3.2. Một số khuyến nghị hoàn thiện pháp luật về BHYT
3.2.3. Sửa đổi quy định pháp luật về quản lý quỹ và giám sát chi BHYT
Việc gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoài nguyên nhân khách quan do điều chỉnh giá dịch vụ y tế có kết cấu thêm chi phí phụ cấp đặc thù và lƣơng của nhân viên y tế (chiếm khoảng 30 phần trăm) cịn có ngun nhân chủ quan từ tình trạng lạm dụng, trục lợi và lãng phí quỹ BHYT diễn ra phổ biến tại nhiều cơ sở khám, chữa bệnh [46]. Qua công tác giám định, công tác kiểm tra đã phát hiện một số cơ sở khám, chữa bệnh có biểu hiện lạm dụng trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT trong việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh rộng rãi khơng phù hợp với chẩn đoán; kéo dài ngày điều trị để thanh toán thêm tiền ngày giƣờng; đƣa bệnh nhân vào điều trị nội trú đối với những trƣờng hợp chƣa đến mức phải nằm viện; kê thêm giƣờng nhằm hợp lý hóa việc thanh tốn vƣợt cơng suất sử dụng giƣờng bệnh. Bên cạnh đó, các cơ sở khám, chữa bệnh đang dần chuyển sang tự chủ về tài chính. Việc các bệnh viện tìm cách tăng nguồn thu, dễ dẫn đến nguy cơ gian lận quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Vì vậy, việc hồn thiện quy định pháp luật về quản lý quỹ và giám sát chi BHYT là rất cần thiết.
Thứ nhất, quy định chặt chẽ về việc dự toán thu, chi Quỹ BHYT và giám sát thực hiện các quy định này, cũng nhƣ quy định trách nhiệm của các cơ quan, đơn vị trong việc xây dựng dự toán thu, chi quỹ BHYT nhƣ trách nhiệm của BHXH tỉnh, Sở Y tế, UBND cấp tỉnh…
Thứ hai, hồn thiện quy định về giám định cơng tác chi BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh. Có chun gia cho rằng, trong cơng tác kiểm tra, BHXH các tỉnh mới chỉ tập trung vào việc từ chối thanh tốn các chi phí sai quy định về thủ tục hành chính mà chƣa tập trung vào việc đánh giá tính hợp lý của các chỉ định chẩn đốn và điều trị. Đây là một ngun nhân chính dẫn tới tình trạng gia tăng chi phí khi thực hiện giá dịch vụ y tế mới và là nguyên nhân chính gây bội chi quỹ BHYT tại các tỉnh, thành phố. Trong khi đó, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT của một số cơ sở khám, chữa bệnh ngày càng tinh vi, khó phát hiện…