Một vài hình ảnh siêu âm trong sản khoa, ThS.Trần Dnh Cường

Đo gáy đóng vai trò quan trọng trong phát hiện các dấu hiệu gợi ý để phát hiện một số dị dạng nhiễm sắc thể ở thai nhi... Hygroma kystique còn gọi là dị dạng bạch mạch dạng nang, biểu hi

ThS TrÇn Danh C êng

Đo thai-Đo kích th ớc của túi thai

-Đo chiều dài đầu mông

-Đo một số kích th ớc khác của thai có thể:

Đầu ,Bụng, X ơng đùi…

-Đo gáy

8 17

19 22

27 29

35 39

46 50

Tính tuổi thai bằng ph ơng pháp đo chiều dài

đầu mông đ ợc coi là ph ơng pháp có độ chính xác cao nhất với sai số là d ới 1 tuần

§o g¸y hay cßn gäi lµ kho¶ng s¸ng sau g¸y,

©m thai 3 th¸ng ®Çu

§ã lµ kho¶ng th a ©m vang n»m ë phÝa sau cña tæ chøc quang cét sèng cæ vµ phÝa tr íc cña tæ chøc da vïng g¸y thai nhi

Đây là hình ảnh xuất hiện ở tất cả các thai nhi trong khoảng tuổi thai từ 11-14 tuần, sau 14

tuần nó biến mất một cách tự nhiên

Đo gáy đóng vai trò quan trọng trong phát hiện các dấu hiệu gợi ý để phát hiện một số dị dạng nhiễm sắc thể ở thai nhi

đảm bảo tính xác thực của số đo

C¸c nghiªn cøu trªn thÕ giíi chÊp nhËn ng ìng b×nh th êng cña kÝch th íc g¸y lµ d íi 2,5mm.

G¸y ® îc coi lµ bÖnh lý khi nã v ît qu¸

3,0mm

Tõ 2,5mm-3,0mm cÇn ph¶i theo dâi

Hygroma kystique còn gọi là dị dạng bạch

mạch dạng nang, biểu hiện trên siêu âm bằng sự tăng bất th ờng của gáy thai nhi, nh ng có đặc

điểm là trong có các vách ngăn (th ờng là 2]

đều do tổn th ơng của nhiễm sắc thể thai nhi chủ yếu là: Monosomie X, Trisomie 13,18, 21

Chẩn đoán khá dễ dàng và có khả năng chẩn

đoán trong 3 tháng đầu

-Phép đo đ ợc thực hiện vào tuổi thai từ 10 – 13 + 6 ngày

-Có giá trị trong đánh giá nguy cơ dị dạng nhiễm sắc thể : 13,18, 21

-Phải phóng đại hình ảnh thai nhi chiếm 3/4 màn hình, đo 2-3 lần lấy trị số lớn nhất-Ng ỡng bình th ờng: 2,5 mm

-Khi g¸y tõ 3mm trë lªn ng êi ta thÊy r»ng:

80% thai nhi bÞ Trisomie 215% thai nhi b×nh th êng

-Trong tr ờng hợp NST đồ bình th ờng ở những thai nhi có da gáy trên 3 mm:

83% trẻ sơ sinh bình th ờng

Trong tr ờng hợp gáy trên 5mm

53% trẻ sơ sinh bình th ờng nh ng có thể có một số dị dạng của tim

triển càng lớn:

Khi da gáy dày trên 7 mm gần nh 100% thai sẽ chết:

Trong thực tiễn nếu da gáy trên 2,5mm, cần

theo dõi, trên 3mm cần làm NST đồ thai nhi

Môc tiªu

Siªu ©m h×nh th¸i häc nh»m ph¸t hiÖn mét

sè c¸c dÞ d¹ng vÒ h×nh th¸i cña thai Thùc hiÖn vµo 21-22 tuÇn

§¸nh gi¸ sù ph¸t triÓn cña thai

TÝnh tuæi thai nÕu cã thÓ

Tim 4 buång

Song thai là thai nghén có nguy cơ cao, tỷ lệ bệnh tật của thai cao hơn 2-3 lần chửa một thai

Tỷ lệ tử vong sơ sinh cao do có một lỷ lệ lớn song thai đẻ non (do non tháng]

Chẩn đoán phân loại tính chất phôi thai và rau thai của song thai đóng vai tró quan

trọng trong tiên l ợng cho mẹ và thai trong song thai

Chẩn đoán tr ớc sinh cẩn thận cho phép cải thiện nhiều công tác theo dõi và chăm sóc song thai

Song thai hai no·n:

Cã hai no·n thô tinh víi hai tinh trïng riªng,

®©y lµ song thai mµ hai buång èi riªng, hai b¸nh rau riªng,

ChiÕm 2/3 sè l îng song thai kho¶ng 7/1000

6/1000-Song thai mét no·n:

§©y lµ lo¹i song thai mµ mét no·n thô tinh víi mét tinh trïng nh ng cã mét sù ph©n chia

thµnh hai thai riªng, tuú theo giai ®o¹n ph©n chia cña ph«i ng êi ta cã c¸c lo¹i song thai

ChiÕm 1/3 sè song thai hay 5/1000

-Song thai mét no·n hai b¸nh rau, hai buång èi: sù ph©n chia s¶y ra trong 3 ngµy ®Çu sau khi thô tinh: chiÕm kho¶ng 24-27% sè song thai mét no·n Lo¹i nµy gièng nh song thai hai no·n.

-Song thai mét b¸nh rau hai buång èi:Sù ph©n chia cña ph«i s¶y ra vµo kho¶ng tõ ngµy thø 4-

8 sau khi thô tinh, lo¹i nµy chiÕm 70%

-Song thai mét b¸nh rau mét buång èi: lo¹i

nµy sù ph©n chia cña ph«i s¶y ra trong kho¶ng thêi gian tõ ngµy thø 9-13 sau khi thô tinh,

chiÕm 2%

thi kÕt qu¶ lµ c¸c tr êng hîp song thai dÝnh

Trong những tháng đầu siêu âm đóng vai trò quan trong trong chẩn đoán số l ợng túi thai,

cũng nh chẩn đoán loại song thai:

-Nếu không có vách ngăn trong buồng ối mà thấy hai phôi đó là song thai một buồng ối một bánh rau: song thai một noãn

buồng ối và lúc này cần tìm dấu hiệu Lamda,

nếu có dấu hiệu này thì khắng định là song thai hai buồng ối hai bánh rau riêng và là song thai hai noãn

-Không thấy dấu hiệu lamda thì kết luận là song thai một bánh rau và hai buồng ối

-Nhắc lại siêu âm trong những tháng đầu nhằm khẳng định số l ợng thai cũng nh phân loại song thai và cũng để phát hiện t ợng có sự tiêu tự

nhiên của một trong các túi thai

-Siêu âm trong những tuần đầu của thai nhén cũng cần phải làm đủ nh là đối với siêu âm đơn thai

thai nữa trừ một số tr ờng hợp đặc biệt

Hai bánh rau nằm ở hai vị trí khác nhau

Hai thai có giới tính khác nhau

Vách ngăn của buồng ối có độ dầy trên 2mm

Hội chứng truyền máu:

Chiếm 1% số song thai

Là nguyên nhân của 12% tử vong sơ sinh và 17% bệnh tật của sơ sinh

Đây là bệnh lý đặc biệt chỉ sảy ra trong song thai một noãn một bánh rau và hai buồng

hai hệ thống tuần hoàn tại bánh rau: động

mạch-động mạch, động mạch-tĩnh mạch

hoặc tĩnh mạch-tĩnh mạch

Hậu quả là bất cân xứng về sự phát triển giữa hai thai

Chẩn đoán siêu âm:

Kích th ớc hai thai không cân đối

L ợng nứớc ối trong hai buồng ối không cân

đối

Bàng quang hai thai không bằng nhau

Non tháng do đa ối của một thai

Một thai sống và một thai chết (40% số ca) hậu quả cuối cùng cả hai thai đều chết hoặc

để lại hậu quả nghiêm trọng cho thai sống sótTiên l ợng cho cả hai thai đều xấu

Héi chøng truyÒn m¸u s¶y ra cµng sím tiªn l îng cµng xÊu tû lÖ mÊt thai 100% nÕu s¶y ra

tr íc 28 tuÇn

Tỷ lệ khoảng 7% (1% một thai]

Tỷ lệ cao trong song thai một noãn 6,8% đối với 2,8%

thai, lo¹i song thai, nguyªn nh©n cña thai

Siªu ©m phÇn phô cña thai bao gåmB¸nh rau

D©y rau (d©y rèn]

N íc èi

VÞ trÝ

TÝnh chÊt ©m vang

§é dÇy

C¸c h×nh ¶nh bÊt th êng

Bánh rau: Sự tiến triển của bánh rau một số hình

ảnh đặc biệt:

-Can xi hoá bánh rau

-Các hang trong bánh rau

-Các hồ huyết d ới nội sản mạc

-Các ổ tập trung sợi huyết

-Nhồi máu bánh rau

Bánh rau: Giới hạn của bánh rau

-Xác định đ ợc lỗ trong của CTC

-Xác định đ ợc mép d ới của bánh rau

Tr ớc 20 tuần phần lớn bánh rau bám thấp: không

có ý nghĩa bệnh lý

Sau 20 tuần có vẻ bánh rau di chuyển dần lên

cao

Bánh rau: Rau bám thấp

Theo định nghĩa rau bám thấp là mép d ới bánh rau cach lỗ trong CTC d ới 10cm sau khi sổ rauTheo siêu âm:

<1cm ở thai 5 tháng

<2cm ở thai 7 tháng

<3cm ở thai những tháng cuối

-Nhóm 1: Bờ trên của bánh rau nằm ở giữa đáy tử cung

-Nhóm 2: Bờ trên của bánh rau nằm ở nửa trên của

tử cung

-Nhóm 3: Bờ trên của bánh rau nằm ở nửa d ới của

tử cung: nhóm rau tiền đạo

Nhãm 2

Bánh rau: Độ can xi hoá của bánh rau theo

Độ can xi hoá của bánh rau chỉ có giá trị nói về

độ tr ởng thành của rau và gián tiếp đánh giá sự tr

II III

m¹ch ® îc bao bäc bëi líp th¹ch Wharton:

Dây rốn bất th ờng có một bệnh lý đáng chú ý đó

là Một động mạch rốn

ThÓ tÝch n íc èi b×nh th êng:800-1000ml trong kho¶ng

Vµo 20 tuÇn thËn thai nhi tiÕt kho¶ng 7-14ml n íc

N ớc ối: Sinh lý

Tiêu thụ n ớc ối:

-Tiêu hoá: Sự tiêu hoá đ ợc bắt đầu vào 18-20 tuần

và có thể quan sát thấy từ 25 tuần: 500ml/24h ở thai đủ tháng

-Các màng của thai: Da, màng ối tiêu thụ khoảng 250ml/24h

các ph ơng pháp đều có một giá trị t ơng đối:

-Qui luật 1cm của Manning:

Tìm một bể n ớc ối (không có dây rốn ở trong) đo cả hai chiều dọc và ngang lấy trị số trung bình

Kết quả: <1cm: thiểu ối

1-2cm: Thiểu ối vừa

N ớc ối: Đánh giá thể tích n ớc ối

-Ph ơng pháp 4 góc của Phelan va Rutherford IA: Chia tử cung làm 4 phần sau đó đo bể lớn nhất của mỗi góc và cộng lại:

-<5 cm:thiểu ối nặng

-5,1-8: ối trung bình

-8,1-18: ối bình th ờng

-18,1-25: D ối

Trong thùc hµnh:

CSO <5cm sau 16 tuÇn: ThiÓu èi

CSO trong kho¶ng 8-18 Lµ b×nh th êngCSO trong kho¶ng 5-8 Lµ èi trung b×nhCSO 18-25 d èi

CSO > 25 ®a èi

Hiệu ứng Doppler

Một luồng siêu âm phát đi với một tần số cố định, nếu gặp phải một vật không chuyển động thì tần số của tia phản xạ sẽ không thay đổi và ng ợc lại nếu gặp một vật chuyển động thì tia phản xạ sẽ thay đổi tần số

Dựa vào sự thay đổi này ta có thể tính đ ợc tốc độ di

Lịch sử của Doppler:

Ng ời đầu tiên tìm ra hiệu ứng Doppler là một nhà thiên văn học ng ời áo Christian Doppler vào năm 1842

Một kỹ s ng ời Pháp Fizau tiến hành thực nghiêm để chứngminh điều này

hiển thị màu biểu hiện h ớng của dòng chảy: các dòng chảy về phía đầu dò có màu đỏ và chảy xa

đầu dò có màu xanh

Doppler tăng c ờng năng l ợng: Đây là dạng đặc

biệt của Doppler màu để phát hiện các dòng chảy

có tốc độ chậm

C«ng thøc Doppler

-ChØ sè trë kh¸ng ngo¹i biªn

chØ sè Pourcelot: RI =S-D/S

-ChØ sè xung: PI= S-D/M

-ChØ sè Stuart-Drumm:ISD= S/D

Phøc hîp t©m tr ¬ng b»ng kh«ng hoÆc cã dßng ch¶y ng îc chiÒu (RI=1]

-98% trÎ bÞ suy dinh d ìng

-97% ph¶i mæ lÊy thai

-Nhịp tim thai thay đổi 2 tuần sau khi xuất hiện RI=1

-Khi phức hợp tâm tr ơng=0 mà Doppler ĐM não bệnh lý 78% thai chết l u và ng ợc lại khi mà

Doppler ĐM não bình th ờng thì chỉ là 14%

-Thời gian từ khi xuất hiện RI=1 và ĐM não bệnh lý đến khi rối loạn nhịp tim thai

và thai chết trung bình là 15 ngày

-Tr ớc 22 tuần không có ý nghĩa bệnh lý

Doppler §M rèn bÖnh lýLÞch tr×nh lµm Doppler

-Tr íc 28 tuÇn: 1th¸ng /1lÇn

-28-32 tuÇn: 15 ngµy/lÇn

-Sau 32: 1tuÇn/1lÇn

Phæ Doppler §MTC bÖnh lý:

-Gi¶m phøc hîp t©m tr ¬ng

-XuÊt hiÖn vÕt khuyÕt tiÒn t©m tr ¬ng (Nocht]

§MTC bÖnh lý cã gi¸ trÞ ph©n biÖt thai chËm ph¸t triÓn do nguyªn nh©n m¹ch m¸u hay lµ do

di truyÒn

Chỉ số não rốn bình th ờng luôn lớn hơn 1 và nó

để đánh giá sự phân bố tuần hoàn của thai

Chỉ số não rốn nhỏ hơn 1 có nghĩa là thai nhi có hiện t ợng trung tâm hoá tuần hoàn do thiếu oxy

D

A

Doppler ống Arantius có giá trị đánh giá mức

độ bão hoà oxy của thai và gián tiếp đánh giá chức năng của tim thai

DÞ d¹ng cña ® êng gi÷a-Kh«ng ph©n chia n·o tr íc

-BÊt s¶n thÓ trai

Không phân chia não tr ớc

Sự hình thành của hệ thống thần kinh trung ơng đ

ợc thực hiện trong khoảng từ tuần thứ 8-10

Bắt đầu là: Bản thần kinh-ống thần kinh sau đó ống thần kinh phân chia thành não tr ớc-não giữa-não sau

Kh«ng ph©n chia n·o tr íc kh«ng cã thuú (Holoprosencephalie alobaire]

Kh«ng ph©n chia n·o tr íc b¸n thuú

(Holoprosencephalie semilobaire]

Kh«ng ph©n chia n·o tr íc cã thuú

Hình ảnh siêu âm:

-Một não thất bên

-Không phân chia của đồi thị

-Mất hình ảnh của đ ờng giữa

-Tìm các dị dạng của mặt: Hai hố mắt gần

Do dị dạng nhiễm sắc thể: 24-45% số tr ờng

hợp và trên 50% các tr ờng hợp là T13

Hội chứng đa di dạng:HC Smith-Lemli-Opitz

Có tính chất gia đình hoặc liên quan đến NST X

Tiên l ợng xấu: không sống đ ợc phải đình chỉ thai nghén

Phải làm NSĐ thai nhi

ThÓ trai b¾t ®Çu ph¸t triÓn vµo cuèi tuÇn 14, vµ kÕt thóc vµo 32-34 tuÇn

Nh×n thÊy thÓ trai trªn siªu ©m vµo tuÇn 18-20ThÓ trai bao gåm: Má, gèi vµ ®u«i

-Gi¸n tiÕp: Kh«ng thÊy h×nh ¶nh cña v¸ch trong suèt, Gi·n nµo thÊt bªn, H×nh ¶nh ba lµ, hai sõng tr¸n gi·n vµ song song

-Trùc tiÕp: Kh«ng thÊy h×nh ¶nh cña thÓ trai,

Kh«ng thÊy r·nh quanh thÓ trai, c¸c nÕp gÊp cña n·o ch¹y theo h×nh nan hoa

DÞ d¹ng cña hè sau:

-DÞ d¹ng do d·n hè sau: HC Dandy-Walker

-DÞ d¹ng kh«ng thÊy h×nh ¶nh cña hè sau: HC Arnold-Chiari II

của hệ thống thần kinh

Chẩn đoán một cách rõ ràng th ờng đ ợc làm sau

25 tuần

Nguyên nhân: T13,T18, các chất gây quái thai

nh r ợu, Vitamin K, đái đ ờng hoặc nguyên nhân

DÞ d¹ng kÌm theo chiÕm kho¶ng trªn 75% trong

nhìn thấy hình ảnh của hố sau và là triệu chứng của thoát vị cột sống (Spina-Bifida]

Trên siêu âm thấy đầu hình quả tranh, Không

thấy hình ảnh của hố sau cũng nh các thành phần của nó

Cần siêu âm cột sống để tìm tổn th ơng

Đây là HC có tiên l ợng cho thai nhi rất tồi, th ờng kèm theo những dị dạng khác

Nên đình chỉ thai nghén

Thai vô sọ: Không có hình ảnh của vòm sọ, nhìn thấy đáy sọ, mặt thai nhi có hình thái bình th ờng, nhìn rõ hai hố mắt

Chẩn đoán có thể đ ợc làm rất sớm từ 12-14 tuần thông th ờng là vào khoảng 18-20

®Çu cña thai v« sä

H×nh ¶nh siªu ©m lµ kh«ng thÊy h×nh ¶nh cña vßm

sä, tæ chøc n·o næi trong n íc èi

CÇn ph¶i t×m thªm c¸c bÊt th êng cña thµnh bông, cña chi v× th êng gÆp trong héi chøng d©y tr»ng

Thoát vị não, màng não: Tồn tại một lỗ thủng trên x

ơng sọ qua đó tổ chức não và màng não thoát ra

ngoài

Trên siêu âm ta thấy hình ảnh của một khối th ờng nằm ở vùng chẩm trong chứa dịch não tuỷ, tổ chức não và màng não

Thoát vị não tiên l ợng rất xấu cần đình chỉ thai nghén

Cần tìm các dị dạng khác kèm theo chủ yếu là dị dạng tim

C¸c bÊt th êng cña lång ngùc:BÊt th êng cña phæi

BÊt th êng cña tim

Trµn dÞch mµng phæi

Tho¸t vÞ c¬ hoµnh

Kh«ng thÊy cã dÞ d¹ng nhiÔm s¾c thÓ kÌm theo

DÞ d¹ng phèi hîp: 25%

BÊt s¶n thËn

T¾c ruét, teo thùc qu¶n, hËu m«n kh«ng thñng Tho¸t vÞ c¬ hoµnh

Tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi nguyên phát phần lớn là tràn

d ỡng chấp màng phổi (chylothrax]

Tràn dịch màng phổi thứ phát th ờng là thanh dịch nguyên nhân chủ yếu là phù thai đôi khi tràn dịch thứ phát do nguyên nhân dị dạng nhiễm sắc thể

Tỷ lệ 3-10/10 000 trẻ sơ sinh sống

Nguyên nhân: chủ yếu do rối loạn NST của thai: T21, Monosomie X

Tiên l ợng: Một số tr ờng hợp khỏi tự nhiên nh ng đa phần là nguyên nhân của tử vong xung quanh thời

kỳ đẻ (15% đối với tràn dịch nguyên phát và 95% trong tr ờng hợp phù thai

Là do tồn tại một lỗ thủng trên cơ hoành qua đó các tạng trong ổ đi lên lồng ngực Th ờng gặp ở bên trái (10 lần nhiều hơn bên phải]

Thông th ờng thoát vị cơ hoành xảy ra qua lỗ

Bodaleck

Do hở cơ hoành, do bất sản cơ hoành

Là nguyên nhân của tử vong sơ sinh (50-80%]

Có thể can thiệp phẫu thuật sau đẻ nh ng tỷ lệ tử vong sau mổ cao 50%

Tỷ lệ thoát vị coă hoành: 15-20/100 000 số đẻ

Tỷ lệ ở thai trai cao gấp 2 lần thai gái

Phần lớn thoát vị cơ hoành là đơn độc, ng ời ta cũng thấy có tính chất gia đình (2%), thấy có liên quan

đến các yếu tố gây quái thai: Vitamin A, nhiễm

trùng virus hoặc liên quan đến NST X

Các dị dạng kèm theo:

20% dị dạng tim

30% dÞ d¹ng hÖ thèng thÇn kinh trung ¬ng

DÞ d¹ng thËn, dÞ d¹ng mÆt (søt m«i), dÞ d¹ng cét sèng, dÞ d¹ng phæi, ng êi ta thÊy cßn gÆp trong héi chøng ®a dÞ d¹ng Fryns, HC Wiedmann-Beckwith

DÞ d¹ng nhiÔm s¾c thÓ: T18,T21

Đình chỉ thai nghén là cần thiết trong điều kiện

không có khả năng phẫu thuật sơ sinh và trong tr

ờng hợp có các dị dạng khác kèm theo

Nếu để đẻ thì cần phải có sự phối hợp với các bác sỹ phẫu thuật nhi khoa và cần thiết phải phẫu thuật cấp cứu

Thµnh bông

C¬ quan tiªu ho¸

C¬ quan tiÕt niÖu

Nguyªn nh©n:

Do hÑp bëi mét v¸ch ng¨n

Do teo: th êng s¶y ra ®o¹n hai d íi bãng Valter

Do chÌn Ðp tõ bªn ngoµi: d©y tr»ng Ladd do bÊt th êng sù quay cña ruét Do tÜnh cöa n»m tr íc t¸ trµng

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: do c¸ch c¾t d¹ dµy trªn siªu t¹o ra h×nh ¶nh hai qu¶ bãng gi¶

Nang cña èng mËt chñ

Nang cña thËn

và giãn phần ruột ở phía th ợng l u

Trong tr ờng hợp tắc ruột cần phải tìm các dị dạng khác kèm theo: Các bệnh lý của thành bụng, bệnh tim, bệnh

lý của x ơng

Cần phải làm NSĐ thai nhi bằng chọc ối đồng thời

định l ợng một số men tiêu hoá

Tỷ lệ: Chiếm 1/4 số tr ờng hợp tắc ruột bẩm sinh, 1/300-1/5000 số đẻ

Phân loại tắc ruột bẩm sinh theo Grosfeld:

Loại I: Do vách ngăn trong lòng ruột

Loại II:Do teo một đoạn ruột tạo thành một thừngLoại III: hay gặp nhất do mất 1 hay nhiều quai ruột

tức là mất nhiều quai ruột kế tiếp nhau

Loại IV: Tắc ruột nhiều nơi

Chẩn đoán có thể đ ợc làm từ rất sớm 17-18 tuần nh

ng rõ nét nhất là sau 26 tuần và lúc này nhận ra hội chứng chống đối của ruột

Đại tràng khi hình ảnh nó nằm ở ngoại biênThận loạn d ỡng dạng nang

Dãn niệu quản

Thái độ xử trí:

Đình chỉ thai nếu có dị dạng kèm theo

tuần 18-20

Tăng âm vang của ruột non là do sự cô đặc của phân su trong lòng ruột

Do tăng âm vang của thành ruột

Do xung huyết trong thành ruột