LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
Khái quát chung về BHYT
Bảo hiểm là phương thức chia sẻ rủi ro giữa các thành viên trong cộng đồng, trong đó mỗi người đóng góp một khoản phí vào quỹ chung Quỹ này sẽ được sử dụng để bù đắp thiệt hại cho những thành viên gặp rủi ro Bảo hiểm y tế (BHYT) được hình thành nhằm bảo vệ sức khỏe cho người lao động tại các doanh nghiệp, giúp họ đối phó với ốm đau và thương tật.
Theo Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO), chăm sóc y tế là một trong chín nội dung chính của chính sách an sinh xã hội được quy định trong Công ước số 102 về quy phạm tối thiểu về an toàn xã hội, 1952 Điều này nhấn mạnh rằng người dân cần được bảo vệ khi họ cần sự chăm sóc y tế, bao gồm cả phòng bệnh và chữa bệnh.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một loại hình bảo hiểm quan trọng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, giúp người tham gia được hỗ trợ chi phí khám và chữa bệnh khi gặp phải ốm đau hoặc bệnh tật Tùy thuộc vào từng đối tượng theo quy định pháp luật, BHYT có thể chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí liên quan đến dịch vụ y tế.
BHYT là bảo hiểm y tế phi lợi nhuận, nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cho người tham gia Quỹ BHYT sẽ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cho những người tham gia.
BHYT, hay bảo hiểm y tế, là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý, với mục tiêu huy động đóng góp từ các thành viên và tổ chức trong xã hội Bảo hiểm này nhằm đảm bảo chăm sóc sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho người tham gia khi gặp rủi ro về sức khỏe.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm phi lợi nhuận trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, được tổ chức và thực hiện bởi nhà nước, với sự tham gia của các đối tượng theo quy định của pháp luật.
Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2014, BHYT được định nghĩa là hình thức bảo hiểm bắt buộc nhằm chăm sóc sức khỏe cho các đối tượng theo quy định, được tổ chức thực hiện bởi Nhà nước và không vì mục đích lợi nhuận.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là phương thức huy động tài chính từ tổ chức và cá nhân, dưới sự quản lý của Nhà nước, nhằm chia sẻ rủi ro Nguyên tắc hoạt động của BHYT là sử dụng tiền đóng góp từ những người khỏe mạnh để hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh cho những người không may gặp vấn đề về sức khỏe Đây là một chính sách an sinh xã hội phục vụ lợi ích cộng đồng, không phải là hoạt động kinh doanh tìm kiếm lợi nhuận.
Dựa trên những phân tích đã thực hiện, có thể thấy rằng thuật ngữ bảo hiểm y tế (BHYT) được hiểu từ nhiều góc độ khác nhau Tuy nhiên, nhìn chung, BHYT có một số đặc điểm cơ bản quan trọng.
BHYT được thiết lập trên cơ sở sự đóng góp của người tham gia;
BHYT thực hiện chi trả chi phí cho các các hoạt độngchăm sóc sức khỏe, chữa bệnh;
BHYT không phục vụ mục đích kinh doanh
Từ những phân tích trên, chúng ta có thể hiểu khái niệm BHYT nhƣ sau:
BHYT là hình thức bảo hiểm y tế do Nhà nước quản lý, nhằm huy động sự đóng góp từ cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội Mục tiêu chính của BHYT là chăm sóc sức khỏe và cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh cho người dân mà không vì lợi nhuận.
Bảo hiểm y tế toàn dân là việc toàn bộ người dân thuộc đối tượng tham gia BHYT quy định trong Luật BHYT đều tham gia
Từ phân tích khái niệm BHYT, chúng ta có thể nhận thấy BHYT có một số đặc điểm sau đây:
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chương trình do Nhà nước tổ chức thực hiện, mang tính bắt buộc cho tất cả mọi người Đối tượng tham gia BHYT rất đa dạng, bao gồm cả công dân Việt Nam và người nước ngoài, không phân biệt giới tính, độ tuổi hay tình trạng lao động.
Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm mục tiêu chăm sóc sức khỏe cho toàn bộ người dân thông qua việc chi trả chi phí y tế từ cơ quan bảo hiểm BHYT là một phần quan trọng của an sinh xã hội, không chỉ bù đắp thu nhập như bảo hiểm xã hội hay bảo hiểm thất nghiệp, mà còn tập trung vào việc chăm sóc sức khỏe cho người tham gia khi gặp rủi ro về sức khỏe Giá trị cốt lõi của BHYT nằm ở các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và chữa bệnh khi người tham gia ốm đau, bệnh tật Hơn nữa, các bên tham gia BHYT và tổ chức BHYT hoạt động không vì mục đích lợi nhuận, mà với mục tiêu cao nhất là bảo vệ sức khỏe cho nhân dân, với chi phí khám chữa bệnh được thanh toán từ Quỹ BHYT.
Chế độ bảo hiểm y tế (BHYT) khác biệt so với bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) ở chỗ quyền lợi của người tham gia không phụ thuộc vào mức đóng hay thời gian đóng mà dựa vào mức độ bệnh tật và khả năng cung cấp dịch vụ y tế của cơ sở điều trị Điều này cho thấy BHYT thể hiện mức độ chia sẻ rủi ro cao nhất trong hệ thống an sinh xã hội.
Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) được hình thành từ sự đóng góp của mỗi cá nhân, người sử dụng lao động trong quan hệ lao động, cùng với sự hỗ trợ từ Nhà nước và cộng đồng.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một mối quan hệ giữa ba bên: bên thực hiện BHYT, bên tham gia BHYT và đơn vị khám chữa bệnh Khác với các loại hình bảo hiểm khác như bảo hiểm xã hội (BHXH) hay bảo hiểm thất nghiệp (BHTN), BHYT luôn có sự tham gia của đơn vị khám chữa bệnh, nơi cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia khi ốm đau Chi phí y tế sẽ được cơ quan BHYT chi trả một phần hoặc toàn bộ tùy thuộc vào đối tượng hưởng chế độ BHYT; ví dụ, người có công với cách mạng được BHYT chi trả 100% chi phí, trong khi người hưởng lương hưu chỉ được 95% Để chính sách BHYT thành công, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bên liên quan, đặc biệt là với đơn vị khám chữa bệnh.
Sự điều chỉnh của pháp luật về BHYT
1.2.1 Khái niệm pháp luật về BHYT
Tổ chức bảo hiểm y tế (BHYT) là trách nhiệm của Nhà nước, đảm bảo quyền lợi chăm sóc sức khỏe cho mọi thành viên trong xã hội Tham gia BHYT không chỉ là nghĩa vụ bắt buộc của cá nhân để bảo vệ sức khỏe trước rủi ro ốm đau, bệnh tật hay tai nạn, mà còn là trách nhiệm chung trong việc bảo vệ sức khỏe cộng đồng.
Bảo vệ sức khỏe nhân dân là mục tiêu hàng đầu của các quốc gia, trong đó bảo hiểm y tế (BHYT) được coi là trụ cột của an sinh xã hội Nhà nước ban hành quy định về BHYT nhằm đảm bảo sự công bằng và bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe Để thực hiện mục tiêu này, các quy định pháp luật về BHYT được thiết lập thông qua đạo luật và văn bản hướng dẫn Pháp luật BHYT xác định trách nhiệm và nghĩa vụ giữa các bên tham gia Theo tác giả Nguyễn Cửu Việt, pháp luật là hệ thống quy tắc do Nhà nước ban hành để điều chỉnh các quan hệ xã hội Từ đó, khái niệm pháp luật BHYT có thể được định nghĩa dựa trên những nguyên tắc này.
Pháp luật bảo hiểm y tế (BHYT) là tập hợp các quy tắc do Nhà nước ban hành nhằm điều chỉnh các quan hệ xã hội liên quan đến việc tham gia và thụ hưởng BHYT Hệ thống này hoạt động dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa các thành viên tham gia, với sự đảm bảo của Nhà nước, nhằm mục đích an sinh xã hội và không vì lợi nhuận.
Pháp luật bảo hiểm y tế (BHYT) thể hiện ý chí của Nhà nước trong việc chăm sóc sức khỏe nhân dân và hiện nay đã trở thành quy định bắt buộc cho tất cả thành viên trong xã hội Trước năm 2014, pháp luật Việt Nam chỉ yêu cầu một số đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, trong khi một số khác có quyền tham gia tự nguyện Tuy nhiên, từ năm 2014, Nhà nước đã xây dựng bộ máy, cơ chế và chính sách nhằm đảm bảo các quy định về BHYT được thực thi hiệu quả.
1.2.2 Nguyên tắc của pháp luật về BHYT
Pháp luật bảo hiểm y tế (BHYT) quy định rằng tất cả công dân và người nước ngoài làm việc tại quốc gia nơi họ cư trú đều có quyền và nghĩa vụ tham gia vào hệ thống BHYT.
Nguyên tắc của chính sách an sinh xã hội (ASXH) và bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm đảm bảo an sinh về sức khỏe, thu nhập và đời sống cho nhân dân Nguyên tắc này được ghi nhận trong Hiến pháp Việt Nam, khẳng định quyền của mọi người trong việc được bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, bình đẳng trong việc sử dụng dịch vụ y tế, đồng thời nhấn mạnh nghĩa vụ thực hiện các quy định về phòng bệnh, khám bệnh và chữa bệnh.
Theo Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2008, sửa đổi năm 2014, việc tham gia BHYT là bắt buộc đối với các đối tượng được quy định, nhằm đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Luật này nhấn mạnh rằng BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện không nhằm mục đích lợi nhuận.
Quyền hưởng chế độ bảo hiểm y tế (BHYT) và nghĩa vụ tham gia BHYT được ghi nhận trong hiến pháp, thể hiện sự quan tâm của Nhà nước đối với sức khỏe nhân dân BHYT không chỉ giới hạn cho một số nhóm đối tượng mà hướng đến việc bảo vệ sức khỏe toàn dân Để đảm bảo công bằng trong việc tham gia BHYT, Nhà nước quy định các nhóm đối tượng được hỗ trợ 100% kinh phí và những nhóm được Nhà nước hỗ trợ một phần chi phí, nhằm đảm bảo mọi người dân đều có cơ hội chăm sóc sức khỏe như nhau.
Pháp luật bảo hiểm y tế (BHYT) áp dụng nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa các thành viên tham gia, trong đó số đông sẽ hỗ trợ cho số ít Mức hưởng từ BHYT không dựa vào số tiền đóng góp mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và các đối tượng được bảo hiểm.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức chia sẻ rủi ro, trong đó người khỏe mạnh hỗ trợ tài chính cho người ốm đau Nguyên tắc của BHYT thể hiện tính nhân văn qua việc mức đóng góp khác nhau tùy thuộc vào từng đối tượng, nhưng mức hưởng lại không phụ thuộc vào số tiền đã đóng mà dựa vào mức độ bệnh tật Đối tượng tham gia như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi và người cao tuổi sẽ nhận mức hưởng cao hơn Chi phí khám chữa bệnh có thể được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ hoặc kết hợp với người tham gia, tùy vào từng trường hợp cụ thể.
Thứ ba, Nhà nước thống nhất quản lý và tổ chức thực hiện pháp luật BHYT
Bảo hiểm y tế (BHYT) được hình thành với mục tiêu an sinh xã hội, không phải vì lợi nhuận Nhà nước đóng vai trò chủ yếu trong việc quản lý BHYT, thể hiện qua việc xây dựng và ban hành hệ thống văn bản pháp luật điều chỉnh quan hệ BHYT Đồng thời, Nhà nước cũng tổ chức thực hiện các chính sách này thông qua bộ máy nhà nước và đảm bảo an toàn cho quỹ BHYT.
1.2.3 Nội dung của pháp luật về BHYT
Thứ nhất, quy định về đối tƣợng tham gia BHYT
Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) Việt Nam hướng đến mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân, vì vậy đối tượng tham gia BHYT là toàn bộ dân cư Tuy nhiên, do sự khác biệt trong việc tham gia BHYT giữa các thành viên trong xã hội, pháp luật phân chia thành các nhóm đối tượng để quản lý hiệu quả việc đóng góp và xác định mức hưởng Theo quy định, có 5 nhóm chính đối tượng tham gia BHYT.
1) Nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng
2) Nhóm do tổ chức BHXH đóng
3) Nhóm do ngân sách nhà nước đóng
4) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
5) Nhóm hộ gia đình và nhóm các đối tƣợng khác
Thứ hai, quy định về mức đóng, phương thức đóng phí BHYT vào quỹ BHYT
Không chỉ người tham gia và hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) mới phải đóng phí, mà còn có những đối tượng không hưởng quyền lợi nhưng vẫn có nghĩa vụ đóng phí để hỗ trợ người khác khi gặp rủi ro Mức đóng phí BHYT khác nhau tùy thuộc vào nhóm đối tượng theo quy định pháp luật, với một số người phải đóng theo tỷ lệ phần trăm của mức lương hiện hưởng, trong khi những người khác phải đóng theo tỷ lệ phần trăm của mức lương cơ sở Do đó, mức đóng BHYT không đồng nhất mà được tính toán dựa trên từng đối tượng cụ thể.
Phương thức đóng góp có thể thay đổi tùy thuộc vào đối tượng tham gia, bao gồm các hình thức như đóng theo tháng, theo quý, nửa năm hoặc cả năm.
Để được hưởng chế độ bảo hiểm y tế (BHYT), người tham gia cần đáp ứng các điều kiện theo quy định pháp luật Cụ thể, họ phải có thẻ BHYT do cơ quan bảo hiểm cấp và gặp phải rủi ro về sức khỏe dẫn đến chi phí dịch vụ y tế phát sinh Do đó, người có thẻ BHYT cần thực hiện khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế được pháp luật quy định để có thể hưởng quyền lợi BHYT.
Vai trò của pháp luật về BHYT
Thứ nhất, pháp luật BHYT là cách thức bảo vệ quyền đƣợc chăm sóc sức khỏe của nhân dân
Pháp luật bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ sức khỏe của nhân dân, nhằm nâng cao chất lượng và hiệu quả chăm sóc sức khỏe, đồng thời đảm bảo công bằng xã hội Điều 12 của Công ước quốc tế về các quyền kinh tế, xã hội và văn hóa (ICESCR, 1966) khẳng định quyền được chăm sóc sức khỏe, nhấn mạnh rằng mọi người đều có quyền được hưởng tiêu chuẩn sức khỏe thể chất và tinh thần cao nhất có thể.
Chăm sóc sức khoẻ là một quyền con người cơ bản, đóng vai trò quan trọng trong việc thực hiện các quyền khác như quyền được sống, quyền về lương thực, nhà ở, việc làm, giáo dục, nhân phẩm và bình đẳng.
Mọi người đều có quyền tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống Việc thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) đảm bảo rằng tất cả mọi người đều được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe một cách bình đẳng.
Việc ghi nhận quyền được bảo hiểm y tế (BHYT) trong hệ thống pháp luật quốc gia và quốc tế đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ quyền lợi của công dân Đồng thời, quy định này thể hiện trách nhiệm của nhà nước trong việc đảm bảo sức khỏe cho nhân dân.
Pháp luật bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong việc chống đói nghèo và bệnh tật, đặc biệt là ở các nước đang phát triển Bệnh tật thường xuất phát từ nghèo đói và lối sống không khoa học, gây ra gánh nặng tài chính cho người dân khi phải chi phí điều trị BHYT hỗ trợ chi phí y tế, giúp người tham gia nhanh chóng hồi phục sức khỏe và trở lại làm việc, từ đó ổn định cuộc sống Trong bối cảnh ngân sách hạn chế, BHYT trở thành "cứu cánh" cho những người nghèo và mắc bệnh mãn tính, góp phần thu hẹp khoảng cách giàu nghèo.
Theo thống kê, hàng năm, nước ta ghi nhận hơn 12 triệu ca tăng huyết áp, 3,5 triệu ca đái tháo đường, 2 triệu ca bệnh tim và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cùng gần 126 nghìn ca ung thư mới Tỷ lệ tử vong do ung thư khá cao, với khoảng 115 nghìn người chết mỗi năm, tương đương 315 ca mỗi ngày Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xếp Việt Nam trong nhóm 2 trên bản đồ ung thư, đứng thứ 78/172 quốc gia và vùng lãnh thổ khảo sát, với tỷ lệ tử vong là 110/100.000 dân.
[51] Do đó, việc thực hiện chính sách BHYT toàn dân lại càng có ý nghĩa quan trọng hơn bao giờ hết
Pháp luật bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo phát triển bền vững cho từng gia đình, cộng đồng và toàn xã hội, vì sức khỏe là yếu tố then chốt của nguồn nhân lực quốc gia Nó không chỉ giúp chăm sóc sức khỏe cá nhân mà còn bảo vệ sức khỏe cộng đồng một cách công bằng và hiệu quả Qua đó, BHYT góp phần giải quyết vấn đề bệnh tật và đói nghèo, duy trì sự ổn định và phát triển xã hội Hơn nữa, quyền chăm sóc sức khỏe của người dân trở thành tiêu chí quan trọng để đánh giá sự phát triển và văn minh của một quốc gia, không chỉ qua phát triển kinh tế mà còn qua chính sách an sinh xã hội Pháp luật BHYT phản ánh bản chất xã hội của quốc gia, thể hiện sự quan tâm đến sức khỏe và đời sống của người dân.
Chính sách và pháp luật về Bảo hiểm Y tế (BHYT) đã được Đảng và Nhà nước quan tâm xây dựng và tổ chức thực hiện, hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân Trong chương đầu tiên của đề tài nghiên cứu này, tác giả đã luận giải ba vấn đề cơ bản liên quan đến chính sách và pháp luật về BHYT, tạo nền tảng cho việc phân tích và đánh giá hiệu quả của hệ thống BHYT tại Việt Nam.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là loại hình bảo hiểm sức khỏe do Nhà nước tổ chức và quản lý, nhằm huy động sự đóng góp từ cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội Mục tiêu chính của BHYT là chăm sóc sức khỏe, khám và chữa bệnh cho nhân dân mà không vì mục đích lợi nhuận BHYT có những đặc điểm riêng và mang lại nhiều ý nghĩa quan trọng cho cộng đồng.
Bài viết này tập trung vào việc điều chỉnh pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT), trong đó tác giả làm rõ khái niệm, nguyên tắc và nội dung của pháp luật liên quan đến BHYT Các khái niệm cơ bản về BHYT được phân tích, cùng với các nguyên tắc chính giúp định hình hệ thống pháp luật này Nội dung pháp luật về BHYT cũng được trình bày một cách chi tiết, nhằm cung cấp cái nhìn tổng quan và sâu sắc về các quy định hiện hành.
Pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ quyền chăm sóc sức khỏe của con người, đồng thời là công cụ hiệu quả để chống lại đói nghèo và bệnh tật Ngoài ra, BHYT còn góp phần thiết yếu vào sự phát triển bền vững của xã hội, cộng đồng và gia đình.
Chương 1 cung cấp cơ sở lý luận cho việc phân tích và đánh giá thực trạng pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) cũng như thực tiễn thực hiện lĩnh vực pháp luật này tại Quận Long Biên, Thành phố Hà Nội.
THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI QUẬN LONG BIÊN, THÀNH PHỐ HÀ NỘI
Lịch sử phát triển của pháp luật về BHYT tại Việt Nam
2.1.1 Lịch sử phát triển của pháp luật về BHYT trước năm 1992
Từ năm 1992 trở về trước, hệ thống chăm sóc sức khỏe cho nhân dân được Nhà nước thực hiện miễn phí, với toàn bộ chi phí khám chữa bệnh được ngân sách Nhà nước đảm bảo Hiến pháp năm 1980 đã khẳng định rõ ràng quyền lợi này cho người dân.
Công dân có quyền được bảo vệ sức khoẻ, và Nhà nước đảm bảo chế độ khám chữa bệnh miễn phí cho mọi người dân Mặc dù Việt Nam là một trong những quốc gia nghèo nhất thế giới vào thời điểm đó, ngân sách nhà nước vẫn bao cấp toàn bộ chi phí y tế Hệ thống y tế này đã tạo điều kiện cho tất cả các tầng lớp xã hội được tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh miễn phí, góp phần cải thiện đáng kể các chỉ số sức khoẻ của người Việt Nam so với các quốc gia có mức thu nhập bình quân tương đương.
Kinh tế phát triển chậm và ngân sách nhà nước hạn chế đã khiến các cơ sở khám chữa bệnh thiếu kinh phí hoạt động, dẫn đến khủng hoảng tài chính trong ngành y tế Bệnh viện không được đầu tư trang thiết bị hiện đại, trong khi chi phí khám chữa bệnh ngày càng tăng Do đó, Nhà nước cần có chính sách đổi mới về y tế và chăm sóc sức khỏe, cũng như quy định pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) phù hợp với sự phát triển mới Từ cuối năm 1990 đến tháng 6/1991, một số địa phương đã tổ chức thí điểm BHYT và thành lập cơ quan BHYT cấp tỉnh.
2.1.2 Lịch sử phát triển của pháp luật về BHYT từ năm 1992 đến trước khi có Luật BHYT Để khắc phục những khó khăn trong việc bao cấp khám chữa bệnh Năm
Năm 1992, Điều lệ bảo hiểm y tế được quy định trong Nghị định 299-HĐBT ngày 15/8/1992, nhằm mục đích tổ chức và quản lý bảo hiểm y tế do Nhà nước thực hiện Theo đó, bảo hiểm y tế được thiết lập để huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội, góp phần nâng cao chất lượng khám bệnh và chữa bệnh.
Hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam đã nhanh chóng hình thành và hoạt động, bao gồm các cơ quan BHYT tại các tỉnh, thành phố và các ngành Tại địa phương, BHYT vừa thuộc ngành dọc (BHYT Việt Nam) vừa thuộc Giám đốc Sở Y tế, người được bổ nhiệm bởi Giám đốc Sở Y tế Quỹ BHYT được quản lý phân tán và chịu sự giám sát của Hội đồng quản trị do chính quyền địa phương thành lập Để thực hiện Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 11/1992/TT-BHYT, sau đó được sửa đổi bởi Thông tư số 07/BYT-TT năm 1993 Để nâng cao hiệu quả thực thi Nghị định, Bộ Y tế, Tài chính và Lao động - Thương binh và Xã hội đã ban hành thông tư liên bộ số 12-TT/LB năm 1992 Chính phủ cũng đã ban hành Nghị định số 47/1994/NĐ-CP để sửa đổi một số điều của Điều lệ BHYT, và vào năm 1998, Điều lệ BHYT mới được ban hành trong Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8.
1998 , BHYT Việt Nam chính thức đƣợc tổ chức và quản lý theo hệ thống tập trung, thống nhất theo 3 cấp: Cấp trung ƣơng, cấp tỉnh và cấp huyện
Hội đồng quản lý Bảo hiểm y tế (BHYT) Việt Nam được thành lập nhằm quản lý và giám sát các hoạt động của cơ quan BHYT Hội đồng bao gồm đại diện từ Bộ Y tế, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam, cùng với các đại diện từ BHYT Việt Nam.
Sau gần 10 năm hoạt động, đến cuối năm 2001, hệ thống Bảo hiểm y tế (BHYT) Việt Nam đã quy tụ gần 3.000 cán bộ công chức, viên chức Đến năm 2002, BHYT Việt Nam chính thức không còn trực thuộc Bộ Y tế mà chuyển sang trực thuộc Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam theo Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg.
2.1.3 Lịch sử phát triển của pháp luật về BHYT từ khi có Luật BHYT năm
Ngày 14 tháng 11 năm 2008, Luật BHYT số 25/2008/QH12 đƣợc Quốc hội thông qua Lần đầu tiên một đạo luật chuyên biệt về BHYT đƣợc ban hành, mở ra một thời kỳ mới đối với sự phát triển của pháp luật về BHYT Nhà nước chú trọng xây dựng quỹ BHYT độc lập, có sự bảo trợ của Nhà nước để chăm sóc sức khỏe nhân dân và hướng tới BHYT toàn dân theo lộ trình Sau lộ trình 5 năm thực hiện Luật BHYT, nhà nước đã xác định thực hiện BHYT toàn dân, theo đó việc thực hiện BHYT là bắt buộc đối với tất cả mọi người theo Luật BHYT sửa đổi năm
Năm 2014, Đạo luật Bảo hiểm y tế được ban hành, tạo nền tảng pháp lý quan trọng cho Đảng và Nhà nước trong việc thực hiện chính sách chăm sóc sức khỏe nhân dân, đáp ứng yêu cầu của thời kỳ mới.
Thực trạng pháp luật về BHYT ở Việt Nam hiện nay
2.2.1 Quy định về đối tƣợng tham gia BHYT Đối tƣợng tham gia BHYT đƣợc quy định theo năm nhóm đối tƣợng sau đây:
Thứ nhất, nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng
NLĐ được định nghĩa bao gồm các đối tượng sau: i) Người lao động có hợp đồng lao động (HĐLĐ) với người sử dụng lao động (NSDLĐ), bao gồm HĐLĐ không xác định thời hạn hoặc HĐLĐ có thời hạn từ 3 tháng trở lên; ii) Người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã nhận lương; iii) Cán bộ, công chức, viên chức làm việc tại các cơ quan nhà nước và đơn vị sự nghiệp công lập.
NSDLĐ được hiểu rộng rãi là tổ chức có giao kết HĐLĐ với NLĐ theo quy định của pháp luật lao động, bao gồm cả cơ quan nhà nước và đơn vị sự nghiệp Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về nhóm đối tượng do NSDLĐ đóng BHYT, bao gồm thân nhân của công nhân viên chức quốc phòng, công an và những người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu Nhóm này được ưu tiên trong hệ thống BHYT vì họ là lực lượng lao động chủ chốt, cần được chăm sóc sức khỏe, đồng thời họ cũng là nhóm tham gia BHYT đông đảo với mức đóng góp lớn từ cả NLĐ và NSDLĐ Theo số liệu mới nhất, lực lượng lao động từ 15 tuổi trở lên trong quý III năm 2020 là 54,6 triệu người, nhưng chỉ có khoảng 13,4 triệu người tham gia BHYT do NSDLĐ và NLĐ đóng.
Thứ hai, nhóm do tổ chức BHXH đóng
Nhóm do tổ chức BHXH đóng gồm những đối tƣợng [29, Khoản 2 Điều 12 và 10, Điều 2] sau:
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
Người hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng bao gồm những đối tượng bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, NLĐ nghỉ việc do ốm đau theo danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày của Bộ Y tế, công nhân cao su nhận trợ cấp theo quy định của Chính phủ, và những người từ 80 tuổi trở lên đang nhận trợ cấp tuất hàng tháng.
- Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;
- NLĐ trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng;
- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp
Công nhân cao su hiện đang nhận trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30 tháng 5 năm 1979 của Chính phủ, nhằm hỗ trợ những công nhân đã giải phóng và làm việc trong nghề nặng nhọc, có hại cho sức khỏe, nhưng nay do tuổi tác đã cao và phải nghỉ việc.
Theo thống kê, nhóm người do tổ chức BHXH đóng, bao gồm những người đang hưởng lương hưu và trợ cấp BHXH hằng tháng, hiện có khoảng 3,1 triệu người Tuy nhiên, có sự không thống nhất giữa Luật BHYT và Nghị định hướng dẫn về đối tượng này Cụ thể, Luật BHYT quy định rằng “người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng” thuộc đối tượng do BHXH đóng, trong khi Nghị định 146/2018/NĐ-CP lại xác định rằng đối tượng này thuộc ngân sách nhà nước.
Thứ ba, nhóm do ngân sách nhà nước đóng
Nhóm do ngân sách nhà nước đóng gồm 13 đối tượng [29, Khoản 3 Điều 12] sau đây:
Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan và binh sỹ đang phục vụ trong quân đội, cũng như sỹ quan và hạ sỹ quan công tác trong lực lượng công an nhân dân, đều được hưởng các chế độ, chính sách phù hợp Học viên công an và hạ sỹ quan phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân cũng được áp dụng những quy định tương tự Ngoài ra, người làm công tác cơ yếu và học viên cơ yếu cũng được hưởng lương và chế độ chính sách như quân nhân, đảm bảo quyền lợi cho tất cả các đối tượng này trong hệ thống an ninh quốc gia.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước;
- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước;
Người có công với cách mạng và cựu chiến binh được quy định trong Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng, cụ thể được hướng dẫn tại Khoản 4 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 Nghị định này quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế, nhằm đảm bảo quyền lợi cho các đối tượng này.
- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
Người thuộc hộ gia đình nghèo, dân tộc thiểu số, và những người sống tại các vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt là ở các xã đảo và huyện đảo, đang đối mặt với nhiều thách thức trong cuộc sống.
- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
Thân nhân của người có công với cách mạng được quy định chi tiết tại khoản 11 và 12 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP Tuy nhiên, cần lưu ý rằng những thân nhân như cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ và người có công nuôi dưỡng liệt sĩ sẽ không nằm trong diện này.
Nghị định mới quy định rằng Nhà nước sẽ đóng bảo hiểm y tế (BHYT) cho những người phục vụ người có công với cách mạng sống trong gia đình Các đối tượng bao gồm: người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng, người phục vụ thương binh và bệnh binh có khả năng lao động suy giảm từ 81% trở lên, cùng với người phục vụ những người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học cũng có khả năng lao động suy giảm từ 81% trở lên.
- Thân nhân của các đối tƣợng phục vụ trong lực lƣợng vũ trang, lực lƣợng cơ yếu quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 Luật BHYT 2008, sửa đổi 2014;
Nghị định 146/2018/NĐ-CP, hướng dẫn cụ thể thêm đối tượng “Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc”
Theo Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2008, được sửa đổi năm 2014, có 13 đối tượng thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng Tuy nhiên, Nghị định 146/2018/NĐ-CP đã mở rộng danh sách này lên tới 17 đối tượng Hiện nay, theo thống kê, nhóm do ngân sách nhà nước đóng chiếm số lượng cao nhất với khoảng 34,2 triệu người tham gia.
Thứ tư, nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng gồm các đối tượng
[29, Khoản 4 Điều 12 và 10, Điều 4] sau đây:
Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người thuộc hộ gia đình cận nghèo và hộ gia đình nghèo đa chiều sẽ không được Nhà nước đóng bảo hiểm y tế (BHYT).
- Người thuộc hộ gia đình sản xuất nông, lâm, ngư, diêm nghiệp, có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ[3]
Theo số liệu thống kê thì nhóm do ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng khoảng 17,1 triệu người [47]
Trong nhóm học sinh, sinh viên, có sự chênh lệch rõ rệt về tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) giữa hai đối tượng này, cũng như giữa các vùng miền Tỷ lệ sinh viên tham gia BHYT thấp hơn so với học sinh, với xu hướng tham gia đầy đủ chỉ trong năm học đầu tiên và giảm dần ở các năm tiếp theo Tại TP Hà Nội và TP Hồ Chí Minh, khoảng 300.000 sinh viên vẫn chưa tham gia BHYT.
Vào thứ năm, nhóm tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) theo hộ gia đình bao gồm các thành viên trong cùng một hộ gia đình, theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 và Điều 10, Điều 5, ngoại trừ những đối tượng thuộc bốn nhóm đã được nêu trước đó.
Theo số liệu thống kê thì nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình khoảng 16,7 triệu người [47]
Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, số lượng người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đã gia tăng đáng kể trong thời gian gần đây Cụ thể, năm 2018 ghi nhận 83,515 triệu người tham gia BHYT, trong khi năm 2019 con số này đã tăng lên khoảng 85,3 triệu người, bao gồm cả lực lượng vũ trang, tương ứng với mức tăng khoảng 2 triệu người.
Thực tiễn thực hiện pháp luật về BHYT tại Quận Long Biên, Thành phố Hà Nội
2.3.1 Khái quát chung về Quận Long Biên, thành phố Hà Nội
Ngày 6/11/2003, Chính phủ ban hành Nghị định số 132/2003/NĐ-CP để điều chỉnh địa giới hành chính, thành lập Quận Long Biên thuộc Thành phố Hà Nội Quận Long Biên nằm ở phía bắc Thủ đô, có diện tích 6.038,24 ha và dân số 294.514 người Địa giới hành chính của quận được xác định bởi Sông Hồng, tiếp giáp với các quận Hoàn Kiếm, Thanh Trì, Tây Hồ, Hai Bà Trưng, và Sông Đuống, giáp ranh với Huyện Gia Lâm, Đông Anh.
Quận Long Biên, với 14 phường, đã trải qua 16 năm phát triển mạnh mẽ, không ngừng thúc đẩy các nhiệm vụ kinh tế và các lĩnh vực khác để đảm bảo sự phát triển toàn diện Trong lĩnh vực giáo dục, quận đã hoàn thành 13/13 chỉ tiêu thi đua năm học 2018 - 2019, trong đó có 12 chỉ tiêu được đánh giá xuất sắc, nhận cờ "Đơn vị xuất sắc trong phong trào thi đua" từ Chủ tịch UBND thành phố Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân đạt 92,26%, vượt 4,06% so với kế hoạch Đồng thời, quận cũng hoàn thành các chỉ tiêu về phòng chống suy dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi với tỷ lệ 6,0%, và 14/14 phường duy trì đạt chuẩn quốc gia về y tế.
2.3.2 Những thành tựu đạt đƣợc trong việc thực hiện pháp luật về BHYT tại Quận Long Biên, thành phố Hà Nội
Thứ nhất, về công tác chỉ đạo điều hành việc thực hiện pháp luật về BHYT
Trong những năm vừa qua, UBND Quận Long Biên đã ban hành các văn bản chỉ đạo điều hành, công văn hướng dẫn thực hiện như sau:
Quyết định 6645/QĐ-UBND ban hành ngày 06/08/2014 của UBND quận Long Biên đã thành lập Ban chỉ đạo Đề án lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020, đồng thời thực hiện các quyết định kiện toàn Ban chỉ đạo nhằm nâng cao hiệu quả triển khai chính sách bảo hiểm y tế tại địa phương.
Kế hoạch 207/KH-UBND ban hành ngày 04/05/2018 nhằm thực hiện Nghị quyết số 20/NQ/TW của Hội nghị lần thứ sáu Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa XII, tập trung vào việc tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong bối cảnh mới Một trong những mục tiêu quan trọng của kế hoạch này là thực hiện chỉ tiêu về bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm đảm bảo quyền lợi sức khỏe cho mọi người dân.
Kế hoạch 25/KH-UBND ngày 11/01/2019 được triển khai nhằm nâng cao công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân quận Long Biên trong năm 2019, bao gồm việc thực hiện các chỉ tiêu liên quan đến bảo hiểm y tế (BHYT).
- Kế hoạch số 12/KH-UBND ngày 12/01/2020 về triển khai công tác công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân trên địa bàn quận Long Biên năm
2020 trong đó giao chỉ tiêu BHYT đến từng phường trên địa bàn
Quyết định số 697/QĐ-UBND và Quyết định số 01/QĐ-BCĐ, cả hai được ban hành vào ngày 17/02/2020, quy định về hoạt động của Ban Chỉ đạo thực hiện chính sách Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế và bảo hiểm thất nghiệp tại quận Long Biên Những quy chế này nhằm nâng cao hiệu quả triển khai các chính sách bảo hiểm, đảm bảo quyền lợi cho người dân trong khu vực.
- Kế hoạch số 247/KH-UBND ngày 30/6/2020 về việc thực hiện chỉ tiêu, nhiệm vụ công tác BHXH, BHYT năm 2020 trên địa bàn quận Long Biên
-Kế hoạch 258/KH-UBND ngày 08/7/2020 về Kế hoạch tổ chức phát động tuyên truyền hưởng ứng ngày BHYT Việt Nam năm 2020
- Quyết định 5706/QĐ-UBND ngày 15/10/2020 về việc thành lập Đoàn kiểm tra thực hiện chính sách BHXH, BHYT Bảo hiểm thất nghiệp trên địa bàn quận Long Biên năm 2020
Thông báo số 525/TB-UBND ngày 20/10/2020 nêu rõ việc kiểm tra thực hiện chính sách BHXH và BHYT tại quận Long Biên trong năm 2020 (đợt 1) Đặc biệt, trong năm 2020, quận Long Biên đã phối hợp chặt chẽ với UBND thành phố Hà Nội để triển khai các biện pháp phòng chống dịch bệnh COVID-19 một cách quyết liệt.
Thứ hai, công tác tổ chức thực hiện pháp luật về BHYT
Quận đã tích cực đưa chỉ tiêu phát triển bảo hiểm y tế (BHYT) vào kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội hàng năm, với việc giao chỉ tiêu cụ thể cho từng phường theo hình thức hộ gia đình Đối với các trường học, quận cũng đã phân bổ chỉ tiêu về học sinh tham gia BHYT cho từng năm học Ngân sách được bố trí để đảm bảo cấp phát thẻ BHYT miễn phí cho 100% đối tượng hưởng bảo trợ xã hội và trẻ em dưới 6 tuổi, đồng thời hỗ trợ mua thẻ BHYT cho học sinh Ngoài ra, quận còn triển khai các hoạt động điều tra và tuyên truyền nhằm nâng cao nhận thức về BHYT trong cộng đồng.
Thực hiện công tác kiểm tra, thanh tra và giám sát chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) đã giúp tuyên truyền cho các doanh nghiệp và người sử dụng lao động về quy định pháp luật liên quan Qua đó, đã đôn đốc họ thực hiện đúng các quy định về BHYT, góp phần khắc phục tình trạng không tham gia hoặc nợ đóng bảo hiểm xã hội (BHXH) và BHYT Nhiều doanh nghiệp đã cải thiện và tuân thủ các nghĩa vụ này, đảm bảo quyền lợi cho người lao động.
Hàng năm, việc kiểm tra và giám sát quỹ BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh và trường học được thực hiện để đảm bảo sử dụng hiệu quả Các trường học sẽ nhận được hướng dẫn kịp thời nhằm tối ưu hóa quỹ BHYT trong chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, đồng thời hạn chế tình trạng lạm dụng và trục lợi từ quỹ BHYT.
Thứ ba, công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT
Năm 2020, Quận Long Biên được giao chỉ tiêu tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế (BHYT) đạt 90,1% dân số, tương đương 250.691 người Trong 9 tháng đầu năm, số người có thẻ BHYT đạt 243.415, tương ứng với tỷ lệ 87,48% Dự kiến đến cuối năm 2020, số người tham gia BHYT sẽ là 251.098, đạt tỷ lệ 90,25%, vượt chỉ tiêu kế hoạch.
Thứ tư, công tác tổ chức việc khám chữa bệnh BHYT:
UBND quận Long Biên đã thực hiện nhiều giải pháp nhằm cải thiện chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) tại các cơ sở y tế trong khu vực Các biện pháp cụ thể được triển khai sẽ góp phần nâng cao hiệu quả dịch vụ y tế, đảm bảo quyền lợi cho người dân.
Chủ động phân bổ ngân sách để xây dựng, sửa chữa và cải tạo cơ sở vật chất phục vụ cho công tác khám chữa bệnh, bao gồm cả khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, tại Trung tâm Y tế quận, các phòng khám trực thuộc và các trạm y tế phường.
Chúng tôi phối hợp với các ngành chức năng của Thành phố để khuyến khích bệnh viện và phòng khám tư nhân tham gia hoạt động khám chữa bệnh trên địa bàn quận, đồng thời triển khai dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm đáp ứng nhu cầu của người dân Ngoài ra, chúng tôi cũng thực hiện kiểm tra và giám sát việc tuân thủ các quy định pháp luật trong hoạt động khám chữa bệnh của các cơ sở này.
Các cơ sở y tế tại quận đã nỗ lực cải thiện chất lượng khám chữa bệnh BHYT thông qua việc củng cố đội ngũ cán bộ y tế, cử nhân viên tham gia đào tạo nâng cao chuyên môn, và đầu tư cơ sở vật chất cùng thiết bị y tế Ngoài ra, các cơ sở cũng kịp thời điều chỉnh theo phản hồi của người dân, nhờ đó chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh ngày càng được nâng cao, đáp ứng tốt hơn nhu cầu của cộng đồng.
Thứ năm, công tác quản lý quỹ BHYT
MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
Một số vấn đề đặt ra đối với việc hoàn thiện pháp luật về BHYT
Hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) cần đảm bảo định hướng phát triển BHYT toàn dân, nhằm phục vụ tốt nhất cho việc chăm sóc sức khỏe nhân dân theo chủ trương của Đảng và Nhà nước Sức khỏe được xem là vốn quý nhất, và việc bảo vệ, chăm sóc sức khỏe là trách nhiệm chung của toàn xã hội Mục tiêu đến năm 2025 là đạt 95% dân số tham gia BHYT, giảm tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi xuống còn 35%, và có trên 80% người dân hài lòng với dịch vụ y tế Đến năm 2030, tỷ lệ tham gia BHYT cần vượt 95%, tỷ lệ chi trực tiếp giảm còn 30%, và tỷ lệ hài lòng đạt trên 90% Để đạt được những mục tiêu này, cần hoàn thiện chính sách và pháp luật về BHYT, đảm bảo nguồn quỹ tài chính ổn định cho chăm sóc sức khỏe, đồng thời giảm chi phí cho hộ gia đình Người dân cần nhận thức rằng tham gia BHYT là một phần thiết yếu trong cuộc sống, không chỉ là quy định bắt buộc, mà là cách để đảm bảo được chăm sóc sức khỏe tốt nhất.
Thứ hai, hoàn thiện pháp luật về BHYT nhằm thực hiện có hiệu quả và công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân
Sức khỏe là tài sản quý giá nhất của con người, và mọi người đều có quyền được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe mà không có sự phân biệt Tất cả mọi người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đều đóng góp theo quy định và được hưởng chế độ BHYT dựa trên mức độ bệnh tật, không phụ thuộc vào mức độ đóng góp của họ.
Pháp luật quy định tỷ lệ hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) khác nhau cho từng đối tượng và trường hợp cụ thể nhằm bảo vệ những nhóm yếu thế và có thu nhập giảm sút, đảm bảo sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe Điều này không phải là phân biệt đối xử giữa những người tham gia BHYT Vì vậy, cần hoàn thiện các quy định pháp luật về BHYT để thực hiện hiệu quả và công bằng trong việc chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Thứ ba, hoàn thiện pháp luật về BHYT nhằm đảm bảo cân đối thu-chi, minh bạch, công khai và bền vững về tài chính
Pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) quy định rằng 90% số tiền đóng BHYT được sử dụng cho khám bệnh và chữa bệnh, trong khi 10% còn lại dành cho quỹ dự phòng và chi phí quản lý quỹ BHYT, với ít nhất 5% phải dành cho quỹ dự phòng Để đảm bảo hiệu quả trong khám chữa bệnh và ngăn chặn tình trạng lạm dụng kỹ thuật nhằm trục lợi từ quỹ BHYT, cần hoàn thiện quy định về phương thức thanh toán BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh Mục tiêu này không chỉ giúp quản lý quỹ BHYT tốt hơn mà còn đảm bảo sự cân đối thu-chi, minh bạch và bền vững về tài chính.
Một số khuyến nghị hoàn thiện pháp luật về BHYT
3.2.1 Sửa đổi, bổ sung quy định pháp luật về đối tƣợng tham gia BHYT và quy định nhằm duy trì, phát triển đối tƣợng tham gia BHYT
Thứ nhất, bổ sung quy định pháp luật về đối tượng tham gia BHYT
Pháp luật bảo hiểm y tế (BHYT) phân chia thành năm nhóm đối tượng tham gia, nhằm đảm bảo thực hiện chính sách BHYT toàn dân Các nhóm này đã bao phủ hầu hết các đối tượng tham gia BHYT Đặc biệt, "đối tượng khác" được quy định tại khoản 6 Điều 12 Luật BHYT 2008, sửa đổi 2012, đã được Chính phủ hướng dẫn chi tiết trong Nghị định 105/2014/NĐ-CP ban hành ngày 15 tháng 11 năm 2014.
2014 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là Nghị định105/2014/NĐ-CP) nhƣ sau:
Công nhân cao su nhận trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30 tháng 5 năm 1979 của Chính phủ, nhằm hỗ trợ những người lao động mới giải phóng làm nghề nặng nhọc và có hại cho sức khỏe Khi công nhân già yếu và phải nghỉ việc, tổ chức BHXH sẽ đảm nhận việc đóng bảo hiểm y tế cho họ.
Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình sẽ được ngân sách nhà nước hỗ trợ 30% mức đóng BHYT Tuy nhiên, cần có quy định rõ ràng về các đối tượng khác được Nhà nước hỗ trợ đóng BHYT, như nạn nhân bom mìn sau chiến tranh Hiện tại, đối tượng này chưa được quy định trong Luật BHYT 2008, sửa đổi 2014, mà chỉ được đề cập về việc Nhà nước hỗ trợ chăm sóc y tế và mua BHYT Tuy nhiên, văn bản này không nêu rõ hình thức hỗ trợ mua BHYT, liệu là hỗ trợ thủ tục hay kinh phí.
Thứ hai, hoàn thiện quy định nhằm duy trì, phát triển đối tượng tham gia BHYT
Hiện nay, chính sách ƣu đãi nhằm duy trì, phát triển đối tƣợng tham gia BHYT chỉ mới chỉ dừng lại ở hai quy định:
Một là, ƣu đãi giảm mức đóng khi tham gia BHYT hộ gia đình nhƣ tác giả đã phân tích ở mục 2.2.2.1 Quy định về mức đóng BHYT
Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đủ 5 năm liên tục, khám chữa bệnh đúng tuyến và có mức đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở sẽ được cấp "Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm" Điều này đồng nghĩa với việc họ sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo, như đã nêu trong mục 2.2.4.2 về quyền lợi hưởng BHYT.
Để duy trì và phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) nhà nước, cần có nhiều chính sách ưu đãi cho những người tham gia BHYT liên tục trong nhiều năm Cụ thể, quyền lợi hưởng BHYT nên tăng theo tỷ lệ thuận với số năm tham gia, đồng thời áp dụng chính sách giảm mức đóng cho những người có thời gian tham gia dài hạn nhưng chi phí khám, chữa bệnh thấp hoặc không phát sinh Quy định này nhằm khuyến khích người dân chú trọng đến việc chăm sóc sức khỏe bản thân và duy trì lối sống lành mạnh.
Ví dụ 1: Chúng ta có thể quy định:
- Người tham gia BHYT liên tục 10 năm thì từ năm thứ 11 sẽ được hưởng 90% chi phí khám chữa bệnh;
- Người tham gia BHYT liên tục 15 năm thì từ năm thứ 16 sẽ được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh;
- Người tham gia BHYT liên tục 20 năm thì từ năm thứ 21 sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh;
Ví dụ 2: Chúng ta có thể quy định:
Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) liên tục trong 5 năm mà không có chi phí khám chữa bệnh sẽ được giảm một tỷ lệ nhất định phí đóng BHYT ở năm thứ 6 Nếu trong những năm tiếp theo phát sinh chi phí khám chữa bệnh, người tham gia sẽ phải đóng đủ phí BHYT Tuy nhiên, nếu tiếp tục không phát sinh chi phí khám chữa bệnh, người tham gia sẽ lại được hưởng mức giảm phí đóng BHYT.
3.2.2 Sửa đổi quy định pháp luật trách nhiệm đóng BHYT
Cần thống nhất quy định về trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế (BHYT) cho người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng Hiện nay, có sự không nhất quán giữa Luật BHYT và Nghị định 146/2018/NĐ-CP Theo Luật BHYT, đối tượng này thuộc trách nhiệm đóng của cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH), trong khi Nghị định lại quy định rằng ngân sách nhà nước sẽ chịu trách nhiệm Theo nguyên tắc áp dụng pháp luật, văn bản có hiệu lực pháp luật cao hơn sẽ được áp dụng, do đó, cơ quan BHXH là chủ thể có trách nhiệm đóng BHYT cho người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.
Thứ hai, cần quy định thống nhất về thời điểm đóng BHYT đối với trẻ em dưới 6 tuổi
Theo quy định, trẻ em dưới 6 tuổi phải đóng bảo hiểm y tế (BHYT) từ ngày sinh đến khi đủ 72 tháng tuổi Đối với trẻ em Việt Nam sinh ra ở nước ngoài, thời gian đóng BHYT được tính từ ngày trẻ về cư trú tại Việt Nam theo quy định pháp luật.
Hiện nay, vẫn chưa có hướng dẫn rõ ràng về việc cấp thẻ BHYT cho trẻ em sinh ra nhưng gia đình làm thủ tục muộn, ví dụ như trẻ 3 tuổi mới được cấp thẻ Câu hỏi đặt ra là liệu cơ quan tài chính địa phương có hỗ trợ kinh phí BHYT cho khoảng thời gian từ khi trẻ sinh ra đến lúc được cấp thẻ hay chỉ bắt đầu từ thời điểm làm thủ tục cấp thẻ BHYT?
Theo tác giả, cơ quan có thẩm quyền cần hướng dẫn rõ ràng rằng nếu gia đình trẻ dưới 6 tuổi làm thủ tục cấp thẻ BHYT chậm, thì cơ quan tài chính địa phương vẫn phải chi trả 100% kinh phí BHYT từ ngày sinh của trẻ, không chỉ từ ngày cấp thẻ.
3.2.3 Sửa đổi quy định pháp luật về quản lý quỹ và giám sát chi BHYT
Chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) tăng cao không chỉ do điều chỉnh giá dịch vụ y tế và chi phí lương nhân viên y tế mà còn do tình trạng lạm dụng, trục lợi và lãng phí quỹ BHYT tại nhiều cơ sở khám, chữa bệnh Công tác giám định đã phát hiện nhiều trường hợp lạm dụng quỹ BHYT thông qua việc chỉ định xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh không phù hợp, kéo dài thời gian điều trị để tăng chi phí, và đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú không cần thiết Hơn nữa, sự chuyển sang tự chủ tài chính của các cơ sở y tế cũng làm gia tăng nguy cơ gian lận quỹ BHYT Do đó, việc hoàn thiện quy định pháp luật về quản lý và giám sát chi phí BHYT là rất cần thiết.
Quy định nghiêm ngặt về dự toán thu, chi Quỹ Bảo hiểm Y tế (BHYT) và giám sát thực hiện là rất cần thiết Các cơ quan, đơn vị, đặc biệt là Bảo hiểm xã hội tỉnh, phải có trách nhiệm rõ ràng trong việc xây dựng và thực hiện dự toán này để đảm bảo tính minh bạch và hiệu quả trong quản lý quỹ BHYT.
Sở Y tế, UBND cấp tỉnh…
Cần hoàn thiện quy định về giám định chi phí BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh, vì hiện nay, BHXH các tỉnh chỉ tập trung vào việc từ chối thanh toán các chi phí không đúng quy định mà chưa đánh giá tính hợp lý của các chỉ định chẩn đoán và điều trị Điều này dẫn đến gia tăng chi phí dịch vụ y tế mới và bội chi quỹ BHYT tại các tỉnh, thành phố Hơn nữa, tình trạng lạm dụng và trục lợi quỹ BHYT tại một số cơ sở khám, chữa bệnh ngày càng tinh vi và khó phát hiện.
3.2.4 Sửa đổi quy định pháp luật xử lý vi phạm BHYT
Thứ nhất, đối với các quy định xử lý vi phạm hành chính về BHYT
Nghị định số 117/2020/NĐ-CP, ban hành ngày 28/9/2020, đã cải thiện việc xử lý vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, đặc biệt là trong lĩnh vực bảo hiểm y tế (BHYT), nhằm khắc phục những hạn chế trước đây.
Nghị định mới đã lần đầu tiên dành riêng một Mục 5 trong chương II để quy định về hành vi vi phạm hành chính liên quan đến bảo hiểm y tế (BHYT) Trong mục này, có 16 điều được nêu ra, quy định 16 nhóm hành vi vi phạm về BHYT, như đã được tác giả phân tích trong mục 2.2.6 Những quy định này nhằm tăng cường xử lý vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
