ n trên th ế gi ớ i

Nghiên cứu về tự chủ BVC tại châu Âu: Saltman và cộng sự (2011) nghiên cứu tự chủ BVC tại 7 nước châu Âu (gồm có Séc, Estonia, Anh, Hà Lan, Na Uy, Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha) và Israel Tại châu Âu, vào cuối những năm 1980, các BVC chủ yếu tập trung vào việc cung ứng các dịch vụ KCB cấp tính, bao gồm cấp cứu và điều trị nội trú các bệnh cấp tính và ở một số quốc gia còn cung cấp dịch vụ điều trị ngoại trú cho những bệnh ít cấp tính hơn Giai đoạn này, nhiệm vụ trọng tâm của các BVC là đảm bảo sự công bằng cho người dân trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế

Mặc dù không còn cơ chế xin - cho đối với các BVC ở châu Âu, nhưng xét về bản chất thì các BVC vẫn thuộc sở hữu của Nhà nước nên Chính phủ các nước vẫn luôn có xu hướng kiểm soát hoạt động của các BVC (để đảm bảo các nguồn kinh phí từ NSNN được sử dụng đúng mục đích, đạt được các mục tiêu xã hội, mục tiêu chính trị của quốc gia) Tuy điều kiện, hoàn cảnh mỗi nước có khác nhau nhưng nhìn chung có ba yếu tố thúc đẩy cho việc tái cấu trúc hệ thống BVC tại châu Âu là: i) công nghệ được cải tiến nhanh chóng nhằm nâng cao năng lực lâm sàng và thông tin giữa các bệnh viện; ii) kỳ vọng người bệnh ngày càng tăng về chất lượng, an toàn và sự lựa chọn nhà cung ứng dịch vụ KCB, chăm sóc; và iii) áp lực ngày càng gia tăng đối với các cơ quan quản lý nhà nước về cơ cấu lại đối với những yêu cầu và cách thức kiểm soát công tác quản lý bệnh viện truyền thống

Kết quả của cải cách các BVC ở châu Âu cho thấy, việc kiểm soát trực tiếp theo hệ thống hành chính quan liêu đã được xóa bỏ ở hầu hết các quốc gia; với vai trò là nhà cung cấp dịch vụ y tế, các bệnh viện có cạnh tranh với nhau nhưng ở mức độ nhất định; khả năng tiếp cận thị trường của các BVC chủ yếu phụ thuộc vào vị trí địa lý của bệnh viện; về đảm bảo trách nhiệm xã hội của BVC: Các bệnh viện ở châu Âu đều thực hiện tốt nhiệm vụ này, mọi người dân được chăm sóc y tế bằng ngân sách của nhà nước; về chất lượng KCB: rất ít bằng chứng cho thấy chính sách tự chủ BVC giúp cải thiện CLDV KCB thông qua nâng cao hiệu quả hoạt động hay gia tăng mức độ hài lòng của người bệnh (Saltman và cộng sự, 2011)

Các nghiên cứu về sau này đối với trường hợp điển hình của tự chủ BVC tại châu Âu là Vương quốc Anh cũng cho kết quả tương tự: Allen và cộng sự (2014) khi xem xét các nghiên cứu trước đó về tự chủ BVC tại Anh đã chỉ ra rằng: không có sự cải thiện về hiệu quả đối với các BVC tự chủ ở Anh Verzulli và cộng sự (2018) khẳng định có ít bằng chứng cho thấy chính sách tự chủ tạo ra bất kỳ sự khác biệt nào đối với hoạt động trong các bệnh viện ở hầu hết các lĩnh vực: tài chính, chất lượng chăm sóc và hài lòng của nhân viên giữa các bệnh viện tự chủ và không tự chủ Nguyên nhân của việc này có thể là do tự chủ BVC ở Anh được tiến hành theo lộ trình nhất định sau khi có đánh giá về tính sẵn sàng của các BVC (Bộ Y tế, 2014) và chỉ các bệnh viện hoạt động hiệu quả thì mới được Chính phủ Anh cho phép tự chủ (Allen và cộng sự, 2014)

Nghiên cứu về tự chủ BVC tại các nước đang phát triển: BVC tại các nước đang phát triển thường có đặc điểm chung là quản lý, sử dụng các nguồn lực chưa tốt; năng suất thấp; chưa chuyên nghiệp, chưa thân thiện trong chăm sóc người bệnh; phân cấp cứng nhắc; kiểm soát hành chính và quản lý tài chính kém hiệu quả; thiếu vắng các cơ chế khuyến khích dựa trên hiệu suất và tự chủ của BVC là một phần không thể thiếu trong cải cách hệ thống y tế (Abdullah and Shaw, 2007) Ravaghi và cộng sự (2018) cũng cho rằng ở các nước đang phát triển, phương thức quản lý quan liêu đã không thúc đẩy các nhà quản lý nỗ lực trong cải thiện hiệu quả hoạt động bệnh viện, người bệnh và cả NVYT đều chưa hài lòng, chất lượng các dịch vụ khám bệnh, điều trị và chăm sóc chưa được như mong đợi Chuyển đổi mô hình quản lý BVC theo phương thức tự chủ được coi như là một giải pháp giúp tăng cường hiệu quả hoạt động của các BVC Đánh giá tự chủ BVC ở các quốc gia đang phát triển, khá nhiều nghiên cứu đã chỉ ra những tác động tích cực của chính sách tự chủ đến hiệu quả hoạt động và việc triển khai công tác KCB cho người dân của các BVC, cụ thể như sau:

Bossert và cộng sự (1997) khi nghiên cứu về tự chủ bệnh viện tại Indonesia đã cho biết, các bệnh viện công tại Indonesia vẫn thuộc sở hữu của Chính phủ với sự giám sát chặt chẽ của Bộ Y tế và Chính quyền địa phương Giám đốc bệnh viện được trao một số quyền kiểm soát đối với các khoản thu từ việc cung cấp dịch vụ y tế tại bệnh viện Phần thu phí tương đối lớn, chiếm từ 30-80% tổng thu của các bệnh viện (phần còn lại được cấp từ Ngân sách nhà nước, địa phương) Trong nghiên cứu của mình, các tác giả cũng chỉ ra rằng tự chủ bệnh viện giúp nâng cao CLDV BVC ở Indonesia

Sharma and Hotchkiss (2001) đánh giá về tự chủ tài chính tại các bệnh viện ở bang Rajasthan, Ấn Độ, nghiên cứu đã chỉ ra rằng, thực hiện tự chủ, chính quyền đã nới lỏng các hạn chế đối với việc thu và sử dụng các khoản thu của bệnh viện, khuyến khích thay đổi cơ chế tài chính trong các bệnh viện Những biện pháp nêu trên đã thúc đẩy các bệnh viện nâng cao doanh thu, điều này giúp cho các bệnh viện có điều kiện để sử dụng các loại thuốc tốt hơn và triển khai mạnh các dịch vụ y tế, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân Tương tự kết quả nghiên cứu của Bossert và cộng sự (2017), Sharma and Hotchkiss (2001) cho rằng tự chủ bệnh viện có tác động nâng cao CLDV bệnh viện

Ssengooba và cộng sự (2002) đã thực hiện nghiên cứu so sánh BVC với các bệnh viện tư nhân ở Uganda để trả lời câu hỏi liệu rằng tăng quyền tự chủ có giúp cải thiện hiệu suất của bệnh viện hay không? và có thể đạt được gì nếu BVC được mở rộng tự chủ? Trong nghiên cứu này, các tác giả cho biết, không có sự khác biệt rõ ràng về hiệu quả nhưng có bằng chứng cho thấy CLDV đạt cao hơn trong các bệnh viện hoạt động vì lợi nhuận và nếu được tự chủ, các bệnh viện ở Uganda sẽ có sự thay đổi tích cực hơn về cung ứng thuốc, quản lý nhân sự và chi phí Như vậy, có thể thấy rằng, CLDV KCB của các bệnh viện ở Uganda sẽ đạt cao hơn nếu được tăng/mở rộng quyền tự chủ

McPake và cộng sự (2003) nghiên cứu về cải cách BVC theo hướng tự chủ tại Colombia bằng cách theo dõi hoạt động của bệnh viện thời kỳ sau cải cách ở Bogotá, trên các khía cạnh: Yếu tố đầu vào, kết quả hoạt động, năng suất, chất lượng và sự hài lòng của người bệnh Bên cạnh đó, nghiên cứu định tính đã được thực hiện dựa trên các cuộc phỏng vấn với nhân viên y tế Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng, có một số bằng chứng về hoạt động, năng suất tăng lên và chất lượng bền vững mặc dù số lượng nhân viên giảm (chất lượng và xu hướng hài lòng của người bệnh không suy giảm trong khoảng thời gian số lượng nhân viên giảm) Bên cạnh đó, dữ liệu định tính cũng cho biết, nhân viên bệnh viện đã nhận thấy những thay đổi đáng kể trong cải cách, khả năng đáp ứng cho người bệnh tốt hơn nhưng gánh nặng hành chính lại tăng lên

Thực hiện nghiên cứu tổng quan tài liệu về quyền tự chủ và quản lý trong cải cách BVC tại Singapore, Ramesh (2008) cho thấy thực hiện tự chủ trong điều kiện thị trường cạnh tranh đòi hỏi cần phải có sự can thiệp của nhà nước và tự chủ làm giảm chi phí (do cơ chế cạnh tranh của thị trường) và nâng cao chất lượng bệnh viện

Fu và cộng sự (2017) đã thực hiện đánh giá tác động của mô hình Sanming (các bệnh viện được cải cách đồng thời ở cả ba lĩnh vực quan trọng, bao gồm: tái cấu trúc quản trị bệnh viện, điều chỉnh viện phí theo hướng tính đúng tính đủ, cơ cấu tiền lương cho bác sĩ dựa trên hiệu quả làm việc) bằng việc so sánh hiệu quả hoạt động của các BVC ở thành phố Sanming với các BVC khác trong tỉnh chưa áp dụng mô hình này Nghiên cứu cho thấy mô hình Sanming đã giảm đáng kể chi phí y tế mà không làm giảm chất lượng lâm sàng và hiệu quả hoạt động Điều này chứng tỏ mô hình Sanming đã đem lại thành công đối với mục đích cải thiện hiệu quả hoạt động BVC

Cùng với đó, Barasa và cộng sự (2017) thực hiện nghiên cứu định tính bằng cách phỏng vấn sâu 221 nhà quản lý hệ thống y tế quận và các nhà quản lý bệnh viện về quá trình tái định hướng trọng tâm trong phân cấp tự chủ bệnh viện hạt tại Kenya (ba bệnh viện hạt ven biển Kenya) Nghiên cứu đã phân tích những thay đổi của bệnh viện tự chủ do sự chuyển đổi hệ thống và những điều này đã tác động như thế nào đến sự vận hành của bệnh viện Kết quả, sự chuyển đổi hệ thống đã dẫn đến việc giảm đáng kể quyền tự chủ của các bệnh viện và vì thế dẫn đến việc quản lý, lãnh đạo bệnh viện suy yếu, giảm sự tham gia của cộng đồng vào các vấn đề của bệnh viện, làm giảm CLDV, giảm động lực của nhân viên bệnh viện Nói cách khác, nếu việc chuyển đổi các chính sách giúp tăng quyền tự chủ tại các bệnh viện thì sẽ giúp các bệnh viện nâng cao CLDV KCB

Nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh 28 1 Những khía cạnh cơ bản đánh giá về sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh

Theo Trần Thị Hồng Cẩm (2017, trang 57), “dịch vụ khám, chữa bệnh là toàn bộ các hoạt động khám bệnh và chữa bệnh của NVYT nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người bệnh” Sự hài lòng của người bệnh được định nghĩa “là thái độ tích cực đối với chất lượng chức năng của dịch vụ KCB khi đáp ứng được nhu cầu và mong đợi của họ” (Trần Thị Hồng Cẩm, 2017: trang 65); “là mức độ tương đồng giữa kỳ vọng của người bệnh về dịch vụ khám, chữa bệnh lý tưởng và kết quả thực tế người bệnh nhận thức” thông qua quá trình sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh (Bộ Y tế, 2018: trang15) Nói cách khác, sự hài lòng của người bệnh phản ánh những nhận xét và đánh giá của của người bệnh về dịch vụ y tế sau quá trình trải nghiệm sử dụng chúng

Trong lĩnh vực y tế, “CLDV KCB và sự hài lòng có mối quan hệ cùng chiều và chặt chẽ với nhau”, “CLDV càng tốt sự hài lòng càng cao và ngược lại Do đó khi sử dụng dịch vụ y tế nếu khách hàng cảm nhận được dịch vụ y tế có chất lượng cao, thì họ sẽ thỏa mãn với dịch vụ Ngược lại, nếu khách hàng cảm nhận dịch vụ có chất lượng thấp, thì việc không hài lòng về dịch vụ tế sẽ xuất hiện” (Phan Nguyên Kiều Đan Ly và Lưu Tiến Dũng 2016: trang 48) Theo dõi ý kiến phản hồi của người bệnh là một cách tiếp cận đơn giản nhưng cần thiết để đánh giá và nâng cao hiệu quả hoạt động của hệ thống chăm sóc sức khỏe (Jenkinson và cộng sự, 2002; Al-Abri and Al-Balushi, 2014; Karaca and Durna, 2019) Những phản hồi này có thể giúp các nhà quản lý nắm bắt được những tồn tại để điều chỉnh chính sách hoặc thay đổi quy trình cung cấp dịch vụ y tế phù hợp Trong thực tế, những cuộc khảo sát đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB đã được thực hiện thường xuyên tại các bệnh viện nhằm đánh giá các khía cạnh khác nhau của dịch vụ y tế mà bệnh viện cung cấp

Burke và cộng sự (2013) cho biết, sự hài lòng của người bệnh được sử dụng phổ biến trong đo lường CLDV y tế và nó được xem là một cách thức để đánh giá dịch vụ y tế thông qua việc đo lường nhận thức của người bệnh đối với các dịch vụ y tế đó

1.2.1 Nh ữ ng khía c ạ nh c ơ b ả n đ ánh giá v ề s ự hài lòng c ủ a ng ườ i b ệ nh đố i v ớ i d ị ch v ụ khám, ch ữ a b ệ nh

1.2.1.1 Đánh giá về những hỗ trợ của các cơ sở y tế để giúp người bệnh dễ dàng sử dụng các dịch vụ KCB

Việc đầu tiên mà người bệnh quan tâm khi đến các bệnh viện là làm thế nào để được thăm khám, điều trị nhanh chóng, kịp thời và quá trình sử dụng các dịch vụ bệnh viện được dễ dàng nhất và vì thế mà ấn tượng đầu tiên của người bệnh chính là cảm nhận về các biện pháp hỗ trợ người bệnh tiếp cận, sử dụng dịch vụ của bệnh viện ngay thời điểm ban đầu khi người bệnh đến bệnh viện cũng như duy trì hỗ trợ để người bệnh có thể dễ dàng sử dụng các dịch vụ trong quá trình khám, chữa bệnh tại bệnh viện Dựa trên các ấn tượng đó, người bệnh sẽ đưa ra nhận định hài lòng đối với việc tiếp cận, sử dụng dịch vụ bệnh viện Trong các nghiên cứu hài lòng người bệnh, khía cạnh này được đánh giá bằng “Khả năng tiếp cận” của người bệnh, nghiên cứu ở một số quốc gia cho thấy sự dễ dàng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc là một trong những yếu tố mạnh nhất quyết định sự hài lòng tổng thể của người bệnh (Trần Thị Hồng Cẩm, 2017) Do vậy, có thể xem “khả năng tiếp cận” là một yếu tố cấu thành của dịch vụ KCB và nó có khả năng ảnh hưởng tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB

Tổng quan nghiên cứu về đánh giá dịch vụ cho thấy, khía cạnh “khả năng tiếp cận” được phát hiện trong nhiều bộ công cụ đánh giá đã được xây dựng và áp dụng trước đây Ví dụ, Parasuraman và cộng sự (1985), Van và cộng sự (2004) đã sử dụng “khả năng tiếp cận” là một thành phần cơ bản của bộ công cụ đánh giá hoặc Baltussen và cộng sự

(2002) quy định khía cạnh chính trong bộ công cụ đánh giá là “khả năng tiếp cận về tài chính và thể chất của người bệnh” Trong mô hình đánh giá hài lòng người bệnh KQCAH của Sower và cộng sự (2001), khả năng tiếp cận được quy định ở khía cạnh “Ấn tượng đầu tiên” bao gồm các đánh giá về kinh nghiệm quản lý, lối vào bệnh viện, việc tiếp đón người bệnh của bệnh viện Bộ công cụ đánh giá sự hài lòng của người bệnh do Bộ Y tế Việt Nam ban hành kèm theo Quyết định số 3869/QĐ-BYT ngày 28/8/2019, “khả năng tiếp cận” được quy định là một khía cạnh đánh giá độc lập, bao gồm những đánh giá về việc người bệnh có thể dễ dàng tiếp cận và dễ dàng di chuyển giữa các khu vực trong bệnh viện (tìm kiếm và di chuyển giữa các khoa, phòng, khối nhà, cầu thang, buồng bệnh, lối đi, hành lang) và khả năng tiếp cận và tìm sự hỗ trợ từ NVYT khi cần thiết

“Khả năng tiếp cận” cũng được rất nhiều các nghiên cứu thực nghiệm áp dụng trong đo lường hài lòng người bệnh, kết quả đánh giá khía cạnh này có sự khác biệt giữa các nghiên cứu Về tỷ lệ hài lòng với “khả năng tiếp cận”, Farahani và cộng sự (2014) đã tiến hành nghiên cứu trên 382 người bệnh tại Bệnh viện Đại học Arak và cho thấy 81,7% trong số đối tượng nghiên cứu cảm thấy hài lòng khi tiếp cận các dịch vụ chăm sóc y tế Nghiên cứu của Võ Quốc Khánh (2017), cho biết, năm 2016, có 75,1% người bệnh tại Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hòa hài lòng với “Khả năng tiếp cận” Trần Thị Hồng Cẩm (2017) cũng chỉ ra 68,3% người bệnh trong nghiên cứu tại 12 BVC ở Việt Nam hài lòng với “Khả năng tiếp cận” Trong khi đó, một số nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ hài lòng chỉ đạt mức trung bình hoặc thấp như Nguyễn Thị Việt Hằng (2021) ghi nhận chỉ có 58,6% người bệnh điều trị nội trú tại Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Nhi Trung ương cảm thấy hài lòng với “Khả năng tiếp cận”; Võ Tứ Cường và cộng sự (2021) cho biết người bệnh tại khoa khám bệnh của BVĐK khu vực Tiểu Cần, tỉnh Trà Vinh năm 2020 hài lòng thấp với “Khả năng tiếp cận” (tỷ lệ hài lòng và rất hài lòng ở mức 41,9%); nghiên cứu của Phạm Nhật Yên (2008) tại khoa khám, chữa bệnh theo yêu cầu, Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ hài lòng người bệnh đạt rất thấp ở khía cạnh này (chỉ khoảng 30%)

Nhận xét về mức độ đánh giá, Trong khi Kaffashi và cộng sự (2014) cho biết người bệnh đánh giá thấp nhất là khía cạnh “Khả năng tiếp cận”; Nguyễn Văn Dương và cộng sự (2023) cũng nhận xét điểm trung bình đánh giá về hài lòng thấp nhất ở nhóm các chỉ số về khả năng tiếp cận (chỉ đạt 3,81/5 điểm), thì Phạm Văn Hậu và cộng sự

(2021) lại đưa ra nhận định người bệnh đánh giá hài lòng nhất với tiêu chí này

1.2.1.2 Đánh giá về cách thức, quy trình cung cấp dịch vụ và công khai các thông tin trong quá trình KCB tại các bệnh viện

Sau khi tiếp cận với dịch vụ y tế, người bệnh sẽ muốn biết tới các quy trình, thủ tục, cách thức triển khai dịch vụ KCB và đánh giá xem quy trình thủ tục đó có phù hợp với người bệnh không và có dễ dàng thực hiện không Ngoài ra, người bệnh cũng muốn tìm hiểu các thông tin về quá trình khám, chữa bệnh của họ Đánh giá của người bệnh ở khía cạnh này sẽ được thể hiện bằng những cảm nhận việc cung cấp các thông tin về quá trình khám, chữa bệnh và việc thông báo rõ ràng đối với các quy trình, thủ tục mà người bệnh cần thực hiện khi khám, chữa bệnh tại bệnh viện Do đó, có thể coi việc công khai quy trình, thủ tục, thông tin của quá trình KCB là một bộ phận cấu thành của dịch vụ KCB và cũng có thể ảnh hưởng tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB

Xem xét các bộ công cụ đánh giá dịch vụ đã được xây dựng và áp dụng trong các nghiên cứu về dịch vụ y tế, khía cạnh này cũng được quy định trong nghiên cứu của Sower và cộng sự (2001), Hà Nam Khánh Giao và Lê Duyên Hằng (2011), Nguyễn Thị Kim Chi và Lê Kim Long (2014), Lê Văn Huy và Nguyễn Đăng Quang (2013), những bộ công cụ này này sử dụng “Thông tin” là một trong những khía cạnh chính để đo lường để tìm hiểu cảm nhận của người bệnh đối với việc bệnh viện cung cấp các thông tin cần thiết cho người bệnh Riono and Ahmadi (2017) nghiên cứu việc áp dụng mô hình SERVQUAL trong lĩnh vực y tế cũng đánh giá khía cạnh này ở chỉ tiêu “Bác sĩ và điều dưỡng cung cấp thông tin rõ ràng và dễ hiểu” Bộ công cụ đánh giá hài lòng người bệnh do Bộ Y tế Việt Nam ban hành kèm theo Quyết định số 3869/QĐ-BYT ngày 28/8/2019, khía cạnh này được quy định độc lập bằng việc đánh giá “Minh bạch các thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh”, bao gồm các đánh giá giá việc công khai các thông tin về quy trình, thủ tục nhập viện; phổ biến nội quy, thông tin khi nằm viện; giải thích tình trạng bệnh, phương pháp và thời gian dự kiến điều trị; tư vấn trước khi thực hiện các dịch vụ cận lâm sàng; cập nhật thông tin dùng thuốc và chi phí điều trị

Nhiều nghiên cứu thực nghiệm về hài lòng người bệnh cũng đánh giá và đưa các nhận định về khía cạnh này, cụ thể: đánh giá về tỷ lệ hài lòng, Lê Nữ Thanh Uyên và Trương Phi Hùng (2006) cho biết 74,5% người bệnh tại Bệnh viện Bến Lức (huyện Bến Lức, tỉnh Long An) hài lòng với khâu thông tin hướng dẫn và 70,0% người bệnh hài lòng với khâu thủ tục hành chính Đào Thanh Lam (2016) cho thấy 94,6% người bệnh tại Bệnh viện Y học Cổ truyền Trung ương hài lòng về quy trình, thủ tục nhập viện và 87,7% người bệnh hài lòng với các thủ tục hành chính Võ Quốc Khánh (2017) chỉ ra có 68,8% người bệnh hài lòng với “Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” của Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hòa Nguyễn Thị Việt Hằng (2021) cho thấy 64% người bệnh điều trị nội trú tại Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Nhi Trung ương hài lòng với “Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” và nghiên cứu của Trần Thị Hồng Cẩm (2017) tại 12 BVC ở Việt Nam cho thấy 60,7% người bệnh hài lòng với khía cạnh này Ngược lại, cũng có một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hài lòng khá thấp đối với “Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám bệnh”: Võ Tứ Cường và cộng sự (2021) nghiên cứu tại Khoa khám bệnh của BVĐK khu vực Tiểu Cần, Trà Vinh cho thấy, tỷ lệ hài lòng với khía cạnh này của người bệnh chỉ đạt 47,7% Đánh giá về mức độ hài lòng, Đinh Ngọc Thành và cộng sự (2014) cho biết người bệnh tại các khoa nội BVĐK Trung ương Thái Nguyên có sự hài lòng tương đối cao với việc cung cấp thông tin nhất quán và hướng dẫn, khuyến khích người bệnh Phạm Trí Dũng và cộng sự (2011) cũng ghi nhận điểm trung bình hài lòng cao nhất ở tiêu chí

“Người bệnh luôn được cung cấp đầy đủ thông tin về tình trạng bệnh tật và hướng điều trị” tại ba bệnh viện: BVĐK Thanh Miện (tỉnh Hải Dương), BVĐK Tiên Du (tỉnh Bắc Ninh) và Bệnh viện điều dưỡng và phục hồi chức năng (tỉnh Đồng Tháp)

1.2.1.3 Đánh giá về cơ sở vật chất của bệnh viện và các phương tiện phục vụ người bệnh trong quá trình khám, chữa bệnh

Cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ người bệnh luôn là cấu phần quan trọng của dịch vụ KCB và cấu phần này cũng có thể tạo nên những ảnh hưởng mang tính quyết định tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB

Khía cạnh này được tìm thấy trong hầu hết các mô hình đánh giá dịch vụ nói chung và đánh giá dịch vụ y tế nói riêng: Lê Tấn Phùng và Gerard (2014) sử dụng “Chất lượng cơ sở vật chất” là cấu phần chính trong bộ công cụ; Parasuraman và cộng sự (1985); Babakus and Mangold (1992); McAlexander và cộng sự (1994); Lee và cộng sự (2000); Sohail (2003); Andaleeb (2008); Zarei và cộng sự (2012); Lê Thị Kim Ngân và

Lê Thị Thu Trang (2014); Hồ Bạch Nhật (2015); Riono and Ahmadi (2017); Rehaman and Husnain (2018) cũng sử dụng “Phương tiện hữu hình” - “Cơ sở vật chất, thiết bị” là khía cạnh chính của bộ công cụ đo lường Bên cạnh đó, một số nghiên cứu khác lại đưa ra những ý niệm đánh giá tương tự: Baltussen và cộng sự (2002), đánh giá “Sự phù hợp của các nguồn lực và dịch vụ”; Mostafa (2005) đánh giá “Chất lượng cơ sở” Sower và cộng sự (2001) đánh giá “Cơ sở vật chất, trang thiết bị” được đảm bảo phù hợp với việc điều trị cho người bệnh trong mô hình đo lường hài lòng người bệnh KQCAH

Nghiên cứu về mối quan hệ giữa tự chủ bệnh viện công và sự hài lòng của người bệnh

1.3.1 Cách th ứ c đ ánh giá/ đư a ra nh ậ n đị nh v ề ả nh h ưở ng c ủ a t ự ch ủ b ệ nh vi ệ n đế n s ự hài lòng c ủ a ng ườ i b ệ nh trong các nghiên c ứ u Để xem xét về ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh, một số nghiên cứu đã sử dụng số liệu khảo sát hài lòng của người bệnh tại một bệnh viện để đánh giá và đưa ra nhận định về tác động của tự chủ bệnh viện: Gani (1996), xem xét, phân tích kết quả khảo sát hài lòng của người bệnh tại bệnh viện Sumedang và phát hiện có sự gia tăng ổn định về số lượng người bệnh nhận thức hài lòng đối với CLDV y tế của bệnh viện, nghiên cứu đưa ra nhận định sau khi thực hiện tự chủ, sự hài lòng của người bệnh ở bệnh viện tăng lên McPake và cộng sự (2003) thực hiện khảo sát hài lòng người bệnh hai năm liên tiếp (1998-1999) tại một bệnh viên ở columbia, so sánh kết quả đánh giá hài lòng của người bệnh cho thấy không có sự khác biệt đáng kể có ý nghĩa thống kê giữa hai năm quan sát, nghiên cứu nhận định xu hướng hài lòng của người bệnh không thay đổi khi thực hiện cải cách tự chủ ở bệnh viện Columbia Hawkins và cộng sự (2009) đã theo dõi kết quả đánh giá sự hài lòng của người bệnh tại bệnh viện Ban Phaeo, Thái Lan và cho biết, sự hài lòng của người bệnh tăng lên sau quyền tự chủ, rồi bị chững lại và có xu hướng giảm nhẹ trong 2-3 năm tiếp theo

Trong khi đó, Jiang và cộng sự (2016)so sánh kết quả khảo sát sự hài lòng của người bệnh ở cùng một thời điểm của hai nhóm bệnh viện đã thực hiện cải cách và chưa thực hiện cải cách để xác định ảnh hưởng của cải cách tự chủ, cụ thể: Các tác giả sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, khảo sát bằng bảng câu hỏi định lượng để đánh giá sự hài lòng của người bệnh tại cùng một thời điểm ở hai nhóm bệnh viện, bao gồm bảy

(07) bệnh viện thí điểm cải cách và bảy (07) bệnh viện chưa thực hiện cải cách tại Quảng Tây, Trung Quốc, kết quả cho biết sự hài lòng của nhóm thí điểm cao hơn nhóm không thí điểm có ý nghĩa thống kê ở đối tượng người bệnh nội trú nhưng sự khác biệt giữa người bệnh ngoại trú thí điểm và không thí điểm lại không có ý nghĩa thống kê

Các nghiên cứu khác thì lại dựa vào việc xem xét kết quả hoạt động chung của bệnh viện hoặc các chỉ số phản ảnh việc cung cấp dịch vụ KCB tại các bệnh viện để đưa ra nhận định mà không có phân tích mô hình định lượng để chứng minh (Collins và cộng sự, 1999, nghiên cứu về tự chủ bệnh viện Quốc gia Kenyatta, Kenya và cho biết tự chủ bệnh viện góp phần làm tăng sự hài lòng của người bệnh Tuy nhiên, kết quả này chỉ dừng lại ở ý kiến của tác giả, không thấy số liệu định lượng minh chứng trong nghiên cứu) hoặc dẫn chứng kết quả của nghiên cứu khác để lập luận cho nhận định của mình và cũng không có số liệu minh chứng trong nghiên cứu (Maharani và cộng sự, 2015 và Maharani and Tampubolon, 2017 đều dựa trên kết quả của Gani,

1996 cho biết, thực hiện tự chủ, sự hài lòng của người bệnh tăng lên; Allen và cộng sự, 2014 dẫn chiếu Saltman và cộng sự, 2011 đã cho rằng có rất ít bằng chứng chứng minh tự chủ giúp gia tăng hài lòng người bệnh)

Có thể thấy, cách thức triển khai đánh giá của các nghiên cứu nêu trên chỉ là phép so sánh giản đơn sự biến động của chỉ số hài lòng người bệnh, chưa đặt sự hài lòng người bệnh cùng với tự chủ bệnh viện trong mối quan hệ phức tạp của hoạt động bệnh viện Mặt khác, nghiên cứu tại một bệnh viện, mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn, chưa đảm bảo tính đại diện hoặc việc so sánh tại một thời điểm giữa các nhóm bệnh viện đã và chưa thực hiện cải cách có thể chưa đảm bảo tính khách quan do thông thường, các bệnh viện phải đạt được những điều kiện nhất định thì mới được giao quyền tự chủ

Vì vậy, xuất phát điểm/điều kiện ban đầu của các bệnh viện tự chủ có thể cao hơn các bệnh viện chưa tự chủ, điều này có thể tạo ra những khác biệt trong đánh giá sự hài lòng của người bệnh ở các nhóm bệnh viện do các điều kiện/yếu tố khác mà không phải xuất phát từ tác động của việc thực hiện chính sách tự chủ bệnh viện

1.3.2 K ế t qu ả đ ánh giá/nh ậ n đị nh v ề ả nh h ưở ng c ủ a t ự ch ủ b ệ nh vi ệ n đế n s ự hài lòng c ủ a ng ườ i b ệ nh

Nghiên cứu về các bệnh viện tự chủ ở châu Âu, Saltman và cộng sự (2011) cho thấy rất ít bằng chứng cho thấy chính sách tự chủ BVC giúp gia tăng mức độ hài lòng của người bệnh đối với việc cung cấp dịch vụ KCB Ở các nước đang phát triển, một nghiên cứu ở Indonesia, một nghiên cứu ở Trung Quốc và một nghiên cứu ở Kenya về tự chủ BVC khẳng định sự hài lòng của người bệnh được cải thiện trong khi những nghiên cứu khác ở Trung Quốc cho thấy hài lòng người bệnh không được cải thiện hoàn toàn hoặc tự chủ không giúp gia tăng hài lòng người bệnh và một nghiên cứu được thực hiện ở Columbia không tìm thấy tác động nào, cụ thể: Gani, (1996) cho biết sau khi thực hiện cải cách, sự hài lòng của người bệnh tại một bệnh viện ở Indonesia đã tăng lên; Jiang và cộng sự (2016) khẳng định có sự cải thiện về chỉ số hài lòng của người bệnh nội trú ở nhóm các bệnh viện thí điểm cải cách tại Quảng Tây, Trung Quốc; Collins và cộng sự (1999) cho thấy, tự chủ bệnh viện ở Kenya góp phần làm tăng sự hài lòng của người bệnh Tuy nhiên, Suyi và cộng sự (2013), Weiyun and Yulan (2014) lại khẳng định sự hài lòng của người bệnh không được cải thiện hoàn toàn khi thực hiện cải cách; Allen và cộng sự, (2014) nhận định tự chủ không làm tăng sự hài lòng người bệnh và McPake và cộng sự (2003) phát hiện xu hướng hài lòng của người bệnh không thay đổi khi thực hiện cải cách tại Colombia Đặc biệt, nghiên cứu của Hawkins và cộng sự

(2009) về mô hình bệnh viện tự chủ ở Thái Lan đã đưa ra nhận định khác biệt với các nghiên cứu cùng chủ đề tự chủ BVC: tỷ lệ hài lòng của người bệnh tăng lên sau quyền tự chủ, rồi bị chững lại và có xu hướng giảm nhẹ trong 2-3 năm tiếp theo Đánh giá về tự chủ BVC ở Việt Nam, các nghiên cứu chưa xem xét đến biến chuyển chỉ số sự hài lòng người bệnh trong quá trình thực hiện tự chủ của các bệnh viện

Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới (2011, trang 24) khảo sát 18 bệnh viện công về thực hiện nghị định 43/2006/NĐ-CP đã đề cập đến một trong những hạn chế của nghiên cứu đó là “không có dữ liệu nào về sự hài lòng của người bệnh”.

Khoảng trống nghiên cứu

1.4.1 Nh ữ ng n ộ i dung c ầ n ti ế p t ụ c nghiên c ứ u trong đ ánh giá tác độ ng c ủ a t ự ch ủ b ệ nh vi ệ n công l ậ p

Dựa trên tổng quan các công trình nghiên cứu về tự chủ BVC, khi so sánh các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam thì thấy rằng, kết quả tác động của tự chủ BVC do các nghiên cứu trên thế giới chỉ ra gần như tương đồng với kết quả tác động của tự chủ BVC ở Việt Nam trong việc đảm bảo các yêu cầu, mục tiêu của tự chủ, đó là:“Huy động các nguồn lực ngoài NSNN cho hoạt động các bệnh viện, nâng cao đời sống người lao động”; “tăng quyền tự quyết của bệnh viện - nâng cao hiệu quả công tác quản lý bệnh viện”; “đảm bảo trách nhiệm xã hội của BVC” Tuy nhiên, với mục tiêu

“nâng cao CLDV KCB tại BVC” lại xuất hiện những khác biệt/mâu thuẫn về nhận định tác động của cơ chế tự chủ bệnh viện đến CLDV KCB giữa các nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới, cụ thể:

Tổng quan các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy những nhận định khác biệt về tác động của tự chủ BVC đối với chất lượng kỹ thuật và những kết luận trái ngược, mâu thuẫn với nhau về tác động của tự chủ đến sự hài lòng của người bệnh Xem xét nội dung tương tự khi đánh giá về tự chủ BVC ở Việt Nam, một số nghiên cứu đã đưa ra hàm ý cho thấy tác động của tự chủ BVC đến chất lượng kỹ thuật là chưa rõ ràng và cũng còn nhiều trái ngược với nhau/với các nghiên cứu khác trên thế giới Chưa có nghiên cứu về ảnh hưởng của tự chủ tới chất lượng chức năng của dịch vụ KCB trong các bệnh viện tự chủ ở Việt Nam Do đó, việc xem xét, đánh giá tác động của tự chủ đến CLDV KCB nói chung, đặc biệt là tác động của tự chủ đến sự hài lòng của người bệnh nói riêng là những nội dung cần phải tiếp tục nghiên cứu, làm rõ

1.4.2 Xác đị nh kho ả ng tr ố ng nghiên c ứ u

Xem xét riêng đối với các nghiên cứu có phần nhận định về tác động của chính sách tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh, cho thấy: Về mặt lý luận, các nghiên cứu đi trước chưa chỉ ra cách thức đánh giá, nguyên lý tác động của tự chủ BVC tới sự hài lòng của người bệnh một cách thực sự phù hợp, khả thi, đáng tin cậy Về mặt thực tiễn nghiên cứu, có những nhận định khác biệt/mâu thuẫn về ảnh hưởng tự chủ tới sự hài lòng của người bệnh trong các nghiên cứu và vì thế cần có nghiên cứu chuyên sâu hơn, toàn diện hơn để đưa ra kết luận cụ thể Về mặt thực tiễn chính sách, cần thiết phải đánh giá ảnh hưởng tự chủ tới sự hài lòng của người bệnh trong bối cảnh Việt Nam đang thúc đẩy mạnh mẽ tự chủ ở các BVC (qua tổng quan tài liệu, NCS chưa tìm được công trình nghiên cứu nào đánh giá về tác động của tự chủ BVC đến sự hài lòng của người bệnh ở Việt Nam) Do đó, đánh giá ảnh hưởng của tự chủ BVC tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện là khoảng trống cần phải nghiên cứu

Những điểm khác biệt thể hiện điểm mới của luận án như sau: Th ứ nh ấ t , luận án thực hiện phân chia các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi được lựa chọn trong nghiên cứu thành hai nhóm, gồm: i) Nhóm can thiệp (là những bệnh viện đã thực hiện cơ chế tự chủ được ít nhất hai năm) và ii) Nhóm đối chứng (là những bệnh viện chưa thực hiện cơ chế tự chủ) để phân tích sự khác biệt trong kết quả khảo sát sự hài lòng người bệnh giữa các nhóm bệnh viện Kết quả khảo sát hài lòng người bệnh của cả hai nhóm bệnh viện này cũng được xem xét ở nhiều thời điểm khác nhau, tương ứng với trước và sau khi nhóm can thiệp thực hiện tự chủ để đánh giá khác biệt/biến động sự hài lòng của người bệnh theo các thời điểm tại mỗi nhóm bệnh viện và giữa các nhóm bệnh viện Việc phân nhóm bệnh viện và đánh giá ở nhiều thời điểm như vậy nhằm đảm bảo đồng thời chỉ ra được cả sự khác biệt/biến động hài lòng người bệnh giữa các nhóm bệnh viện và giữa các thời điểm đánh giá Thiết kế nghiên cứu này khắc phục được nhược điểm của các nghiên cứu trước đây khi mới chỉ dừng lại ở việc so sánh đơn giản sự biến động của chỉ số hài lòng người bệnh theo thời gian (Gani, 1996; McPake và cộng sự, 2003; Hawkins và cộng sự, 2009) hoặc theo nhóm bệnh viện (Jiang và cộng sự, 2016) hoặc dựa vào kết quả hoạt động chung của bệnh viện để nhận định mà không lượng hóa bằng dữ liệu (Collins và cộng sự; 1999) Các nghiên cứu nêu trên chưa đặt chỉ số hài lòng người bệnh cùng với tự chủ trong mối quan hệ phức tạp của các hoạt động bệnh viện

Th ứ hai , trong nghiên cứu định lượng, ngoài phương pháp thống kê mô tả, luận án còn sử dụng kết hợp phương pháp “khác biệt trong khác biệt” (DID) và mô hình hồi quy cấu trúc tuyến tính (SEM) để chỉ ra ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh, đảm bảo phù hợp với thiết kế nghiên cứu và cho kết quả thống nhất, tin cậy, có tính thuyết phục hơn so với các nghiên cứu trước đây Th ứ ba , thay vì chỉ ra tác động của tự chủ bệnh viện tới một chỉ số duy nhất là sự hài lòng của người bệnh như trong các nghiên cứu trước đây (Gani, 1996; McPake và cộng sự, 2003; Hawkins và cộng sự, 2009; Jiang và cộng sự, 2016; ), luận án sẽ thảo luận về tác động của tự chủ bệnh viện lên từng yếu tố của dịch vụ khám, chữa bệnh (KCB) và thông qua các yếu tố đó chỉ ra ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện Th ứ t ư , luận án không chỉ vận dụng toàn bộ bộ công cụ đánh giá sự hài lòng của người bệnh do Bộ Y tế ban hành và áp dụng bắt buộc trong cả nước, mà còn bổ sung yếu tố tự chủ bệnh viện để xây dựng mô hình định lượng nhằm đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB Với việc tuân thủ chặt chẽ các kiểm định trong ước lượng, luận án khẳng định sự phù hợp, tin cậy của mô hình đề xuất

Chương 1 tổng hợp và phân tích các công trình nghiên cứu đã được công bố trong và ngoài nước về các vấn đề liên quan đến đề tài luận án, bao gồm các công trình nghiên cứu về tự chủ BVC; các công trình nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh; và tổng hợp, đánh giá các tác động của chính sách tự chủ BVC

Theo kết quả tổng quan nghiên cứu cho thấy, rất nhiều công trình nghiên cứu về tự chủ bệnh viện đã được thực hiện, các nghiên cứu trong và ngoài nước về lĩnh vực này cũng chỉ ra những ảnh hưởng cơ bản của cơ chế tự chủ tới các hoạt động bệnh viện Tổng quan cũng đã thực hiện so sánh kết quả đánh giá ảnh hưởng của tự chủ giữa các nghiên cứu và thấy rằng các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam cho kết quả gần như tương đồng về ảnh hưởng tự chủ bệnh viện tới các mục tiêu “Huy động các nguồn lực ngoài NSNN cho hoạt động các bệnh viện, nâng cao đời sống người lao động”; “tăng quyền tự quyết của Bệnh viện - Nâng cao hiệu quả công tác quản lý bệnh viện”; “đảm bảo trách nhiệm xã hội của BVC” của tự chủ bệnh viện Tuy nhiên, riêng mục tiêu về “nâng cao CLDV KCB tại BVC” thì lại xuất hiện những khác biệt trong đánh giá tác động của tự chủ đến mục tiêu này giữa các nghiên cứu hoặc giữa các quốc gia, đặc biệt là tác động của tự chủ đến “chất lượng chức năng của dịch vụ KCB, được đánh giá, phản ảnh bằng sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB”, một số nghiên cứu về tự chủ BVC trên thế giới đã chỉ ra bằng chứng cho thấy tự chủ góp phần gia tăng hài lòng người bệnh, trong khi cũng có nghiên cứu khác báo cáo kết quả ngược lại hoặc không ghi nhận biến chuyển hoặc có nghiên cứu chỉ ra sự thay đổi tăng - chững lại - giảm nhẹ theo thời gian của hài lòng người bệnh trong quá trình thực hiện tự chủ BVC Ở Việt Nam, qua tổng quan tài liệu, NCS chưa tìm được công trình nghiên cứu nào đánh giá trực tiếp về tác động của tự chủ BVC đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB

Ngoài ra, về mặt lý luận, các nghiên cứu chưa chỉ ra cách thức đánh giá, nguyên lý tác động của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh một cách phù hợp, khả thi, đáng tin cậy Đây có thể coi là khoảng trống cho các nghiên cứu tiếp theo về tự chủ bệnh viện tìm hiểu, đánh giá Phần cuối của chương này, sau khi xác định khoảng trống nghiên cứu, luận án cũng trình bày một số khác biệt (những điểm mới) của luận án.

CƠ SỞ LÝ LUẬN

Bệnh viện công và tự chủ bệnh viện công

2.1.1.1 Khái niệm bệnh viện công

Tại Việt Nam, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thường được gọi chung là bệnh viện (Bộ Y tế, 1997) Loại hình bệnh viện xét theo nguồn gốc hình thành và cơ chế quản lý thì gồm có Bệnh viện công, Bệnh viện bán công, Bệnh viện tư, Bệnh viện liên doanh hoặc 100% vốn nước ngoài, trong đó y tế nhà nước có vai trò chủ đạo (Chính phủ, 1997) Một số khái niệm cơ bản về bệnh viện và bệnh viện công đã được đề cập bao gồm: a.Bệnh viện

Dựa trên quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Đỗ Đức Kiên (2019: trang

27) cho rằng: “Bệnh viện một bộ phân không thể tách rời của một tổ chức xã hội và y tế, chức năng của bệnh viện là chăm sóc sức khỏe toàn diện cho nhân dân, cả phòng bệnh và chữa bệnh, dịch vụ ngoại trú của bệnh viện phải vươn tới cả gia đình và môi trường cư trú Bệnh viện còn là trung tâm đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu y học”

Theo Bộ Y tế (1997: trang 2), “Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh; bệnh viện là nơi tiếp nhận mọi người bệnh đến cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú, Tổ chức khám sức khỏe và chứng nhận sức khỏe; là cơ sở thực hành để đào tạo cán bộ y tế; là nơi thực hiện các đề tài nghiên cứu khoa học, ứng dụng những tiến bộ khoa học kỹ thuật vào việc khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe người bệnh…”

Quốc hội (2023: trang 1) quy định, “Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là cơ sở đã được cơ quan có thẩm quyền của Việt Nam cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh để cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh”

Với những khái niệm nêu trên, có thể hiểu đơn giản bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người dân, ngoài chức năng khám bệnh, chữa bệnh ra, bệnh viện còn là nơi thực hiện đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu y học b.Bệnh viện công

Theo Chính phủ (2021: trang 1), “Đơn vị sự nghiệp công lập do cơ quan có thẩm quyền của Nhà nước thành lập theo quy định của pháp luật, có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản riêng theo quy định của pháp luật, cung cấp dịch vụ sự nghiệp công hoặc phục vụ quản lý nhà nước” và bao gồm “đơn vị sự nghiệp công lập trong các lĩnh vực: giáo dục đào tạo; giáo dục nghề nghiệp; y tế - dân số; văn hóa, thể thao và du lịch; thông tin và truyền thông; khoa học và công nghệ; các hoạt động kinh tế và lĩnh vực khác” Như vậy, đơn vị sự nghiệp công lập trong lĩnh vực y tế sẽ được gọi là “đơn vị sự nghiệp y tế công lập”

Theo Chính phủ (2012: trang 1), “Đơn vị sự nghiệp y tế công lập là tổ chức do cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập và quản lý theo quy định của pháp luật, có tư cách pháp nhân, con dấu, tài khoản và tổ chức bộ máy kế toán theo quy định của pháp luật về kế toán để thực hiện nhiệm vụ cung cấp dịch vụ công hoặc phục vụ quản lý nhà nước trong các lĩnh vực chuyên môn y tế như: Y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh; điều dưỡng và phục hồi chức năng; giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần; y dược cổ truyền; kiểm nghiệm dược, mỹ phẩm, trang thiết bị y tế; an toàn vệ sinh thực phẩm; dân số - kế hoạch hóa gia đình; sức khỏe sinh sản; truyền thông giáo dục sức khỏe”.“Đơn vị sự nghiệp y tế công lập” thực hiện nhiệm vụ cung cấp các dịch vụ trong lĩnh vực chuyên môn y tế khám bệnh, chữa bệnh được gọi là “cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập”

Bộ Y tế (1997: trang 1) quy định: “Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” được gọi chung là “bệnh viện” và Chính phủ (2012) chỉ ra cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập là một loại hình của đơn vị sự nghiệp y tế công lập Do đó, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập có thể gọi chung là Bệnh viện công lập và Bệnh viện công lập là một loại hình của đơn vị sự nghiệp y tế công lập Bệnh viện công lập thường được gọi tắt là Bệnh viện công

Theo Phạm Thị Thanh Hương (2017: trang17) “Bệnh viện công là những đơn vị sự nghiệp công thực hiện cung cấp dịch vụ y tế cho xã hội và thực hiện các nghiệp vụ chuyên môn về y tế theo quy định và hoạt động dưới cứ quản lý, kiểm soát của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền”

Như vậy, có thể hiểu “Bệnh viện công là những bệnh viện do cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập và hoạt động dưới sự quản lý, kiểm soát của nhà nước Bệnh viện công là những đơn vị sự nghiệp công thực hiện cung cấp dịch vụ y tế cho người dân và thực hiện các nghiệp vụ chuyên môn về y tế theo quy định”

2.1.1.2 Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện công

Theo Bộ Y tế (1997), Bệnh viện công là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh và có các nhiệm vụ: Khám, chữa bệnh; Đào tạo cán bộ; Nghiên cứu khoa học; Chỉ đạo tuyến; Phòng bệnh; Hợp tác quốc tế và Quản lý kinh tế trong bệnh viện

2.1.1.3 Phân loại bệnh viện công

Phân lo ạ i theo chuyên môn : Các BVC được chia thành Bệnh viện chuyên khoa và Bệnh viện đa khoa Bệnh viện chuyên khoa là bệnh viện hoạt động chuyên môn KCB trong lĩnh vực chuyên ngành nhất định (ví dụ: Bệnh viện Da liễu; Bệnh viện sản…); Bệnh viện đa khoa là bệnh viện trong đó có nhiều chuyên khoa, KCB nhiều chuyên ngành

Phân lo ạ i theo tuy ế n qu ả n lý : Chia thành BVC tuyến Trung ương và bệnh viện vùng (do Bộ Y tế quản lý); bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực hoặc liên huyện, bệnh viện tuyến huyện/quận (do Sở Y tế tỉnh/thành phố quản lý) và y tế xã, phường Ngoài ra còn có các bệnh viện ngành (do các ngành trực tiếp quản lý)

Trong nghiên cứu này, 06 bệnh viện được lựa chọn, đánh giá là những bệnh viện chuyên khoa (sản phụ khoa và nhi khoa) và là những bệnh viện thuộc tuyến tỉnh

2.1.1.4 Hệ thống bệnh viện công lập ở Việt Nam

Theo Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12, hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước bao gồm bốn tuyến: i) Tuyến trung ương, ii) Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; iii) Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh; iv)Tuyến xã, phường, thị trấn (Quốc hội, 2009) Luật khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước được phân chia thành

Dịch vụ khám, chữa bệnh và sự hài lòng của người bệnh

2.2.1.1 Khái niệm dịch vụ khám, chữa bệnh

Dịch vụ y tế: Dựa trên quan điểm của Tổ chức Y tế Thế giới, Roberts (1998) cho rằng dịch vụ y tế bao gồm các dịch vụ y tế công cộng và dịch vụ y tế cá nhân và dịch vụ y tế là toàn bộ các dịch vụ về chẩn đoán bệnh, điều trị bệnh, các hoạt động chăm sóc và phục hồi sức khoẻ con người

Dịch vụ y tế cá nhân: Theo tổ chức Y tế Liên Mỹ, dịch vụ y tế cá nhân là các dịch vụ y tế nhắm vào cá nhân Chúng bao gồm tất cả các hoạt động nhằm mục đích nâng cao sức khỏe, phòng ngừa bệnh tật, chẩn đoán và điều trị bệnh; các hoạt động phục hồi chức năng, chăm sóc giảm nhẹ, chăm sóc cấp tính và chăm sóc dài hạn cho con người (Shapiro, 2000)

Tại Việt Nam, dịch vụ y tế cá nhân thường được gọi là dịch vụ khám, chữa bệnh Theo Trần Thị Hồng Cẩm (2017: trang 57), “dịch vụ khám, chữa bệnh là toàn bộ các hoạt động khám bệnh và chữa bệnh của NVYT nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người bệnh mà sản phẩm của nó tồn tại dưới hình thái phi vật thể”

Ngoài những đặc điểm của dịch vụ nói chung (như tính vô hình, tính đồng thời, tính mất đi hay tiêu dùng tại chỗ, tính đa dạng ), dịch vụ KCB còn có những đặc điểm riêng, đó là: Không chủ động dự đoán được thời gian, mức độ sử dụng dịch vụ; người sử dụng không tự mình lựa chọn được mà chủ yếu do bên cung ứng dịch vụ quyết định; là loại dịch vụ gắn với sức khỏe, tính mạng con người nên người bệnh bắt buộc phải sử dụng khi ốm đau, bệnh tật; có thể xảy ra trường hợp không bình đẳng trong sử dụng dịch vụ, đặc biệt trong cấp cứu

2.2.1.2 Chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh

Chất lượng dịch vụ: Gronroos (1984) cho rằng một doanh nghiệp muốn thành công thì phải biết được khách hàng nhận thức như thế nào về dịch vụ mà doanh nghiệp cung cấp cho họ và CLDV được cảm nhận chính là kết quả đánh giá của khách hàng thông qua quá trình tiêu dùng dịch vụ, trong quá trình này khách hàng sẽ so sánh kỳ vọng về CLDV của họ với cảm nhận về CLDV mà họ đã nhận được CLDV là sự khác biệt giữa mức độ mà khách hàng mong muốn nhận được từ dịch vụ và nhận thức của họ về mức độ thực tế nhận được khi sử dụng dịch vụ (Parasuraman và cộng sự 1985)

Chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh: Cho đến nay chưa có định nghĩa thống nhất về CLDV KCB, một số định nghĩa có tính khái quát và thường được sử dụng là:

Theo Tổ chức di cư quốc tế IOM (1990), CLDV KCB là mức độ mà các dịch vụ y tế cho cá nhân và cho cộng đồng giúp tăng khả năng đạt được những kết quả về sức khỏe như mong muốn của người dân với trình độ chuyên môn hiện thời (Institute of Medicine Committee to Design a Strategy for Quality & Assurance in, 1990)

Theo Hội đồng Châu Âu (1998), CLDV KCB là mức độ làm tăng cơ hội đạt được kết quả như mong muốn của người bệnh và giảm nguy cơ kết quả không mong muốn trong điều trị, có tính đến khả năng kiến thức hiện tại (Europe, 1998)

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2000), CLDV KCB là mức độ đạt được những mục tiêu của hệ thống y tế trong việc cải thiện sức khỏe của người dân và đáp ứng được những kỳ vọng chính đáng của họ (WHO, 2000)

Theo Bộ Y tế (2014: trang 35), CLDV KCB là “mức độ mà dịch vụ y tế cung cấp cho cá nhân hoặc cộng đồng có thể làm tăng khả năng đạt được kết quả về sức khoẻ mong đợi và phù hợp với kiến thức về chuyên môn hiện hành”

Từ các khái niệm trên có thể hiểu CLDV KCB là mức độ đạt được những kết quả trong khám bệnh và điều trị nhằm cải thiện sức khỏe và đáp ứng kỳ vọng của người dân dựa trên các điều kiện hiện tại

2.2.2 S ự hài lòng c ủ a ng ườ i b ệ nh

Theo Bộ Y tế (2018), đặt nền móng đầu tiên cho các quan niệm về hài lòng người bệnh chính là Hulka và cộng sự (1970) Nghiên cứu này cho rằng sự hài lòng của người bệnh được thể hiện qua thái độ của người bệnh đối với y bác sĩ và chăm sóc sức khỏe Nghiên cứu này cũng đã xây dựng hệ thống các chỉ số tổng hợp thể hiện những đánh giá của người bệnh có liên quan đến chất lượng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà người bệnh nhận được từ bác sĩ, điều dưỡng và các nhân viên khác trong cơ sở y tế để đo lường mức độ hài lòng của người bệnh Quan niệm này sau đó được chấp nhận rộng rãi trong giới nghiên cứu về hài lòng người bệnh, thể hiện qua các nghiên cứu của Hines và cộng sự (1977); Doyle and Ware (1977); Locker and Dunt (1978); Jenkinson và cộng sự (2002); Ahmad và cộng sự (2011) (trích dẫn trong Bộ Y tế, 2018, tr.15)

Tiếp theo những quan điểm khởi đầu nêu trên, một số nhà nghiên cứu khác đã bổ sung, hoàn thiện các khái niệm về hài lòng người bệnh Linder (1982) cho rằng sự hài lòng của người bệnh chính là sự đánh giá tích cực của cá nhân đối với các khía cạch khác nhau trong chăm sóc dịch vụ y tế Mohan và cộng sự (2011) đã thực hiện nghiên cứu về hài lòng người bệnh từ góc độ cảm xúc, cảm nghĩ và nhận thức của người bệnh đối với các dịch vụ y tế đã được sử dụng (trích dẫn trong Bộ Y tế, 2018: trang 15)

Theo Fitzpatrick (1993), sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ y tế là sự tích hợp giữa việc cảm nhận về chất lượng dịch vụ thực tế mà người bệnh nhận được bởi kinh nghiệm sẵn có hay kỳ vọng của chính họ Khi người bệnh nhận được dịch vụ y tế có chất lượng cảm nhận cao hơn kỳ vọng họ sẽ hài lòng

Theo Trần Thị Hồng Cẩm (2017: trang 65), “Sự hài lòng của người bệnh là thái độ tích cực đối với chất lượng chức năng của dịch vụ KCB khi đáp ứng được nhu cầu và mong đợi của họ”

Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh

Việc giao quyền tự chủ bệnh viện có khả năng tác động đến sự hài lòng của người bệnh theo nhiều cách khác nhau Một mặt, khi đã được trao quyền tự chủ, các BVC không bị bó buộc bởi sự cứng nhắc trong phân cấp quản lý của Chính phủ, nhà quản lý BVC có thể chủ động đưa ra các quyết định tối ưu cho hoạt động bệnh viện và khi đã được trao quyền tự chủ thì BVC sẽ phải chịu sự cạnh tranh của các bệnh viện đối thủ, điều này gây áp lực buộc các BVC tự chủ phải cải thiện chất lượng dịch vụ cũng như các điều kiện cần thiết khác trong quá trình cung cấp dịch vu y tế để đảm bảo tính cạnh tranh và để tồn tại (Castano và cộng sự, 2004), việc chủ động cải thiện các nội dung này sẽ làm gia tăng sự hài lòng của người bệnh Bên cạnh đó, quyền tự chủ của bệnh viện có thể giúp bệnh viện kiểm soát tốt hơn các nguồn tài chính và quy trình ra quyết định (Bossert và cộng sự, 1997; Hawkins và cộng sự, 2009), các bệnh viện có thể đáp ứng nhanh hơn đối với những thay đổi về nhu cầu của người bệnh và xu hướng tiến bộ y tế Điều này cũng giúp gia tăng sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ bệnh viện

Tuy nhiên, để đáp ứng yêu cầu cân đối thu - chi, tự chủ bệnh viện cũng có thể khiến các bệnh viện tập trung vào các hoạt động tạo doanh thu và ưu tiên các biện pháp cắt giảm chi phí hơn là đầu tư cho các sáng kiến cải tiến chất lượng, cải thiện điều kiện cung cấp dịch vụ nên các chi phí chi cho phát triển công nghệ, áp dụng tiến bộ khoa học, đào tạo nhân sự và cải thiện quy trình khám, chữa bệnh có thể bị cắt giảm, cuối cùng dẫn đến nguy làm giảm sự hài lòng người bệnh Ngoài ra, dưới áp lực tự đảm bảo nguồn kinh phí hoạt động, quyền tự chủ của bệnh viện cũng có thể tác động đến sự cạnh tranh lớn hơn giữa các bệnh viện nhằm thu hút người bệnh, dẫn đến việc các cơ sở y tế tập trung nhiều vào bề nổi trong cung ứng dịch vụ như quảng cáo, tiếp thị, dịch vụ phụ trợ hơn là chú trọng bề sâu nâng cao CLDV KCB và đảm bảo hài lòng người bệnh Do vậy, cơ chế tự chủ bệnh viện có thể ảnh hưởng tích cực hoặc tiêu cực tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh của các bệnh viện

Một số ảnh hưởng cơ bản của tự chủ bệnh viện đến dịch vụ KCB (quá trình cung cấp và kết quả cung cấp dịch vụ KCB) và sự hài lòng (cảm nhận, đánh giá) của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện, bao gồm:

2.3.1 Ả nh h ưở ng tích c ự c c ủ a t ự ch ủ b ệ nh vi ệ n t ớ i s ự hài lòng c ủ a ng ườ i b ệ nh

2.3.1.1 Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới các khía cạnh đánh giá sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám chữa bệnh i) Thực hiện cơ chế tự chủ, để đảm bảo nguồn thu cho hoạt động bệnh viện, các bệnh viện sẽ có xu hướng tạo điều kiện tối đa cho người bệnh dễ dàng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ bệnh viện: Sharma and Hotchkiss (2001) nhận định, trong thực hiện tự chủ, việc áp lực tăng doanh thu cũng khiến các bệnh viện triển khai mạnh các dịch vụ y tế và vì thế khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân là cao hơn Như vậy có thể “Tự chủ bệnh viện” có ảnh hưởng làm tăng “Khả năng tiếp cận” ii) Allen và cộng sự (2014) cho biết, thực hiện tự chủ bệnh viện giúp nâng cao trách nhiệm giải trình và sự minh bạch Phạm Thị Thanh Hương (2017) nhận định tự chủ tài chính bệnh viện giúp hoạt động đảm bảo tính dân chủ, công khai, minh bạch; tạo sự đổi mới rõ rệt về phương thức và công tác tổ chức quản lý BVC Thực tiễn cho thấy, để thu hút người bệnh, tăng doanh thu và đảm bảo tự chủ bệnh viện thành công, các bệnh viện đã thúc đẩy đổi mới công tác tổ chức, vận hành bệnh viện và minh bạch, công khai các thông tin khám, chữa bệnh đối với người bệnh là yêu cầu thiết yếu trong đổi mới cách thức tổ chức, vận hành hoạt động khám, chữa bệnh Do vậy, “tự chủ bệnh viện” có thể đóng vai trò thúc đẩy khiến các bệnh viện tăng cường“minh bạch thông tin và công khai thủ tục khám, chữa bệnh” tạo sự thoải mái và dễ dàng cho người bệnh trong sử dụng các dịch vụ bệnh viện iii) Thực hiện tự chủ, các bệnh viện được chủ động đầu tư cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị nhằm nâng cao năng lực khám, chữa bệnh và đáp ứng đầy đủ nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân Ravaghi và cộng sự (2018) nhận định, tự chủ bệnh viện thúc đẩy nâng cao các dịch vụ hỗ trợ như bảo trì cơ sở vật chất, trang thiết bị trong bệnh viện; London (2013) đánh giá tự chủ gắn liền với tăng doanh thu và đầu tư nhiều hơn vào cơ sở hạ tầng; Đỗ Đức Kiên và Nguyễn Thị Ngọc Lan (2018) khẳng định tự chủ tài chính một phần làm tăng thu sự nghiệp y tế, giảm ngân sách Nhà nước và tăng chi đầu tư mua sắm cơ sở hạ tầng Do đó, “tự chủ bệnh viện” có thể tác động thúc đẩy các bệnh viện đầu tư nâng cao điều kiện về “cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” iv) Bộ Y tế Việt Nam và Ngân hàng Thế giới (2011) chỉ ra thực hiện tự chủ bệnh viện, thu nhập của NVYT tăng lên; London (2013) đánh giá tự chủ gắn liền với tăng lương nhân viên; Đỗ Đức Kiên và Nguyễn Thị Ngọc Lan (2018) khẳng định tự chủ tài chính một phần làm làm tăng chi cho con người Hawkins và cộng sự (2009) đã đưa ra nhận định, thực hiên tự chủ bệnh viện thù lao của NVYT đến từ các khoản thu được tạo ra từ các dịch vụ được cung cấp Trong tự chủ bệnh viện, thu nhập của viên chức, người lao động phụ thuộc khá nhiều vào kết quả hoạt động tự chủ (được chi trả theo mức độ đóng góp cho hoạt động tạo doanh thu) Do đó, muốn nâng cao thu nhập cá nhân thì bản thân người lao động cũng tự nâng cao tinh thần phục vụ, thái độ ứng xử và năng lực chuyên môn của mình Mặt khác, nhằm ổn định nguồn thu bệnh viện trong tự chủ, các bệnh viện cũng phải thúc đẩy khía cạnh này để đảm bảo thu hút người bệnh sử dụng các dịch vụ của bệnh viện Như vậy, thực hiện tự chủ bệnh viện có thể thúc đẩy “Thái độ ứng xử và năng lực chuyên môn của nhân viên y tế” tại các bệnh viện biến chuyển theo chiều hướng tích cực v) Sharma and Hotchkiss (2001) cho biết tự chủ bệnh viện, các bệnh viện có điều kiện để sử dụng các loại thuốc tốt hơn Ssengooba và cộng sự (2002) tìm thấy bằng chứng cho thấy, thực hiện tự chủ các bệnh viện sẽ có sự thay đổi tích cực hơn về cung ứng thuốc, quản lý chi phí Như vậy, tự chủ bệnh viện sẽ có ảnh hưởng tích cực tới chỉ báo về cung ứng thuốc chữa bệnh trong việc đảm bảo “Kết quả cung cấp dịch vụ” London (2013) đánh giá tự chủ gắn liền với đầu tư nhiều hơn vào trang thiết bị; Đỗ Đức Kiên và Nguyễn Thị Ngọc Lan (2018) khẳng định tự chủ tài chính một phần làm tăng chi cho chuyên môn nghiệp vụ và tăng đầu tư mua sắm, với những nhận định này, tự chủ cũng có khả năng ảnh hưởng tích cực tới chỉ báo về đảm bảo trang thiết bị, vật tư y tế… trong đánh giá khía cạnh “Kết quả cung cấp dịch vụ” Như vậy, “tự chủ bệnh viện” có khả năng sẽ ảnh hưởng tích cực tới khía cạnh “kết quả cung cấp dịch vụ”

2.3.1.2 Tác động của các khía cạnh đánh giá về dịch vụ khám, chữa bệnh tới sự hài lòng của người bệnh i) “Khả năng tiếp cận” và “Sự hài lòng của người bệnh”: Nghiên cứu thực nghiệm đánh giá “Sự hài lòng của người bệnh với dịch vụ khám bệnh tại bệnh viện Nội tiết Trung ương”của Nguyễn Hùng Cường và Nguyễn Thị Mai Mai (2023) đã khẳng định

“Khả năng tiếp cận” tác động tích cực, có ý nghĩa thống kê tới “Sự hài lòng của người bệnh” (với β = 0,348) Ngoài ra, một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự (Bộ

Y tế, 2018) hoặc đưa ra hàm ý tương tự (Hoàng Thị Ngọc Bích, 2015; Hà Nam Khánh Giao và Trương Ngọc Hương, 2017; Lê Thị Kim Ngân và Lê Thị Thu Trang, 2014)

Thực tế cho thấy, quá trình khám, chữa bệnh tại bệnh viện, nếu người bệnh càng dễ dàng tìm kiếm và di chuyển giữa các vị trí trong bệnh viện, dễ tiếp cận và giao tiếp với NVYT; dễ tiếp cận với các dịch vụ KCB thì càng khiến người bệnh cảm thấy hài lòng hơn với các dịch vụ KCB nhận được Do vậy, có thể “Khả năng tiếp cận” được đánh giá càng cao thì mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB càng lớn và ngược lại ii) “Sự minh bạch thông tin, thủ tục khám, chữa bệnh” và “Sự hài lòng của người bệnh”: Nghiên cứu thực nghiệm đánh giá “Sự hài lòng của người bệnh với dịch vụ khám bệnh tại bệnh viện Nội tiết Trung ương”của Nguyễn Hùng Cường và Nguyễn Thị Mai Mai (2023) đã chỉ ra rằng “Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” tác động tích cực có ý nghĩa thống kê tới “Sự hài lòng của người bệnh” (với β = 0,424) Ngoài ra, một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự (Bộ Y tế, 2018; Trần Thị Hồng Cẩm, 2017) hoặc đưa ra hàm ý tương tự (Hoàng Thị Ngọc Bích, 2015; Hà Nam Khánh Giao và Trương Ngọc Hương, 2017; Nhữ Ngọc Thanh, 2013; Nguyễn Thị Lan Anh, 2014; Hồ Bạch Nhật, 2015; Phan Nguyên Kiều Đan Ly và Lưu Tiến Dũng, 2016) Trong quá trình cung cấp dịch vụ KCB, thực hiện tốt việc “Minh bạch thông tin, thủ tục khám, chữa bệnh” thì người bệnh nắm bắt được các quy trình, thủ tục, nội quy, thông tin, tình trạng bệnh, phương pháp điều trị; được tư vấn, cập nhật thông tin liên quan đến quá trình điều trị… và sẽ khiến người bệnh thực hiện các nội dung liên quan đến khám, chữa bệnh một cách đúng, đủ, dễ dàng, người bệnh yên tâm hơn trong quá trình điều trị và người bệnh sẽ cảm thấy hài lòng hơn với việc cung cấp dịch vụ của bệnh viện Do đó, có thể “Sự minh bạch thông tin, thủ tục khám, chữa bệnh” được đánh giá càng cao thì mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB càng lớn và ngược lại iii) “Cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ người bệnh” và “Sự hài lòng của người bệnh”: Cũng với nghiên cứu thực nghiệm đánh giá “Sự hài lòng của người bệnh với dịch vụ khám bệnh tại bệnh viện Nội tiết Trung ương”của Nguyễn Hùng Cường và Nguyễn Thị Mai Mai (2023), tác động tích cực, có ý nghĩa thống kê của “Cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ người bệnh” tới “Sự hài lòng của người bệnh” (với β = 0,303) đã được khẳng định Ngoài ra, một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự nhận định nêu trên (Bộ Y tế, 2018; Trần Thị Hồng Cẩm, 2017) hoặc đưa ra hàm ý tương tự (Hoàng Thị Ngọc Bích, 2015; Hà Nam Khánh Giao và Trương Ngọc Hương, 2017; Nhữ Ngọc Thanh, 2013; Nguyễn Thị Lan Anh, 2014; Hồ Bạch Nhật, 2015; Phan Nguyên Kiều Đan

Ly và Lưu Tiến Dũng, 2016; Lê Thị Kim Ngân và Lê Thị Thu Trang, 2014) Quá trình khám, chữa bệnh, nếu người bệnh thực sự được cung cấp đầy đủ, phù hợp, chất lượng đối với các yếu tố về “cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ người bệnh” (ví dụ: buồng bệnh điều trị khang trang, sạch đẹp, đầy đủ các phương tiện phục vụ; người bệnh không phải nằm ghép và được cung cấp đủ ga, gối, quần áo phù hợp, sạch sẽ; nước sinh hoạt, nước uống đủ và đảm bảo vệ sinh…), người bệnh sẽ cảm thấy được chăm sóc tốt về vật chất, phương tiện và sẽ cảm thấy hài lòng hơn với dịch vụ KCB Như vậy, có thể thấy

“Cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ người bệnh” được đánh giá càng cao thì mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB càng lớn và ngược lại iv) “Thái độ và năng lực chuyên môn của nhân viên y tế” và “Sự hài lòng của người bệnh”: Trong nghiên cứu đánh giá “Sự hài lòng của người bệnh với dịch vụ khám bệnh tại bệnh viện Nội tiết Trung ương”, Nguyễn Hùng Cường và Nguyễn Thị Mai Mai

(2023) đã chỉ ra: “Thái độ và năng lực chuyên môn của nhân viên y tế” tác động tích cực, có ý nghĩa thống kê tới “Sự hài lòng của người bệnh” (với β = 0,252) Ngoài ra, một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự (Bộ Y tế, 2018; Trần Thị Hồng Cẩm,

2017) hoặc đưa ra hàm ý tương tự (Hoàng Thị Ngọc Bích, 2015; Hà Nam Khánh Giao và Trương Ngọc Hương, 2017; Nhữ Ngọc Thanh, 2013; Nguyễn Thị Lan Anh, 2014;

Hồ Bạch Nhật, 2015; Phan Nguyên Kiều Đan Ly và Lưu Tiến Dũng, 2016; Lê Thị Kim Ngân và Lê Thị Thu Trang, 2014) Quá trình giao tiếp với NVYT trong thăm khám, điều trị, nếu người bệnh nhận được lời nói, cử chỉ, hành động nhẹ nhàng, ân cần, phù hợp; người bệnh nhận được đủ các thông tin cần thiết và cảm thấy được tôn trọng, được đối xử công bằng, được quan tâm giúp đỡ hoặc người bệnh nhận thấy các hoạt động chuyên môn của NVYT được thực hiện tốt, kỹ thuật y tế thành thạo… thì người bệnh sẽ cảm thấy hài lòng hơn đối với dịch vụ KCB nhận được Vì vậy, “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế” được đánh giá càng cao thì mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB càng lớn và ngược lại v) “Kết quả cung cấp dịch vụ” và “Sự hài lòng của người bệnh”: Nguyễn Hùng Cường và Nguyễn Thị Mai Mai (2023) trong nghiên cứu thực nghiệm đánh giá “Sự hài lòng của người bệnh với dịch vụ khám bệnh tại bệnh viện Nội tiết Trung ương”đã khẳng định “Kết quả cung cấp dịch vụ” tác động tích cực, có ý nghĩa thống kê tới “Sự hài lòng của người bệnh” (với β = 0,150) Ngoài ra, một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự (Bộ Y tế, 2018; Trần Thị Hồng Cẩm, 2017) hoặc đưa ra hàm ý tương tự (Nguyễn Thị Lan Anh, 2014; Hoàng Thị Ngọc Bích, 2015; Hà Nam Khánh Giao và Trương Ngọc Hương, 2017; Lê Thị Kim Ngân và Lê Thị Thu Trang, 2014) Thực tế cho thấy, trong quá trình điều trị tại bệnh viện, nếu người bệnh được cấp phát thuốc, vật tư, thiết bị đầy đủ, đảm bảo chất lượng; kết quả điều trị tiến triển tốt và đáp ứng nguyện vọng của người bệnh, giá cả theo đúng quy định (đối tượng BHYT) hoặc phù hợp với mặt bằng chung của thị trường (đối tượng người bệnh tự nguyện)… thì người bệnh sẽ cảm thấy hài lòng hơn Do đó, có thể nói rằng “Kết quả cung cấp dịch vụ” được đánh giá càng cao thì mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB càng lớn và ngược lại

2.3.1.3 Ảnh hưởng tổng hợp của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh

Từ những phân tích nêu trên, có thể đưa ra nhận định: Quyền “Tự chủ bệnh viện” có khả năng tác động trực tiếp, tích cực đến các yếu tố đánh giá sự hài lòng của người bệnh, bao gồm: “Khả năng tiếp cận”; “Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám chữa bệnh”; “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ của người bệnh”; “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế” và “Kết quả cung cấp dịch vụ” Tiếp theo đó, các nhóm yếu tố này lại có xu hướng tác động trực tiếp, cùng chiều đến “Sự hài lòng chung của người bệnh” Như vậy, “Tự chủ bệnh viện” sẽ có tác động gián tiếp, tích cực đến

“Sự hài lòng của người bệnh” thông qua các nhóm yếu tố đánh giá nêu trên

2.3.2 Ả nh h ưở ng tiêu c ự c c ủ a t ự ch ủ b ệ nh vi ệ n t ớ i s ự hài lòng c ủ a ng ườ i b ệ nh

Ngoài ảnh hưởng tích cực, các nghiên cứu về tự chủ bệnh viện cũng cho thấy những tác động tiêu cực của việc thực hiện chính sách này tới chất lượng dịch vụ KCB và sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện Nghiên cứu về tự chủ BVC ở các nước đang phát triển, Castano và cộng sự (2004) đã ghi nhận những tác động tiêu cực của tự chủ tài chính tới việc tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo Ravaghi và cộng sự (2018) cũng cho biết, tự chủ bệnh viện ở các nước đang phát triển làm giảm quyền tiếp cận các gói y tế cơ bản và tạo ra sự bất công trong việc tiếp cận các dịch vụ có chất lượng cao Đánh giá về tự chủ bệnh viện ở Việt Nam, Wagstaff and Bales (2012) cũng tìm thấy một số bằng chứng về việc tự chủ dẫn đến chi trả ngoài BHYT cao hơn cho mỗi đợt điều trị, việc này có thể sẽ gây khó khăn cho đối tượng người bệnh nghèo, người bệnh thuộc diện chính sách Như vậy, tự chủ bệnh viện có thể dẫn tới việc làm giảm khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, đặc biệt là các gói dịch vụ chất lượng cao, chi phí lớn hoặc gây ra những khó khăn trong chi trả chi phí KCB của người nghèo, người bệnh thuộc diện chính sách và làm giảm sự hài lòng của những đối tượng người bệnh này đối với những dịch vụ y tế mà họ nhận được

Ravaghi và cộng sự (2018) nhận định, tự chủ bệnh viện đưa đến một số hậu quả không mong muốn đó là sự gia tăng trong việc cung cấp dịch vụ chi phí cao, dịch vụ có lợi nhuận và lạm dụng các dịch vụ chẩn đoán, nguyên nhân gia tăng dịch vụ lại xuất phát từ phía cung cấp dịch vụ (chứ không phải từ nhu cầu của khách hàng), tự chủ cũng làm gia tăng chi tiêu hộ gia đình/chi trả từ tiền túi của người bệnh Allen và cộng sự

(2014) khẳng định, tự chủ bệnh viện có thể xảy ra tình trạng tăng thu từ người bệnh quá mức Do đó, làm tăng chi phí KCB và gây áp lực tài chính lớn hơn cho người bệnh và gia đình người bệnh Ở Việt Nam, Bộ Y tế Việt Nam và Ngân hàng Thế giới (2011) khẳng định có tình trạng tăng chỉ định sử dụng dịch vụ cận lâm sàng và trang thiết bị kỹ thuật cao ở một số bệnh viện tự chủ làm ảnh hưởng tới lợi ích của người bệnh Bên cạnh đó, Wagstaff and Bales (2012) cũng chỉ ra rằng, tự chủ có thể dẫn đến nhập viện nhiều hơn và tăng số thăm khám tại khoa ngoại trú, mặc dù hiệu quả không lớn Tương tự, London (2013) cho biết tự chủ bệnh viện gắn liền với các phương pháp điều trị chuyên sâu và tốn kém hơn; trong các BVC hình thành và phân biệt rõ ràng giữa “dịch vụ do người bệnh yêu cầu” và dịch vụ “thông thường” Võ Thị Minh Hải và cộng sự (2019) cho rằng, tự chủ BVC tạo ra hiện tượng tối đa hóa việc cung cấp dịch vụ cho người bệnh, trong đó có cả các trường hợp cung cấp quá mức cần thiết hoặc sử dụng quá nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, kê đơn thuốc không phù hợp Việc tăng thu quá mức hay gia tăng dịch vụ do tác động của tự chủ (chứ không hẳn xuất phát từ nhu cầu khám, điều trị bệnh) chắc chắn không tránh khỏi những ảnh hưởng tiêu cực tới sự hài lòng của người bệnh, đặc biệt là trong điều kiện xã hội phát triển, kinh tế tăng trưởng, khả năng tiếp cận thông tin truyền thông và khả năng nhận thức ngày càng cao của người dân

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu dự kiến sử dụng thiết kế nghiên cứu kết hợp, trong đó bao gồm cấu phần định lượng kết hợp với cấu phần định tính, trong đó:

- Cấu phần định lượng, gồm: i) mô tả thực trạng các chỉ tiêu phản ảnh hoạt động bệnh viện và ii) đánh giá sự hài lòng người bệnh, xác định những ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB

+ Phần thống kê mô tả các chỉ tiêu phản ảnh hoạt động bệnh viện (đặc điểm kỹ thuật, chỉ tiêu phản ảnh hoạt động tài chính, chỉ tiêu chuyên môn phản ảnh chất lượng dịch vụ KCB) được thực hiện dựa trên số liệu được thu thập từ hai (02) nhóm bệnh viện công chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam trong các giai đoạn sau đây:

Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh viện và chia giai đoạn trong đánh giá các chỉ tiêu hoạt động bệnh viện

TT Phân nhóm bệnh viện trong so sánh, đánh giá

Chia giai đoạn so sánh, đánh giá

Nhóm 1 và Nhóm 2 đều chưa tự chủ

Nhóm 1 đã tự chủ, Nhóm 2 chưa tự chủ

Nhóm 1 và Nhóm 2 đều đã tự chủ

1 Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 2018 2015-2017 2018-2019 2020-2022

2 Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh 2018 2015-2017 2018-2019 2020-2022

3 Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An 2017 2015-2017 2018-2019 2020-2022

1 Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh 2020 2015-2017 2018-2019 2020-2022

2 Bệnh viện Nhi Hải Dương 2020 2015-2017 2018-2019 2020-2022

3 Bệnh viện Nhi Thanh Hóa 2020 2015-2017 2018-2019 2020-2022

Nguồn: NCS tổng hợp và đề xuất

Ghi chú: Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An tự chủ nhóm 2 từ 04/05/2017, thời gian tự chủ năm 2017 không đủ 01 năm, luận án đề xuất tính cả năm 2017 vào phần chưa tự chủ

+ Việc đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB (thông qua khảo sát bằng bảng hỏi) được thực hiện tại hai (02) nhóm bệnh viện (Nhóm 1: Ba (03) bệnh viện đã thực hiện cơ chế tự chủ và Nhóm 02:

Ba (03) bệnh viện chưa thực hiện cơ chế tự chủ) và ở hai (02) thời điểm (tương ứng với các thời điểm trước và sau khi các bệnh viện thuộc Nhóm 1 thực hiện tự chủ), cụ thể:

Bảng 3.2 Phân nhóm bệnh viện và chia giai đoạn trong đánh giá hài lòng người bệnh

TT Phân nhóm bệnh viện trong so sánh, đánh giá

Chia giai đoạn so sánh, đánh giá

1 và Nhóm 2 đều chưa tự chủ

A Nhóm 01: Nhóm các bệnh viện đã thực hiện tự chủ (so với các bệnh viện Nhóm 2 ở thời điểm cuối cùng thu thập số liệu đánh giá sự hài lòng của người bệnh - 2019)

1 Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 2018 2015-2017 2018-2019

2 Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh 2018 2015-2017 2018-2019

3 Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An 2017 2015-2017 2018-2019

B Nhóm 02: Nhóm các bệnh viện chưa thực hiện cơ chế tự chủ (tính đến thời điểm cuối cùng thu thập số liệu đánh giá sự hài lòng của người bệnh - năm 2019)

1 Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh 2020 2015-2017 2018-2019

2 Bệnh viện Nhi Hải Dương 2020 2015-2017 2018-2019

3 Bệnh viện Nhi Thanh Hóa 2020 2015-2017 2018-2019

Nguồn: NCS tổng hợp và đề xuất

Ghi chú: Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An tự chủ nhóm 2 từ 04/05/2017, thời gian tự chủ năm 2017 không đủ 01 năm, luận án đề xuất tính cả năm 2017 vào phần chưa tự chủ

- Cấu phần định tính: Gồm có phỏng vấn sâu đối với các chuyên gia trong lĩnh vực y tế và phỏng vấn sâu người bệnh, người nhà người bệnh Nội dung cơ bản được tìm hiểu trong các cuộc phỏng vấn gồm: việc triển khai các hoạt động tự chủ bệnh viện; ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới việc triển khai dịch vụ KCB; những hạn chế, khó khăn, vướng mắc và giải pháp trong thực hiện tự chủ bệnh viện công lập

3.1.1 C ấ u ph ầ n nghiên c ứ u đị nh l ượ ng

Cấu phần định lượng được thiết kế nhằm tìm hiểu thực trạng hoạt động của các bệnh viện; xem xét những ảnh hưởng của việc thực hiện quyền tự chủ tại các bệnh viện tới các yếu tố đánh giá hài lòng người bệnh, đồng thời cũng xác định mối quan hệ của các yếu tố nêu trên với sự hài lòng của người bệnh Từ đó đưa ra nhận định về tác động gián tiếp của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB

3.1.1.2 Mô hình nghiên cứu và các giả thuyết a.Mô hình nghiên cứu

Dựa trên mục tiêu nghiên cứu của luận án, căn cứ vào bộ công cụ đánh giá hài lòng người bệnh do Bộ Y tế Việt Nam xây dựng, ban hành, từ tổng quan các công trình nghiên cứu và xem xét những tài liệu có liên quan đến hoạt động tự chủ, sự hài lòng người bệnh và dịch vụ KCB, mô hình nghiên cứu được đề xuất như sau:

Hình 3.1 Mô hình nghiên cứu

Nguồn: NCS tự xây dựng dựa trên tổng hợp các nghiên cứu Trong đ ó:

Biến phụ thuộc: “Sự hài lòng của người bệnh” (đối với dịch vụ KCB)

Các biến độc lập: 1) “Tự chủ bệnh viện công lập”; 2) “Khả năng tiếp cận”; 3)

“Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh”; 4) “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”; 5) “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế”; 6) “Kết quả cung cấp dịch vụ”

Danh sách chi tiết biến số và đo lường các biến số được trình bày tại Phụ lục 1

Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh

Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh

Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế

Kết quả cung cấp dịch vụ

Sự hài lòng của người bệnh

Tự chủ bệnh viện công lập

Bảng 3.3 Tổng hợp các biến đề xuất trong mô hình

Biến phụ thuộc Nguồn tham khảo

Sự hài lòng của người bệnh về dịch vụ khám, chữa b ệnh

Nguyễn Hùng Cường và Nguyễn Thị Mai Mai, 2023; Bộ Y tế, 2018; Trần Thị Hồng Cẩm 2017; Hoàng Thị Ngọc Bích, 2015; Hà Nam Khánh Giao và Trương Ngọc Hương, 2017; Nhữ Ngọc Thanh, 2013; Nguyễn Thị Lan Anh, 2014; Hồ Bạch Nhật, 2015; Phan Nguyên Kiều Đan Ly và Lưu Tiến Dũng, 2016; Lê Thị Kim Ngân và Lê Thị Thu Trang, 2014…

Các biến độc lập Nguồn tham khảo

1 Tự chủ bệnh viện công lập Nghiên cứu sinh đề xuất

2 Khả năng tiếp cận - Biến nguyên bản: Bộ Y tế, 2018; Nguyễn Hùng Cường và Nguyễn

- Biến đánh giá nội dung tương tự: Hoàng Thị Ngọc Bích, 2015; Hà Nam Khánh Giao và Trương Ngọc Hương, 2017; Lê Thị Kim Ngân và Lê Thị Thu Trang, 2014

3 Sự minh bạch thông tin, thủ tục khám, chữa bệnh

- Biến nguyên bản: Bộ Y tế, 2018; Nguyễn Hùng Cường và Nguyễn Thị Mai Mai, 2023; Trần Thị Hồng Cẩm 2017

- Biến đánh giá nội dung tương tự: Hoàng Thị Ngọc Bích, 2015; Hà Nam Khánh Giao và Trương Ngọc Hương, 2017; Nhữ Ngọc Thanh, 2013; Nguyễn Thị Lan Anh, 2014; Hồ Bạch Nhật, 2015; Phan Nguyên Kiều Đan Ly và Lưu Tiến Dũng, 2016

4 Cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ người bệnh

- Biến nguyên bản: Bộ Y tế, 2018; Nguyễn Hùng Cường và Nguyễn Thị Mai Mai, 2023; Trần Thị Hồng Cẩm, 2017

- Biến đánh giá nội dung tương tự: Hoàng Thị Ngọc Bích, 2015; Hà Nam Khánh Giao và Trương Ngọc Hương, 2017; Nhữ Ngọc Thanh, 2013; Nguyễn Thị Lan Anh, 2014; Hồ Bạch Nhật, 2015; Phan Nguyên Kiều Đan Ly và Lưu Tiến Dũng, 2016; Lê Thị Kim Ngân và

5 Thái độ và năng lực chuyên môn của nhân viên y tế

- Biến nguyên bản: Bộ Y tế, 2018; Nguyễn Hùng Cường và Nguyễn Thị Mai Mai, 2023; Trần Thị Hồng Cẩm, 2017

Phương pháp phân tích dữ liệu

3.2.1 Đố i v ớ i d ữ li ệ u đị nh l ượ ng

Dữ liệu điều tra định lượng sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập theo các trường dữ liệu sau đó phân tích, xử lý với sự hỗ trợ của phần mềm SPSS 22.0 và AMOS

20 Thống kê mô tả được sử dụng để trình bày các chỉ số và điểm hài lòng của người bệnh

3.2.1.1 Mô tả hoạt động của các bệnh viện trong nghiên cứu và các khía cạnh ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh

Các chỉ tiêu liên quan đến hoạt động của các bệnh viện (đặc điểm kỹ thuật, chỉ tiêu tài chính, chỉ tiêu về chuyên môn) được mô tả sử dụng giá trị trung bình và phân theo ba giai đoạn: Các bệnh viện Nhóm 1 và Nhóm 2 đều chưa thực hiện tự chủ (2015- 2017); Các bệnh viện Nhóm 1 đã thực hiện tự chủ và các Bệnh viện nhóm 2 chưa thực hiện tự chủ (2018-2019) và Các bệnh viện Nhóm 1 và Nhóm 2 đều thực hiện tự chủ (2020-2022) Sự thay đổi giữa các giai đoạn được tính toán sử dụng giá trị tuyệt đối và tương đối (phần trăm - %) nhằm thể hiện mức tăng/giảm của các chỉ tiêu nói trên Để mô tả các khía cạnh ảnh hưởng đển sự hài lòng của người bệnh, giá trị tỷ lệ

% được sử dụng theo 5 mức độ hài lòng sử dụng thang đo Likert từ “Rất không hài lòng” đến “Rất hài lòng” Các khía cạnh ảnh hưởng cụ thể được trình bày đồng thời theo phân loại bệnh viện (đã thực hiện tự chủ hay chưa) và thời điểm thu thập (tương ứng với thời điểm trước khi các bệnh viện nhóm 1 thực hiện tự chủ hay sau thời điểm này)

3.2.1.2 Phân tích nhân tố khẳng định (CFA - Confirmatory Factor Analysis)

Phương pháp phân tích nhân tố khẳng định (CFA) là một trong những phương pháp phân tích thống kê được sử dụng trong nghiên cứu khoa học, đặc biệt là trong lĩnh vực khoa học xã hội và tâm lý học Phương pháp CFA giúp kiểm tra mô hình giả thuyết về cấu trúc dữ liệu Phương pháp này tập trung vào việc xác định và đo lường mức độ tương quan giữa các biến tiềm ẩn (latent variables) và các biến đã thu thập được Phương pháp CFA thường được sử dụng để xác minh tính hợp lệ và đáng tin cậy của các công cụ đo lường, như các câu hỏi trong bảng câu hỏi, các chỉ số trong bộ công cụ đánh giá Bằng cách đưa ra một mô hình giả thuyết về cấu trúc dữ liệu và kiểm tra xem liệu mô hình đó có phù hợp với dữ liệu thực tế hay không

Trong nghiên cứu này, quá trình CFA bắt đầu bằng việc xác định các biến tiềm ẩn và xác định mối quan hệ giữa chúng dựa vào bộ câu hỏi phỏng vấn đã được thực hiện Sau đó, các mô hình thống kê được tạo ra để kiểm tra sự phù hợp của mô hình giả thuyết với dữ liệu quan sát được Kết quả của CFA cung cấp thông tin quan trọng về độ tin cậy của mô hình và mức độ tương quan giữa các biến tiềm ẩn, giúp rút ra kết luận về sự tương quan giữa các khái niệm và đặc tính mà nghiên cữu quan tâm

Kết quả kiểm định bộ công cụ đánh giá hài lòng người bệnh: Từ năm (05) nhân tố (biến quan sát) trong bộ công cụ ban đầu đã hình thành nên ba (03) nhóm nhân tố mới (biến tiềm ẩn), gồm: Nhóm nhân tố 1: Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế và Kết quả cung cấp dịch vụ (TD-DV); Nhóm nhân tố 2: Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh (CSVC); Nhóm nhân tố 3: Khả năng tiếp cận và Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh (KN-MB) Kiểm định cũng loại bỏ 03 chỉ báo thuộc phần đánh giá “Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh”

(Kết quả chi tiết phân tích nhân tố khẳng định CFA được trình bày tại Phụ lục 5)

3.2.1.3 Kiểm định sự khác biệt và đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám chữa bệnh

Nhằm xem xét sự khác biệt về mức độ hài lòng của người bệnh trong các phân nhóm đánh giá khác nhau, luận án sử dụng phương pháp kiểm định sau phân tích (post hoc tests) để kiểm tra và so sánh sự khác biệt giữa các nhóm Cụ thể, kiểm định này được sử dụng khi thực hiện phân tích ANOVA (Analysis of Variance) nhằm mục đích xem xét giá trị trung bình của một biến trong mô hình liệu rằng có sự khác biệt đáng kể giữa đánh giá của người bệnh ở các nhóm bệnh viện hay các khoảng thời gian khác nhau hay không Triển khai thực hiện, luận án sẽ so sánh từng cặp nhóm riêng biệt và xác định chúng có khác nhau thực sự (có ý nghĩa thống kê) hay không để đưa ra các nhận định khác biệt giữa các nhóm, các giai đoạn Đây là bước đầu tiên nhằm xem xét cụ thể mức độ hài lòng của người bệnh theo từng nhóm yếu tố đã xác định ở trên khác nhau như thế nào Kết quả của kiểm định này cho biết mức độ hài lòng của người bệnh trong từng khía cạnh như “Khả năng tiếp cận, sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh”, “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”, “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế và Kết quả cung cấp dịch vụ” khác nhau như thế nào giữa nhóm bệnh viện đã tự chủ và chưa tự chủ, giữa thời điểm trước và sau khi thực hiện tự chủ

Tuy nhiên, tác động của tự chủ lên mức độ hài lòng của người bệnh khó có thể là tác động một cách trực tiếp Do vậy, để đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh, trong bối cảnh xét đến các tác động gián tiếp, luận án này cũng sử dụng mô hình cấu trúc tuyến tính (SEM - Structural Equation Modeling) nhằm kiểm tra mối quan hệ giữa các biến đo lường và các biến giải thích ẩn (latent variables) Mô hình SEM cho phép đo lường và mô hình hóa các mối quan hệ phức tạp giữa các biến, bao gồm cả mối quan hệ trực tiếp và gián tiếp Điều này cho phép kiểm tra các giả thuyết, đồng thời giúp xác định mức độ phù hợp của dữ liệu với mô hình

Bên cạnh mô hình SEM, để đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh, luận án sử dụng phương pháp khác biệt trong khác biệt (DID - Difference-in-Differences) thông qua việc thiết kế hai nhóm đối tượng nghiên cứu (Nhóm 1 – Các bệnh viện đã thực hiện tự chủ và Nhóm 2 – Các bệnh viện chưa thực hiện tự chủ) ở các mốc thời gian tương ứng với các thời điểm những bệnh viện Nhóm 1 đã thực hiện và chưa thực hiện tự chủ Đây là phương pháp thống kê thường được sử dụng trong lĩnh vực kinh tế học và nghiên cứu xã hội để nghiên cứu tác động của các biến can thiệp lên các biến kết quả Trong nghiên cứu này, DID được sử dụng để so sánh sự thay đổi trong biến kết quả (mức độ hài lòng của người bệnh) của nhóm can thiệp với sự thay đổi trong biến kết quả của nhóm kiểm soát ở các thời điểm tương ứng với trước và sau khi can thiệp được thực hiện Phương pháp này giúp loại bỏ các yếu tố không ảnh hưởng liên quan đến can thiệp (như sự khác biệt ban đầu giữa nhóm can thiệp và nhóm kiểm soát) và tập trung vào tác động thực sự của can thiệp Phương pháp DID có thể được sử dụng để đo lường tác động của tự chủ bệnh viện đối với mức độ hài lòng của người bệnh trong các nhóm can thiệp và nhóm kiểm soát Phương pháp này được tích hợp cùng với SEM để nâng cao khả năng nghiên cứu và hiểu rõ hơn về các mối quan hệ trong dữ liệu

3.2.1.4 Phương pháp xây dựng mô hình SEM Để ước lượng mô hình nhằm đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện, luận án sử dụng mô hình hồi quy cấu trúc tuyến tính (SEM) với các biến trong mô hình như sau:

- g1i2: Mức độ hài lòng của người bệnh, được đo bằng % mức độ đáp ứng của bệnh viện so với mong đợi của người bệnh khi khám, chữa bệnh tại bệnh viện

• Các bi ế n độ c l ậ p s ử d ụ ng trong mô hình bao g ồ m:

-TD-DV: Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ

- CSVC: Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh

- KN-MB: Khả năng tiếp cận và Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh

- NhomBVdaTC (Datuchu): biến thể hiện sự tự chủ của các BV, biến này nhận giá trị bằng 1 nếu người bệnh KCB ở nhóm bệnh viện đã tự chủ; nhận giá trị bằng 0 nếu người bệnh KCB ở nhóm chưa tự chủ

- intervar1: biến tương tác giữa biến NhomBVdaTC và SauthoigianTC, biến số này nhận giá trị bằng 1 nếu người bệnh ở nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ và được khảo sát sau thời điểm tự chủ, bằng 0 trong các trường hợp còn lại Như vậy biến số này sẽ phản ảnh gần nhất tác động của việc tự chủ tài chính bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh (Trong đó: SauthoigianTC là biến thể hiện thời gian tự chủ của các

BV, nhận giá trị bằng 1 nếu người bệnh KCB được khảo sát sau thời điểm tự chủ, nhận giá trị bằng 0 nếu người bệnh KCB được khảo sát trước thời điểm tự chủ)

Nhằm mục đích đánh giá độ tin cậy của ước lượng từ mẫu nghiên cứu, luận án cũng sử dụng phương pháp lấy mẫu lặp lại Bootstrap có thay thế để so sánh Phương pháp Bootstrap lựa chọn 500 mẫu khác theo cách thức lặp lại và có thay thế Từ 500 mẫu này máy tính sẽ ước lượng ra 500 cặp hệ số ước lượng và tính trung bình của các ước lượng đó Sai lệch giữa giá trị ước lượng từ mẫu ban đầu và giữa giá trị trung bình các ước lượng từ Bootstrap gọi là độ chệch Trị tuyệt đối các độ chệch này càng nhỏ và càng không có ý nghĩa thống kê thì mô hình càng tốt

3.2.1.5 Đánh giá sự phù hợp của mô hình

Đạo đức trong nghiên cứu

Việc thu thập các dữ liệu về hoạt động bệnh viện (đặc điểm bệnh viện, chỉ số chuyên môn, tài chính…); dữ liệu và khảo sát hài lòng người bệnh đã được Ban Giám đốc của các bệnh viện xem xét và đồng ý cung cấp/triển khai thu thập, trong đó:

-Tất cả các người bệnh, người chăm sóc tham gia khảo sát đã được giải thích về mục đích, cách thức khảo sát và được cam kết về sử dụng thông tin khảo sát đúng mục đích, không làm ảnh hưởng tới quá trình thăm khám, điều trị của người bệnh; người bệnh, người chăm sóc đều đồng ý tự nguyện tham gia khảo sát

-Dữ liệu đánh giá hoạt động bệnh viện (đặc điểm bệnh viện, chỉ số chuyên môn, tài chính, chất lượng dịch vụ…) và dữ liệu đánh giá hài lòng người bệnh được các đơn vị có chức năng thu thập các chỉ số đánh giá tại mỗi bệnh viện cung cấp trực tiếp cho NCS sau khi có sự đồng ý của Ban Giám đốc bệnh viện

Với mục tiêu của luận án là xem xét ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng người bệnh, dựa trên các câu hỏi nghiên cứu đã được xác định tại chương 1 và chương 2, trong chương 3, luận án trình bày các bước thiết kế nghiên cứu để định hướng triển khai luận án

Luận án xác định sử dụng kết hợp cả phương pháp nghiên cứu định tính và nghiên cứu định lượng, trong đó phương pháp nghiên cứu định tính được sử dụng thông qua phỏng vấn sâu chuyên gia, người bệnh và người nhà người bệnh Phương pháp nghiên cứu định lượng được sử dụng thông qua khảo sát sự hài lòng của người bệnh tại 06 bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi (03 bệnh viện đã thực hiện tự chủ - nhóm 01 và 03 bệnh viện chưa thực hiện tự chủ - nhóm 2, nhóm đối chứng); khảo sát được thực hiện ở cả 02 thời điểm tương ứng với trước và sau khi các bệnh viện thuộc nhóm 1 thực hiện tự chủ Ngoài ra, nghiên cứu định lượng cũng được sử dụng trong thống kê mô tả, đánh giá các chỉ tiêu phản ảnh hoạt động của các bệnh viện

Phần còn lại của chương 3, luận án trình bày chi tiết việc thu thập, phân tích số liệu và thực hiện kiểm định các yếu tố của bộ công cụ đánh giá trong nghiên cứu định lượng, loại bỏ các yếu tố trùng lắp và hoàn thiện bộ công cụ đánh giá tiêu chuẩn phục vụ tính toán, phân tích, đánh giá kết quả nghiên cứu tại chương 4.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bối cảnh chính sách và việc triển khai chính sách tự chủ ở các bệnh viện 94 1 Bối cảnh chính sách tự chủ bệnh viện công ở Việt Nam

4.1.1 B ố i c ả nh chính sách t ự ch ủ b ệ nh vi ệ n công ở Vi ệ t Nam

Những năm 1990, Chính phủ Việt Nam đưa ra những quy định khởi nguồn cho tự chủ bệnh viện, đó là việc ban hành chính sách mới cho phép các BVC thực hiện thu phí từ người bệnh, cụ thể: theo đề nghị của Bộ Y tế, Hội đồng Bộ trưởng - nay là Chính phủ - ban hành Quyết định số 45-HĐBT ngày 24/4/1989 về việc thu một phần viện phí y tế, trong đó quy định: “Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong hệ thống y tế Nhà nước được thu một phần viện phí để cải thiện điều kiện phục vụ cho người bệnh” (Chính phủ,

1989, tr.1) Các nội dung trong Quyết định 45-HĐBT sau đó được thay thế và quy định cụ thể hơn bằng Nghị định số 95-CP ngày 27/8/1994 về việc thu một phần viện phí y tế, trong đó quy định: “Các cơ sở khám, chữa bệnh trong hệ thống y tế Nhà nước được thu một phần viện phí để tăng thêm kinh phí đảm bảo chất lượng khám, chữa bệnh cho nhân dân” (Chính Phủ, 1994: trang 1)

Những chủ trương nêu trên đã tạo ra những chuyển đổi quan trọng trong ngành y tế, ngoài nguồn kinh phí cấp từ Ngân sách Nhà nước, các bệnh viện có thêm kinh phí từ thu một phần viện phí để đầu tư cho cơ sở vật chất, trang thiết bị; nâng cao đời sống cán bộ, nhân viên, tạo tâm lý ổn định, yên tâm công tác, tâm huyết với nghề và nâng cao ý thức phục vụ nhân dân; nâng cao chất lượng dịch vụ KCB; các cơ sở y tế có điều kiện tiếp cận, triển khai thêm nhiều dịch vụ, kỹ thuật, đặc biệt là các kỹ thuật tiên tiến, hiện đại trong KCB, từng bước đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe của người dân và mở ra cho ngành y tế hướng phát triển mới

Từ những thành công ban đầu của các chủ trương, chính sách nói trên, Đảng và Nhà nước ta từng bước đã có những thay đổi trong cơ chế quản lý tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp có thu Nhằm tạo điều kiện để đơn vị sự nghiệp công lập tự chủ động hơn trong một số hoạt động, đặc biệt chủ động trong việc quản lý thu, chi tài chính, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 10/2002/NĐ-CP ngày 16/01/2002 về chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu (sau đây gọi tắt là Nghị định 10) Và cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập ở Việt Nam (trong đó có các BVC) chính thức được quy định tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập (sau đây gọi tắt là Nghị định 43), sau này được thay thế bằng Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập (sau đây gọi tắt là Nghị định 16) và gần đây nhất là Nghị định số 60/2021/NĐ-

CP ngày 21/6/2021 quy định cơ chế tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công lập (sau đây gọi tắt là Nghị định 60), các văn bản này thể hiện những quan điểm, đường lối của Đảng và Nhà nước ta qua từng thời kỳ, đồng thời cũng là những bước tiến trong quá trình hoàn thiện cơ chế, chính sách tự chủ đơn vị sự nghiệp công lập ở Việt Nam

Nếu như Nghị định 10 là chỉ thể hiện những quy định cơ bản về tự chủ tài chính đối với các “đơn vị sự nghiệp có thu” thì Nghị định 43 chính thức đánh dấu sự khởi đầu (một cách đúng nghĩa) của chính sách tự chủ tại Việt Nam Thực hiện nghị định 43, các đơn vị được trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và nhân sự và tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính

Tiếp đó, Chính phủ Việt Nam ban hành Nghị định 16 quy định cơ chế tự chủ của các đơn vị sự nghiệp công lập để thay thế cho Nghị định 43 Theo đó, bước tiến mới trong tự chủ bệnh viện ở Việt Nam được thể hiện ở việc quy định: đơn vị tự chủ toàn bộ được quy định mức thu dịch vụ y tế theo cơ chế thị trường; các đơn vị khác có thể kết cấu dần các yếu tố chi phí vào giá dịch vụ y tế theo lộ trình đã định

Quyền tự chủ cao hơn trong việc tự chủ chuyên môn, nhân lực và xác định mức giá, mở rộng khả năng cung cấp dịch vụ và huy động vốn, tự quyết chi phí hoạt động và phân phối kết quả tài chính đã thúc đẩy các cơ sở y tế thực hiện tự chủ bệnh viện Những quy định này đã được thể hiện trong các văn bản pháp luật về tự chủ bệnh viện trước đây (Nghị định 43), nhưng với Nghị định 16, cơ chế tự chủ bệnh viện càng được củng cố hơn bằng những quy định giá dịch vụ y tế và tăng quyền tự quyết trong sử dụng các kết quả tài chính của các bệnh viện

Gần đây nhất, Chính phủ ban hành nghị định số 60/2021/NĐ-CP ngày 21/6/2021 quy định cơ chế tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công lập để thay thế cho Nghị định

16, Nghị định này quy định rõ hơn một số quyền tự chủ và phù hợp hơn với xu thế phát triển của xã hội, cụ thể: Quy định rõ về các hình thức trả lương và việc kết cấu tiền lương vào giá dịch vụ; Mở rộng điều kiện thực hiện lộ trình kết cấu các yếu tố chi phí vào giá dịch vụ; phân loại chi tiết đơn vị tự chủ; mở rộng quyền tự chủ trong hoạt động liên doanh, liên kết và chủ động trong giao dịch tài chính cũng như sử dụng kết quả tài chính…

4.1.2 Vi ệ c tri ể n khai th ự c hi ệ n c ơ ch ế t ự ch ủ t ạ i các b ệ nh vi ệ n

Thảo luận của các chuyên gia (bao gồm các lãnh đạo bệnh viện; cán bộ chuyên trách từ các Phòng Tài chính - Kế toán, Quản lý Chất lượng và Kế hoạch tổng hợp) về triển khai cơ chế tự chủ tại các bệnh viện cho thấy, các bệnh viện đã ý thức được tầm quan trọng của tự chủ bệnh viện đối với việc đảm bảo hoạt động thường xuyên và mục tiêu phát triển bệnh viện Trước khi thực hiện tự chủ, căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện, phương hướng, mục tiêu phát triển của bệnh viện, năng lực về nhân sự, chuyên môn, tài chính… của mình, các bệnh viện lập “Phương án tự chủ” và trình cấp có thẩm quyền phê duyệt Sau khi được giao tự chủ, các bệnh viện thực hiện hàng loạt các hoạt động nhằm triển khai thành công cơ chế tự chủ lại bệnh viên:

Ho ạ t độ ng 1: “Xây dựng, ban hành các chương trình, kế hoạch, quy chế, quy định triển khai cụ thể hoá chính sách tự chủ tại bệnh viện” Đầu tiên, các bệnh viện xây dựng, ban hành các chương trình, kế hoạch nhằm đảm bảo thực hiện tốt việc tự chủ bệnh viện Các chương trình, kế hoạch được xây dựng chi tiết (tháng, quý, năm và từng khía cạnh trong hoạt động tự chủ), đảm bảo tuân thủ pháp luật, phù hợp với các nguồn lực nội tại cũng như định hướng, mục tiêu phát triển của bệnh viện, đảm bảo quyền và lợi ích của bệnh nhân trong hoạt động tự chủ, đồng thời với việc hài hòa lợi ích bệnh viện, quan tâm đến quyền lợi, chế độ cho người lao động Ngoài ra, bệnh viện tự chủ còn xây dựng các quy trình, quy chế nhằm chuẩn hóa các hoạt động quản lý tại Bệnh viện, đảm bảo thực hiện đúng quy định của pháp luật hiện hành, nâng cao chất lượng và hiệu quả các hoạt động bệnh viện

“Bệnh viện căn cứ vào: chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện; phương hướng, mục tiêu phát triển của bệnh viện; năng lực về nhân sự, chuyên môn, tài chính; kinh nghiệm thực hiện các năm trước; khả năng tổ chức quản lý… để xây dựng phương án, kế hoạch thực hiện tự chủ tại bệnh viện” (Chuyên gia 15)

“Kế hoạch triển khai tự chủ bệnh viện được lập chi tiết theo tuần/tháng/năm và được theo dõi giám sát trong quá trình thực hiện của mỗi đầu công việc Kế hoạch được thiết kế theo phương hướng thượng tôn pháp luật và đặt lợi ích của bệnh nhân, bệnh viện lên trên Trong đó, quy định, chế độ cho người lao động được xây dựng đảm bảo công bằng, minh bạch, phù hợp với đóng góp của người lao động trong hoạt động tự chủ” (Chuyên gia 02)

“Sau khi được giao tự chủ, bệnh viện đã xây dựng đề án phát triển bệnh viện, trong đó đưa ra các chương trình hành động, các giải pháp về tự chủ bệnh viện: Nâng cao chất lượng quản lý tài chính (sử dụng kinh phí một cách hiệu quả, đúng theo quy định); giải pháp tăng nguồn thu (thu đúng, thu đủ); giải pháp chi tiêu và chống lãng phí (chi tiêu đúng nguyên tắc, tiết kiệm hiệu quả chống lãng phí ); giải pháp đảm bảo chế độ người lao động (Tiền lương, BHXH, BHYT, thai sản, ốm đau, bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp…), đặc biệt là giải pháp chăm lo nguồn nhân lực chất lượng cao (đào tạo, chi trả thu nhập tăng thêm…) để nâng cao sức cạnh tranh, gia tăng hàm lượng chất xám trong dịch vụ y tế…” (Chuyên gia 10)

Các chỉ tiêu phản ảnh hoạt động của các bệnh viện

Bảng 4.1 Phân nhóm bệnh viện và chia giai đoạn đánh giá hoạt động bệnh viện

Giai đoạn, ký hiệu Giai đoạn

Nhóm 1: Các bệnh viện thực hiện tự chủ cuối 2017, đầu 2018 Chưa tự chủ Đã tự chủ Đã tự chủ

Nhóm 2: Các bệnh viện thực hiện tự chủ từ năm 2020 Chưa tự chủ Chưa tự chủ Đã tự chủ

Trong phần này, luận án tiến hành phân chia sáu (06) bệnh viện lựa chọn trong nghiên cứu thành hai (02) nhóm bệnh viện: Nhóm 1 là các bệnh viện tự chủ cuối năm

2017, đầu năm 2018 và Nhóm 2 là các bệnh viện tự chủ từ năm 2020 Số liệu đánh giá được chia làm 3 giai đoạn: Giai đoạn 2015-2015, ký hiệu là (1), đây là giai đoạn cả hai nhóm Bệnh viện đều chưa thực hiện tự chủ; Giai đoạn 2018-2019, ký hiệu là (2), ở giai đoạn này các bệnh viện Nhóm 1 đã thực hiện tự chủ nhưng các bệnh viện Nhóm 2 lại chưa thực hiện tự chủ; Giai đoạn 2020-2022, ký hiệu là (3), đây là gia đoạn cả hai nhóm bệnh viện đều đã thực hiện cơ chế tự chủ Việc đánh giá biến động của các chỉ số sẽ thực hiện thông qua hai bước, bước 1: so sánh số liệu giai đoạn 2018-2019 với giai đoạn 2015-2017 sử dụng (2) so sánh với (1) và bước 2: So sánh số liệu giai đoạn 2020-

2022 với giai đoạn 2018-2019 sử dụng (3) so sánh với (2)

4.2.1 M ộ t s ố đặ c đ i ể m k ỹ thu ậ t c ủ a các b ệ nh vi ệ n

Bảng 4.2 Các chỉ tiêu trung bình về đặc điểm kỹ thuật bệnh viện

Chỉ tiêu Đơn vị tính

Trung bình về đặc điểm kỹ thuật của các bệnh viện

Trung bình về đặc điểm kỹ thuật của các bệnh viện

Số giường kế hoạch Giường 442 593 134,16 690 116,36 380 475 125,00 527 110,95

Số giường thực kê Giường 702 855 121,79 908 106,20 692 780 112,72 870 111,54

Số lượng nhân viên Người 406 518 127,73 614 118,56 463 501 108,35 572 114,07

- Điều dưỡng/ Nữ hộ sinh Người 205 270 131,80 313 115,78 235 278 118,23 293 105,50

Số người bệnh điều trị nội trú BN 35.749 47.267 132,22 40.308 85,28 32.398 35.280 108,90 33.421 94,73

Số người bệnh điều trị ngoại trú BN 82.675 131.125 158,60 130.986 99,89 88.828 106.861 120,48 105.932 99,13

Nguồn: NCS tự tổng hợp dựa trên số liệu do các bệnh viện cung cấp

Bảng 4.2 thể hiện sự thay đổi về kết quả trung bình các chỉ số đầu ra của hai nhóm bệnh viện Theo đó, ở cả Nhóm 1 và Nhóm 2, số giường bệnh được giao, số lượng nhân viên đều tăng lên giữa các giai đoạn Riêng số lượng người bệnh khám, chữa bệnh giai đoạn 2020-2022 giảm nhẹ (có thể do sự ảnh hưởng của đại dịch COVID-19) Tuy nhiên, tốc độ tăng và giảm là khác nhau giữa hai nhóm bệnh viện ở các thời điểm, cụ thể:

So sánh biến động trung bình của các chỉ tiêu giữa giai đoạn 2018-2019 (Nhóm

1 đã tự chủ, Nhóm 2 chưa tự chủ) với giai đoạn 2015-2017 (cả hai nhóm chưa tự chủ) cho thấy, số giường bệnh được giao và giường thực kê tại Nhóm 1 tăng tương ứng 34,16% và 21,79% trong khi mức tăng tại Nhóm 2 chỉ là 25,00% và 12,72% Về nhân lực, tổng số nhân viên tại các bệnh viện Nhóm 1 tăng 27,73% nhưng chỉ tăng 8,35% tại Nhóm

2 Về chỉ tiêu người bệnh khám, điều trị: Số lượng người bệnh nội trú và ngoại trú của các bệnh viện Nhóm 1 tăng tương ứng 32,22% và 58,60% trong khi Nhóm 2 chỉ tăng 8,90% và 20,48% so với giai đoạn trước Số liệu thống kê nêu trên cho thấy, có sự khác biệt rất lớn trong biến động các chỉ số giữa hai nhóm bệnh viện và chỉ số của nhóm bệnh viện đã tự chủ (Nhóm 1) chuyển biến tích cực hơn so với nhóm bệnh viện chưa tự chủ (Nhóm 2)

So sánh biến động trung bình của các chỉ tiêu giữa giai đoạn 2020-2022 (cả hai nhóm đều đã tự chủ) với giai đoạn 2018-2019 (Nhóm 1 đã tự chủ, Nhóm 2 chưa tự chủ): Số liệu thống kê cho thấy, ở thời điểm các bệnh viện đều đã thực hiện tự chủ, không có sự khác biệt quá lớn trong biến động các chỉ số giường bệnh, nhân lực và người bệnh ngoại trú so với thời điểm liền kề trước đó giữa hai nhóm bệnh viện (số giường kế hoạch và giường thực kê của Nhóm 1 tăng 16,36% và 6,20%; Nhóm 2 tăng tương ứng là 10,95% và 11,54%; tổng số nhân lực của nhóm 1 tăng 18,56%, Nhóm 2 cũng tăng 14,07%; số người bệnh ngoại trú của Nhóm

1 là đạt 99,89%, Nhóm 2 cũng đạt tới 99,13%) Đặc biệt, ở thời điểm này, do ảnh hưởng của đại dịch COVID-19, số người bệnh điều trị nội trú giảm ở tất cả các nhóm bệnh viện, nhưng mức giảm của các bệnh viện Nhóm 2 lại ít hơn mức giảm ở Nhóm 1 (số lượng bệnh nhân điều trị nội trú Nhóm 1 chỉ đạt 85,28% trong khi Nhóm 2 đạt 94,73%)

Như vậy, xem xét sự thay đổi về kết quả trung bình các chỉ số đầu ra của các bệnh viện trong nghiên cứu cho thấy, giai đoạn 2018-2019 (Nhóm 1 đã tự chủ, nhóm 2 chưa tự chủ) so với giai đoạn trước đó (2015-2017, hai nhóm bệnh viện đều chưa tự chủ), tất cả các chỉ tiêu số giường bệnh, số nhân viên và số lượng người bệnh của cả hai nhóm bệnh viện đều tăng qua các năm Mức tăng trung bình của Nhóm 1 cao hơn rất nhiều so với Nhóm 2 Tuy nhiên, khi xem xét biến động của các chỉ tiêu ở gian đoạn 2020-2022 (cả hai nhóm đều đã thực hiện tự chủ) so với thời điểm liền kề trước đó (2018-2019) thì thấy rằng, mức tăng giảm các chỉ số không có sự khác biệt lớn Kết quả này đưa ra gợi ý, có thể chính việc thực hiện tự chủ bệnh viện đã làm ảnh hưởng tích cực tới các chỉ tiêu nêu trên.

4.2.2 Các ch ỉ tiêu ph ả n ả nh ngu ồ n tài chính b ệ nh vi ệ n

Bảng 4.3 Nguồn thu trung bình trong năm của các bệnh viện trong các giai đoạn Đơn vị tính: Triệu đồng

Trung bình các khoản thu/năm của bệnh viện Nhóm 1 Trung bình các khoản thu/năm của bệnh viện

1 Ngân sách Nhà nước cấp 34.930 11.985 34 13.223 110 25.076 17.125 68 8.533 50

2 Thu từ dịch vụ y tế 145.081 232.729 160 249.917 107 102.719 146.158 142 172.465 118

Nguồn: NCS tự tổng hợp từ số liệu do các bệnh viện cung cấp

Bảng 4.4 Cơ cấu nguồn thu trung bình trong năm của các nhóm bệnh viện trong các giai đoạn Đơn vị tính: %

Cơ cấu nguồn thu trung bình/năm của các bệnh viện

Cơ cấu nguồn thu trung bình /năm của các bệnh viện Nhóm 2

1 Tỷ lệ nguồn thu từ NSNN/

2 Tỷ lệ nguồn thu từ dịch vụ y tế/Tổng nguồn thu 75,89 87,63 11,74 82,63 -5,01 79,87 86,91 7,04 90,76 3,86

3 Tỷ lệ các khoản thu khác/

Nguồn: NCS tự tổng hợp từ số liệu do các bệnh viện cung cấp

Theo dõi các chỉ tiêu nguồn tài chính của các nhóm bệnh viện qua các giai đoạn, (Bảng 4.3) cho thấy, có sự biến động và chênh lệch khá lớn giữa các nhóm khi so sánh gian đoạn 2018-2019 với giai đoạn 2015-2017: Tổng thu trung bình/năm của các bệnh viện Nhóm 1 tăng 39%, các bệnh viện Nhóm 2 chỉ tăng 28% Nguồn kinh phí được cấp từ Ngân sách nhà nước cho các bệnh viện Nhóm 1 giảm mạnh (chỉ còn 34% so với trước), nhưng nguồn kinh phí này ở các bệnh viện Nhóm 2 còn khá cao (đạt 68% so với trước) Ngược lại, nguồn thu từ dịch vụ y tế và các khoản thu khác của các bệnh viện Nhóm 1 tăng mạnh (mức tăng tương ứng là 60% và 87%), trong khi mức tăng của Nhóm

2 chỉ là 42% và 39% Tuy nhiên, nếu so sánh giai đoạn 2020-2022 (các bệnh viện đều tự chủ) với giai đoạn 2018-2019, mức tăng tổng nguồn thu trung bình của 02 nhóm là tương đương nhau (14% và 13%) Ngược lại kết quả so sánh các giai đoạn trước, mức tăng nguồn thu từ dịch vụ y tế ở giai đoạn này của các bệnh viện Nhóm 2 là 18%, trong khi Nhóm 1 chỉ tăng 7% (do có đại dịch COVID-19) Một chỉ tiêu khác cũng cho kết quả tương tự, đó là kinh phí từ Ngân sách, Nhóm 2 chỉ được cấp 50% so với trước Các khoản thu khác, mức tăng gần tương đồng giữa các nhóm bệnh viện (89% và 84%)

Về cơ cấu nguồn tài chính bệnh viện của hai nhóm bệnh viện ở các giai đoạn (Bảng 4.4) So sánh giai đoạn 2018-2019 với giai đoạn liền trước, tỷ lệ trung bình nguồn kinh phí được cấp từ Ngân sách nhà nước trong cơ cấu nguồn thu của nhóm các bệnh viện tự chủ giảm mạnh (giảm 13,76 điểm %), chỉ tiêu này ở Nhóm 2, mức giảm chỉ là 7,47 điểm % Tuy nhiên, tỷ lệ nguồn thu từ dịch vụ y tế và từ các khoản thu khác trong cơ cấu nguồn tài chính đều tăng và có sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm bệnh viện, Nhóm

1 - đã thực hiện tự chủ, mức tăng tương ứng là 11,74 điểm % và 2,02 điểm % so với giai đoạn trước khi thực hiện tự chủ Mức tăng của các tỷ lệ này ở Nhóm 2 - chưa tự chủ tương ứng chỉ là 7,04 điểm % và 0,44 điểm % So sánh giai đoạn 2020-2022 (các đơn vị đều đã tự chủ) với giai đoạn 2018-2019, tỷ lệ nguồn kinh phí cấp từ Ngân sách nhà nước giảm mạnh (5,69 điểm %) khi Nhóm 2 bắt đầu tự chủ Bên cạnh đó, tỷ lệ nguồn thu từ dịch vụ y tế tăng 3,86 điểm % và tỷ lệ các nguồn thu khác tăng 1,84 điểm % Ở Nhóm 1, các tỷ lệ này lần lượt là: Giảm 0,14 điểm %, giảm 5,01 điểm % và tăng 5,15 điểm %

Như vậy, kết quả phân tích biến động nguồn thu và cơ cấu nguồn tài chính cho thấy, hầu hết nguồn kinh phí được cấp từ Ngân sách nhà nước của cả hai nhóm bệnh viện đều giảm, trong đó mức giảm của nhóm đã tự chủ nhiều hơn so với nhóm chưa tự chủ Ngược lại, các nguồn thu từ dịch vụ y tế và từ hoạt động khác lại tăng ở cả hai nhóm bệnh viện và nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ có mức tăng lớn hơn nhiều so với nhóm bệnh viện chưa thực hiện tự chủ Có thể nói, tự chủ bệnh viện làm biến đổi cơ cấu nguồn thu của bệnh viện, nó làm cho tỷ lệ nguồn thu từ dịch vụ và nguồn thu khác của các bệnh viện tăng lên và nguồn kinh phí được cấp từ Ngân sách giảm đi.

4.2.3 Các kho ả n chi c ơ b ả n c ủ a các b ệ nh vi ệ n

Bảng 4.5 Các khoản chi cơ bản trong hoạt động của các bệnh viện Đơn vị tính: Triệu đồng

Trung bình các khoản chi của các bệnh viện

Trung bình các khoản chi của các bệnh viện

I Các kho ả n chi ho ạ t độ ng th ườ ng xuyên

1.1 Chi cho con người (lương, phụ cấp, đóng góp…) 36.201 50.274 139 63.739 127 34.280 45.380 132 60.943 134

1.2 Chi nghiệp vụ chuyên môn

1.3 Chi dịch vụ thuê ngoài và chi công tác quản lý 11.547 17.448 151 19.710 113 7.390 9.654 131 13.146 136

1.4 Chi khác (hội nghị, hội thảo, chi khác ) 2.403 2.082 87 2.218 107 870 1.096 126 1.121 102

1.5 Chi mua sắm, sửa chữa tài sản bằng nguồn NSNN 17.568 11.985 68 11.730 98 8.276 8.213 99 7.641 93

1.6 Chi mua sắm tài sản bằng nguồn thu và Quỹ 5.692 11.840 208 10.150 86 2.890 4.492 155 5.644 126

Nguồn: NCS tự tổng hợp từ số liệu do các bệnh viện cung cấp

Bảng 4.5 theo dõi đồng thời một số khoản chi chính trong hoạt động bệnh viện ở các thời điểm của cả hai nhóm bệnh viện (Nhóm 1 và Nhóm 2), số liệu cho thấy:

So sánh giai đoạn 2018-2019 (Nhóm 1 đã tự chủ, nhóm 2 chưa tự chủ) với giai đoạn trước đó (2015-2017, hai nhóm đều chưa tự chủ): Khoản chi cho con người (lương, phụ cấp, đóng góp…) của hai nhóm bệnh viện đều tăng, Nhóm 1 - đã tự chủ, tăng 39% cao hơn Nhóm 2 - chưa tự chủ, tăng 32% Tương tự, các khoản chi cho thuốc, hóa chất, vật tư y tế của Nhóm 1 cũng tăng nhiều hơn do lượng người bệnh ở nhóm này tăng mạnh hơn Nhóm 2, với mức tăng lần lượt là 45% (ở Nhóm 1) và 23% (ở Nhóm 2) Các khoản khoản chi cho quản lý, dịch vụ thuê ngoài phục vụ hoạt động bệnh viện, Nhóm 1 (tăng 51%) cũng cao hơn Nhóm 2 (tăng 31%) Chi mua sắm, sửa chữa tài sản sử dụng NSNN ở Nhóm 1 giảm mạnh, chỉ còn 68%, trong khi Nhóm 2 vẫn đạt 99% Ngược lại, Chi mua sắm, sửa chữa tài sản bằng nguồn thu sự nghiệp và nguồn Quỹ của bệnh viện lại tăng đột biến ở Nhóm 1 (208%), cao hơn nhiều so với Nhóm 2 (155%)

Mô tả thực trạng các yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh

Nhóm bệnh viện Thời điểm đánh giá Ký hiệu

Nhóm 1: Các bệnh viện đã thực hiện tự chủ

Ban đầ u: Nhóm 1 và Nhóm 2 đều chưa tự chủ G1.0

Sau can thi ệ p chính sách: Nhóm 1 đã tự chủ và Nhóm 2 chưa tự chủ G1.1

Nhóm 2: Các bệnh viện chưa thực hiện tự chủ

Ban đầ u: Nhóm 1 và Nhóm 2 đều chưa tự chủ G2.0

Sau can thi ệ p chính sách: Nhóm 1 đã tự chủ và Nhóm 2 chưa tự chủ G2.1

Nguồn: NCS đề xuất 4.3.1 Th ự c tr ạ ng v ề “Kh ả n ă ng ti ế p c ậ n”

4.3.1.1 Thực trạng đánh giá của người bệnh về “Khả năng tiếp cận”

Bảng 4.8 Kết quả đánh giá về “Khả năng tiếp cận” Đơn vị tính: %

Bình thường Hài lòng Rất hài lòng Tổng

A1 “Các sơ đồ, biển báo chỉ dẫn đường đến các khoa, phòng rõ ràng, dễ hiểu, dễ tìm”

A2 “Thời gian vào thăm người bệnh được thông báo rõ ràng”

Bình thường Hài lòng Rất hài lòng Tổng

A3 “Các khối nhà, cầu thang, buồng bệnh được đánh số rõ ràng, dễ tìm

A4 “Các lối đi trong bệnh viện, hành lang bằng phẳng, dễ đi”

A5 “Người bệnh hỏi và gọi được nhân viên y tế khi cần thiết”

Nguồn: NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát

“Khả năng tiếp cận” mô tả việc người bệnh có thể dễ dàng di chuyển, tiếp cận với các vị trí, khoa, phòng trong bệnh viện để thực hiện các bước, các thủ tục, các nội dung trong quá trình KCB hoặc dễ dàng tiếp cận với NVYT cũng như các dịch vụ bệnh viện Tổng hợp kết quả đánh giá các chỉ báo về “khả năng tiếp cận” của cả hai nhóm bệnh viện tại hai thời điểm đánh giá cho thấy: Với mức độ đánh giá “rất hài lòng”, tỷ lệ đánh giá mức độ này tăng lên ở tất cả các chỉ báo về “Khả năng tiếp cận” của nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ, trong khi nhóm các bệnh viện chưa thực hiện tự chủ thì ghi nhận điều ngược lại, tỷ lệ này giảm mạnh ở tất cả các chỉ báo Ở mức độ đánh giá mức hài lòng “bình thường”, nhóm các bệnh viện đã tự chủ ghi nhận tăng tỷ lệ đánh giá ở 3 chỉ báo và giảm 2 chỉ báo còn lại trong khi các bệnh viện chưa thực hiện tự chủ thì tăng ở tất cả 05 chỉ báo Với mức độ đánh giá “rất không hài lòng”, nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ chỉ ghi nhận tăng tỷ lệ đánh giá ở 01 chỉ báo và 04 chỉ báo còn lại không thay đổi; trong khi nhóm các bệnh viện chưa thực hiện tự chủ thì tăng điểm % ở 03 chỉ báo, không thay đổi ở 01 chỉ báo và giảm ở 01 chỉ báo

4.3.1.2 Biến động điểm % hài lòng chung về “Khả năng tiếp cận”

Nguồn: NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát

Biểu đồ 4.1 Tổng hợp biến động điểm % hài lòng chung của các chỉ tiêu đánh giá “Khả năng tiếp cận”

So sánh mức độ biến động trong phân tích định lượng đánh giá hài lòng người bệnh ở hai nhóm bệnh viện cho thấy, đánh giá về “Hài lòng chung” (gồm hài lòng và rất hài lòng) ở nhóm các bệnh viện đã tự chủ, kết quả thống kê cho thấy mức giảm nhẹ điểm

% ở 03 tiêu chí (mức giảm mạnh nhất chỉ là 1,2 điểm %) và tăng nhẹ điểm % ở 02 tiêu chí còn lại Tuy nhiên, ở nhóm bệnh viện chưa tự chủ thì ghi nhận “Hài lòng chung” giảm khá mạnh điểm % ở tất cả các tiêu chí (mức giảm mạnh nhất là 10,8 điểm %)

Như vậy, xét một cách tổng thể, các chỉ báo đánh giá “khả năng tiếp cận” của nhóm các bệnh viện đã thực hiện tự chủ có xu hướng chuyển biến tốt hơn so với nhóm bệnh viện chưa thực hiện tự chủ

4.3.2 Th ự c tr ạ ng v ề “S ự minh b ạ ch thông tin và th ủ t ụ c khám, ch ữ a b ệ nh”

“Minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” giúp người bệnh giải đáp kịp thời những băn khoăn, thắc mắc và không mất quá nhiều thời gian để tìm hiểu về quy trình thủ tục KCB, tình trạng bệnh tật, việc thăm khám, điều trị cho người bệnh

BV đã tự chủ BV chưa tự chủ

Biến động về điểm % hài lòng chung (thời điểm sau so với trước)

4.3.2.1 Thực trạng đánh giá của người bệnh về “Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh”

Bảng 4.9 Kết quả đánh giá về

“Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” Đơn vị tính: %

Nhóm bệnh viện Thời điểm Rất không hài lòng

Bình thường Hài lòng Rất hài lòng Tổng

B1 “Quy trình, thủ tục nhập viện rõ ràng, công khai, thuận tiện”

B2 “Được phổ biến về nội quy và những thông tin cần thiết khi nằm viện rõ ràng, đầy đủ”

B3.“Được giải thích về tình trạng bệnh, phương pháp, thời gian dự kiến điều trị rõ ràng, đầy đủ”

B4 “Được giải thích, tư vấn trước khi yêu cầu làm các xét nghiệm, thăm dò, kỹ thuật cao rõ ràng, đầy đủ”

B5 “Được công khai và cập nhật thông tin về dùng thuốc và chi phí điều trị”

NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát

Tổng hợp kết quả đánh giá các chỉ báo về “Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” của cả hai nhóm bệnh viện và tại hai thời điểm đánh giá cho thấy:

Với mức độ đánh giá “rất hài lòng”, tỷ lệ đánh giá tăng lên ở tất cả các chỉ báo ở nhóm bệnh viện đã tự chủ, trong khi nhóm các bệnh viện chưa tự chủ thì ghi nhận điều ngược lại, tỷ lệ này giảm mạnh ở tất cả các chỉ báo Ở mức độ đánh giá “bình thường”, các bệnh viện đã tự chủ và chưa tự chủ đều tăng về tỷ lệ đánh giá, Tuy nhiên, mức tăng của nhóm chưa tự chủ mạnh hơn rất nhiều so với nhóm đã tự chủ ở tất cả các chỉ báo Với mức độ đánh giá “rất không hài lòng”, nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ chỉ ghi nhận giảm tỷ lệ đánh giá ở 01 chỉ báo (B1) và 04 chỉ báo còn lại không có đánh giá tại cả 2 thời điểm; trong khi nhóm các bệnh viện chưa thực hiện tự chủ thì tăng ở 02 chỉ báo (B1, B3), không thay đổi ở 01 chỉ báo (B2) và giảm ở 02 chỉ báo (B4, B5)

4.3.2.2 Biến động điểm % hài lòng chung về “Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh”

Nguồn: NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát

Biểu đồ 4.2 Tổng hợp biến động điểm % hài lòng chung của các chỉ tiêu đánh giá “Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh”

So sánh mức độ biến động trong phân tích định lượng đánh giá hài lòng người bệnh ở hai nhóm bệnh viện cho thấy ở nhóm các bệnh viện đã tự chủ, mức đánh giá “Rất hài lòng” về “Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” tăng ở tất cả các tiêu chí đánh giá Nhưng xét trên tổng thể về đánh giá “hài lòng chung” (gồm hài lòng và rất hài lòng) thì có sự giảm nhẹ điểm % ở các chỉ tiêu thuộc nhóm bệnh viện này (mức giảm mạnh nhất là 0,7 điểm %) Tuy nhiên, ở nhóm bệnh viện chưa thực hiện tự chủ, kết quả thống kê ghi nhận mức giảm điểm % mạnh hơn nhiều lần so với nhóm bệnh viện đã tự chủ ở tất cả các tiêu chí, mức giảm mạnh nhất lên tới 18,9 điểm %

Như vậy, xét một cách tổng thể, các chỉ báo đánh giá “Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh”của nhóm các bệnh viện đã thực hiện tự chủ có xu hướng chuyển biến tốt hơn so với nhóm bệnh viện chưa thực hiện tự chủ

BV đã tự chủ BV chưa tự chủ

Biến động về điểm % hài lòng chung (thời điểm sau so với trước)

4.3.3 Th ự c tr ạ ng v ề “C ơ s ở v ậ t ch ấ t và ph ươ ng ti ệ n ph ụ c v ụ ng ườ i b ệ nh”

Trong sử dụng dịch vụ y tế, mức độ đảm bảo về “Cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ người bệnh” có ảnh hưởng rất lớn tới cảm nhận về dịch vụ KCB của người bệnh vì đây là những yếu tố mà người bệnh trực tiếp sử dụng, trực tiếp có cảm nhận và đánh giá trong quá trình KCB “Cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ người bệnh” đầy đủ, đạt tiêu chuẩn sẽ khiến người bệnh hài lòng hơn đối với dịch vụ y tế mà họ nhận được

4.3.3.1 Thực trạng đánh giá của người bệnh về “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”

Bảng 4.10 Kết quả đánh giá về

“Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” Đơn vị tính: %

Nhóm bệnh viện Thời điểm Rất không hài lòng

Không hài lòng Bình thường Hài lòng Rất hài lòng Tổng

C1 “Buồng bệnh nằm điều trị khang trang, sạch sẽ, có đầy đủ các thiết bị điều chỉnh nhiệt độ phù hợp như quạt, máy sưởi, hoặc điều hòa”

C2 “Giường bệnh, ga, gối đầy đủ cho mỗi người một giường, an toàn, chắc chắn, sử dụng tốt”

C3 “Nhà vệ sinh, nhà tắm thuận tiện, sạch sẽ, sử dụng tốt”

C4 “Được bảo đảm an toàn, an ninh, trật tự, phòng ngừa trộm cắp, yên tâm khi nằm viện”

Nhóm bệnh viện Thời điểm Rất không hài lòng

Không hài lòng Bình thường Hài lòng Rất hài lòng Tổng

C5 “Được cung cấp quần áo đầy đủ, sạch sẽ”

C6 “Được cung cấp đầy đủ nước uống nóng, lạnh”

C7 “Được bảo đảm sự riêng tư khi nằm viện như thay quần áo, khám bệnh, đi vệ sinh tại giường… có rèm che, vách ngăn hoặc nằm riêng”

C8 “Căng-tin bệnh viện phục vụ ăn uống và nhu cầu sinh hoạt thiết yếu đầy đủ và chất lượng”

C9 “Môi trường trong khuôn viên bệnh viện xanh, sạch, đẹp”

Nguồn: NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát

Từ tổng hợp kết quả đánh giá các chỉ báo về “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” của cả hai nhóm bệnh viện và tại hai thời điểm đánh giá cho thấy:

Với mức độ đánh giá “rất hài lòng”, tỷ lệ đánh giá tăng lên ở tất cả các chỉ báo về “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” của nhóm bệnh viện đã tự chủ, trong khi nhóm các bệnh viện chưa tự chủ thì ghi nhận điều ngược lại Ở mức độ đánh giá “bình thường”, các bệnh viện đã tự chủ ghi nhận tăng ở 02 chỉ báo (C2, C3) và giảm ở 01 chỉ báo còn lại; trong khi, nhóm các bệnh viện chưa tự chủ ghi nhận tăng mạnh ở tất cả các chỉ báo (từ C1 đến C9)

Với mức độ đánh giá “rất không hài lòng”, nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ chỉ ghi nhận tăng nhẹ tỷ lệ đánh giá ở 08 chỉ báo và giảm ở chỉ báo còn lại (C1); trong khi nhóm các bệnh viện chưa thực hiện tự chủ thì tăng mạnh ở 08 chỉ báo và cũng chỉ giảm nhẹ ở 01 chỉ báo còn lại (C9)

4.3.3.2 Biến động điểm % hài lòng chung về “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”

Nguồn: NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát

Biểu đồ 4.3 Tổng hợp biến động của các chỉ tiêu đánh giá

“Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”

Xem xét mức độ biến động trong đánh giá “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” của hai nhóm bệnh viện đã tự chủ và chưa tự chủ, phân tích định lượng cho thấy ở nhóm các bệnh viện đã tự chủ, mức đánh giá “Rất hài lòng” tăng điểm % ở tất cả các tiêu chí Tổng thể về “Hài lòng chung” (gồm hài lòng và rất hài lòng) ở nhóm

BV đã tự chủ BV chưa tự chủ

Biến động về điểm % Hài lòng chung (thời điểm sau so với trước) bệnh viện đã tự chủ ghi nhận sự tăng nhẹ điểm % ở 04 tiêu chí và cũng giảm nhẹ điểm

Đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng người bệnh

4.4.1 Ki ể m đị nh s ự khác bi ệ t v ề đ ánh giá c ủ a ng ườ i b ệ nh đố i v ớ i các y ế u t ố ả nh h ưở ng đế n s ự hài lòng ng ườ i b ệ nh gi ữ a các th ờ i đ i ể m và các nhóm b ệ nh vi ệ n

Nhằm xem xét sự khác biệt về mức độ hài lòng của người bệnh trong các phân nhóm đánh giá khác nhau, luận án sử dụng phương pháp kiểm định sau phân tích (post hoc tests) để kiểm tra và so sánh sự khác biệt giữa các nhóm Kiểm định này được sử dụng trong phân tích ANOVA (Analysis of Variance) nhằm mục đích xem xét giá trị trung bình của một biến trong mô hình liệu rằng có sự khác biệt đáng kể giữa đánh giá ở các nhóm hay các khoảng thời gian khác nhau hay không Triển khai thực hiện, luận án sẽ so sánh từng cặp nhóm riêng biệt và xác định chúng có khác nhau thực sự (có ý nghĩa thống kê) hay không để đưa ra các nhận định khác biệt giữa các nhóm, các giai đoạn Phần này luận án trình bày kết quả kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá của người bệnh đối với các yếu tố ảnh hưởng tới sự hài lòng của họ giữa các nhóm bệnh viện ở các thời điểm tương ứng với trước và sau khi có can thiệp chính sách

Bảng 4.13 Mã hóa nhóm bệnh viện và thời điểm đánh giá sự khác biệt

Nhóm bệnh viện Thời điểm đánh giá Ký hiệu

Nhóm 1: Các bệnh viện đã thực hiện tự chủ

Ban đầ u: Nhóm 1 và Nhóm 2 đều chưa tự chủ G1.0

Sau can thi ệ p chính sách: Nhóm 1 đã tự chủ và Nhóm 2 chưa tự chủ G1.1

Nhóm 2: Các bệnh viện chưa thực hiện tự chủ

Ban đầ u: Nhóm 1 và Nhóm 2 đều chưa tự chủ G2.0

Sau can thi ệ p chính sách: Nhóm 1 đã tự chủ và Nhóm 2 chưa tự chủ G2.1

4.4.1.1 Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá “Khả năng tiếp cận, sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” giữa các thời điểm và nhóm bệnh viện

Bảng 4.14 Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá “Khả năng tiếp cận, Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh”

Cặp so sánh Sự khác biệt Sai số chuẩn

Khoảng tin cậy 95% Cận dưới Cận trên

Nguồn: NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát

So sánh giữa các nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ và chưa tự chủ:

So sánh hai nhóm bệnh viện ở thời điểm ban đầu (cả hai nhóm đều chưa tự chủ), (G1.0 so với G2.0), kết quả kiểm định cho thấy các bệnh viện Nhóm 1 (thời điểm G1.0), đánh giá về “Khả năng tiếp cận, Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” không có sự khác biệt (giá trị Sig = 0,476) so với nhóm 2 (thời điểm G2.0)

So sánh hai nhóm bệnh viện ở thời điểm sau (Nhóm 1 đã tự chủ; Nhóm 2 chưa tự chủ), (G1.1 so với G2.1): Kết quả kiểm định cho thấy nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ

(G1.1) được đánh giá về “Khả năng tiếp cận, Sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB” tốt hơn so với nhóm bệnh viện chưa thực hiện tự chủ (G2.1) với điểm đánh giá bình quân G1.1 cao hơn so với G2.1 là là 0,429 điểm và có ý nghĩa thống kê (giá trị Sig = 0,000) Đánh giá riêng đối với nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ (Nhóm 1):

So sánh thời điểm sau với thời điểm ban đầu của Nhóm 1 (G1.1 so với G1.0), kết quả kiểm định cho thấy điểm đánh giá bình quân về “Khả năng tiếp cận, Sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB” ở giai đoạn sau (G1.1) cao hơn so với giai đoạn trước (G1.0) 0,12 điểm, có ý nghĩa thống kê (giá trị Sig = 0,000) Nói cách khác người bệnh ở các bệnh viện đã thực hiện tự chủ cảm thấy khía cạnh này tại thời điểm sau tự chủ là tốt hơn Đánh giá riêng đối với nhóm bệnh viện chưa thực hiện tự chủ (Nhóm 2):

So sánh thời điểm sau với thời điểm ban đầu của Nhóm 2 (G2.1 so với G2.0), kết quả kiểm định cho thấy điểm đánh giá ở giai đoạn sau (G2.1) có giá trị bình quân thấp hơn so với giai đoạn ban đầu (G2.0), giá trị khác biệt là -0,294 điểm, có ý nghĩa thống kê (giá trị Sig = 0,000) Hay nói cách khác, người bệnh ở các bệnh viện chưa tự chủ cảm thấy rằng “Khả năng tiếp cận, Sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB” thời điểm sau là kém hơn

Như vậy có thể thấy theo thời gian, cảm nhận của người bệnh ở nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ luôn tốt hơn về “Khả năng tiếp cận, Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” so với nhóm bệnh viện chưa thực hiện tự chủ ở mọi thời điểm (trước và sau thời điểm thực hiện tự chủ) Việc thực hiện tự chủ được người bệnh đánh giá tốt hơn về “Khả năng tiếp cận, Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh”

4.4.1.2 Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá đối với “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” giữa các thời điểm và nhóm bệnh viện

Bảng 4.15 Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”

Cặp so sánh Sự khác biệt Sai số chuẩn

Khoảng tin cậy 95% Cận dưới Cận trên

Nguồn: NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát

So sánh gi ữ a các nhóm b ệ nh vi ệ n đ ã th ự c hi ệ n t ự ch ủ và ch ư a t ự ch ủ :

So sánh hai nhóm bệnh viện ở thời điểm ban đầu (cả hai nhóm đều chưa tự chủ), (G1.0 so với G2.0), kết quả kiểm định cho thấy các bệnh viện nhóm 1 (ở thời điểm

G1.0) được đánh giá về “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” tốt hơn so với các bệnh viện nhóm 2 (ở thời điểm G2.0), cụ thể: điểm đánh giá bình quân G1.0 cao hơn so với G2.0 là 0,092 điểm và có ý nghĩa thống kê (giá trị Sig = 0,008)

So sánh hai nhóm bệnh viện ở thời điểm sau (Nhóm 1 đã tự chủ; Nhóm 2 chưa tự chủ), (G1.1 so với G2.1): Kết quả kiểm định cho thấy nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ (G1.1) được đánh giá về “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” tốt hơn so với nhóm bệnh viện chưa thực hiện tự chủ (G2.1) với điểm đánh giá bình quân G1.1 cao hơn so G2.1 là 0,85 điểm và có ý nghĩa thống kê (giá trị Sig = 0,000) Đ ánh giá riêng đố i v ớ i nhóm b ệ nh vi ệ n đ ã th ự c hi ệ n t ự ch ủ (Nhóm 1):

So sánh thời điểm sau với thời điểm ban đầu của Nhóm 1 (G1.1 so với G1.0), kết quả kiểm định cho thấy điểm đánh giá bình quân của giai đoạn sau (G1.1) cao hơn so với giai đoạn trước (G1.0) là 0,091 điểm, có ý nghĩa thống kê (giá trị Sig = 0,005), hay nói cách khác người bệnh ở các bệnh viện đã thực hiện tự chủ cảm thấy “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” tốt hơn ở thời điểm sau khi tự chủ Đ ánh giá riêng đố i v ớ i nhóm b ệ nh vi ệ n ch ư a th ự c hi ệ n t ự ch ủ (Nhóm 2):

So sánh thời điểm sau với thời điểm ban đầu của Nhóm 2 (G2.1 so với G2.0), kết quả kiểm định cho thấy điểm bình quân của giai đoạn sau (G2.1) thấp hơn so với giai đoạn trước (G2.0) với giá trị khác biệt là -0,667 điểm, có ý nghĩa thống kê (giá trị Sig = 0,000), hay nói cách khác người bệnh ở các bệnh viện chưa thực hiện tự chủ cảm thấy “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” ở thời điểm sau kém hơn

Có thể thấy theo thời gian, cảm nhận của người bệnh ở nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ luôn tốt hơn về “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” so với nhóm bệnh viện chưa thực hiện tự chủ ở mọi thời điểm (trước và sau thời điểm tự chủ) Nói cách khác, việc thực hiện tự chủ được người bệnh đánh giá tốt hơn về việc “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”

Một số vướng mắc, tồn tại cơ bản trong thực hiện tự chủ bệnh viện được phát hiện từ kết quả nghiên cứu định tính

4.5.1 Phát hi ệ n t ừ ph ỏ ng v ấ n sâu các chuyên gia

Thảo luận của các chuyên gia trong lĩnh vực y tế bao gồm lãnh đạo và cán bộ chuyên trách từ các phòng chức năng của các bệnh viện, đây là những người trực tiếp tham gia triển khai thực hiện tự chủ, kiểm soát CLDV KCB và đánh giá hài lòng người tại các bệnh viện Các chuyên gia cho biết trong điều kiện xã hội phát triển; kinh tế, văn hóa, giáo dục khởi sắc; các kênh thông tin phổ biến; công tác truyền thông mở rộng…, người dân có điều kiện để quan tâm hơn đến chăm sóc sức khỏe và mong muốn, yêu cầu cao hơn đối với các dịch vụ y tế, đặc biệt là kết quả khám, điều trị Triển khai cơ chế tự chủ, các đơn vị đều ý thức được cần phải cải tiến các điều kiện về nhân lực, vật lực để đảm bảo “Kết quả cung cấp dịch vụ” cho người bệnh là tốt nhất, các bệnh viện đã triển khai nhiều giải pháp và khía cạnh này đã có nhiều chuyển biến tích cực, người bệnh đánh giá “Kết quả cung cấp dịch vụ” của các bệnh viện đạt tốt hơn so với thời điểm trước khi thực hiện tự chủ (Chi tiết tại Phụ lục 3b) Tuy nhiên, các chuyên gia cũng cho rằng, một số hạn chế trong quá trình triển khai tự chủ bệnh viện có thể ảnh hưởng đến việc cải thiện chất lượng chăm sóc và nâng cao sự hài lòng của người bệnh, cụ thể:

Thứ nhất, ở Việt Nam, thách thức lớn nhất đối với các bệnh viện trong thực hiện tự chủ là khuôn khổ pháp lý và quy định chưa đầy đủ Khung pháp lý điều chỉnh quyền tự chủ của bệnh viện còn thiếu rõ ràng, hệ thống văn bản phức tạp và không ngừng thay đổi có thể gây ra khó khăn cho các bệnh viện trong thực hiện tự chủ Việc thiếu hướng dẫn rõ ràng về quản lý bệnh viện, đặc biệt là quản lý tài chính và trách nhiệm giải trình có thể khiến các bệnh viện khó đưa ra các quyết định phù hợp để đảm bảo tự chủ thành công như mong đợi ban đầu khi đề xuất tự chủ Thực thi chính sách, những vướng mắc này vô hình chung làm ảnh hưởng xấu tới CLDV KCB cũng như sự hài lòng của người bệnh

“Hệ thống pháp luật và chính sách chung về tự chủ còn nhiều điểm chưa mở, chưa đồng bộ, chưa thực tế, chưa có hướng dẫn cụ thể để các đơn vị triển khai thực hiện, bệnh viện đã tích cực triển khai các phương án để đảm bảo tính tự chủ tuy nhiên hiệu quả còn thấp do vướng mắc về mặt cơ chế” - Chuyên gia 06

Một số các quy định trong những lĩnh vực cụ thể có liên quan đến quản lý, vận hành bệnh viện còn nhiều bất cập, thiếu đồng bộ dẫn đến khó khăn khi thực hiện:

- Các quy định về mua sắm, đấu thầu còn nhiều khoảng trống, gây khó khăn cho các bệnh viện khi triển khai thực hiện, hậu quả có thể gây ra tình trạng thiếu thuốc, vật tư, hóa chất, trang thiết bị cho nhu cầu KCB của người dân Điều này có thể làm ảnh hưởng xấu tới CLDV KCB và sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB

“Chính sách pháp luật chưa rõ ràng, tự chủ về tài chính, nhưng không được tự chủ mua sắm hay quyết định đầu tư xây dựng, sửa chữa Các cơ chế mua sắm chồng chéo, chưa tạo điều kiện thuận lợi cho công tác tự chủ, chính sách ban hành nhưng không có hướng dẫn kịp thời, đầy đủ để thực hiện” - Chuyên gia 10

- Hiện nay, phần lớn nguồn thu của các BVC ở Việt Nam có được từ hoạt động

KCB BHYT Trong khi đó, chính sách về KCB BHYT hiện hành lại thể hiện nhiều bất cập, đặc biệt trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, dẫn đến tình trạng xuất toán rất phổ biến Bên cạnh đó, việc thanh quyết toán chậm cũng làm ảnh hưởng đến kế hoạch phân bổ nguồn tài chính và cân đối thu-chi trong năm của các bệnh viện Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây thâm hụt tài chính của các BVC tự chủ

“Chính sách pháp luật còn nhiều bất cập, đặc biệt việc thanh toán BHYT, mặc dù có đơn giá KCB, nhưng khi thanh quyết toán, cơ quan BHXH vẫn sử dụng đầu vào để tính giá dịch vụ Do vậy, có nhiều phương án kỹ thuật có thể giúp tiết kiệm thuốc, vật tư, hoá chất,… khó có thể áp dụng” - Chuyên gia 07

“Nguồn thu Bệnh viện phụ thuộc vào BHYT (80% chi phí khám, chữa bệnh là BHYT) nhưng công tác giám định và thanh quyết toán hàng quý, hàng năm còn rất chậm Định suất chi phí KCB BHYT chưa thực sự phù hợp, nhiều nguyên nhân khiến vượt trần chi phí KCB như mặt bệnh phát sinh đột xuất hoặc số người bệnh tăng đột biến… khiến các bệnh viện gặp khó khăn khi giải trình và chậm được thanh toán phần vượt định mức” - Chuyên gia 09

- Giá dịch vụ y tế thấp, việc điều chỉnh giá (kết cấu các yếu tố chi phí vào giá dịch vụ KCB) chưa thực hiện đúng lộ trình quy định của Chính phủ, các bệnh viện cũng không được NSNN cấp bù phần chi phí thiếu hụt do chưa được kết cấu vào giá, vướng mắc này gây ra khó khăn cho các bệnh viện trong việc đảm bảo nguồn tài chính tự chủ, các bệnh viện không đủ nguồn vốn cho tái đầu tư, việc này có thể gây ra những tác động xấu tới CLDV KCB cũng như sự hài lòng của người bệnh

“Giá dịch vụ BHYT thấp, chưa điều chỉnh kịp thời theo đúng lộ trình quy định của Chính phủ, các bệnh viện cũng không được cấp bù phần kinh phí thiếu hụt do chưa được kết cấu vào giá dịch vụ KCB gây ra những khó khăn, vướng mắc trong quá trình triển khai cung cấp các dịch vụ KCB cho người dân” - Chuyên gia 08

- Quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán, phác đồ điều trị chưa được chuẩn hóa, chưa được ban hành đầy đủ nên rất khó kiểm soát việc chỉ định, chẩn đoán, kê đơn cho người bệnh (có thể ảnh hưởng tới CLDV KCB và hài lòng người bệnh) và khó giám sát định mức trong khám, chữa bệnh tại các BVC tự chủ (để đảm bảo sử dụng đúng, đủ, hiệu quả các nguồn lực trong tự chủ bệnh viện)

“Các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị chưa được chuẩn hóa, chưa được ban hành đầy đủ, chính xác” - Chuyên gia 02

Những bất cập trong cơ chế chính sách được phát hiện từ nghiên cứu định tính của luận án cũng phù hợp với nhận định của một số nghiên cứu trước đây về tự chủ bệnh viện, đó là: Thiếu sự hướng dẫn, các quy tắc và quy định cần thiết chi thực hiện cải cách tự chủ BVC (Collins và cộng sự 1999; Sarp and Akbulut, 2002; Abdullah and Shaw, 2007; Sepehri , 2014; Doshmangir và cộng sự, 2016; Cao Văn Tuấn, 2021); thiếu các kế hoạch phù hợp trong thực hiện tự chủ BVC (Collins và cộng sự 1999; Tao và cộng sự, 2010; Sepehri, 2014; Doshmangir và cộng sự, 2016) hoặc cơ chế, chính sách trong thực hiện tự chủ còn tồn tại nhiều bất cập, vướng mắc, tính hiệu lực chưa cao (Trần Thế Cương, 2016); các chính sách ban hành còn thiếu đồng bộ; còn một số khoảng trống trong khung chính sách (Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới, 2011); các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến cơ chế tự chủ còn chồng chéo, vướng mắc; cơ chế ban hành khung giá qua nhiều cấp, cơ chế phối hợp giữa các cơ quan chủ quản gây chậm trễ; khung giá dịch vụ thấp, bất cập; tồn tại nhiều vấn đề bất cập liên quan đến chính sách và thực thi chính sách BHYT (Cao Văn Tuấn, 2021)

Thứ hai, vấn đề nhân lực, việc thiếu kinh nghiệm trong triển khai chính sách của cán bộ quản lý và tư duy lạc hậu, nhận thức yếu kém của một số bộ phận NVYT là một trong những hạn chế khiến chính sách tự chủ bệnh viện chưa đảm bảo thành công như mong đợi, điều này có thể gây ra những tác động không tốt đến việc cải thiện CLDV chăm sóc sức khoẻ và nâng cao sự hài lòng của người bệnh tại các bệnh viện

“Cán bộ quản lý chưa được đào tạo bài bản” - Chuyên gia 12, Chuyên gia 13;

“Ban lãnh đạo bệnh viện thường đi lên từ người làm chuyên môn khám, chữa bệnh, chưa đi sâu, khó nắm chắc công tác tài chính, các chính sách, chế độ và hoạt động quản lý bệnh viện, đặc biệt trong điều kiện thực hiện tự chủ bệnh viện nên khó phát huy hết hiệu quả của chính sách” - Chuyên gia 15

“Việc truyền thông làm thay đổi nhận thức của cán bộ, nhân viên y tế chưa tốt”

- Chuyên gia 13; “Một số bộ phận nhân lực kém về nhận thức và kỹ năng trong giao tiếp ứng xử, gây bức xúc cho người bệnh” - Chuyên gia 05

BÀN LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ

Bàn luận về tác động của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh 150 1 Sự khác biệt về nhóm các yếu tố ảnh hưởng đến hài lòng người bệnh

5.1.1 S ự khác bi ệ t v ề nhóm các y ế u t ố ả nh h ưở ng đế n hài lòng ng ườ i b ệ nh

Kiểm định sự khác biệt về nhóm yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh giữa các nhóm bệnh viện cho thấy: Ở nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ, theo thời gian, cảm nhận của người bệnh về “Khả năng tiếp cận, sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh”; “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”; “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế và Kết quả cung cấp dịch vụ” ở giai đoạn sau tốt hơn giai đoạn trước trước Tuy nhiên, những chỉ tiêu này ở nhóm bệnh viện chưa tự chủ thì cho kết quả ngược lại, người bệnh đánh giá giai đoạn sau lại kém hơn giai đoạn trước Việc thực hiện tự chủ được người bệnh đánh giá tốt hơn về tất cả các khía cạnh nêu trên Kết quả phân tích định lượng cũng phù hợp với phát hiện từ phỏng vấn sâu từ người bệnh “Người bệnh và người nhà người bệnh đều ghi nhận những chuyển biến tích cực tại các bệnh viện tự chủ ở cả năm khía cạnh hài lòng người bệnh: Khả năng tiếp cận dễ dàng hơn; được công khai, minh bạch hơn về thông tin, thủ tục KCB; đặc biệt, cơ sở vật chất được cải thiện hơn, phương tiện phục vụ người bệnh đầy đủ hơn và thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT và kết quả cung cấp dịch vụ tốt hơn”

Một trong những nội dung quan trọng trong thực hiện tự chủ BVC ở Việt Nam đó là tạo nguồn thu thay thế nguồn kinh phí bị cắt giảm từ NSNN (Võ Thị Minh Hải và cộng sự, 2019) Khảo sát ý kiến các chuyên gia trong lĩnh vực y tế cho biết: Để thực hiện được điều đó, các BVC phải thực hiện các biện pháp nhằm thu hút được người bệnh, một biện pháp được các chuyên gia đánh giá là quan trọng nhất, hiệu quả nhất và được ưu tiên hàng đầu trong thu hút người bệnh đó là “nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh” và đảm bảo “hài lòng người bệnh” Triển khai tự chủ, hàng loạt giải pháp đã được các BVC thực hiện, đó là tuyển dụng thêm nhân lực, nâng cao trình độ chuyên môn, y đức và cải thiện kỹ năng giao tiếp ứng xử của đội ngũ NVYT (tăng cường tuyển dụng, đào tạo, tập huấn, tuyên truyền, ban hành chế độ lương, thưởng, quy định xử phạt nhằm nâng cao năng lực và khuyến khích NVYT); chú trọng đầu tư vào cơ sở vật chất, trang thiết bị, cải thiện cung ứng thuốc, vật tư, hóa chất Ngoài ra, các bệnh viện còn thực hiện cải tiến quy trình tiếp đón, quy trình KCB, tăng cường hướng dẫn, thúc đẩy minh bạch các hoạt động khám, chữa bệnh tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho người bệnh trong quá trình KCB tại bệnh viện Kết quả của việc triển khai các giải pháp này được minh chứng thông qua số liệu thống kê mô tả về chỉ số hoạt động của các bệnh viện: “Tất cả các chỉ tiêu số giường bệnh, số cán bộ kể cả bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên khác của cả hai nhóm bệnh viện đều tăng qua các năm Mức tăng trung bình của nhóm bệnh viện/thời điểm đã thực hiện tự chủ cao hơn nhóm bệnh viện/thời điểm chưa thực hiện tự chủ” và “các bệnh viện tự chủ có xu hướng tăng cường chi đầu tư để cải thiện cơ sở vật chất, trang thiết bị và nâng cao năng lực cung cấp dịch vụ KCB, các khoản chi của bệnh viện tăng lên so với giai đoạn trước tự chủ, tốc độ tăng chi cao hơn nhóm bệnh viện/thời điểm chưa tự chủ, đặc biệt là khoản chi cho đầu tư cơ sở hạ tầng, mua sắm, sửa chữa máy móc trang thiết bị và chi thu nhập tăng thêm cho người lao động” (kết quả tổng hợp phỏng vấn sâu các chuyên gia), bên cạnh đó, “các chỉ tiêu phản ảnh Năng lực chuyên môn, Hiệu suất, Hiệu quả của hai nhóm bệnh viện đều có biến chuyển tích cực (tỷ lệ thực hiện kỹ thuật chuyên môn, tỷ lệ phẫu thuật loại 2 trở lên đều tăng; tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện trung bình, thời gian khám trung bình đều giảm…), mức biến chuyển của nhóm bệnh viện/thời điểm đã tự chủ được đánh giá là tốt hơn”…

(tổng hợp kết quả thống kê mô tả về các chỉ số hoạt động của hai nhóm bệnh viện)

Như vậy, có thể nói rằng theo thời gian, cảm nhận của người bệnh về các yếu tố ảnh hưởng đến hài lòng người bệnh ở giai đoạn sau tốt hơn giai đoạn trước trước, đồng thời cũng có sự khác biệt trong đánh giá giữa hai nhóm bệnh viện đã tự chủ và chưa tự chủ

5.1.2 S ự khác bi ệ t v ề “s ự hài lòng c ủ a ng ườ i b ệ nh” gi ữ a các nhóm b ệ nh vi ệ n

Kiểm định sự khác biệt về “sự hài lòng của người bệnh” giữa các nhóm ở các thời điểm cho thấy, theo thời gian, người bệnh đánh giá sự hài lòng chung với dịch vụ KCB ở cả hai nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ và chưa thực hiện tự chủ giai đoạn sau đều kém hơn so với giai đoạn trước và Người bệnh ở nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ có mức độ hài lòng cao hơn so với người bệnh ở nhóm bệnh viện chưa tự chủ

Kết quả khảo sát cũng cho thấy, mặc dù người bệnh cảm nhận về các yếu tố “Khả năng tiếp cận, sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh”; “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”; “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế và Kết quả cung cấp dịch vụ ” tốt hơn, nhưng “Sự hài lòng chung của người bệnh” (bao gồm Rất hài lòng và Hài lòng) lại có xu hướng giảm (tốc độ giảm của Nhóm 2 mạnh hơn Nhóm 1) Điều này có thể được giải thích thông qua kết quả nghiên cứu định tính, nguyên nhân chính của việc này đó là trong thực tế triển khai hoạt động KCB của các bệnh viện đã ghi nhận: “mong muốn”/“yêu cầu” của người bệnh đối với dịch vụ y tế có xu hướng tăng lên theo thời gian cùng với sự tiến bộ xã hội, sự phát triển của kinh tế, văn hóa và phổ cập thông tin, truyền thông : “xã hội phát triển, kinh tế, văn hóa, giáo dục khởi sắc; các kênh thông tin phổ biến; công tác truyền thông mở rộng…, người dân có điều kiện để quan tâm hơn đến chăm sóc sức khỏe và mong muốn, yêu cầu của họ ngày càng cao đối với các dịch vụ y tế” (tổng kết ý kiến phỏng vấn sâu các chuyên gia);“bối cảnh kinh tế - văn hóa - xã hội ngày càng phát triển, người dân phải được hưởng dịch vụ y tế tốt hơn (tiến bộ của nền y học, sự phát triển khoa học kỹ thuật đã giúp cho công tác chẩn đoán chính xác hơn, phương pháp điều trị hiệu quả hơn; máy móc, vật tư, thuốc tốt hơn; cơ chế mua sắm trong nền kinh tế thị trường cũng mở rộng, dễ dàng hơn và do đó người bệnh phải được cung cấp thuốc, vật tư, máy móc đầy đủ, đảm bảo chất lượng hơn…)” (tổng hợp ý kiến phỏng vấn sâu người bệnh)

Sự gia tăng theo thời gian về mức độ “mong muốn”/“yêu cầu” của người bệnh đối với dịch vụ y tế phát hiện từ nghiên cứu định tính cũng phù hợp với nhận định trong nghiên cứu của Saltman và cộng sự (2011), các tác giả cho rằng kỳ vọng của người dân ngày càng tăng đối với chất lượng dịch vụ y tế, an toàn người bệnh và lựa chọn nhà cung ứng dịch vụ KCB, chăm sóc và cũng phù hợp với phát hiện của Bộ Y tế (2014: trang 6): “người bệnh ngày càng thận trọng hơn với sức khỏe của mình Vì vậy, họ đòi hỏi sự chăm sóc tốt nhất và dịch vụ hoàn hảo nhất” Khi người bệnh “cảm nhận” dịch vụ y tế do các bệnh viện cung cấp chưa đạt được như “mong đợi”/”Kỳ vọng” của họ, người bệnh sẽ đánh giá hài lòng (thời điểm hiện tại) giảm đi so với giai đoạn trước (khi mà những “mong muốn”/“yêu cầu” của người bệnh còn đang ở mức độ thấp)

Kết quả thống kê mô tả các chỉ tiêu phản ảnh hoạt động của hai nhóm bệnh viện cũng cho thấy: “Mức tăng kết quả trung bình các chỉ số đầu ra của của nhóm bệnh viện/thời điểm đã tự chủ cao hơn nhóm bệnh viện/thời điểm chưa tự chủ” và “tốc độ tăng của các khoản chi đầu tư để cải thiện cơ sở vật chất, trang thiết bị và năng lực cung cấp dịch vụ KCB của nhóm bệnh viện/thời điểm đã tự chủ cao hơn nhóm bệnh viện/thời điểm chưa thực hiện tự chủ”, hơn nữa “mức biến chuyển của chỉ tiêu phản ảnh Năng lực chuyên môn, Hiệu suất, Hiệu quả của nhóm bệnh viện/thời điểm đã tự chủ được đánh giá là tốt hơn” (tổng hợp kết quả thống kê mô tả về các chỉ số hoạt động của các bệnh viện), đây chính là nguyên nhân khiến cho người bệnh ở nhóm bệnh viện/thời điểm đã tự chủ có mức độ hài lòng cao hơn so với người bệnh ở nhóm bệnh viện/thời điểm chưa tự chủ

So sánh với các nghiên cứu trước đây, nhận định “đánh giá hài lòng người bệnh giảm ở giai đoạn sau so với giai đoạn trước” cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Hawkins và cộng sự (2009) về mô hình bệnh viện tự chủ ở Thái Lan, đó là tỷ lệ hài lòng của người bệnh bị chững lại và có xu hướng giảm nhẹ trong 2-3 năm tiếp theo sau quyền tự chủ

5.1.3 Ả nh h ưở ng c ủ a t ự ch ủ b ệ nh vi ệ n t ớ i s ự hài lòng c ủ a ng ườ i b ệ nh

Kết quả phân tích tác động theo phương pháp DID (khác biệt trong khác biệt) và đánh giá lại bằng mô hình SEM đều khẳng định, triển khai tự chủ bệnh viện, thông qua việc tăng cường “Khả năng tiếp cận và Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám chữa bệnh”, thúc đẩy đầu tư “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”, cải thiện

“Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế và Kết quả cung cấp dịch vụ”, việc thực hiện tự chủ của các bệnh viện có ảnh hưởng tích cực đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB Kết luận này phù hợp với nhận định của Castano và cộng sự (2004), đó là, khi đã được trao quyền tự chủ, các BVC không bị bó buộc bởi sự cứng nhắc trong phân cấp quản lý của Chính phủ, nhà quản lý BVC có thể chủ động đưa ra các quyết định tối ưu cho hoạt động bệnh viện và khi đã được trao quyền tự chủ thì BVC sẽ phải chịu sự cạnh tranh của các bệnh viện đối thủ, điều này gây áp lực buộc các BVC tự chủ phải cải thiện CLDV y tế để đảm bảo tính cạnh tranh, để tồn tại Do đó, tự chủ bệnh viện sẽ thúc đẩy sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của bệnh viện

Kết quả nghiên cứu định lượng cũng cho biết, việc thực hiện quyền tự chủ bệnh viện có tác động tích cực, gián tiếp và mạnh nhất đến sự hài lòng của người bệnh thông qua yếu tố “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ của người bệnh”, mức tiếp theo là tác động thông qua yếu tố “Khả năng tiếp cận” và “Sự minh bạch thông tin, thủ tục khám chữa bệnh” và mức cuối cùng là thông qua yếu tố “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế” và “Kết quả cung cấp dịch vụ” Ảnh hưởng tích cực của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh phát hiện từ nghiên cứu định lượng cũng được giải thích phù hợp, rõ ràng bằng chính những nhận xét, đánh giá của của các chuyên gia và người bệnh được tổng hợp trong nghiên cứu định tính: “Thực tế triển khai cơ chế tự chủ, các bệnh viện đã ý thức được tầm quan trọng trong việc nâng cao chất lượng dịch vụ hướng tới hài lòng người bệnh để thu hút khách hàng và đảm bảo nguồn thu cho tự chủ bệnh viện, các bệnh viện đã đưa ra nhiều biện pháp, phương án nhằm tăng cường khả năng tiếp cận, minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh; củng cố cơ sở vật chất, trang thiết bị; nâng cao kỹ năng giao tiếp ứng xử và trình độ, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế; cải thiện kết quả khám, chữa bệnh” (tổng kết ý kiến phỏng vấn sâu các chuyên gia) và “người bệnh, người nhà người bệnh tại các bệnh viện thực hiện tự chủ đã ghi nhận và đưa ra nhiều ý kiến đánh giá về những chuyển biến tích cực của các khía cạnh nêu trên so với giai đoạn trước, người bệnh cảm thấy hài lòng với những chuyển biến tích cực đó” (tổng hợp ý kiến phỏng vấn sâu người bệnh), cụ thể:

- Triển khai thực hiện cơ chế tự chủ, các bệnh viện đã ý thức được tầm quan trọng của việc nâng cao “Khả năng tiếp cận” cho người bệnh, các bệnh viện đã có nhiều cải tiến nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh trong tiếp cận các dịch vụ bệnh viện, tiếp cận các vị trí trong bệnh viện cũng như liên hệ với NVYT:

“Trong thực hiện tự chủ bệnh viện, người bệnh được coi như khách hàng, chúng tôi rất quan tâm tới việc đảm bảo để khách hàng có thể dễ dàng tiếp cận để sử dụng dịch vụ bệnh viện, sau khi trải nghiệm dịch vụ sẽ cảm thấy hài lòng và có thể sẽ quảng bá thêm hình ảnh của bệnh viện, đồng thời giới thiệu người khác hoặc mong muốn sử dụng lại dịch vụ của bệnh viện nếu có nhu cầu” (Chuyên gia 15);

“Triển khai tự chủ, Bệnh viện chủ động nguồn lực của mình đầu tư cải thiện khả năng tiếp cận của người bệnh, gồm: Cải tiến các quy trình, biển báo và hoạt động chỉ dẫn, tiếp đón, hướng dẫn người bệnh Áp dụng công nghệ thông tin trong việc hẹn lịch khám và trả kết quả xét nghiệm, kết quả khám bệnh…” (Chuyên gia 05) “Sau tự chủ, khả năng tiếp cận của người bệnh có nhiều chuyển biến tích cực, đây là một trong những điểm thể hiện tính ưu việt của tự chủ bệnh viện” (Chuyên gia 06)

“Tôi thấy gần đây bệnh viện cho kẻ vạch sơn chỉ đường đi giữa các khu vực trong bệnh viện, làm thêm các biển báo Ngoài ra, tôi thấy bệnh viện cũng có bố trí nhân viên chăm sóc khách hàng hướng dẫn tại các khu vực đông người bệnh nên tìm hiểu các thủ tục, các dịch vụ hoặc tìm kiếm các vị trí trong bệnh viện không còn khó khăn, không phải hỏi nhiều như trước nữa” (Người nhà bệnh nhi số 1)

Khuyến nghị, giải pháp hoàn thiện chính sách tự chủ bệnh viện và đảm bảo sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh

Kết quả nghiên cứu của luận án cho thấy, theo thời gian, người bệnh đánh giá sự hài lòng chung với dịch vụ KCB ở cả hai nhóm bệnh viện đã tự chủ và chưa tự chủ giai đoạn sau đều kém hơn so với giai đoạn trước (kết quả nghiên cứu định lượng - kiểm định sự khác biệt về “sự hài lòng của người bệnh” giữa các nhóm ở các thời điểm) và theo thời gian, yêu cầu của người bệnh đối với các dịch vụ KCB ngày càng cao (tổng hợp từ kết quả nghiên cứu định tính) Vì vậy, đòi hỏi các bệnh viện nói riêng và cả hệ thống y tế nói chung cần phải hết sức chú trọng tới việc nâng cao CLDV KCB trong quá trình vận hành hoạt động và xây dựng, phát triển bệnh viện (bao gồm cả bệnh viện đã tự chủ và chưa tự chủ)

Kết quả nghiên cứu định lượng của luận án cũng khẳng định “việc giao quyền Tự chủ bệnh viện có tác động tích cực đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam” Trong đó, việc trao quyền tự chủ có tác động mạnh nhất tới sự hài lòng của người bệnh thông qua yếu tố “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”, tiếp đến là tác động thông qua yếu tố “Khả năng tiếp cận và Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám chữa bệnh” và cuối cùng là tác động thông qua yếu tố “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế và Kết quả cung cấp dịch vụ” Bên cạnh đó, kết quả thống kê mô tả các chỉ tiêu phản ảnh hoạt động của các bệnh viện và các chỉ tiêu về chất lượng dịch vụ KCB của các bệnh viện cũng như kết quả thu thập ý kiến thông qua phỏng vấn sâu đối với người bệnh và các chuyên gia trong lĩnh vực y tế đều cho thấy sự biến chuyển tích cực về kết quả hoạt động bệnh viện nói chung và việc nâng cao CLDV KCB, đảm bảo hài lòng người bệnh nói riêng của nhóm các bệnh viện đã tự chủ Những chuyển biến ở nhóm bệnh viện này được nhận định tốt hơn so với nhóm bệnh viện chưa tự chủ

Vì vậy, việc thúc đẩy thực hiện chính sách tự chủ BVC ở Việt Nam là cần thiết và tự chủ bệnh viện là hướng đi đúng đắn để nâng cao chất lượng dịch vụ KCB Tuy nhiên, quá trình nghiên cứu, phân tích, luận án cũng nhận thấy vẫn còn khá nhiều những khó khăn, vướng mắc cần phải giải quyết để đảm bảo hiệu quả chính sách, phát huy mặt tích cực, hạn chế những tác động tiêu cực của cơ chế; tạo điểm tựa về cơ chế, chính sách cho các bệnh viện vận hành hoạt động và phát triển; nâng cao chất lượng dịch vụ KCB và đảm bảo hài lòng người bệnh

Xuất phát từ kết quả tác động của việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh phát hiện trong nghiên cứu định lượng và những tồn tại, hạn chế của tự chủ phát hiện trong nghiên cứu định tính, kết hợp với bài học kinh nghiệm của các nghiên cứu đi trước, luận án đề xuất một số giải pháp, khuyến nghị nhằm hoàn thiện chính sách, thúc đẩy những tác động tích cực trong thực thi chính sách tự chủ BVC ở Việt Nam, những khuyến nghị, giải pháp tập trung vào hai nhóm là “khuyến nghị với các cơ quan quản lý nhà nước” và “giải pháp cho các bệnh viện tự chủ”

5.2.1 Khuy ế n ngh ị v ớ i các c ơ quan qu ả n lý nhà n ướ c

Từ kết quả nghiên cứu định lượng và thực tế những khó khăn, vướng mắc trong tự chủ BVC ở Việt Nam phát hiện trong nghiên cứu định tính, cùng với việc tham khảo bài học kinh nghiệm của các nghiên cứu đi trước, luận án đề xuất một số khuyến nghị với các cơ quan quản lý nhà nước như sau:

Thứ nhất, kết quả nghiên cứu định tính đã chỉ ra một số bất cập liên quan đến khung pháp lý trong hoạt động tự chủ bệnh viện, đó là: “Các chính sách, chồng chéo, chưa hoàn thiện và khó áp dụng trong thực tế; Các quy định về mua sắm, đấu thầu còn nhiều khoảng trống, bất cập, vướng mắc; Nhiều nội dung trong chính sách BHYT chưa rõ ràng, chưa đồng bộ đặc biệt trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT; Các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán, phác đồ điều trị chưa được chuẩn hóa, đầy đủ; Quy định giá dịch BHYT thấp, chưa điều chỉnh kịp theo lộ trình quy định của Chính phủ; BV không được NSNN cấp bù phần chi phí chưa kết cấu vào giá” (Bảng 4.22) Vì vậy, Chính phủ và Bộ Y tế cần xem xét và hoàn thiện khung pháp lý của chính sách tự chủ BVC cũng như các quy định liên quan đến hoạt động bệnh viện để đảm bảo cơ chế, chính sách phù hợp với thực tiễn, không chồng chéo, dễ áp dụng và đạt hiệu quả tốt trong thực hiện tự chủ, các biện pháp được nhấn mạnh bao gồm: i) Mở rộng cơ chế (một cách rõ ràng, đầy đủ về cả chính sách tự chủ bệnh viện, tài chính công, tài sản công, chính sách KCB và BHYT) để các bệnh viện chủ động hơn trong việc huy động các nguồn thu (đảm bảo đủ nguồn lực tài chính cho hoạt động thường xuyên cũng như đầu tư phát triển bệnh viện - trong điều kiện nguồn kinh phí từ Ngân sách nhà nước bị cắt giảm mạnh khi bệnh viện thực hiện tự chủ) và chủ động trong sử dụng, phân phối kết quả tài chính tự chủ (tạo khung khổ pháp lý chung để tất cả các bệnh viện đồng bộ thực hiện và chủ động trong chi tiêu, mua sắm, đầu tư nâng cao năng lực KCB và cải thiện các điều kiện cần thiết khác phục vụ người bệnh) ii) Hoàn thiện các quy định về đầu tư, mua sắm, đấu thầu đảm bảo phù hợp với thực tiễn và dễ thực hiện Trong đó, cần tính đến đặc thù của ngành y tế (khó lường trước dịch bệnh, sự thay đổi của cơ cấu bệnh tật; không dự kiến được số lượng người bệnh đến KCB để có thể dự trù mặt hàng và số lượng mua sắm phù hợp, hầu hết các bệnh viện phải mua sắm nhiều lần trong năm, nếu thủ tục mua sắm phức tạp sẽ gây ra khó khăn cho bệnh viện trong việc đảm bảo đủ thuốc, vật tư, thiết bị phục vụ người bệnh…) và đặc thù của các mặt hàng y tế (mang tính độc quyền cao hoặc cùng một danh mục hàng nhưng có nhiều mặt hàng thương mại với chất lượng và giá cả khác biệt Cần có cơ chế để các bệnh viện có thể mua sắm nhiều chủng loại hàng hóa đáp ứng điều trị theo tình trạng bệnh tật của người bệnh) iii) Ban hành quy định cho phép đa dạng hóa các loại hình dịch vụ KCB trong các bệnh viện tự chủ (BHYT, trái tuyến, tự nguyện); đảm bảo lộ trình kết cấu các yếu tố chi phí vào giá; xây dựng, ban hành hệ thống giá dịch vụ y tế đảm bảo bù đắp được các chi phí bệnh viện bỏ ra và có một phần lợi nhuận tích lũy hợp lý Đây là điều kiện cần thiết để đảm bảo nguồn tài chính cho hoạt động thường xuyên của bệnh viện và tích lũy cho phát triển cơ sở hạ tầng, nhân lực, trang thiết bị nhằm nâng cao CLDV KCB

Kinh nghiệm quốc tế, theo Bộ Y tế (2014), một số mô hình tự chủ thành công đã áp dụng các biện pháp tương tự nội dung khuyến nghị này, cụ thể: Tại Indonesia, trong một bệnh viện tự chủ đồng thời triển khai cả các dịch vụ của BVC và các dịch vụ theo hình thức tư nhân (hợp tác với các nhà đầu tư quốc tế để mua sắm máy móc TTB kỹ thuật cao và hợp tác với các nhà đầu tư để cung cấp dịch vụ phòng nghỉ theo yêu cầu) Tại Thái Lan, bệnh viên tự chủ Ban Phaeo đã thực hiện các biện pháp thu hút người bệnh bảo hiểm y tế, đồng thời cũng triển khai dịch vụ thu phí cao hơn đối với phòng hạng sang cho đối tượng người bệnh có điều kiện về kinh tế và mong muốn sử dụng dịch vụ cao cấp Các mô hình nêu trên đều đạt được thành công trong tự chủ và cải thiện sự hài lòng của người bệnh

Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới (2011) cũng cho rằng, phải quy định giá các dịch vụ cơ bản ở mức đủ để chi trả toàn bộ chi phí, đặc biệt là các dịch vụ y tế công cộng và các dịch vụ người nghèo thường sử dụng, điều chỉnh phí dịch vụ của bảo hiểm y tế dựa trên các nghiên cứu về chi phí thực của các dịch vụ bệnh viện thiết yếu Ngoài ra, phải phân biệt rõ các dịch vụ tự chi trả theo nhu cầu và những dịch vụ thiết yếu do bảo hiểm y tế chi trả (Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới, 2011; Trần Thế Cương, 2016) iv) Cải tiến các quy định về chính sách BHYT và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT để đảm bảo đa dạng hóa các phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT (ngoài phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, có thể triển khai thanh toán bằng các phương thức khác như thanh toán theo trường hợp bệnh hoặc thanh toán trọn gói), khuyến khích các bệnh viện áp dụng tiến bộ khoa học, kỹ thuật trong KCB cho người dân, sử dụng tiết kiệm, hiệu quả các nguồn lực và được hưởng phần chi phí tiết kiệm được mà không bị xuất toán bởi cơ quan BHXH Bên cạnh đó, cần ban hành các quy định cụ thể về thanh quyết toán và cơ chế giám sát của các cơ quan quản lý đối với việc thực hiện thanh quyết toán chi phí KCB BHYT (khắc phục những khó khăn vướng mắc và hạn chế xuất toán chi phí KCB BHYT; đảm bảo thanh quyết toán đúng, đủ, kịp thời) v) Ban hành các quy định chế độ đãi ngộ phù hợp cho NVYT để đảm bảo giữ chân người lao động, đặc biệt là các NVYT giỏi, trình độ cao Trên thực tế, những khó khăn, vướng mắc trong phân bổ, sử dụng kết quả hoạt động tài chính tự chủ và tình trạng chênh lệch thu nhập quá lớn giữa các bệnh viện công lập với các bệnh viện tư nhân đã tạo ra xu hướng dịch chuyển nhân lực ở khu vực y tế công sang khu vực y tế tư nhân, điều này gây bất lợi cho các BVC và làm ảnh hưởng tới CLDV KCB cũng như sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện Ban hành chế độ đãi ngộ phù hợp cho NVYT trong các BVC là giải pháp cần thiết

Với nội dung khuyến nghị này, một số mô hình tự chủ được khẳng định thành công cũng đã áp dụng, đó là: Mô hình Sanming - Trung Quốc đã thực hiện thay đổi phương thức chi trả cho các bác sĩ theo hiệu quả công việc, thay đổi này đã đem lại kết quả tích cực trong cải cách (Ravaghi và cộng sự, 2018) và Tại bệnh viên tự chủ Ban Phaeo - Thái Lan, nhân viên bệnh viện được tuyển dụng theo Luật tư nhân và bệnh viện có thể đặt mức lương cao để khích lệ NVYT (Bộ Y tế, 2014) vi) Ban hành chuẩn hóa các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán, phác đồ điều trị làm tiêu chuẩn cho các BVC triển khai hoạt động KCB và là căn cứ thực hiện kiểm tra, kiểm soát, giám sát hoạt động chuyên môn cũng như hoạt động tự chủ của các BVC

Thực hiện khuyến nghị này sẽ góp phần hạn chế mặt trái của tự chủ bệnh viện ở Việt Nam: Một số bệnh viện tuyến dưới có thể có nhiều xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cho mỗi trường hợp thăm khám, điều trị (Wagstaff and Bales, 2012); tự chủ bệnh viện gắn liền với các phương pháp điều trị chuyên sâu và tốn kém hơn (London, 2013); có trường hợp cung cấp quá mức cần thiết hoặc sử dụng quá nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, kê đơn thuốc không phù hợp, gia tăng thời gian lưu trú của người bệnh để nhận các khoản thanh toán không chính thức (Võ Thị Minh Hải và cộng sự, 2019)

Kinh nghiệm quốc tế với khuyến nghị này, De Geyndt (2017) trong nghiên cứu về tự chủ bệnh viện cũng đã nhấn mạnh tầm quan trọng về việc phải có khung pháp lý đầy đủ và phải thực hiện thử nghiệm trước khi áp dụng rộng rãi Đây có thể coi là giải pháp quan trọng nhất, có ảnh hưởng quyết định tới thành công của tự chủ bệnh viện

Thứ hai, Kết quả nghiên cứu định tính chỉ ra, “Năng lực đội ngũ cán bộ quản lý chưa phù hợp với cơ chế mới: Cán bộ quản lý chưa được đào tạo chuyên sâu về công tác quản lý bệnh viện; Thiếu hụt cán bộ quản lý tài chính, kinh tế bệnh viện có chuyên môn cao; Không có hình mẫu thành công hoặc hiệu quả cao để học hỏi và thay đổi.” (Bảng

4.22), khuyến nghị tiếp theo là nâng cao năng lực quản lý của lãnh đạo bệnh viện tự chủ Cần phải có những quy định về tiêu chuẩn năng lực đối với việc quản lý kinh tế y tế của người lãnh đạo bệnh viện ngay từ ban đầu, trước khi bổ nhiệm; trong quá trình công tác phải được cập nhật, bổ sung kiến thức, kỹ năng quản lý hoạt động bệnh viện nói chung và hoạt động tự chủ nói riêng Phải có cơ chế kiểm tra, đánh giá và có chế độ khen thưởng, kỷ luật đối với cán bộ lãnh đạo bệnh viện trong thực hiện cơ chế tự chủ

Phỏng vấn sâu các chuyên gia cho biết“lãnh đạo bệnh viện thường đi lên từ người làm chuyên môn khám, chữa bệnh, chưa đi sâu, chưa nắm chắc công tác tài chính, các chính sách, chế độ và hoạt động quản lý bệnh viện nên khó phát huy hết hiệu quả của chính sách tự chủ bệnh viện” - Chuyên gia 15 Bộ Y tế Việt Nam và Ngân hàng Thế giới

(2011: trang 24) nhận định về tự chủ BVC ở Việt Nam cũng khẳng định “hầu hết các lãnh đạo bệnh viện đều không được đào tạo bài bản về quản lý Bệnh viện” Vì vậy, nâng cao năng lực lãnh đạo, quản lý của bộ máy điều hành bệnh viện là rất cần thiết Khả năng lãnh đạo, chỉ đạo của những người điều hành, quản lý bệnh viện có ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả của công tác xây dựng, triển khai các phương án, kế hoạch và vận hành hoạt động bệnh viện, trong đó có hoạt động tự chủ và đảm bảo hài lòng người bệnh

Hạn chế của luận án và hướng nghiên cứu tiếp theo

Luận án đã có những đóng góp nhất định, khẳng định được mối quan hệ của việc trao quyền tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh - chất lượng chức năng của dịch vụ KCB và đề xuất một số giải pháp nhằm thúc đẩy những tác động tích cực của tự chủ bệnh viện, nâng cao chất lượng và hài lòng người bệnh Tuy nhiên, cũng như hầu hết các nghiên cứu khác, nghiên cứu này vẫn còn có những điểm hạn chế nhất định:

Thứ nhất, về phạm vi nghiên cứu, do hạn chế về điều kiện nghiên cứu (thời gian, chi phí…), nghiên cứu chỉ triển khai được tại 06 BVC thuộc chuyên ngành sản, nhi tại khu vực Trung du miền núi phía Bắc; Đồng bằng Sông Hồng và Bắc Trung bộ Việt Nam Trong khi còn có nhiều bệnh viện chuyên ngành sản, nhi khác nằm ở tất cả các vùng miền trong cả nước Việc thực hiện khảo sát chỉ tập trung vào 06 BVC chuyên ngành sản, nhi này có thể chưa phản ánh chính xác cho toàn bộ hệ thống các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam Nếu khảo sát được mở rộng thì kết quả nghiên cứu sẽ mang tính khái quát hơn Đây có thể là một hướng cho nghiên cứu tiếp theo

Thứ hai, về thời gian nghiên cứu, luận án theo dõi, đánh giá hoạt động của bệnh viện nói chung trong khoảng thời gian là 08 năm (từ năm 2015-2022) và theo dõi sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB nói riêng (từ thời điểm 03 năm trước khi các bệnh viện bắt đầu thực hiện cơ chế tự chủ cho đến hết 02 năm sau đó và theo dõi khoảng thời gian tương ứng đối với nhóm các bệnh viện chưa thực hiện tự chủ), với khoảng thời gian như vậy có thể chưa đánh giá hết được ảnh hưởng của chính sách tự chủ Nếu có thể theo dõi trong một thời gian dài hơn thì kết quả nghiên cứu sẽ đảm bảo tính “bền vững” hơn Đây cũng có thể là một hướng cho nghiên cứu tiếp theo

Thứ ba, do giới hạn về dữ liệu nghiên cứu và công cụ đánh giá, luận án mới chỉ đánh giá được tác động của tự chủ bệnh viện theo “luật định” đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB mà chưa thể đánh giá được ảnh hưởng của mức độ tự chủ theo “thực tế” của các bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB Nghiên cứu tiếp theo có thể bổ sung phép đo mức độ tự chủ thực tế của bệnh viện, kiểm định mối quan hệ giữa mức độ tự chủ thực tế của BVC đến sự hài lòng của người bệnh

Thứ tư, giá cả dịch vụ y tế và việc thống kê, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cũng là những nội dung được người bệnh rất quan tâm và có nhiều băn khoăn, đặc biệt trong bối cảnh các bệnh viện thực hiện cơ chế tự chủ (kết quả thu được từ nghiên cứu định tính) Điều này cũng phù hợp với nhận định của Preker and Harding (2003: trang

125), các tác giả cho rằng “sự hài lòng của khách hàng được quyết định bởi chất lượng và giá cả của dịch vụ” Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, phần đánh giá về giá cả, chi phí khám, chữa bệnh chỉ gói gọn ở chỉ báo “E5.Ông/Bà đánh mức độ hài lòng về giá cả dịch vụ y tế” nằm trong khía cạnh đánh giá “Kết quả cung cấp dịch vụ” nên có thể kết quả nghiên cứu chưa phản ảnh đầy đủ những đánh giá hài lòng người bệnh đối với giá cả và chi phí khám, chữa bệnh Các nghiên cứu tiếp theo có thể tách riêng thành một khía cạnh độc lập và xây dựng các chỉ báo đánh giá về giá cả dịch vụ y tế và việc thống kê, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh để hoàn thiện hơn bộ công cụ đánh giá sự hài lòng của người bệnh và có thêm kết quả đánh giá của người bệnh về khía cạnh quan trọng này trong nghiên cứu về chính sách tự chủ bệnh viện công

Trên cơ sở kết quả nghiên cứu đã trình bày ở chương 4, tại chương 5, NCS thực hiện bàn luận về tính hợp lý của các kết quả nghiên cứu, trong đó chú ý đến việc sử dụng nghiên cứu định tính để giải thích kết quả nghiên cứu định lượng

Phần tiếp theo của chương 5, dựa trên các kết quả nghiên cứu định lượng, đặc biệt là các nhận định rút ra từ nghiên cứu định tính, NCS đã đề xuất một số giải pháp nhằm thúc đẩy hoạt động tự chủ, nâng cao chất lượng dịch vụ KCB và đảm bảo hài lòng người bệnh sau khi tổng hợp các nội dung khó khăn, vướng mắc đã phát hiện trong nghiên cứu, các giải pháp gồm: 1) Nhóm giải pháp cho các cơ quan quản lý nhà nước và 2) Nhóm giải pháp cho các bệnh viện triển khai tự chủ

Phần cuối cùng của luận án, NCS đề cập đến điểm mới và những hạn chế của nghiên cứu này, đồng thời định hướng cho những nghiên cứu tiếp theo trong đánh giá tác động của cơ chế tự chủ bệnh viện công tại Việt Nam

Nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB được thực hiện tại 06 bệnh viện chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam Các bệnh viện được chia làm hai nhóm: Nhóm 1 gồm 03 bệnh viện đã thực hiện cơ chế tự chủ và nhóm 2 gồm 03 bệnh viện chưa thực hiện cơ chế tự chủ (được sử dụng để so sánh, đối chiếu) Nghiên cứu sử dụng kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng và định tính với số liệu được thu thập tại 02 giai đoạn tương ứng với các khoảng thời gian trước và sau khi các bệnh viện nhóm 1 thực hiện tự chủ Nghiên cứu cho thấy một số kết quả đáng lưu ý:

(1) Ở nhóm bệnh viện đã tự chủ, cảm nhận của người bệnh về “Khả năng tiếp cận, sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh”; “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”; “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế và Kết quả cung cấp dịch vụ ” giai đoạn sau tự chủ tốt hơn giai đoạn trước Tuy nhiên, những chỉ tiêu này ở nhóm bệnh viện chưa tự chủ thì cho kết quả ngược lại Do đó, có thể thấy rằng người bệnh đã đánh giá tốt hơn về tất cả các khía cạnh nêu trên ở các bệnh viện đã thực hiện cơ chế tự chủ

(2) Theo thời gian, người bệnh đánh giá sự hài lòng chung với dịch vụ KCB của cả hai nhóm bệnh viện (các bệnh viện đã và chưa thực hiện cơ chế tự chủ) ở giai đoạn sau đều kém hơn so với giai đoạn trước (người bệnh yêu cầu ngày càng cao đối với dịch vụ KCB) Tuy nhiên, mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB ở nhóm bệnh viện đã tự chủ có sự biến chuyển tốt hơn so với mức độ hài lòng của người bệnh ở nhóm các ở bệnh viện chưa tự chủ

(3) “Tự chủ bệnh viện” có ảnh hưởng trực tiếp và tích cực đến ba nhóm khía cạnh, bao gồm: “Khả năng tiếp cận, Sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB”; “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ của người bệnh” và “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế và Kết quả cung cấp dịch vụ” Tiếp theo đó, ba nhóm yếu tố này lại tác động trực tiếp và cùng chiều đến “Sự hài lòng của người bệnh” Tổng hợp tác động cho thấy, việc thực hiện quyền “Tự chủ bệnh viện” có tác động gián tiếp và tích cực đến “Sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB” của các bệnh viện thông qua ba nhóm khía cạnh nêu trên Trong đó, quyền tự chủ bệnh viện có tác động gián tiếp mạnh nhất đến sự hài lòng của người bệnh thông qua yếu tố “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ của người bệnh”, mức tiếp theo là thông qua yếu tố “Khả năng tiếp cận” và “Sự minh bạch thông tin, thủ tục khám chữa bệnh” và mức cuối cùng là thông qua yếu tố “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế” và “Kết quả cung cấp dịch vụ”

Bên cạnh đó, các kết quả từ nghiên cứu định tính của luận án đã lý giải được phần nào quy luật tác động của việc giao quyền tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh, cụ thể: Thực hiện cơ chế tự chủ, BVC được chủ động trong tổ chức bộ máy, biên chế; tự chủ trong triển khai các nhiệm vụ chuyên môn và phải tự chủ tài chính Để đảm bảo nguồn tài chính tự chủ cho nhu cầu hoạt động thường xuyên và đầu tư phát triển, các bệnh viện phải tìm cách thu hút và giữ chân người bệnh, ổn định nguồn thu Do đó, các bệnh viện đã sử dụng quyền tự chủ cùng với các nguồn lực của mình để triển khai các giải pháp nhằm nâng cao năng lực KCB, nâng cao chất lượng dịch vụ KCB, Chính những cố gắng này của các bệnh viện đã tạo điều kiện cho người bệnh sử dụng dịch vụ KCB có chất lượng tốt hơn, đem lại hiệu quả cao hơn trong thăm khám, điều trị… Cuối cùng, những trải nghiệm tốt đẹp trong quá trình sử dụng dịch vụ KCB đem đến cho người bệnh sự hài lòng đối với các dịch vụ KCB của bệnh viện

Quá trình nghiên cứu, luận án đã khẳng định được ảnh hưởng tích cực và nêu ra được một số tồn tại, vướng mắc của tự chủ BVC, từ đó đề xuất một số khuyến nghị, giải pháp: Đầu tiên là khuyến nghị với các cơ quan quản lý nhà nước nhằm hoàn thiện cơ chế, chính sách… Trong đó, chú trọng đến mở rộng khả năng tự chủ nguồn thu cho các BVC và cải thiện chế độ đãi ngộ cho NVYT; giải quyết những khó khăn trong mua sắm, đấu thầu, giá dịch vụ; chuẩn hóa các quy trình, hướng dẫn chuyên môn; tăng cường hoạt động kiểm tra, kiểm soát việc thực hiện tự chủ… Tiếp theo là nhóm giải pháp cho các bệnh viện, bao gồm: Xây dựng phương án, kế hoạch tự chủ; truyền thông, đào tạo NVYT; kiện toàn bộ máy và phân công nhiệm vụ cho các cá nhân, đơn vị trong bệnh viện và đặc biệt, thực hiện tự chủ, các BVC phải chú trọng đến đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị; nâng cao năng lực của đội ngũ NVYT, tăng cường cán bộ trình độ cao (cả về số lượng, chất lượng); thiết lập các quy trình, quy định, hướng dẫn nhằm triển khai thành công các hoạt động tự chủ và cải thiện sự hài lòng của người bệnh