Tiếp cận điều trị hội chứng mạch vành cấp y dược tp hcm

tiếp cận chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp,cập nhật mới nhất của đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh,chuyên mục nội khoa,tim mạch.tiếp cận chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp,cập nhật mới nhất của đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh,chuyên mục nội khoa,tim mạch.

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TS.BS HỒNG VĂN SỸ Bộ mơn Nội Tổng qt Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Nhắc lại chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp CPR = cardiopulmonary resuscitation; ECG = electrocardiogram/electrocardiography; MI = myocardial infarction; NSTEMI = nonST-segment elevation myocardial infarction; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation Mục tiêu điều trị hội chứng mạch vành cấp Điều trị ban đầu: ü Ổn định bệnh nhân ü Giảm đau thiếu máu cục ü Giảm tổn thương tim ngăn ngừa thiếu máu cục tiến triển ü Giảm biến cố tim mạch tử vong, nmct, đột quỵ 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation Điều trị hội chứng mạch vành cấp Bệnh nhân cần chăm sóc bệnh viện Phịng CCU Bệnh nhân cần được: • Theo dõi liên tục ECG, sinh hiệu • Nghỉ ngơi yên tĩnh giường • Theo dõi xâm lấn: HA ĐM • • Đầy đủ loại thuốc cấp cứu: vận mạch, chống RLNT, điều trị suy bơm Mắc monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp SpO2 • • Máy sốc điện Lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với dịch truyền natriclorua đẳng trương • Máy thở • • IABP Xét nghiệm: men tim, CTM, Ion đồ, bilan lipid máu, chức thận; X-quang ngực, siêu âm tim Tiếp cận điều trị hội chứng mạch vành cấp MONA Morphine Oxygen Nitroglycerin Aspirin Kline, K P., et al Postgraduate Medicine, 127(8), 855–862 THROMBINS2 Thienopyridines anti platelet Heparin/enoxaparin Renin-angiotensin system blockers Oxygen Morphine Beta blocker Intervention Nitroglycerin Statin/Salicylate Thuốc chống huyết khối THROMBINS2 Mục đích điều trị thuốc chống huyết khối Tái thơng mạch máu trước thủ thuật Phịng ngừa huyết tắc cải thiện tưới máu tim Thời gian – điều trị Khởi phát triệu chứng Can thiệp mạch vành De Luca G Eur Heart J Suppl 2008;10:J2-J14 Phòng ngừa tái tắc mạch vành nhóm thuốc: kháng kết tập tiểu cầu, kháng đơng, tiêu sợi huyết Vị trí tác động thuốc chống huyết khối Coagulation cascade Fondaparinux Heparin LMWHs Intrinsic, Extrinsic Pathway Aspirin AT AT AT Plasma clotting ADP cascade Thromboxane A2 Platelet cascade Prothrombin Factor Xa Thrombin (IIa) Bivalirudin Hirudin Argatroban Collagen Fibrinogen Fibrinolytics Platelet activation Platelet aggregation Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Cangrelor ức chế p2y12 Eptifibatide Abciximab Tirofiban (GPI) ức chế gp 2b3a Fibrin Thrombus Roffi M, et al European Heart Journal 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv320 AT = antithrombin; GP = glycoprotein; LMWH = low molecular weight heparin; UFH = Unfractionated heparin Kháng tiểu cầu tối ưu hội chứng mạch vành cấp? THROMBINS2 Borja Ibanez, et al European Heart Journal 2017;00:1–66 Hiệu an toàn thuốc kháng tiểu cầu Aspirin -22% Clopidogrel + ASA -20% Prasugrel + ASA Clopidogrel + ASA -15% +60% Placebo APTC CURE Single Antiplatelet Nguy xuất huyết Dual Antiplatelet No Treatment -16% -19% +44% +38% CURRENT OASSIS7 +32% TRITON-TIMI 38 Dual Antiplatelet with double dose Biến cố tim mạch Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002;324:71-86; Mehta S et al Lancet 2001;358:527-533 Wiviott SD et al NEJM 2007;357:2001-15; Wallentin L et al NEJM 2009;361:1045-57 Ticagrelor + ASA No↑ PLATO Dual Antiplatelet with higher IPA Inhibition of platelet aggregation Thời gian kháng tiểu cầu kép hội chứng mạch vành cấp Có đồng thuận khuyến cáo ACC/AHA ESC ? Bittl JA, et al J Am Coll Cardiol 2016; Tiếp cận chiến lược tái tưới máu parenteral coronary intervention 2017 ESC Guidelines for the Management of AMI-STEMI Tiếp cận chiến lược tái tưới máu 2017 ESC Guidelines for the Management of AMI-STEMI Điều trị tái tưới máu cho STEMI Tái tưới máu thuốc TSH ESC 2017 Liệu pháp TSH có chậm trễ dự kiến để thực PCI tiên phát vòng 120 phút kể từ lần tiếp xúc y tế AHA 2013 Tái tưới máu thuốc TSH STEMI 2017 ESC Guidelines for the Management of AMI-STEMI Điều trị tái tưới máu TSH cho STEMI 2017 ESC Guidelines for the Management of AMI-STEMI Tái tưới máu mổ bắc cầu mạch vành Khuyến cáo Nhóm Loại Chỉ định CABG khẩn trương bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên với giải phẫu MV không khả PCI tái diễn tình trạng thiếu máu, sốc tim, suy tim cấp nguy cao khác I B Khuyến cáo CABG bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên để điều trị tái thông đồng thời biến chứng học I B Nên sử dụng dụng cụ hỗ trợ tuần hoàn học bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên có huyết động khơng ổn định cần CABG khẩn trương IIa C Cân nhắc CABG cấp cứu vòng từ khởi phát triệu chứng bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên khơng sốc tim khơng có dự định PCI hay dùng TSH IIb C 2013 AHA/ACC Guidelines for the Management of AMI-STEMI Điều trị NSTE-ACS THROMBINS2 - Bệnh cảnh lâm sàng nặng - Cho phép có thời gian để đánh giá nguy cơ, điều trị nội khoa tối ưu trước - Các điều trị hỗ trợ gần STEMI - Không có định điều trị tiêu sợi huyết nguy chảy máu nội sọ Điều Trị NSTE-ACS Lựa chọn chiến lược điều trị HCMVC không ST chênh lên dựa đánh giá phân tầng nguy người bệnh Hướng dẫn Bộ Y tế xử trí HCVC 2019 Điều Trị NSTE-ACS GRACE Score Điều Trị NSTE-ACS CẬP NHẬT ESC 2020 Non-STEMI-ACS Chiến lược quản lý HCVC không ST chênh lên Đánh giá ban đầu hướng xử trí (nhập viện, giám sát, xuất viện Đánh giá triệu chứng, sinh hiệu, ECG, hscTnI Đánh giá hình ảnh khơng xâm lấn Đơn vị chăm sóc BMV (CCU) Thay đổi hscTnI vòng 1h Khoa điều trị Theo dõi Xuất viện Đánh giá BNP/NT-proBNP, điểm GRACE Chẩn đốn xác đánh giá nguy Khai thác tiền sử, triệu chứng, sinh hiệu, ECG vòng 10 phút, khám thực thể, xét nghiệm, giá trị hs-cTn 60 phút trước Làm lại ECG triệu chứng lặp lại chẩn đốn khơng chắn Đánh giá thêm chuyển đạo ECG (V3R,V4R, V7-9) nghi ngờ thiếu máu cục kết luận dựa chuyển đạo chuẩn Theo dõi monitor liên tục Làm lại hscTn sau CẬP NHẬT ESC 2020 Non-STEMI-ACS Prasugrel 60mg (Mức IB) Lựa chọn điều trị chống huyết khối Aspirin 150-300mg khởi đầu (Mức IA) Phối hợp thuốc kháng P2Y12 với Aspirin (Mức IA) Heparin không phân đoạn (Mức IA) Fondaparinux (Mức IA) Ticagrelor 180mg (Mức IB) Clopidogrel 600mg (Mức IB) Cangrelor thời điểm PCI BN chưa dùng P2Y12 (Mức IIbA) Enoxaparin (Mức IIaB) Bivalirudin thời điểm PCI (Mức IIbA) Kiểm soát huyết áp, đường huyết Chất ức chế GP IIbIIIa Cangrelor thời điểm PCI BN chưa dùng P2Y12 (Mức IIbC) CẬP NHẬT ESC 2020 Non-STEMI-ACS Can thiệp với chiến lược can thiệp chọn lọc thời điểm Phương thức tái tưới máu ECG, sinh hiệu, âm thổi xuất hiện, hscTn, điểm GRACE Ưu tiên PCI • Đơn nhánh mạch vành • LS khơng ổn định Ưu tiên CABG • ĐTĐ với tổn thương nhiều nhánh phức tạp • Tổn thương nhiều nhánh với suy CN thất trái Can thiệp lập tức(