BÀI 1 giao tiếp trong sản phụ khoa

BÀI 1 GIAO TIẾP TRONG SẢN PHỤ KHOA Mục tiêu 1 Hiểu được đặc trưng và khó khăn của giao tiếp trong sản phụ khoa 2 Thực hiện được việc hỏi bệnh chi tiết một trường hợp đến khám vì lý do sản phụ khoa 3 H

BÀI GIAO TIẾP TRONG SẢN PHỤ KHOA Mục tiêu Hiểu đặc trưng khó khăn giao tiếp sản phụ khoa Thực việc hỏi bệnh chi tiết trường hợp đến khám lý sản phụ khoa Hồn thiện mơ hình “4 thói quen” việc thực hành hỏi bệnh chi tiết Đạt tự tin trình bày tóm tắt bệnh sử, tiền sử miệng với nội dung đủ trật tự tốt Bước tiếp cận bệnh nhân thu thập thông tin xếp chúng cách có hệ thống Q trình bao gồm hỏi bệnh sử, khám lâm sàng thực xét nghiệm sàng lọc xét nghiệm chuyên biệt Trong đó, hỏi bệnh sử, tiền sử phần quan trọng hữu dụng Bác sĩ sản phụ khoa nên khách quan bình tĩnh tiếp cận bệnh nhân, phải biết kiểm soát cảm xúc để tránh bị ảnh hưởng thành kiến bệnh nhân từ phác đồ điều trị có Chúng ta cần cân câu hỏi mở câu hỏi định hướng nhằm chẩn đoán hiệu không bỏ qua than phiền khác bệnh nhân Để có cách tiếp cận có hệ thống, đảm bảo không bỏ lỡ thông tin quan trọng nào; quy trình với bước cung cấp khn khổ để sinh viên/bác sĩ có cách tiếp cận, khai thác đặt câu hỏi tiếp sau khám xét để đạt kết tương đối đầy đủ toàn diện Giới thiệu (Introduction) ‒ Chào hỏi Tự giới thiệu - tên / vai trò ‒ Xác nhận chi tiết bệnh nhân - tên / tuổi (DOB- Date Of Birth) ‒ Giải thích lý do, mục đích trình tự hỏi-khám ‒ Đề nghị người bệnh đồng ý hợp tác trình khám Nhận đồng ý ‒ Đảm bảo bệnh nhân thoải mái Khai thác bệnh sử, tiền sử (OPQRSTAA) Note: Trong công cụ giúp thiết lập chẩn đốn, bệnh sử thường đóng vai trị quan trọng Chúng ta cần học cách hỏi bệnh cách khách quan, nhạy bén kỹ lưỡng 2.1 Bệnh sử 2.1.1 Các thông tin  Tuổi  Para P: số lần đẻ đủ tháng (≥ 38 tuần) A: số lần đẻ non tháng (22 – 37 tuần) R: số lần sảy thai, phá thai, thai ngừng phát triển, chửa ngồi tử cung, chửa trứng… A: số cịn sống  GP Số lần mang thai (gravidity): tổng số lần mang thai, bao gồm thai kỳ (gồm sảy thai, chửa tử cung thai ngừng phát triển) Số lần sinh có khả sống (parity): số lần mang thai chấm dứt thai kỳ tuổi thai > 22 tuần, bao gồm biến chứng thai kỳ 2.1.2 Ngày đầu kỳ kinh cuối LMP (Last Menstrual Period) ngày đầu lần hành kinh cuối Đối với thai phụ, xác LMP quan trọng để đánh giá xác tuổi thai Nhưng điều khơng tuyệt đối xác chu kỳ kinh nguyệt bình thường đơi có tượng phóng nỗn muộn Chúng ta cần lưu ý xem bệnh nhân có sử dụng thuốc tránh thai nội tiết hay không, kinh nguyệt có hay khơng 2.1.3 Lý đến khám Lý đến khám vấn đề than phiền khiến cho bệnh nhân phải đến phòng khám bệnh viện vấn đề nào? Có phải tái khám định kỳ, hay triệu chứng bất ngờ chậm kinh, đau bụng máu âm đạo bất thường? Cần phải ghi nhận thời gian, tính chất triệu chứng, (các) triệu chứng liên quan, yếu tố làm tăng/giảm triệu chứng Bệnh nhân khám đâu, điều trị nào, kết điều trị sao? Cuối bệnh nhân cịn vấn đề khó chịu? Lý đến khám vấn đề bệnh nhân khai nhận bác sĩ xem khẩn cấp kiểm chứng lại qua kiện lâm sàng, từ ta có danh sách chẩn đoán phân biệt 2.2 Tiền sử thân 2.2.1 Tiền sử phụ khoa  Tiền sử kinh nguyệt  Tuổi dậy thì: bình thường lớn nhỏ 16  Đặc điểm chu kỳ kinh nguyệt: tính từ ngầy đầu hành kinh chu kỳ đến ngày đầu hành kinh chu kỳ (thường 28 ± ngày, khoảng 21 - 35 ngày)  Lượng máu kinh: thời gian hành kinh thường kéo dài vòng ngày (hoặc lượng máu kinh 80ml cho chu kỳ) Nếu hành kinh kéo dài ngày gọi rong kinh trường hợp ta nên khai thác thêm tính chất khác có cục máu đơng kèm theo khơng, có cảm giác đau bụng có cảm giác bị đè ép không  Rong kinh, rong huyết: tình trạng xuất huyết nhiều bất thường, thường liên quan đến chu kỳ khơng phóng nỗn sang thương đường sinh dục polype cổ tử cung, polype buồng tử cung, ung thư cổ tử cung, ung thư nội mạc tử cung…  Tiền sử tránh thai  Thời gian tránh thai bao lâu?  Phương pháp tránh thai?  Lần cuối áp dụng biện pháp tránh thai?  Tác dụng phụ kèm?  Lý ngừng áp dụng biện pháp tránh thai? Một số biện pháp tránh thai dụng cụ tử cung liên quan đến chửa tử cung viêm phần phụ; dùng thuốc tránh thai nội tiết kéo dài gây rong kinh, rong huyết…  Tiền sử bệnh lý phụ khoa  Bệnh lý lây truyền qua đường tình dục: xác định tiền sử bị nhiễm HSV, Chlamydia, lậu, giang mai, HIV, HPV, tiền sử bị viêm tiểu khung Số lượng bạn tình, gần có thay đổi bạn tình khơng có trì quan hệ tình dục an tồn khơng?  Có điều trị vơ sinh, nội tiết không?  Một số tiền sử phụ khoa thường gặp chửa tử cung, u xơ tử cung, sa sinh dục… cách điều trị lần trước kết 2.2.2 Tiền sử sản khoa  Tuổi kết hôn  Bất thường lần có thai trước: tiền sản giật, đẻ khó, thai dị dạng, băng huyết, nhiễm khuẩn…  Ngày sinh tuổi thai lúc sinh lần có thai trước, kết cục thai kỳ  Nếu phá thai cần ghi nhận tuổi thai thời điểm phương pháp sử dụng  Nếu kết cục sinh, cần ghi nhận sinh đường âm đạo hay mổ lấy thai, có cần hỗ trợ forceps khơng, phương pháp mổ lấy thai (ngang đoạn hay dọc thân tử cung)  Tai biến tất lần có thai trước cần khai thác ghi nhận rõ ràng 2.2.3 Tiền sử nội, ngoại khoa  Tiền sử nội khoa Bất kỳ bệnh lý nào, ví dụ tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm gan, lao, ung thư, bệnh lý tim mạch, hô hấp, tuyến giáp… phải hỏi đầy đủ Cần ghi nhận thời gian mắc bệnh, mức độ nặng, phương pháp điều trị tình trạng Nếu có nhập viện cần khai thác thêm lý nhập viện, phương pháp can thiệp, nơi điều trị kết  Tiền sử ngoại khoa Tất can thiệp ngoại khoa trước cần ghi nhận: thời gian phẫu thuật, loại hình phẫu thuật, biến chứng kèm (nếu có), đặc biệt phẫu thuật vùng tiểu khung, khung chậu, xương đùi Phương pháp phẫu thuật, mổ nội soi hay mổ mở Biên tường trình phẫu thuật đặc biệt hữu ích có bất thường ổ bụng, phương pháp mổ, biến chứng xảy 2.2.4 Tiền sử dị ứng sử dụng thuốc  Tiền sử dị ứng Cần ghi nhận tiền sử dụng thuốc, bao gồm mức độ dị ứng (nặng, nhẹ) thời gian kéo dài Cũng phải lưu ý loại dị ứng không thuốc, ví dụ latex iod Cần phải phân biệt tình trạng mẫn với phản ứng phụ thuốc  Tiền sử sử dụng thuốc Khai thác loại thuốc dùng, liều lượng đường dùng tần suất, thời điểm dùng thuốc Các triệu chứng bệnh nhân có cải thiện khơng sử dụng loại thuốc Ghi nhận thêm thói quen dùng thuốc cấm (ví dụ: ma túy), thuốc lá, uống rượu bia 2.3 Tiền sử gia đình, xã hội  Bạo lực gia đình, sàng lọc trầm cảm  Tình trạng sức khỏe bố mẹ, anh chị ruột, khai thác lý Tổng hợp bệnh sử, tiền sử Khám phá góc nhìn bệnh nhân tình hình bệnh tật Đánh giá hệ thống ... Một số tiền sử phụ khoa thường gặp chửa tử cung, u xơ tử cung, sa sinh dục… cách điều trị lần trước kết 2.2.2 Tiền sử sản khoa  Tuổi kết hôn  Bất thường lần có thai trước: tiền sản giật, đẻ khó,... ta có danh sách chẩn đoán phân biệt 2.2 Tiền sử thân 2.2 .1 Tiền sử phụ khoa  Tiền sử kinh nguyệt  Tuổi dậy thì: bình thường lớn nhỏ 16  Đặc điểm chu kỳ kinh nguyệt: tính từ ngầy đầu hành kinh...2 .1. 1 Các thông tin  Tuổi  Para P: số lần đẻ đủ tháng (≥ 38 tuần) A: số lần đẻ non tháng (22 – 37