siêu âm doppler sản khoa

• Tỉ lệ thuận trực tiếp với tốc độ của hồng cầu trong mạch máu, nhưng cũng phụ thuộc vào góc giữa chùm sóng âm và chiều của dòng chảy (góc Doppler).. Tần số Doppler..[r]

Siêu âm Doppler sản khoa

Siêu âm Doppler

• Thăm dị khơng xâm nhập huyết động mẹ thai

• Thăm khám thiếu theo dõi thai

nghén nguy trường hợp có bệnh lý thai nhi.

– Ưu tiên vị trí thăm dị ?

• Vai trị thai nghén nguy thấp đang tranh cãi (định nghĩa nguy thấp?)

Các nguyên tắc hiệu ứng Doppler

• Khi chùm sóng âm, phát đầu dị, ngang qua mơ sinh học, gặp mặt phân cách cố định Tần số phản hồi từ mặt phân cắt với tần số chùm sóng âm tới, đó, ta nói khơng có khác biệt tần số chùm sóng âm phát chùm sóng âm phản hồi

• Nếu bề mặt phản hồi di động hồng cầu dòng máu chảy, gây thay đổi tần số chùm sóng âm phản hồi

• Tỉ lệ thuận trực tiếp với tốc độ hồng cầu trong mạch máu, phụ thuộc vào góc chùm sóng âm chiều dịng chảy (góc Doppler)

Công thức Doppler

2 Fi x V x Cos gócθ Fi - Fr =

C

Fi : Tần số sóng tới

Fr: Tần số sóng phản hồi

V: Tốc độ di chuyển hồng cầu theo đơn vị m/giây

Ghi lại vận tốc dòng máu

Kỹ thuật doppler

Doppler liên tục

Doppler xung

Doppler màu

Doppler liên tục

Là áp dụng cổ điển kỹ thuật Doppler y học (1960-1965)

Có hai tinh thể đầu dị : - Một tinh thể phát sóng âm liên tục

Doppler liên tục

Ưu điểm

– Thiết bị nhẹ gọn gàng – Không đắt

– Độ nhạy cao phát dòng chảy chậm – Cường độ âm thấp

– Khơng có giới hạn khảo sát tính tốn dịng chảy nhanh

Các mạch máu nông

Doppler liên tục

Hạn chế

Khơng có nhận biết khơng gian

Tín hiệu thu nhận độc lập với độ sâu; tần số Doppler đo kết tần số doppler xuất từ tín hiệu, trung bình tín hiệu đến từ tất

Nguyên tắc Doppler xung

Hệ thống Doppler xung có đặc điểm tinh thể vừa làm nhiệm vụ phát sóng âm nhận sóng âm

Độ trễ hai xung động giúp xác định tần số lập lại sóng âm hay PRF (Pulse Repetition Frequency-tần số lập lại xung)

Một cửa sổ thăm dò cho phép lựa chọn độ sâu mà tín hiệu lấy mẫu

Doppler kết hợp với hình ảnh 2D (chế độ duplex)

Nguyên tắc Doppler xung

PRF thể độ sâu trường thăm dị

– Để thăm dị vị trí sâu cần PRF thấp

– Để thăm dò vị trí nơng cần tăng PRF

PRF thể độ nhạy dòng chảy

– Để phát nhạy dịng chảy chậm cần PRF thấp (700 đến 800 Hz) dòng chảy tĩnh mạch

Nguyên tắc Doppler xung

Tín hiệu sử dụng lấy mẫu vào khoảng thời gian Tr (thời gian chu kỳ lập lại xung)

1 Fr =

Tr

Tần số lập lại xung (PRF)

Doppler xung

Lợi ích Doppler xung tận dụng độ

Doppler xung

Hạn chế

• Độ nhạy thấp phát dịng chảy chậm • Cường độ âm mạnh

• Tín hiệu khơng xác thăm dị sâu

• Tín hiệu khơng xác tần số cao (hiệu ứng alasing)

• Mối liên quan tín hiệu/âm có giá trị

Doppler xung

• Kém xác khảo sát sâu

– Thường giá trị PRF thay đổi theo độ sâu để khơng có mạch máu phát vượt giới hạn trường thăm dò

Pmax = C x ½ Tr = C / PRF

Pmax : Độ sâu tối đa đo

C : Tốc độ sóng âm mơi trường PRF : Tần số lập lại đo Hertz

1 đến 7,5 cm đầu dò 10000 hertz 40 cm đầu dị 2000 hertz

Kém xác khảo sát sâu

Kém xác khảo sát với tần số cao

Hiện tượng Aliasing

– Hiện tượng nguyên nhân hạn chế Doppler xung

– Hiện tượng tín hiệu đảo ngược tần số

doppler cao vượt ngưỡng Các tần số cao cho tín hiệu âm

Doppler xung

Do đó, có giới hạn tần số tối đa cho phép lấy mẫu

PRF Fmax =

2

Tần số NYQUIST

Hiện tượng Aliasing

Hiện tượng biểu qua nhiễu loạn phổ phân tích phổ doppler Những tần số cao cho tín hiệu âm

Hiện tượng Aliasing

Để loại bỏ hiệu ứng này:

Giảm đường (ligne de basse) Tăng PRF

Doppler màu

Giúp xác định mạch máu Chiều dòng chảy

Doppler màu

Chiều dịng chảy

Chiều dịng chảy mã hóa đỏ xanh

– Màu đỏ - cam dùng cho dịng chảy tới gần đầu dị (dịng chảy xi) (dòng chảy dương)

Doppler màu

Nghiên cứu vận tốc (mức độ vận tốc)

– Trong Doppler màu, khơng đo tốc độ dịng chảy mà đánh giá xác định tốc độ trung bình

– Tốc độ tuần hồn mã hóa cách làm giảm màu (thêm vào màu trắng) Chúng ta phiên giải cường độ màu đỏ xanh theo độ sáng đến giải mã tốc độ trung bình đánh giá máy

Doppler màu

• Sự phân tán vận tốc

– Màu thứ ba (xanh lục) dùng để mã hóa tốc độ vượt ngưỡng, để thể biến động tín hiệu tương đương với phân tán tốc độ so với tốc độ trung bình

– Sự phân tán phổ rộng gặp hai trường hợp:

• Trong trường hợp dịng chảy xốy

• Trong trường hợp hiệu ứng aliasing, thể tốc độ cao

Ưu điểm

Không phụ thuộc góc tới, vận tốc hướng dịng chảy Loại trừ artefact aliasing

Mối liên quan tín hiệu/nhiễu tốt Phát mạch máu nhỏ tốt Thể tưới máu quan tốt

Phản ánh rõ nét (rập khn) dịng chảy thành mạch

Tuần hoàn thai-nhau Tuần hoàn não

Tuần hồn phổi Tuần hồn thận

Dịng chảy tĩnh mạch gan màng tim Buồng tống máu thất trái

Quai động mạch chủ

• Tính tốn lưu lượng dịng máu bị bỏ qua

( nguồn gốc có sai số lớn)

Q = V x S / P

V : Vận tốc trung bình hồng cầu S : Bề mặt lát cắt qua mạch máu P : Cân nặng ước tính thai

• Phân tích phổ

– ĐỊnh tính (hình dạng phổ)

– ĐỊnh lượng (tính tốn số tuần hồn)

Phương pháp phân tích Doppler

Phân tích phổ động mạch

Đỉnh tâm thu gia tốc nhanh

Sự co bóp tim Mật độ máu

S

Phân tích phổ định tính

Sau tâm thu (Télésystole)

Tiền tâm trương (Protodiastole)

Phân tích phổ định tính

Vận tốc tâm trương

Cường độ tâm trương phụ thuộc vào trở kháng ngoại biên dòng máu

Ví dụ phân tích phổ

Độ sáng tỉ lệ thuận với số lượng hồng cầu di chuyển với vận tốc thời điểm tức thời

Phân tích phổ định lượng

Tính tốn số tuần hồn

Các thơng số Doppler khác nhau: S: vận tốc tối đa tâm thu,

D: vận tốc tối thiểu tâm trương, m: vận tốc trung bình,

Tính tốn số tuần hồn

• Chỉ số trở kháng (Pourcelot)

Tâm thu – tâm trương/ tâm thu ( S-D / S)

• Chỉ số xung

Tâm thu – tâm trương / trung bình ( S-D / M )

• Chỉ số tâm trương

Các trường khảo sát Doppler

Doppler động mạch Doppler tĩnh mạch Doppler tim

Sự khảo sát Doppler phải thực bối cảnh tổng quát

Bối cảnh lâm sàng

Đo đạc thông số sinh học thai ĐỊnh lượng nước ối

Các trường khảo sát Doppler

• Doppler động mạch tử cung • Doppler thai

– Động mạch

• Động mạch rốn

• Động mạch não

Tuần hồn tử cung –nhau thai (Phía mẹ)

Tuần hồn tử cung –nhau thai (Phía mẹ)

Được cấp máu động mạch tử cung cho nhánh động mạch cung tới động mạch tia cuối động mạch xoắn

mở vào khoang liên nhung mao

Nguyên bào nuôi nhung mao

(Các tế bào đơn nhân loại biểu mô) Sự kết tụ hợp tế bào Tạo thành lớp hợp bào

Nguyên hợp bào nuôi

Bao phủ nhung mao màng đệm (villosité choriale )

Lót khoang liên nhung mao Tiếp xúc trực tiếp máu mẹ Mô nội tiết thai Trao đổi thai-mẹ

Ngun bào ni ngồi nhung mao

Nơi bám rễ nhung mao vào thành tử cung (villosités crampons) Giai đoạn đầu tăng sinh, sau xâm nhập

- nội mạc tử cung

- 1/3 tử cung,

- thành động mạch xoắn tử cung

Các động mạch xoắn lớp xảy xâm nhập màng nuôi

Tái tổ chức mạch máu tử cung

Khảo sát phía mẹ tuần hồn thai-nhau

Cung cấp thông tin chất lượng xâm nhập màng ni

Tuần hồn tử cung-nhau

Khảo sát tử cung

• Thực thân động mạch tử cung

– Kết trở kháng động mạch cung xoắn

Khảo sát tử cung • Thực thân động mạch tử cung

– Kết trở kháng động mạch cung xoắn

• Khảo sát hai bên đồng thời xác định vị trí bám của nhau để đánh giá kết quả

• Việc thực Doppler tử cung bên trái dễ hơn bên phải, thấy rõ vào cuối thai kỳ (do xoay

Phương pháp khảo sát

Phương pháp khảo sát

• Trước tiên định vị động mạch chậu (hồi lưu cuối tâm thu)

• Phổ động mạch tử cung có dạng động mạch, nghĩa hai pha kết hợp dòng chảy tâm thu sau dịng chảy tâm trương

• Phổ bình thường có đặc trưng mạch máu có trở kháng thấp với dịng chảy tâm trương mạnh khơng phân cách với dịng tâm thu trước

Phổ động mạch tử cung

Đỉnh tâm thu

Phổ động mạch tử cung bất thường

Ấn khuyết tiền tâm trương « notch »

Chỉ số tuần hồn

• Chỉ số trở kháng Pourcelot (S-D/S)

– Giá trị bình thường < 0,60

• Chỉ số xung mạch Gosling (S-D/M)

– Giá trị bình thường < 1,7

• Chỉ số Stuart Drumm (S/D)

– Giá trị bình thường < 2,6

• Chỉ số tâm trương (D/S)

Dự đoán thai chậm phát triển

• Thai 13-15 tuần

• Chỉ định

– Tiền sử bệnh lý rau thai

– Hội chứng kháng phospholipides – Mang thai so

• Mục tiêu

– Chất lượng xâm nhập nguyên bào nuôi – Giúp kê đơn dự phòng Aspirine?

– Chỉ định theo dõi siêu âm tăng cường phát triển thai

Khơng có cấu trúc mạch máu tử cung

Bất thường tưới máu khoang liên nhung mao

Sốc oxy hóa Phản ứng viêm

• Phát thai chậm phát triển sớm (20-25 tuần)

– Doppler ĐM tử cung bất thường

• Nguyên nhân từ mẹ

– Doppler ĐM tử cung bình thường

• Ngun nhân từ thai thai-mẹ?

• Tìm ngun nhân virus, yêu cầu karyotype thai

• Découverte d’un retard de croissance précoce (entre 20 et 25 SA)

– Doppler utérin anormal

• Origine maternelle

– Doppler utérin normal

• Origine fœtale ou fœto-maternelle ?

• Recherche virale, demande de caryotype foetal

• Retard de croissance intra utérin de découverte tardive

– Pathologie vasculaire

– N’est pas un critère d’extraction fœtale – Doppler foetaux

Adaptation circulatoire foetale

Vélocimétrie artérielle ombilicale Vélocimétrie cérébrale

Calcul de l’index cérébro placentaire Vélocimétrie veineuse

Doppler artériel ombilical

• Le flux mesuré au niveau des artères ombilicales est le reflet des résistances placentaires

• Valeur diagnostique du RCIU

– Doppler ombilical : 50% – Biométrie fœtale : 80%

• Identifie les RCIU menacés d’hypoxie et d’acidose

Mesure du Doppler ombilical

• La mesure du doppler ombilical peut être réalisé sur trois sites différents

– En para vésical

– A proximité de l’insertion placentaire – En cordon libre (recommandé)

Mesure du Doppler ombilical

• L’analyse du flux artériel ombilical se fait sur plusieurs spectres, de bonne qualité, en prenant soin d’utiliser des filtres faibles

• Le flux est mesuré en dehors des mouvements fœtaux et en absence de mouvements respiratoires; l’angle du tir doit être < 60 °

Vélocimétrie ombilicale normale

Diminution de l’index de résistance avec l’âge gestationnel

Anomalies de la Vélocimétrie ombilicale

1- Élévation de l ’index de résistance 2- Disparition de la composante

diastolique (Index de résistance = )

3- Inversion du flux en diastole

1

Vélocimétrie ombilicale anormale

2- Disparition de la composante diastolique

(Index de résistance = )

Facteur prédictif d’acidose fœtale

Vélocimétrie ombilicale anormale

3- Inversion du flux diastolique

• Exploration

– A cérébrale antérieure – Artère cérébrale moyenne – Carotide interne

– Artère cérébrale postérieure

Vélocimétrie cérébrale

Vélocimétrie cérébrale

Rapport cérébro-placentaire

Témoigne d’une redistribution vasculaire Ne représente pas un critère d’extraction Témoin d’une hypoxie si <

Quel degré d’acidose métabolique?

Ré Ascension de l ’index de résistance cérébrale

Aggravation de l ’hypoxie

œdème cérébral

Doppler cérébral et anémie fœtale

• Pic systolique de

l’artère cérébrale moyenne

– Mesure près de la carotide interne – 1/3 proximal de l’ACM

– Dans l’axe du vaisseau

(pas de correction d’angle)

– Sans pression sur le crâne fœtal – Retenir le chiffre le plus élevé

Vitesse pic systolique

MARI (N Engl J Med 2000; 342: 9-13)

Vélocimétrie Veineuse

CANAL D’ARANTIUS VEINE OMBILICALE

VEINE CAVE INFERIEURE

Coupe transversale Coupe sagittale

Canal veineux d ’Arantius

S D a

Aspect normal : spectre en « M »

S : systole ventriculaire D : début de diastole

a : contraction auriculaire

Vélocimétrie veineuse anormale

• Les anomalies de la vélocimétrie veineuse sont prédictives d’Acidose

– Elévation du rapport S/a

Vélocimétrie veineuse anormale

• Les anomalies de la vélocimétrie veineuse

précèderaient de 48 72 heures les anomalies du RCF

Hecher K , Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7: 68-83

Doppler cardiaque

• Le flux doppler est enregistré au niveau de la valve mitrale ou tricuspide pendant la diastole et correspond au remplissage du ventricule

Onde E : Flux passif de l’oreillette vers le ventricule Onde A : Flux actif dû la contraction de l’oreillette

E/A = O,80

Flux cardiaque tricuspidien

Doppler cardiaque

ã L hypoxie ftale entraợne une insuffisance cardiaque diastolique avec altération de la relaxation et de la compliance ventriculaires • Augmentation de l’onde E et diminution de

l’onde A:

– Rapport E/A >

Doppler cardiaque

• L ’hypoxie fœtale entrne une insuffisance cardiaque diastolique avec altération de la relaxation et de la compliance ventriculaires • Augmentation de l’onde E et diminution de

l’onde A:

– Rapport E/A >

Diastole cardiaque fœtale

Hypoxie fœtale :

Augmentation de l ’onde E Allongement de TD

Diminution de l ’onde A Rapport E / A >

Flux Doppler tricuspide

Indications du Doppler obstétrical

• RCIU

• Anémie fœtale

• Grossesse gémellaire • Diabète

• Pré éclampsie

Modalités de surveillance Ambulatoire

Hospitalisation

Etude des mouvements fœtaux

Analyse informatisée du rythme cardiaque fœtal Rapport cérébro-placentaire

Quantité de liquide amniotique

Echogénicité des anses intestinales Vélocimétrie veineuse

Doppler ombilical Doppler cérébral

Index cérébro-placentaire

Modalités de surveillance

Liquide amniotique

Echogénicité intestinale

Hypotrophie sévère : 24 SA

Artère utérine Artère ombilicale Artère cérébrale

hinhanhykhoa.com