2.2. Thực trạng pháp luật về BHYT ở Việt Nam hiện nay
2.2.4. Quy định về điều kiện, phạm vi hƣởng và quyền lợi hƣởng BHYT của ngƣời tham gia
ngƣời tham gia
2.2.4.1. Điều kiện và phạm vi hƣởng BHYT của ngƣời tham gia
Thứ nhất, điều kiện hưởng
Nhƣ luận văn đã trình bày trong mục 1.2.3 khơng phải cứ tham gia BHYT là ngƣời tham gia đƣơng nhiên đƣợc hƣởng quyền lợi BHYT mà để hƣởng BHYT ngƣời tham gia phải đáp ứng một số điều kiện nhất định, trong đó có điều kiện là ngƣời tham gia gặp những rủi ro về sức khỏe và phát sinh chi phí dịch vụ y tế. Cụ thể hóa nội dung này, Luật BHYT quy định những trƣờng hợp không đƣợc hƣởng chế độ BHYT [29, Điều 23]: Thứ hai, phạm vi hưởng BHYT
Một là, chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng do ốm đau, tai nạn, khám thai định kỳ, sinh con. Bộ Y tế cũng ban hành danh mục các vật tƣ y tế đƣợc thanh toán BHYT
Hai là, chi phí vận chuyển ngƣời bệnh trong trƣờng hợp cấp cứu giữa các tuyến điều trị hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với một số đối tƣợng nhƣ ngƣời có cơng với cách mạng, trẻ em dƣới 6 tuổi…
2.2.4.2. Quyền lợi hƣởng BHYT của ngƣời tham gia
Thứ nhất, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy định được hưởng quyền lợi BHYT như sau:
(1) Những đối tƣợng đƣợc quỹ BHYT chi trả tồn bộ chi phí nằm trong danh mục BHYT chi trả.
+ Ngƣời khám chữa bệnh là ngƣời phục vụ trong lực lƣợng vũ trang, ngƣời làm công tác cơ yếu.
+ Đối tƣợng đƣợc ƣu đãi xã hội + Trẻ em dƣới 6 tuổi;
+ Ngƣời thuộc diện hƣởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
+ Thân nhân của ngƣời có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; ngƣời có cơng ni dƣỡng liệt sỹ;
………….
(2) Những trƣờng hợp đƣợc quỹ BHYT chi trả toàn bộ chi phí nằm trong danh mục BHYT chi trả khi có mức chi phí cho một lần khám thấp hoặc đã tham BHYT năm năm liên tuch trở lên và có số tiền phải thanh toán thấp hơn quy định.
(3) Những đối tƣợng đƣợc quỹ BHYT chi trả chín mƣơi lăm phần trăm chi phí nằm trong danh mục BHYT chi trả, gồm đối tƣợng đang hƣởng trợ cấp từ cơ quan BHXH, thân nhân của ngƣời có cơng với cách mạng, ngƣời thuộc hộ cận nghèo
(4) Ngồi những đối tƣợng nêu trên, các đối tƣợng cịn lại đƣợc quỹ BHYT chi trả 80 phần trăm chi phí nằm trong danh mục BHYT chi trả.
Bên cạnh đó, để thu hút và khuyến khích ngƣời dân tham gia BHYT liên tục, Nhà nƣớc có chính sách ƣu đãi về quyền lợi hƣởng đối với ngƣời tham gia BHYT 5 năm liên tục. Chúng ta đều thừa nhận rằng BHYT có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc giảm bớt gánh nặng tài chính cho ngƣời bệnh. Mức thấp nhất mà ngƣời tham gia BHYT đƣợc thanh tốn là tám mƣơi phần trăm chi phí khám chữa bệnh do đó, chính sách này hỗ trợ rất tốt cho ngƣời dân. H
Nếu họ đã tham gia BHYT năm năm liên tục trở lên thì quyền lợi của họ của đƣợc cao hơn, theo đó: “Người bệnh được quỹ BHYT thanh tốn tồn bộ chi phí
năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn sáu tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến” [29, Khoản 15 Điều 1].
Tức là, khi tham gia BHYT năm năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn sáu tháng lƣơng cơ sở1 (trừ trƣờng hợp ngƣời tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký), ngƣời dân sẽ đƣợc cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và đƣợc hƣởng tồn bộ chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.
Khi đƣợc cấp giấy chứng nhận này, ngƣời dân sẽ khơng phải thanh tốn phần cùng chi trả năm phần trăm hoặc hai mƣơi phần trăm chi phí khám, chữa bệnh (hiện nay, khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, đa số ngƣời bệnh chỉ đƣợc thanh tốn chín lăm phần trăm hoặc tám mƣơi phần trăm chi phí trong phạm vi đƣợc hƣởng).
Ví dụ: NLĐ điều trị ung thƣ có tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT là 300 triệu đồng/năm khi chƣa đủ điều kiện đƣợc cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi
trả trong năm” (chƣa đủ thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục) sẽ phải cùng chi
trả 20 phần trăm chi phí khám, chữa bệnh BHYT tƣơng ứng với 60 triệu đồng. Khi đã đƣợc cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì sẽ khơng phải chi trả 60 triệu đồng này nữa.
Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục
Cũng theo quy định này, để đƣợc thanh tốn 100 phần trăm chi phí khám, chữa bệnh, ngƣời bệnh phải đáp ứng đủ 03 điều:
(1) Tham gia BHYT năm năm liên tục trở lên
Tức là, trên thẻ BHYT có dịng chữ: “Thời điểm đủ năm năm liên tục: Từ …/…/…”. Lƣu ý: Nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ đƣợc gián đoạn tối đa khơng quá ba tháng.
1 Lƣơng cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng. Số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lƣơng cơ sở, có nghĩa là ngƣời khám, chữa bệnh phải thanh tốn phần đồng chi trả lớn hơn 8.940.000 đồng thì sẽ đƣợc cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và sẽ đƣợc hƣởng 100% chi phí khám chữa bệnh cho những lần tiếp theo.
(2) Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn sáutháng lƣơng cơ sở (Hiện nay, chi phí đồng chi trả của ngƣời khám, chữa bệnh phải lớn hơn 8.940.000 đồng).
(3) Khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Thủ tục hưởng chế độ BHYT năm năm liên tục theo quy định tại, Khoản 3 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP
Hồ sơ đề nghị thanh tốn trực tiếp và cấp Giấy chứng nhận khơng cùng chi trả trong năm bao gồm:
(1) Bản chụp (bản kèm gốc để đối chiếu): Thẻ BHYT, giấy chứng minh thân nhân có ảnh hợp lệ; giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh trong năm có hóa đơn thu chi phí khám, chữa bệnh cùng chi trả;
(2) Bản chính hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Trƣờng hợp ngƣời tham gia BHYT chi đề nghị cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, nếu có nhu cầu sử dụng hóa đơn, biên lai bản chính vào mục đích khác, cơ quan BHXH sẽ chụp hóa đơn, biên lai và ký xác nhận trên bản chụp, trả bản chính cho ngƣời tham gia BHYT.
Với quy định này, khi đi khám, chữa bệnh, ngƣời bệnh nên lƣu giữ hóa đơn, chứng từ cẩn thận để có căn cứ cho cơ quan BHXH giải quyết chế độ đảm bảo quyền lợi cho mình.
Thứ hai, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được hưởng quyền lợi BHYT với mức thấp hơn so với khám chữa bệnh đúng tuyến (bốn mươi phần trăm chi phí điều trị nếu người bệnh điều trị ở bệnh viện cấp trung ương).
Theo các chuyên gia, việc áp dụng thông tuyến tỉnh BHYT điều trị nội trú là xu thế tất yếu và cũng là động lực để các bệnh viện đổi mới phục vụ ngƣời bệnh, khi đó bệnh viện nào có chất lƣợng tốt sẽ đƣợc ngƣời dân lựa chọn. Tuy nhiên, các chuyên gia cũng dự báo quy định thông tuyến tỉnh BHYT điều trị nội trú sẽ dẫn đến
tình trạng quá tải tại các bệnh viện tuyến tỉnh khi ngƣời bệnh điều trị nội trú gia tang, nhất là những bệnh viện điều trị về bệnh mãn tính, hiểm nghèo và khi quá tải, chất lƣợng khám, chữa bệnh tại bệnh viện đó cũng sẽ khơng tốt. Bên cạnh đó, khi thơng tuyến BHYT tuyến tỉnh, chi phí y tế cũng gia tăng sẽ tạo áp lực lớn lên quỹ BHYT.