2.2. Thực trạng pháp luật về BHYT ở Việt Nam hiện nay
2.2.5. Quy định về quỹ và chi BHYT
Quỹ BHYT hình thành từ các nguồn đóng góp của ngƣời có nghĩa vụ tham gia BHYT, từ tiền sinh lời từ hoạt động đầu tƣ của quỹ BHYT; tiền từ tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nƣớc và nƣớc ngoài và từ các nguồn thu hợp pháp khác.
Trong thời gian qua, số lƣợng ngƣời tham gia BHYT tăng nên số tiền thu về quỹ BHYT tăng đều qua các năm:
BẢNG 1: SỐ NGƢỜI THAM GIA BHYT TỪ 2015-2019
NĂM SỐ NGƢỜI 2015 70 triệu ngƣời 2016 75,8 triệu ngƣời 2017 79,9 triệu ngƣời 2018 83,515 triệu ngƣời 2019 85,945 triệu ngƣời
(Nguồn: Báo cáo kết quả công tác các năm 2015, 2016, 2017, 2018, 2019 của BHXH Việt Nam)
BẢNG 2: SỐ TIỀN THU BHYT TỪ 2015 – 2019
NĂM SỐ TIỀN
2015 59.726,7 tỷ đồng
2017 81.143 tỷ đồng
2018 94.673 tỷ đồng
2019 104.807 tỷ đồng
(Nguồn: Báo cáo kết quả công tác các năm 2015, 2016, 2017, 2018, 2019 của BHXH Việt Nam)
Quỹ BHYT đƣợc quản lý thống nhấtvà có sự phân cấp trong hệ thống tổ chức BHYT. Quỹ bảo BHYT đƣợc phân bổ và sử dụng [29, Điều 35] nhƣ sau:
- Chín mƣơi phần trăm số tiền đóng BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh; - Mƣời phần trăm số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phịng, chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu năm phần trăm số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phịng.
Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trƣớc Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tƣ của quỹ BHYT trên cơ sở đề nghị của BHXH Việt Nam.
Tuy nhiên, số chi BHYT trong những năm qua cũng luôn vƣợt mức thu, các chuyên gia cho rằng cần có các giải pháp phù hợp để chống nguy cơ mất an toàn quỹ BHYT.
Riêng thành phố Hà Nội, tốc độ gia tăng chi phí năm 2020 cao hơn 10,2 phần trăm so với tốc độ gia tăng số lƣợt khám, chữa bệnh BHYT. Hệ thống Thông tin giám định BHYT đã phát hiện và cảnh báo các chi phí gia tăng bất thƣờng. Nguyên nhân gây ra sự gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT của các cơ sở khám, chữa bệnh thƣờng do: Chỉ định cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật trong khám, chữa bệnh còn rộng rãi, chỉ định điều trị nội trú đối với cả những trƣờng hợp chỉ cần khám, chữa bệnh ngoại trú, hoặc kéo dài ngày điều trị, tỷ lệ sử dụng thuốc biệt dƣợc gốc cao, thậm chí một số cơ sở khám, chữa bệnh chƣa tra cứu lịch sử khám, chữa bệnh nên bị chỉ định trùng xét nghiệm, cấp trùng thuốc…[44]
BẢNG 3: SỐ TIỀN CHI BHYT TỪ 2015 – 2019 NĂM SỐ TIỀN 2015 50.135 tỷ đồng 2016 69.410 tỷ đồng 2017 84.500 tỷ đồng 2018 99.846 tỷ đồng 2019 105.620 tỷ đồng
(Nguồn: Báo cáo kết quả công tác các năm 2015, 2016, 2017, 2018, 2019 của BHXH Việt Nam)
Luật BHYT quy định ba phƣơng thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT [29, Khoản 1 Điều 30], đó là thanh tốn theo định suất, thanh tốn theo giá dịch vụ và thanh tốn theo trƣờng hợp bệnh
Trong q trình thực hiện Luật BHYT hiện nay, chúng ta đang thanh toán theo giá dịch vụ là chủ yếu theo hƣớng dẫn tại Thông tƣ số 39/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 11 năm 2018 của Bộ Y tế. Phƣơng thức thanh tốn này cũng có nhƣng hạn chế nhất định nhƣ chỉ định nhiều dịch vụ không cần thiết.,
Hiện nay, phƣơng thức thanh toán theo định suất đã và đang đƣợc triển khai thí điểm tại 5 tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng là: Yên Bái, Quảng Ninh, Thừa Thiên Huế, Quảng Nam, Cần Thơ. Phƣơng thức này đã thu đƣợc những kết quả nhất định, tạo sự chủ động cho các bệnh viện trong tự chủ tài chính, nâng cao trách nhiệm của các bên liên quan trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí BHYT. Ƣu điểm của phƣơng thức thanh toán theo định suất là: Chống lạm dụng thuốc, kỹ thuật xét nghiệm, tiết kiệm đƣợc chi phí trong q trình khám, chữa bệnh cũng nhƣ rút ngắn số ngày điều trị. Tuy nhiên, với quy định về thông tuyến điều trị nội trú tuyến tỉnh trên cả nƣớc từ ngày 01/01/2021 thì phƣơng thức thanh tốn này
đang trở nên khơng cịn phù hợp. Cơ quan BHXH Việt Nam đang nghiên cứu xây dựng phƣơng thức thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh theo nhóm chẩn đốn liên quan (trƣờng hợp bệnh), quy định mức phí chi trả theo ca bệnh điều trị nội trú (khoán nội trú). Việc thanh toán dịch vụ y tế theo theo phƣơng thức này sẽ góp phần kiểm sốt giá dịch vụ, chi tiêu của ngƣời dân rất hiệu quả. Đây cũng là giải pháp góp phần phân bổ nguồn lực để chi trả cho từng bệnh trong một năm, không làm tăng giá dịch vụ y tế một cách bất thƣờng; đồng thời, đảm bảo nguồn thu BHYT phù hợp với giá dịch vụ mà bệnh viện thu theo nhóm chẩn đốn liên quan [45].
Tuy nhiên, phƣơng thức thanh toán theo định suất đã áp dụng tại Việt Nam đến nay khơng cịn phù hợp do quy định thơng tuyến khám chữa bệnh.
Để đảm bảo quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT, Luật BHYT quy định về hình thức thanh tốn BHYT nhƣ sau:
Một là, hình thức thanh tốn chủ yếu là tổ chức BHYT thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT [29, Khoản 1 Điều 31]. Theo đó, ngƣời tham gia BHYT khi khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc tại cơ sở điều trị chuyển tuyến theo quy định sẽ thanh toán phần đồng chi trả tại cơ sở khám chữa bệnh đó, cịn phần do BHYT thanh toán sẽ do tổ chức BHXH ký hợp đồng khám chữa bệnh với cơ sở khám, chữa bệnh.
Hai là, cơ quan BHYT thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho ngƣời có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh [29, Khoản 2 Điều 31]. Hình thức này khơng phổ biến và ngƣời tham gia BHYT mất thêm thời gian để đi thanh tốn phần chi phí khám, chữa bệnh do cơ quan BHYT chi trả.