Các chỉ định siêu âm trong sản khoa

1 Donald – người phát triển siêu âm chẩn đoán Glasgow người đóng góp vào trang lịch sử siêu âm Năm 1964, Donald Brown hoàn thiện phương pháp siêu âm hai chiều Ông sâu vào lĩnh vực sản khoa – nêu tính chất “đầy âm vang” rau thai, vùng thưa khơng có âm vang nước ối phương pháp tăng độ nhạy, đặt móng cho kỹ thuật siêu âm xám sau Năm 1954 Kalamus đề xuất Hiệu ứng Doppler áp dụng y học để nghiên cứu khác thời gian truyền âm hai đầu dò siêu âm, phát ngược dịng phát xi dịng luồng máu chảy Ba năm sau, Satomura đề xuất áp dụng nghiên cứu thay đổi tần số siêu âm theo hiệu ứng Doppler nguồn siêu âm bị phân tán tổ chức tim hoạt động trình bày Anh Năm 1964, Callagan dựa vào sở để thăm dò hoạt động tim thai[] áp dụng rộng rãi Siêu âm áp dụng Việt Nam từ thập niên 80 kỷ trước Các định siêu âm sản khoa 1.2 Chẩn đốn có thai phát triển thai 1.2.1 Giai đoạn – tuần (tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối) Khi tế bào mầm làm tổ niêm mạc tử cung, kích thước thai khoảng 0,1mm Cho đến chưa có tác giả phân tích hình ảnh siêu âm giai đoạn này[32] 1.2.2 Giai đoạn đến tuần: ( tuổi thai thực tế đến tuần, thai phụ chậm kinh từ – ngày đến 15 ngày) 1.2.2.1 Hình ảnh phát triển niêm mạc tử cung: Hình ảnh phát triển niêm mạc tử cung kèm theo âm vang lớp thai (lớp thai ngoài, trong) Niêm mạc tử cung phát triển dày tạo đường âm vang đặc dọc theo buồng tử cung vùng âm vang thưa tử cung Các lớp thai bao gồm tế bào mầm xếp theo hàng cho phản xạ âm vang đậm phía âm vang niêm mạc tử cung Hình ảnh vùng âm vang đậm làm ta nghi ngờ có thai mà thơi nên cần phải theo dõi siêu âm hai, ba lần để chẩn đoán xác định Yeh cs phát vùng âm vang đậm phôi giai đoạn làm tổ (thai 3,5 đến tuần) Tuy nhiên dấu hiệu khó tìm khơng thừa nhận.[53] Sử dụng đầu dị âm đạo có Doppler màu để thăm dị dịng máu tới nuôi phôi (với dấu hiệu: tăng tốc độ dịng, giảm trở kháng) có giá trị chẩn đốn xác định trường hợp có thai sớm[12, 13] Cartier cs cho dấu hiệu xác định có thai[6] 1.2.2.2 Hình ảnh túi ối: Sử dụng đầu dò âm đạo với tần số mHz, thai tuần ngày (thai phụ chậm kinh ngày) có hình ảnh túi ối – mm Túi ối phát triển nhanh từ – mm ngày, đến tuần lễ thứ đo 10 mm Chẩn đốn thai giai đoạn có độ xác cao so với phương pháp chẩn đốn sinh vật Ở bệnh viện Phụ sản trung ương, chẩn đốn siêu âm có giá trị định để xác định có thai giai đoạn đầu [34] Túi ối niêm mạc tử cung phát triển 1.2.2.3 Túi nỗn hồng ( yolk sac): Hình ảnh túi nỗn hồng thấy muộn hơn, tuổi thai tuần ( thai phụ chậm kinh ngày) Túi nỗn hồng nằm túi ối, vách túi nỗn hồng tạo âm vang thành vịng trịn nhỏ lơ lửng vùng khơng có âm vang nước ối.Đường kính túi nỗn hồng tăng ( 0,1 mm ngày) đạt kích thước tối đa – mm thai 10 tuần[37] Sự diện túi nỗn hồng dấu hiệu chẩn đoán xác định thai buồng tử cung giai đoạn sớm.[53] 1.2.2.4 Hình ảnh túi nỗn hồng túi ối 1.2.2.5 Hình ảnh phơi thai: Vào cuối giai đoạn này, hình ảnh phơi thai rõ tạo thành vùng âm vang có bờ khơng lơ lửng góc túi ối, chưa nhận diện cấu trúc ống thần kinh mầm chi Túi nỗn hồng nằm góc túi ối tạo thành hình ảnh “túi đơi” (Double bleb sign) [5],[35] Khi thai 5,5 tuần, phơi có chiều dài đầu – mơng đến 3mm ghi nhận hoạt động tim thai siêu âm[5], [35] 1.2.3 Giai đoạn – tuần: Thai phát triển có chiều dài đầu mông từ đến 11 mm Cấu trúc phủ tạng hình thành Nhịp tim thai đập rõ ghi lại phương pháp siêu âm chuyển động theo thời gian TM Đầu thai hình thành phát triển tạo thành vịng âm vang đậm nét trịn đều, phía có âm vang thưa tổ chức não Dây rốn hình thành Cuối giai đoạn thai có chiều dài đầu mơng 14 – 21 mm[34], hình ảnh tổ chức não đầu bật, hình ảnh tim rõ túi nỗn hoàng teo dần 3.2.4 Giai đoạn từ tuần đến 11 tuần Phơi thai có hình ảnh thai rõ rệt [35] Đầu, thân, chi thấy rõ siêu âm Thai cử động buồng ối Ruột phận hình thành phía đầu cuống rốn, thấy hình ảnh vị rốn giai đoạn tượng sinh lí bình thường 1.2.5 Thai quý - 1.2.5.1 Các hình ảnh siêu âm thai bình thường Khi thai phát triển, phận thai hình thành rõ rệt đầu mặt, ngực tim, cột sống, bụng tứ chi cho hình ảnh siêu âm đặc trưng Hình ảnh vị rốn sinh lí thai 11 tuần Hình ảnh siêu âm đầu thai Ở mặt cắt siêu âm thẳng góc với đầu , vịm sọ trịn đều, đối xứng Âm vang đậm nét xương sọ gần đủ tháng nằm vùng khơng có âm vang nước ối Não thai nằm hộp sọ vùng thưa âm vang bao quanh đám rối mạch mạc có âm vang dày đặc Vùng thưa âm vang tổ chức hai bán cầu đại não, giai đoạn sớm dễ nhầm với dịch não tủy Hình ảnh tủy sống Cột sống thai chưa cốt hóa tồn dễ nhìn thây ảnh siêu âm, đặc biệt trung tâm cốt hóa – thân đốt sống hai trung tâm cốt hóa mảnh đốt sống sau Nếu cắt dọc trung tâm cột sống trung tâm mảnh sau chạy song song tạo thành hình ảnh “đường ray xe hỏa” Hình ảnh cổ thai Tuyến giáp thai có hình ảnh âm vang thưa so với tổ chức lân cận Hệ thống mạch máu tĩnh mạch cổ nơng, động mạch cảnh khí quản thấy ảnh siêu âm Hình ảnh lồng ngực Từ mặt cắt ngang qua cổ thai, di chuyển đầu dị song song xuống phía thấy hình ảnh lồng ngực thai, hạn ngồi hình ảnh lồng ngực vòng âm vang xuất phát từ tổ chức da, da – xương sườn màng phổi Nếu cắt dọc qua cột sống phía sau xương ức thấy rõ âm vang mạnh xương sườn, để lại phía sau xương sườn khoảng trống khơng âm vang Các khoang liên sườn có độ trở kháng âm vang ít, tạo âm vang thưa cách vùng âm vang mạnh tạo hình “chấn song” thẳng góc với cột sống Cắt ngang lồng ngực qua van tim thấy hình ảnh phổi bao quang vùng thưa âm vang tim Phổi thai gồm phế nang chưa có khơng khí Tổ chức đệm quanh phế nang đầy hệ thống mạch máu, tạo âm vang vừa, có màu xàm Phần lệch trái hình ảnh tim thưa âm vang bờ đều, van vách tim rõ chuyển động hình siêu âm Hình ảnh bụng thai: Hình ảnh bụng thai thay đổi tùy theo mặt cắt siêu âm - Mặt cắt ngang qua vùng thượng vị thai: thấy hình ảnh động mạch mạc treo tràng điểm mốc để nghiên cứu tụy - Mặt cắt qua bụng phía rốn( lấy tĩnh mạch rốn qua da vào bụng thai làm mốc) Mặt cắt thường sử dụng để đo diện tích, chu vi vịng bụng để dự đốn cân nặng thai nhi Qua bình diện thấy: - Dạ dày khoang khơng có âm vang phía bên trái - Gan có âm vang vừa phía bên phải động mạch gan đối diện với cột sống - Động mạch chủ nằm trước cột sống, tĩnh mạch chủ nằm trước động mạch chủ - Ruột non thấy thai 25 đến 28 tuần Đại tràng xác định qua siêu âm tuần lễ thứ 22 đến tuần thứ 28 xác định 100% thai qua dấu hiệu vùng âm vang thưa tách biệt Kích thước đại tràng to dần tùy theo tuổi thai ( Niberg) [37] Hình ảnh tay, chân xương: Xương, sụn đầu xương có độ trở kháng âm khác biệt so với tổ chức tổ chức quanh xương, tủy xương tạo âm vang phản xạ mạnh Hình ảnh thân xương cánh tay, xương đùi… thể rõ ảnh siêu âm, tạo thành hai đường tín hiệu âm vang mạnh song song, giới hạn vùng tủy xương có âm vang thưa Hình ảnh máy tiết niệu: Có thể nhận thấy hình ảnh siêu âm thận thai tuần lễ thứ 14 Đến tuần lễ thứ 20, bờ thận thai nét Nhu mô thận thai tạo âm vang nhẹ bao quanh bể thận vùng thưa âm vang bờ không Âm vang thận thai tăng dần theo tuổi thai đến kỳ đủ tháng âm vang cho tín hiệu rõ nét ảnh siêu âm Bình thường khơng thấy hình ảnh niệu quản Hình ảnh bàng quang thay đổi tùy thuộc khối lượng nước tiêu bàng quang Khi bàng quang đầy nước tiểu hình ảnh siêu âm có hình khoang trịn khơng có âm vang Hình ảnh phận sinh dục Qua siêu âm xác định chắn hình ảnh phận sinh dục thai vào tháng thứ thứ 1.3 Siêu âm thăm dò sinh lí thai 1.3.1 Thăm dị chức tuần hồn Tim thai hoạt động dấu hiệu chắn thai sống, phát phương pháp siêu âm cách dễ dàng[34] Trước tuần 21 (kể từ ngày đầu kỳ kinh cuối) tim thai hình thành chưa tham gia hoạt động chức hệ tuần hoàn Đến tuần 21 tim thai bắt đầu tham gia chức tuần hoàn trao đổi oxy với tổ chức Năm 1964, Callagan ứng dụng phương pháp Doppler để theo dõi nhịp tim thai thời điểm thai bắt đầu 10 – 12 tuần Năm 1967, Kratochwil Eisenhut sử dụng phương pháp siêu âm A TM phát nhịp tim thai tuầu lễ thứ Năm 1980, Bệnh viện Phụ sản trung ương sử dụng phương pháp siêu âm tức theo dõi nhịp tim thai giai đoạn tuần ngày[5] Thăm dò chức thất trái: - Các số thường dùng để theo dõi chức thất trái + Tỉ lệ co ngắn (Fractional shortening FS %) + Tốc độ trung bình co ngắn chu vi thất trái (mean velocity of circumferential shortening – VCF) + Thể tích thất + Thể tích tim thai + Đường kính tống máu thất trái van 1.3.2 Thăm dò chức hô hấp: 1.3.2.1 Xác định độ trưởng thành phổi thai Hiện tượng can xi hóa vách liên múi rau thành độ - Độ 1: hình ảnh điểm can xi hóa rải rác quanh bánh rau - Độ 2: hình ảnh vịng can xi hóa chưa khắp tạo thành đường vòng cung ngắn - Độ 3: hình ảnh nhiều vịng can xi hóa, khắp bánh rau tạo thành đường tròn gân khép kín Can xi hóa độ tương ứng với tỉ lệ L/S > chứng tỏ phổi trưởng thành 1.3.3.2 Siêu âm thăm dò động tác thở thai: Động tác thở ghi lại hình ảnh siêu âm với di chuyển thành ngực thành bụng thai phía trước phía sau, đặc biệt di động thành ngực trước – mm[5] Sự thay đổi xẩy đồng thời với hoạt động hoành Động tác thở thai khỏe mạnh có tần số điều hịa liên tục Thiếu oxy ảnh hưởng đến điều hòa động tác thở 1.3.3 Thăm dò chức vận động Quan sát vận động thai ảnh siêu âm dấu hiệu chứng tỏ thai sống Hiện với phương pháp siêu âm tức (real time scanner) bác sĩ sản khoa bệnh viện Phụ sản trung ương phát vận động thai sớm thời điểm – tuần[5] Theo tác giả Phan Trường Duyệt có loại hình thái vận động thai: - Vận động tồn thân thai làm cho vị trí thai thay đổi túi ối - Loại vận động chân tay nhẹ thai khơng thay đổi vị trí - Loại vận động hô hấp ngực bụng 1.3.4 Thăm dò chức tiết - Chức tiết nước tiểu - Chức cầu thận thai - Chức ông thận 1.3.5 Siêu âm chẩn đốn ngơi thai đo khung chậu thai phụ 1.3.5.1 Siêu âm chẩn đốn ngơi Một số trường hợp đặc biệt cần đến hỗ trợ siêu âm để chẩn đốn ngơi như: - Thai phụ béo - Đa ối - Tử cung co cứng Chẩn đốn ngơi siêu âm dựa vào mối liên quan đầu, cột sống thai với người mẹ 1.3.5.2 Siêu âm đo khung chậu thai phụ Murooka người đề nghị ứng dụng siêu âm để đo đường kính khung chậu, đường kính lưỡng gai – hơng Phương pháp đo đường kính hậu vệ - mỏm nhô Trên thực tế, xác định đường kính lưỡng đỉnh đo khung chậu trước chuyển – ngày dễ dàng đánh giá bất tương xứng đầu thai khung chậu Bất tương xứng đầu thai khung chậu đường kính khung chậu so với đường kính lưỡng đỉnh < mm Phương pháp siêu âm có giá trị đo đường kính lưỡng gai hơng nên việc xác định độ tương xứng đầu khung chậu xác Phương pháp đo đầu dị hình roi ( rod transducer) đầu dò âm đạo trực tràng 1.3.6 Theo dõi phát triển phần phụ thai 1.3.6.1 Siêu âm chẩn đoán rau thai * Đặc điểm siêu âm bánh rau ý nghĩa lâm sàng Bình thường rau khối , 8% có bánh rau phụ, bám mặt trước mặt sau, phải trái rìa bánh rau khơng bám tới đoạn tử cung Siêu âm xác định thay đổi chiều dày bánh rau, vị trí bánh rau: + Rau bám toàn thể tử cung + Rau bám thấp + Rau tiền đạo trung tâm, rau bám mép Hiện tượng calci hóa bánh rau 1.3.6.2 Siêu âm chẩn đốn dây rốn màng ối Tùy theo mặt cắt thấy cắt dọc phần dây rốn, có kính 1,5 – mm Mặt cắt dọc qua dây rốn vòng tròn âm vang bật bao quanh ba điểm trịn khơng có âm vang tĩnh mạch rốn hai động mạch rốn 1.3.7 Các bất thường thai giai đoạn sớm 1.3.7.1 Siêu âm chẩn đốn chửa ngồi tử cung + Hình ảnh tử cung: Tử cung to bình thường, âm vang đều, thưa so với tử cung khơng có thai phần niêm mạc tử cung tăng Niêm mạc tử cung phát triển tạo thành vệt âm vang dày đặc nằm lớp tử cung Hình ảnh nhầm với lớp tế bào mầm Giai đoạn xác định khơng có thai buồng tử cung yếu tố quan trọng để chẩn đốn thai ngồi tử cung[7], [46] + Hình ảnh siêu âm vòi trứng: Ở giai đoạn đầu vòi trứng nguyên vẹn, túi ối phát triển, lớp tế bào nuôi quanh ối thành gai rau ăn vào vòi trứng tạo thành khối – cm có âm vang dày quanh viền quanh vùng thưa âm vang túi ối Trong trường hợp chửa đoạn bóng, loa ổ bụng thấy hình ảnh nhịp tim thai Hình ảnh nhịp tim thai gặp từ – % trường hợp thai ngồi tử cung [46] Chẩn đốn phận biệt: khối viêm nhiễm phần phụ có ứ mủ, lạc nội mạc tử cung, số khối u, nang nước… + Hình ảnh chửa góc tử cung: khối âm vang thai nằm ngồi niêm mạc tử cung + Hình ảnh chửa ổ bụng khơng có hình ảnh thai buồng tử cung, niêm mạc phát triển nằm khối thai Bờ khối thai không đều, mặt bánh rau không phẳng 1.3.7.2 Siêu âm chẩn đoán đa thai * Siêu âm chẩn đoán thai đơi - Hiện nay, với đầu dị âm đạo chẩn đốn sớm thai đơi Dùng đầu dị qua thành bụng thường chẩn đốn thai đơi hai buồng ối riêng biệt vào tuần thứ [47] Hình ảnh thai đơi hai buồng ối riêng biệt - Hình ảnh siêu âm thai đôi sớm + Thai đôi hai buồng ối, hai bánh rau (18 - 36%): hai vùng âm vang thưa tách biệt nhau, âm vang thai, đậm Xung quanh vùng khơng có âm vang hai vòng đậm âm tế bào ni Hình ảnh hai túi ối riêng biệt + Thai đôi bánh rau, hai buồng ối: hay gặp Hai vịng trịn đậm âm bao quanh vùng khơng có âm vang Hai túi nỗn hồng tạo thành vịng trịn nhỏ khơng có âm vang đậm vùng ối khơng có âm vang Hai âm vang thai 10 Màng ối mỏng, tạo âm vang thành lớp mỏng di động + Thai đôi buồng ối, bánh rau Hai vùng âm vang đậm màng đệm bao quanh vùng khơng có âm vang nước ối Khơng thấy màng ngăn buồng ối Siêu âm chẩn đốn đa thai Khi có từ thai trở lên gọi đa thai Đa thai có mộ trứng nhiều trứng thụ tinh, tỉ lệ 1/90 lũy thừa số thai trừ 1[9] 1.3.8 Các bất thường thai quý – 1.3.8.1 Siêu âm chẩn đốn thai đơi đa thai - Siêu âm chẩn đoán song thai giai đoạn hai thai kỳ Giai đoạn chẩn đoán thai song thai xác hơn, triệu chứng siêu âm rõ ràng: + Âm vang thai dấu hiệu thai cử động buồng ối + Hình ảnh nhịp tim thai - Chẩn đoán song thai giai đoạn thai kỳ Chẩn đoán dựa vào: + Hai đầu thai + Dấu hiệu dư ối thường gặp Hình ảnh siêu âm chiều thai đơi 1.3.8.2 Siêu âm chẩn đốn bất thường thai * Siêu âm chẩn đoán dị tật thần kinh Dị dạng thần kinh chẩn đốn sớm máy siêu âm có độ phân giải cao[43] Gần đây, siêu âm chiều áp dụng sản khoa góp phần làm tăng độ xác cung cấp nhiều thơng tin quan trọng cấu trúc giải phẫu, hình ảnh tuần hồn não[28] Chẩn đoán siêu âm dị dạng hệ thần kinh trung ương dựa vào thay đổi cấu trúc giải phẫu siêu âm, đường kính chu vi, mặt cắt siêu âm qua não [44], [43] a Não úng thủy - Chẩn đoán siêu âm dựa vào dấu hiệu sau: ... giả giới đưa định siêu âm cho tuổi thai từ 18 – 22 tuần giai đoạn thường có hình ảnh siêu âm tốt để đánh giá bất thường cấu trúc mạch máu lớn[31, [45] a Chỉ định siêu âm tim thai: Chỉ định phía... đôi 1.3.8.2 Siêu âm chẩn đoán bất thường thai * Siêu âm chẩn đốn dị tật thần kinh Dị dạng thần kinh chẩn đốn sớm máy siêu âm có độ phân giải cao[43] Gần đây, siêu âm chiều áp dụng sản khoa góp phần... nước tiểu hình ảnh siêu âm có hình khoang trịn khơng có âm vang Hình ảnh phận sinh dục Qua siêu âm xác định chắn hình ảnh phận sinh dục ngồi thai vào tháng thứ thứ 6 1.3 Siêu âm thăm dị sinh lí