Đang tải... (xem toàn văn)
nh óm za lo 05 28 11 21 05 tài liệu y học https www facebook comgroups1036780317177509 đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 1 Alfred Abuhamad, MD Emily Walsh BAN BIÊN TẬP Bác sĩ Alfred Abuhamad là giáo sư trưởng khoa sản phụ khoa và phó khoa lâm sàng tại trường y khoa Eastern Virginia, Norfolk, Virginia Bác sĩ Abuhamad được cho là chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực hình ảnh học sản phụ khoa và tim thai Ông hiện là chủ tịch danh dự và chủ tịch của hiệp hội siêu âm y khoa Mỹ nhiệm kì vừa qua.
tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 1 o l a m ó h z n đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 BAN BIÊN TẬP Alfred Abuhamad, MD Bác sĩ Alfred Abuhamad giáo sư trưởng khoa sản phụ khoa phó khoa lâm sàng trường y khoa Eastern Virginia, Norfolk, Virginia Bác sĩ Abuhamad cho chuyên gia hàng đầu lĩnh vực hình ảnh học sản phụ khoa tim thai Ông chủ tịch danh dự chủ tịch hiệp hội siêu âm y khoa Mỹ nhiệm kì vừa qua Bác sĩ Abuhamad người thành lập uỷ ban khoa học hiệp hội siêu âm sản phụ khoa giới (ISUOG) người đứng đầu nhiều hoạt động huấn luyện siêu âm cho quốc gia phát triển phát triển giới 1 Emily Walsh o l a Emily Walsh làm việc trường y khoa Eastern Virginia năm có năm khoa sản phụ khoa Cơ Emily có BA (Bachelors of Arts) thạc sĩ giao tiếp (Masters of Arts in Communications) với trọng tâm truyền thông Emily xuất sách Alberta Katherine Magazine out of Jacksonville, Florida đồng tác giả sách Regent University’s The Daily Runner Emily người đồng sáng lập LE Literary Services, nơi chuyên hỗ trợ cho việc xuất hiệu chỉnh cho tác giả m ó h z n đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 CÁC TÁC GIẢ Rabih Chaoui, MD Bác sĩ Rabih Chaoui giám đốc trung tâm chẩn đoán tiền sản di truyền người Berlin, Đức Ông chuyên gia đầu ngành giới hình ảnh chẩn đốn thai Bác sĩ Chaoui góp công lớn việc xuất tài liệu giảng dạy hình ảnh chẩn đốn sản khoa tim thai đóng vai trị nghiệp giáo dục siêu âm tồn cầu Ơng chủ tịch uỷ ban khoa học hiệp hội siêu âm sản phụ khoa giới ISUOG nhiệm kì 2009-2013 1 Philippe Jeanty, MD Bác sĩ Philippe Jeanty bác sĩ tiếng lĩnh vực hình ảnh chẩn đốn phụ nữ Ơng tác giả nhiều sách siêu âm xuất Ông người sáng lập The Fetus.net, diễn đàn tự miễn phí cho người làm siêu âm sản khoa khắp giới trao đổi học hỏi Bác sĩ Jeanty xem chuyên gia tiếng giới lĩnh vực siêu âm thai giúp tổ chức khoá đào tạo huấn luyện nhiều bác sĩ nước phát triển o l a m ó h Dario Paladini, MD z n Giáo sư Dario Paladini giáo sư sản phụ khoa Ông giám đốc đơn vị y học phẫu thuật bào thai Bệnh viện trẻ em Gaslini Genoa Italy Giáo sư Paladini chuyên gia hàng đầu giới hình ảnh thai, từ siêu âm 3D/4D tim, thần kinh siêu âm thai sớm Là tác giả 150 báo hình ảnh thai siêu âm phụ (IOTA trials) Giáo sư Paladini đồng tác giả sách siêu âm bất thường thai (Ultrasound of Fetal Anomalies), textbook giải thưởng lần xuất thứ hai Ơng người có nhiều đóng góp nghiệp huấn luyện siêu âm sản phụ khoa toàn cầu chủ tịch uỷ ban khoa học hiệp hội siêu âm sản phụ khoa giới ISOUG nhiệm kì 2004-2009 chủ tịch hội siêu âm sản phụ khoa Ý (SIEOG) nhiệm kì 2010-2012 đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 LỜI MỞ ĐẦU “You give but little when you give of your possessions It is when you give of yourself that you truly give” Khalil Gibran - The Prophet "Cho người vật chất cho Chia kiến thức, hiểu biết bạn thật cho" Khalil Gibran- The Prophet Tôi dấn thân vào sứ mệnh với ý chí tâm nâng cao việc huấn luyện lý thuyết thực hành siêu âm cho bác sĩ với mục đích sau cải thiện việc chăm sóc sức khoẻ cho phụ nữ tồn cầu Siêu âm xem phần quan trọng chuyên ngành sản phụ khoa, nhằm mục đích nhận diện thai kì nguy cao hay khảo sát phụ khoa (tử cung buồng trứng lúc không mang thai) Để làm siêu âm tốt, người siêu âm cần có kiến thức sâu kĩ thuật kĩ thực hành tốt để tạo hình ảnh chuẩn cho chẩn đoán hai vấn đề chưa đạt nhiều nơi giới Do e-book nhằm mục đích giúp cải thiện hai vấn đề 1 Sách gồm phần chính: Ba chương đầu tập trung vào khía cạnh kĩ thuật thực hành siêu âm với vấn đề nguyên lý vật lý học siêu âm, hướng dẫn tiếp cận sử dụng máy siêu âm kĩ thuật thăm khám siêu âm Phần hai từ chương thứ đến chương 10 vấn đề sản khoa phần ba từ chương 11 đến 14 vấn đề phụ khoa Chương cuối hướng dẫn yêu cầu cần có kết siêu âm, phần then chốt việc siêu âm Chương 10 chương 14 giới thiệu chuẩn hoá bước cần thiết thực siêu âm sản hay phụ khoa Sách có đầy đủ bảng biểu, hình ảnh có thích kinh nghiệm tích luỹ nhiều năm o l a m ó h z Có nhiều đóng góp cho thành cơng sách này, trước người bạn thân thiết Rabih Chaoui, Philippe Jeanty Dario Paladini, chuyên gia hàng đầu giới siêu âm sản phụ khoa Người Emily Walsh, người giúp thiết kế sách, biên soạn hình ảnh bảng biểu Tiếp theo phải kể đến khoa tiếp thị trường y khoa Eastern Virginia, nơi điều phối trang web để hỗ trợ cho sách Và cuối vợ tôi, Sharon, người cho tơi động viên, hỗ trợ giúp cho tơi tồn tâm toàn ý thực sách Một cảm ơn đặc biệt dành cho hiệp hội siêu âm sản phụ khoa giới (ISUOG) hỗ trợ cho sứ mệnh huấn luyện siêu âm quốc gia phát triển giới tình nguyện viên ISUOG giúp thời gian tiền bạc cho nghiệp n Nhiều phụ nữ giới mang thai sinh vơí sợ hãi lo lắng thương tổn hay chí tử vong Nếu thơng qua giáo dục này, tác động đến cá thể nỗ lực sau ghi nhận - Alfred Abuhamad, MD đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 MỤC LỤC Nguyên lý vật lý siêu âm dùng y khoa Các đặc tính máy siêu âm 26 Những khía cạnh kĩ thuật cuả siêu âm 39 Siêu âm q thai kì 60 Siêu âm quí hai thai kì 85 Siêu âm quí ba thai kì 116 Siêu âm đánh giá song thai 128 Các bất thường bánh 146 Đánh giá lượng ối 171 10 Chuẩn hố trình tự qui trình siêu âm sản khoa q hai quí ba 179 11 Siêu âm đánh giá tử cung không mang thai 204 12 Siêu âm đánh giá phần phụ 245 13 Thai tử cung 278 14 Chuẩn hoá bước siêu âm vùng chậu nữ 298 15 Bảng trả lời kết siêu âm 310 1 o l a m ó h z n đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 NGUYÊN LÝ VẬT LÝ CƠ BẢN CỦA SIÊU ÂM DÙNG TRONG Y KHOA Người dịch: BS Nguyễn Quang Trọng GIỚI THIỆU Khi siêu âm ứng dụng vào chuyên ngành sản – phụ khoa, tác động lớn đến chăm sóc bệnh nhân cho ta hình ảnh rõ nét thai nhi, bánh (sản khoa), tử cung phần phụ (phụ khoa) Những điều giúp ta có chẩn đốn xác, hướng dẫn ta đường để can thiệp cách an toàn cho bệnh nhân Hiểu biết nguyên lý vật lý siêu âm thiêt yếu cho kiến thức để điều chỉnh máy Nó giúp ta hiểu an toàn tác động sinh học kỹ thuật Trong chương này, chúng tơi trình bày khái niệm nguyên lý vật lý siêu âm, định nghĩa thuật ngữ quan trọng, ôn lại tính an tồn, hiệu ứng sinh học khuyến cáo sử dụng siêu âm sản khoa nước tổ chức quốc tế CÁC ĐẶC TÍNH VẬT LÝ CỦA ÂM THANH Âm sóng học lan truyền môi trường dạng dọc đường thẳng Khi âm lan truyền môi trường, phân tử mơi trường ln phiên bị nén lại giãn Âm lan truyền chân khơng; cần mơi trường để truyền âm, sóng âm lượng học truyền từ phân tử tới phân tử khác Điều quan trọng cần lưu ý phân tử khơng chuyển động sóng âm truyền qua chúng, chúng dao động tới – lui, hình thành vùng nén lại giãn môi trường Bảy thơng số dùng để mơ tả đặc tính sóng âm Bảng 1.1 liệt kê đặc tính o l a m ó h z n BẢNG 1.1 - Các đặc tính sóng âm Tần số (Frequency) Chu kỳ (Period) Biên độ (Amplitude) Công suất (Power) Cường độ (Intensity) Độ dài bước sóng (Wavelength) Vận tốc truyền âm (Propagation speed) Tần số sóng âm số chu kỳ diễn giây (Hình 1.1) Đơn vị Hertz chu kỳ / giây Tần số đặc tính quan trọng sóng âm, định độ xun thấu sóng âm chất lượng hình ảnh Chương 1: Nguyên lý vật lý Siêu âm dùng Y khoa đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 Chu kỳ sóng âm thời gian để hình thành bước sóng lên xuống, liên quan chặt chẽ với tần số Ví dụ như, sóng âm có tần số 10 Hertz có chu kỳ 1/10 giây Biên độ, cơng suất cường độ ba đặc tính liên quan đến sức mạch sóng âm Biên độ xác định chênh lệch đỉnh (tối đa) lõm (tối thiểu) sóng âm giá trị trung bình (Hình 1.2) Đỉnh chỏm, biểu thị cho vùng nén lại lõm biểu thị cho vùng giãn (Hình 1.2) Đơn vị biên độ thơng số áp suất (Pascals) hình ảnh lâm sàng, đơn vị million Pascals (MPa) Biên độ sóng âm giảm bớt âm lan truyền thể Cơng suất mức lượng chuyển qua sóng âm, đơn vị Watts Công suất tỷ lệ thuận với biên độ sóng âm Cơng suất điều chỉnh tăng giảm máy siêu âm Cường độ tập trung lượng sóng âm phụ thuộc vào cơng suất thiết diện cắt ngang chùm sóng âm Cường độ sóng âm tính cách chia cơng suất sóng âm (Watts) cho thiết diện cắt ngang (cm2), đơn vị W/cm2 Độ dài bước sóng chiều dài sóng xác định khoảng cách chu kỳ Nó ký hiệu lambda (λ), đơn vị tính mm ứng dụng lâm sàng (Hình 1.3), tính cách chia vận tốc sóng âm cho tần số sóng âm (λ = v/f) Vận tốc truyền âm khoảng cách mà sóng âm truyền qua mơi trường đặc thù thời gian giây 1 o l a m ó h z n Hình 1.1: Tần số sóng âm số chu kỳ giây, đơn vị tính Hertz (1 chu kỳ / giây) A, tần số chu kỳ giây Hertz B, tần số chu kỳ giây Hertz Mũi tên đôi ghi độ dài bước sóng mơ tả hình 1.3 Chương 1: Ngun lý vật lý Siêu âm dùng Y khoa đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 Hình 1.2: Biên độ (A) xác định chênh lệch đỉnh (tối đa) lõm (tối thiểu) sóng giá trị trung bình Đơn vị biên độ million Pascals (MPa) o l a m ó h z n Hình 1.3: Độ dài bước sóng sóng âm chiều dài sóng, xác định khoảng cách chu kỳ Ký hiệu lambda (λ), đơn vị mm Trong biểu đồ này, sóng âm có độ dài bước sóng ngắn dần từ A tới C Chương 1: Nguyên lý vật lý Siêu âm dùng Y khoa đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 BẢNG 1.2 Tốc độ sóng âm số mơi trường Mơi trường Speed (m/s) Khí Mỡ Nước Mơ mềm 330 1.450 1.450 1.540 Xương Kim loại 3.500 lên tới 7.000 Nguồn phát sóng âm (máy siêu âm và/hoặc đầu dò) định tần số, chu kỳ, biên độ, cơng suất cường độ sóng âm Độ dài bước sóng xác định nguồn phát sóng mơi trường truyền âm mơi trường định tốc độ lan truyền sóng âm Tốc độ lan truyền sóng âm mơ mềm số, 1.540 m/s Bảng 1.2 cho biết vận tốc truyền âm số môi trường vật chất o l a SIÊU ÂM LÀ GÌ? z Âm phân loại dựa khả nghe người Tai người trẻ khỏe cảm nhận âm có tần số từ 20 Hertz, viết tắt Hz, tới 20.000 Hz, 20 KHz (Kilo Hertz), gọi âm nghe (từ 20 – 20.000 Hz) Nếu tần số sóng âm nhỏ 20 Hz, tai người khơng thể nghe gọi hạ âm (infrasonic, infrasound) Nếu tần số sóng âm cao 20 KHz, tai người nghe gọi siêu âm (ultrasonic, ultrasound) Bảng 1.3 Tần số thường dùng siêu âm chẩn đoán 2-10 MHz (mega, (million), Hertz) Tần số sóng siêu âm thường dùng sản – phụ khoa thường 10 MHz m ó h n BẢNG 1.3 Phổ tần số âm Sóng âm Tần số Siêu âm Lớn 20 KHz Âm nghe 20 Hz tới 20 KHz Hạ âm Nhỏ 20 Hz Chương 1: Nguyên lý vật lý Siêu âm dùng Y khoa đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 SÓNG SIÊU ÂM ĐƯỢC TẠO THÀNH NHƯ THẾ NÀO? Sóng siêu âm tạo thành từ tinh thể áp điện nằm đầu dò siêu âm (Hình 1.4) Khi dịng điện ln phiên đến tinh thể này, chúng co lại giãn với tần số mà dòng điện thay đổi chiều phân cực tạo thành tia siêu âm Tia siêu âm vào thể với tần số mà đầu dò tạo Ngược lại, tia siêu âm trở đầu dò, tinh thể thay đổi hình dáng, thay đổi nhỏ bé tạo dòng điện nhỏ bé khuếch đại máy siêu âm để tạo thành hình ảnh siêu âm hình Các tinh thể áp điện đầu dò chuyển lượng điện thành lượng (siêu âm) ngược lại Một tinh thể khơng đủ để tạo sóng siêu âm cho chẩn đốn đầu dị đại có nhiều tinh thể xếp thành hàng song song (Hình 1.4) Tuy tinh thể kích thích riêng biệt Các tinh thể bảo vệ lớp cao su che phủ giúp giảm bớt trở kháng sóng âm từ tinh thể đến thể Sóng âm tần số cao tạo thành đầu dị khơng truyền tốt khơng khí, thế, để dễ truyền từ đầu dò tới da bệnh nhân, chất gel dùng để kết nối đầu dò da, giúp song âm lan truyền dễ dàng Như thế, sóng siêu âm tạo thành bên đầu dò tinh thể chuyển đổi dòng điện thành sóng âm ngược lại, chuyển đổi sóng siêu âm phản hồi trở từ thể thành dịng điện Các đầu dị đại có tinh thể làm từ plumbium zirconium titanate (PZT) tổng hợp 1 o l a \ \ m ó h z n Hình 1.4: Các tinh thể áp điện bên đầu dò Lưu ý xếp đối xứng tinh thể Hình sơ đồ minh họa, thực tế tinh thể có kích thước nhỏ nhiều Hình 1.4 sửa đổi với cho phép từ Hiệp hội Siêu âm Giáo dục Y khoa (Society of Ultrasound in Medical Education SUSME.org) Chương 1: Nguyên lý vật lý Siêu âm dùng Y khoa đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 CHUẨN HÓA CÁC BƯỚC SIÊU ÂM CƠ BẢN VÙNG CHẬU NỮ 14 Người dịch: BS Võ Thanh Mai - Hiệu chỉnh: BS Hà Tố Nguyên GIỚI THIỆU: Việc chuẩn hóa bước siêu âm vùng chậu nữ nhằm đưa quy trình khám siêu âm đạt chuẩn, có tính hệ thống, dễ tiếp cận tuân thủ theo hướng dẫn hành để thực việc kiểm tra phụ khoa (1) Cách tiếp cận bao gồm năm bước nhằm đánh giá tình trạng phụ khoa siêu âm phát bất thường vùng chậu Năm bước thiết kế để khảo sát bàng quang, tử cung, túi cùng, phần phụ cấu trúc xung quanh Chương mô tả cách tiếp cận siêu âm theo bước kèm theo hình ảnh video minh họa Siêu âm đánh giá vùng chậu nữ tốt thực với đầu dò qua ngã âm đạo Trong trường hợp thực siêu âm qua ngã âm đạo, thay siêu âm qua ngã trực tràng Nếu khối u vùng chậu có kích thước lớn vượt q phạm vi quan sát đầu dị âm đạo cần kết hợp siêu âm ngã bụng để đánh giá cách toàn diện BƯỚC 1: GIỚI THIỆU VỀ ĐẦU DÒ ÂM ĐẠO VÀ CÁCH CHUẨN BỊ ĐẦU DỊ Đầu dị âm đạo thiết kế phù hợp với khơng gian nhỏ hẹp Nó có dạng hình trụ dài với đầu tay cầm (handle) đầu để truyền nhận sóng siêu âm (footprint) (Hình 14.1) Tần số đầu dị ngã âm đạo thường từ 5-12 MHZ cho độ phân giải cao hình ảnh tối ưu phạm vi từ 7-10 cm Trọn đầu dò ngã âm đạo bao gồm đầu dò (probe), dây cáp (connecting wire) phần nối đầu dò với máy siêu âm (connector) (Hình 14.2) Mỗi đầu dị có điểm đánh dấu gờ, chấm hay điểm sáng (Hình 14.1) Điểm đánh dấu giúp định hướng đầu dò Để biết thêm thơng tin đầu dị âm đạo chức xin vui lịng xem lại chương Chương 14: Chuẩn hóa bước siêu âm vùng chậu nữ đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 298 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 Hình 14.1: Đầu dị âm đạo: hình trụ dài với đầu tay cầm (handle) đầu để truyền nhận sóng siêu âm (footprint) Trên đầu dị có điểm đánh dấu (transducer marker) Hình 14.2: Trọn đầu dò âm đạo gồm đầu dò (probe), dây cáp (connecting wire) phần nối với máy siêu âm (connector) Chương 14: Chuẩn hóa bước siêu âm vùng chậu nữ đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 299 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 Siêu âm qua ngã âm đạo tốt nên thực bàn khám phụ khoa loại bàn có chỗ kê chân phần phía kéo thu vào tạo điều kiện thuận lợi cho việc siêu âm ngã âm đạo ngã bụng cần thiết (Hình 3.2 chương 3) Nếu khơng có bàn khám sản phụ khoa, kê cao vùng chậu bệnh nhân để dễ dàng xoay chuyển đầu dị (Hình 3.3 chương 3) Bước 1: Khía cạnh kỹ thuật: giới thiệu đầu dò âm đạo cách chuẩn bị đầu dò Trước siêu âm ngã âm đạo cần khai thác bệnh sử bệnh nhân, chu kỳ kinh cuối triệu chứng liên quan Phủ đầu dị với bao cao su hay ngón găng tay phẫu thuật kèm gel bên giúp đầu dò không bị nhiễm khuẩn Cho gel vào bao cao su dễ dàng cho trực tiếp lên đỉnh đầu dò, nhiên bạn sử dụng găng tay phẫu thuật nên cho gel trực tiếp lên đỉnh đầu dị giảm khí ứ găng tay Bao cao su hay găng tay phải không cần vơ trùng Cho gel bên ngồi lớp bao bảo vệ đỉnh đầu dò để tăng dẫn truyền sóng âm Hỏi tiền sử dị ứng latex bệnh nhân bệnh nhân bị dị ứng latex phải sử dụng bao cao su/găng tay không chứa latex Bệnh nhân phải tiểu trước siêu âm Bác sĩ nên đeo găng giữ bao bảo vệ đầu dị vị trí (Hình 14.3) Người bệnh nên thơng báo việc đưa đầu dị vào âm đạo để khám siêu âm Đầu dò đưa nhẹ nhàng vào âm đạo theo hướng xuống phía trực tràng với điểm đánh dấu đầu dị vị trí 12 Hướng đưa đầu dị làm giảm khó chịu cho bệnh nhân vùng niệu đạo nhạy cảm (Hình 14.4) Trong lúc đưa đầu dò vào âm đạo nên để máy siêu âm chế độ thời gian thực (real time mode) nhằm xác định đường đầu dò đồng thời quan sát âm đạo cổ tử cung Khi tiến đến đoạn cuối âm đạo nên rút nhẹ đầu dò chút để giảm áp lực lên cổ tử cung, eo tử cung giảm thiểu thay đổi hướng tử cung khó chịu bệnh nhân Phải ln giữ đầu dị ln tiếp xúc với niêm mạc âm đạo để việc truyền nhận sóng siêu âm tốt Đối với bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, khu trú phận gây đau cho bệnh nhân cách dùng đầu dò ấn vào quan vùng chậu thấy hình siêu âm, kết hợp với dùng tay cịn lại ấn nhẹ nhàng bụng giống thăm khám sản phụ khoa Bảng 14.1 liệt kê thao tác với đầu dị âm đạo q trình siêu âm Chương 14: Chuẩn hóa bước siêu âm vùng chậu nữ đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 300 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 Hình 14.3: Cách cầm đầu dò thường dùng siêu âm ngã âm đạo Người thực đeo găng giữ đầu dò lịng bàn tay với ngón đặt điểm đánh dấu để đảm bảo bao bảo vệ đầu dò vị trí Hỉnh 14.4: Hình ảnh minh họa chiều hướng đầu dò đặt vào âm đạo Đưa đầu dò cách nhẹ nhàng vào âm đạo với điểm đánh dấu (transducer marker) vị trí 12 chế độ thời gian thực (real time mode) Chương 14: Chuẩn hóa bước siêu âm vùng chậu nữ đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 301 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 BẢNG 14.1 Các thao tác với đầu dị q trình siêu âm ngã âm đạo 1) Nghiêng đầu dò lên xuống qua trái qua phải 2) Di chuyển đầu dò tới lui âm đạo 3) Xoay đầu dò quanh trục dọc BƯỚC HAI: MẶT CẮT DỌC TỬ CUNG Mặt cắt thực siêu âm qua ngã âm đạo mặt cắt dọc tử cung với điểm đánh dấu vị trí 12 (Hình 14.4) Ở mặt cắt quan sát phần âm đạo, bàng quang, toàn tử cung túi (Hình 14.5) Hình ảnh mặt cắt dọc tử cung hình máy siêu âm với bàng quang phía bên trái hình lỗ ngồi cổ tử cung bên phải (Hình 14.5) Nếu tử cung ngã trước hay gập trước đáy tử cung bàng quang bên Nếu tử cung ngã sau hay gập sau đáy tử cung bàng quang ngược bên Hiện chưa có quy ước quốc tế cách hiển thị hình ảnh quan siêu âm ngã âm đạo Ở Mỹ số quốc gia giới hình ảnh siêu âm trình bày Hình 14.5 Một số đồng nghiệp khác cho hiển thị hình ảnh siêu âm với đỉnh đầu dị nằm bên hình (Hình 14.6) Dù trình bày hình theo cách người siêu âm cần nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng chậu Chương 11 trình bày chi tiết chiều hướng tử cung vùng chậu Hình 14.5: Mặt cắt dọc tử cung gập trước siêu âm qua ngã âm đạo với bàng quang (bladder) phía bên trái hình, đáy tử cung (fundus) cạnh bàng quang, eo (isthmus) cổ tử cung (cervix) phía bên phải hình Hình cho thấy nội mạc tử (mũi tên vàng) dịch túi Chương 14: Chuẩn hóa bước siêu âm vùng chậu nữ đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 302 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 Hình 14.6: Mặt cắt dọc tử cung qua siêu âm ngã âm đạo hiển thị hình với đỉnh đầu dị phía hình Hình ảnh cung cấp Bác sĩ Bernard Benoit Mặt cắt dọc dùng để đo chiều dài tử cung (tính từ đáy đến lỗ ngồi cổ tử cung) đo đường kính trước sau tử cung (đường thẳng vng góc với chiều dài tử cung đo vị trí lớn nhất) (Hình 14.7) Mặt cắt cho phép đánh giá đo nội mạc tử cung Nội mạc tử cung đo theo chiều trước-sau vị trí dày (Hình 14.5) Khi đo nội mạc tử cung siêu âm cần đảm bảo tử cung mặt cắt dọc thấy toàn nội mạc từ đáy đến cổ tử cung, hình ảnh phải rõ ràng, phóng đại đo vị trí dày (Figure 14.5) Hình 14.7: Cách đo chiều dài (Ut-L) đường kính trước sau (Ut-H) tử cung mặt cắt dọc siêu âm qua ngã âm đạo Chương 14: Chuẩn hóa bước siêu âm vùng chậu nữ đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 303 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 Bước hai: Kỹ thuật thực mặt cắt dọc tử cung Để lấy mặt cắt dọc tử cung đầu dị phải đoạn âm đạo với điểm đánh dấu vị trí 12 Đơi cần di chuyển nhẹ nhàng đầu dò lên – xuống hay qua trái – qua phải để cắt mặt phẳng dọc tử cung nằm lệch sang bên so với đường hay tử cung xoay quanh trục dọc thể (2) Nếu tử cung nằm lệch đáng kể so với đường cần làm thêm siêu âm 3D để đánh giá có phải tử cung sừng khơng (Hình 11.20 Chương 11) Khi lấy mặt cắt dọc tử cung, giảm độ sâu chiều rộng vùng khảo sát nhằm tối ưu hóa hình ảnh (Hình 14.5 14.7) BƯỚC BA: MẶT CẮT NGANG TỬ CUNG Mặt cắt ngang tử cung dùng để đánh giá chiều ngang mật độ tử cung (Hình 14.8) Ở mặt cắt này, chiều ngang tử cung đo vị trí rộng (Hình 14.8) Nội mạc tử cung khơng nên đo mặt cắt Tuy mặt cắt lại quan trọng việc đánh giá nội mạc vùng đáy tử cung để nhận diện dị dạng tử cung (bất thường ống Muller) Sự diện hai đường nội mạc tử cung vùng đáy gợi ý tử cung có vách ngăn, tử cung hai sừng hay tử cung đơi (Hình 14.9) Để phân biệt loại dị dạng ống Muller cần phải dựa vào mặt cắt vành tử cung siêu âm 3D hay MRI (xem chương 11 để biết thêm chi tiết) Hình 14.8: Mặt cắt ngang tử cung siêu âm ngã âm đạo: chiều ngang tử cung đo vị trí rộng (Ut-W) Chương 14: Chuẩn hóa bước siêu âm vùng chậu nữ đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 304 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 Hình 14.9: Mặt cắt ngang tử cung siêu âm ngã âm đạo cho thấy hai đường nội mạc tử cung riêng biệt (mũi tên) Sử dụng mặt cắt vành để chẩn đoán loại dị dạng ống siêu âm 3D hay cộng hưởng từ (MRI) Bước ba: Kỹ thuật thực mặt cắt ngang tử cung Từ mặt cắt dọc tử cung, xoay đầu dò 90 độ quanh trục dọc ngược chiều kim đồng hồ lấy mặt cắt ngang tử cung Sau nghiêng đầu dị theo hướng trước - sau để đánh giá tử cung từ vùng cổ đến vùng đáy Trong thực thao tác này, dừng hình vùng rộng để đo đạc Mặc dù lấy mặt cắt dọc tử cung cách xoay đầu dò thuận chiều hay ngược chiều kim đồng hồ, xoay đầu dò ngược chiều kim đồng hồ đảm bảo định hướng hình ảnh hình máy siêu âm (điểm đánh dấu nằm bên phải bệnh nhân) BƯỚC BỐN: HAI PHẦN PHỤ Đánh giá phần phụ bao gồm buồng trứng, tai vòi bất thường cấu trúc xung quanh Tai vịi thường khó khảo sát siêu âm trừ trường hợp ứ dịch hay dày lên viêm nhiễm Buồng trứng bình thường tương đối dễ quan sát phụ nữ độ tuổi sinh sản diện nang nỗn hồng thể giúp phân biệt buồng trứng với cấu trúc xung quanh (Hình 14.10) Buồng trứng thường nằm bên dây chằng rộng phía tĩnh mạch chậu (Hình 14.10) Ruột có nhu động giúp phân biệt với buồng trứng Chương 14: Chuẩn hóa bước siêu âm vùng chậu nữ đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 305 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 Hình 14.10: Siêu âm qua ngã âm đạo: buồng trứng (mũi tên) nằm tĩnh mạch chậu (hypogastric vein) Mô buồng trứng giảm âm so với mô xung quanh nhận diện nhờ nang nỗn (dấu hoa thị) Kích thước buồng trứng bình thường thay đổi khơng đáng kể theo chu kỳ kinh nguyệt theo tuổi người phụ nữ Trong siêu âm nên đo buồng trứng theo chiều hai mặt phẳng vng góc (Hình 12.7) Buồng trứng có dạng giống trứng gà với nhiều nang noãn độ tuổi sinh sản Tham khảo chương 12 để biết thêm chi tiết siêu âm đánh giá buồng trứng Chương 14: Chuẩn hóa bước siêu âm vùng chậu nữ đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 306 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 Bước bốn: Kỹ thuật siêu âm hai buồng trứng Trên mặt cắt ngang tử cung vị trí rộng thường thấy dây chằng riêng buồng trứng hai bên dạng đường cong giảm âm mảnh (Hình 14.11) Để tìm buồng trứng phải, bắt đầu với mặt cắt ngang tử cung vị trí rộng nhất, hướng đầu dò âm đạo hố chậu phải (tay cầm đầu dò gần chạm vào phần đùi bên trái bệnh nhân) (Hình 14.12) Đi theo dây chằng riêng buồng trứng phải (hay dây chằng tử cung-buồng trứng) thấy buồng trứng phải (Clip 12.1) Buồng trứng phải nằm tĩnh mạch chậu phải (Hình 14.10) Thực tương tự bên đối diện để tìm buồng trứng trái Đơi khi, người siêu âm phải dùng tay, tay cầm đầu dò, tay lại ấn bụng bệnh nhân để đẩy cấu trúc khác vùng chậu tạo thuận lợi cho việc quan sát buồng trứng Hình 14.13 mặt cắt ngang mở rộng vùng chậu siêu âm ngã âm đạo gồm: tử cung, buồng trứng, dây chằng riêng buồng trứng tĩnh mạch chậu hai bên Hình 14.11: Trong siêu âm qua ngã âm đạo dây chằng riêng buồng trứng (ovarian ligament) quan sát mặt cắt ngang tử cung dạng đường cong giảm âm mảnh Chương 14: Chuẩn hóa bước siêu âm vùng chậu nữ đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 307 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 Hình 14.12: Hình ảnh siêu âm hướng đầu dị phía phần phụ tử cung giống hình 14.11 Bằng cách theo dây chằng riêng buồng trứng quan sát buồng trứng bên Hình 14.13: Hình ảnh mặt cắt ngang mở rộng vùng chậu siêu âm ngã âm đạo gồm: tử cung (uterus), hai buồng trứng (ovary), dây chằng riêng buồng trứng (mũi tên xanh) tĩnh chậu hai bên (dấu hoa thị) Chương 14: Chuẩn hóa bước siêu âm vùng chậu nữ đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 308 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 Khi xác định bên buồng trứng, buồng trứng cịn lại tìm cách qt đầu dị siêu âm đối xứng sang hố chậu bên mặt phẳng ngang tử cung Buồng trứng bình thường có xu hướng nằm vị trí giải phẫu hai bên tử cung Đơi siêu âm khơng tìm buồng trứng, trường hợp thường gặp bé gái trước tuổi dậy thì, phụ nữ mãn kinh hay có u xơ tử cung to tạo bóng lưng làm hạn chế khảo sát phần phụ Buồng trứng trái thường khó quan sát bóng lưng từ phân đại-trực tràng Trong trường hợp đó, dùng tay ấn nhẹ lên hố chậu trái để tìm buồng trứng Tương tự trường hợp bệnh nhân cắt tử cung, ruột lấp đầy khoảng trống nơi tử cung bị cắt làm hạn chế hình ảnh siêu âm buồng trứng thường khó khảo sát Ở phụ nữ cắt tử cung qua ngã âm đạo, buồng trứng thường nằm xung quanh mỏm cắt; trường hợp cắt tử cung qua nội soi buồng trứng thường nằm hai bên vách chậu Trong trường hợp đó, đơi bàng quang đầy nước tiểu lại giúp tìm buồng trứng BƯỚC NĂM: RÚT ĐẦU DỊ RA KHỎI ÂM ĐẠO Sau siêu âm xong, đầu dò rút nhẹ nhàng khỏi âm đạo Người thực nên tiếp tục giữ bao bảo vệ đầu dị vị trí q trình rút đầu dị (Hình 14.4) Động tác giúp bao bảo vệ khơng bị tuột dẫn đến việc đầu dị tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân Sau rút đầu dò khỏi âm đạo, tháo bao bảo vệ bỏ vào thùng rác y tế Các quy trình làm đầu dò nên tuân thủ nghiêm ngặt để tránh lây lan mầm bệnh Nên lau đầu dò âm đạo sau bệnh nhân trình khử khuẩn phải tuân theo hướng dẫn quốc tế nhà sản xuất (3) Để bảo vệ đầu dò nên làm đầu dị chế độ dừng hình (freeze mode) Tài liệu khám siêu âm mô tả bất thường vùng chậu bàn luận chi tiết chương khác Tài liệu tham khảo: 1) AIUM practice guidelines for the performance of pelvic ultrasound examinations, revised 2009 http://www.aium.org/resources/guidelines/pelvic.pdf 2) Sakhel K, Sinkovskaya E, Horton S, Beydoun H, Chauhan SP, Abuhamad AZ Orientation of the uterine fundus in reference to the longitudinal axis of the body: a 3dimensional sonographic study J Ultrasound Med 2014 Feb; 33(2):323-8 3) AIUM Official Statement: Guidelines for Cleaning and Preparing Endocavitary Ultrasound Transducers Between Patients, approved 2003 http://www.aium.org/officialStatements/27 Chương 14: Chuẩn hóa bước siêu âm vùng chậu nữ đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 309 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 BẢNG KẾT QUẢ SIÊU ÂM Người dịch: BS Hà Tố Nguyên 15 GIỚI THIỆU Đánh kết siêu âm phần quan trọng cần thiết thực việc thăm khám siêu âm chứng ghi nhận lại biểu khám siêu âm cho bệnh nhân bác sĩ lâm sàng tham khảo Kết siêu âm phần hồ sơ y khoa bệnh nhân liệu thiếu việc khám siêu âm Các hội siêu âm quốc gia quốc tế khuyến cáo cần phải có kết siêu âm kèm theo phần giải thích sau lần siêu âm Hình ảnh siêu âm bình thường lẫn bất thường cần phải lưu lại bác sĩ lâm sàng tham khảo chứng mặt pháp lý Do vậy, kết siêu âm cách để chuyển tải ghi nhận người làm siêu âm đến bác sĩ lâm sàng nên thực sau khám siêu âm CÁC NỘI DUNG CẦN CÓ CỦA MỘT KẾT QUẢ SIÊU ÂM Các thông tin bệnh nhân Các thông tin bệnh nhân tên, mã hồ sơ, tuổi hay ngày tháng năm sinh, tiền sử sản khoa, ngày kinh chót quan trọng kết siêu âm nên để vị trí kết siêu âm dễ nhận thấy Thông tin sở y tế gởi bệnh đến siêu âm nên ghi vào Các thông tin cần cho kết siêu âm sản khoa hay phụ khoa Chỉ định khám siêu âm Lý định siêu âm cần ghi vào kết Có nhiều định siêu âm sản phụ khoa đề cập chương trước Biết lý định siêu âm điều quan trọng giúp cho việc khám siêu âm tập trung vào quan đích cần khảo sát nhiều sau hoàn tất việc thăm khám siêu âm tổng quát Sản khoa Kết siêu âm sản khoa cần yếu tố quan trọng sau: Các thơng tin thai kì, số đo sinh trắc học thai chi tiết hình thái giải phẩu học thai nhi Các thơng tin thai kì bao gồm: thai sống hay khơng, vị trí thai tử cung, số lượng thai, vị trí nhau, loại trừ tiền đạo, đánh giá lượng ối vị trí ngơi thai Các số đo sinh trắc học bao gồm: kích thước Chapter 15: Writing the Ultrasound Report 310 đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 túi thai chưa thấy phôi, đo chiều dài đầu mông (giới hạn để đo 13 tuần ngày), đường kính lưỡng đỉnh, chu vi vịng đầu, chu vi bụng chiều dài xương đùi thai sau 13 tuần ngày Bảng 15.1 liệt kê sinh trắc học thai cần có kết siêu âm sản khoa (xem chương 4, để thêm thông tin) Chi tiết giải phẩu học thai nhi cần liệt kê kết siêu âm dựa tuỳ vào loại siêu âm thực Các hội siêu âm quốc gia quốc tế có liệt kê chi tiết giải phẩu học thai cần khảo sát siêu âm hay nâng cao (xem chương 5, để thêm thông tin) Ở nơi có nguồn lực thấp, trình độ người làm siêu âm liệu sau sinh có hay khơng định mức độ phức tạp việc khám siêu âm Như đề cập chương 10, sáu bước khám siêu âm sản khoa cung cấp đủ thông tin để nhận diện thai kì nguy cao nơi có nguồn lực thấp BẢNG 15.1 - Các sinh trắc học thai cần đo siêu âm sản khoa Đường kính trung bình túi thai MSD (nếu chưa thấy phôi thai) Chiều dài đầu mông (đến 13 tuần ngày) Đường kính lưỡng đỉnh (sau 13 tuần ngày) Chu vi đầu (sau 13 tuần ngày) Chu vi bụng (sau 13 tuần ngày) Chiều dài xương đùi (sau 13 tuần ngày) Ngày dự sinh dựa số đo sinh trắc học thai nên ghi dù phù hợp hay thay đổi so với dự sinh dựa theo ngày kinh cuối thai phụ Ước tính cân nặng thai cần ghi nhận siêu âm thai sau giai đoạn 24-28 tuần Phụ khoa Khám siêu âm phụ khoa nhằm mục đích khảo sát quan vùng chậu tử cung, buồng trứng đồ sau Các thông số cần đo tử cung chiều dài, chiều rộng chiều cao, bề dày nội mạc mặt cắt dọc Mỗi buồng trứng cần đo kích thước chiều đồ sau cần đánh giá xem có dịch hay bất thường khơng Sự diện bất thường u xơ, u phần phụ cần mô tả chi tiết vị trí, kích thước ba chiều đặc tính siêu âm Chương 14 mô tả cách tiếp cận chuẩn thực siêu âm phụ khoa Chẩn đoán cuối theo dõi Sau mô tả chi tiết kết siêu âm sản phụ khoa, cần có phần kết luận gồm chẩn đoán sau kèm với lời bàn Đề xuất kế hoạch theo dõi phần cần có kết siêu âm Khi có bệnh lý nghiêm trọng dị tật thai hay nghi ngờ thai tử cung Chapter 15: Writing the Ultrasound Report 311 đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 tài liệu y học https://www.facebook.com/groups/1036780317177509 ung thư buồng trứng kết siêu âm cần chuyển đến bác sĩ hay trung tâm y tế định bệnh nhân đến siêu âm Tài liệu tham khảo: 1) American Institute of Ultrasound in Medicine practice guidelines on the performance of the obstetric ultrasound examination, 2013 2) http://www.aium.org/resources/guidelines/obstetric.pdf 3) Wax, J, Minkoff H, Johnson A, Coleman B, Levine D, Helfgott, A, O’Keeffe D, Henningsen, C and Benson C Consensus Report on the Detailed Fetal Anatomic Ultrasound Examination: Indications, Components, and Qualifications JUM, 2014:33; 189-195 4) Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghalla C, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL< Kalache K, Leung KY, Malinger G, Munoz H, Prefumo F, Toi A, Lee W Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan Ultrasound Obstet Gynecol 2011:37; 116-126 5) ISUOG Practice Guidelines: Performance of first-trimester fetal ultrasound scan Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 102-113 Chapter 15: Writing the Ultrasound Report 312 đăng ký tham gia nhóm zalo 0528112107 ... luyện siêu âm sản phụ khoa toàn cầu chủ tịch uỷ ban khoa học hiệp hội siêu âm sản phụ khoa giới ISOUG nhiệm kì 2004-2009 chủ tịch hội siêu âm sản phụ khoa Ý (SIEOG) nhiệm kì 2010-2012 đăng ký tham... hình ảnh học sản phụ khoa tim thai Ông chủ tịch danh dự chủ tịch hiệp hội siêu âm y khoa Mỹ nhiệm kì vừa qua Bác sĩ Abuhamad người thành lập uỷ ban khoa học hiệp hội siêu âm sản phụ khoa giới (ISUOG)... THIỆU Siêu âm phương pháp khảo sát hình ảnh học phụ thuộc phần lớn vào kỹ người thực Các khía cạnh kỹ thuật siêu âm sản phụ khoa chưa chuẩn hóa người thực siêu âm phát triển kỹ phương pháp tiếp cận