Hình ảnh siêu âm trong dự đoán ung thư bướu giáp đa nhân

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu tính độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán ung thư trên bướu giáp đa nhân. Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu dựa trên giải phẫu bệnh sau mổ, chọn ngẫu nhiên 2 nhóm bướu giáp đa nhân lành và ác tính trong thời gian từ 2003 đến 2008 tại BV ĐHYD TPHCM.

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRONG DỰ ĐỐN UNG THƯ BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN Trịnh Thị Thu Hồng*, Vương Thừa Đức** TĨM LƯỢC Mục đính: Tính độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm chẩn đốn ung thư bướu giáp ña nhân Đối tượng phương pháp: nghiên cứu đồn hệ hồi cứu dựa giải phẫu bệnh sau mổ, chọn ngẫu nhiên nhóm bướu giáp đa nhân lành ác tính thời gian từ 2003 ñến 2008 BV ĐHYD TPHCM Kết quả: Có tổng cộng 146 bệnh nhân (mỗi nhóm 73 bệnh nhân) với 196 nhân giáp Tuổi trung bình dân số 44,8 + 12,5, tỷ lệ nữ/nam= 9/1 Các giá trị cụ thể dấu hiệu siêu âm dự đóan ung thư giáp sau: - phản âm kém: lành tính 29,6%, ác tính 76,1% (χ2=41,96, p =0,001) - giới hạn nhân khơng đều: lành tính 10,2%, ác tính 37,5% (χ2 =20,78, p =0,001) - vơi hóa nhân: lành tính 16,7%, ác tính 47,7% (χ2 =22,02, p =0,001) - hạch cổ kèm theo: lành tính 11,1% ác tính 39,8% (χ2 =21,85, p = 0,001) Kết luận: Độ nhạy ñộ ñặc hiệu siêu âm tuyến giáp dự đốn ung thư ñối với bướu giáp ña nhân 46,6% 87% Từ khoá: Siêu âm tuyến giáp SUMMARY MALIGNANCY DIAGNOSTIC VALUES OF THYROID ULTRASOUND IN MULTINODULAR GOITER Objectives: To determine the sensitivity and the selectivity of thyroid ultrasound in diagnosing cancer in multinodular goiter Patients and methods: A retrospective cohort study composing groups of multinodular goiter patients, benign and malignant (based on postoperative pathological results), collected at random in University Medical Center of Ho Chi Minh city from 2003 to 2008 Results : There were 146 patients (73 patients in each group) with 196 nodules in total The population average age was 44.8 + 12.5, and female/male ratio= 9/1 The malignancy diagnostic values of each ultrasound signs were: - poor Echos: benign 29.6%, malignant 76.1% (χ2=41.96, p =0.001) - irregular limit: benign 10.2%, malignant 37.5% (χ2 =20.78, p =0.001) - intranodular calcification: benign 16.7%, malignant 47.7% (χ2 =22.02, p =0.001) - neck lymphatic nodule: benign 11.1%, malignant 39.8% (χ2 =21.85, p = 0.001) Conclusion: the sensitivity and the selectivity of thyroid ultrasound in prediction of multinodular goiter malignancy were 46.6% and 87% respectively Key words: Thyroid gland ultrasound ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu giáp ña nhân bệnh thường gặp thường lành tính Tuy nhiên, dù gặp so với bướu giáp ñơn nhân, ung thư giáp bướu giáp ña nhân chiếm tỷ lệ khơng thể xem nhẹ, thay đổi từ 9% ñến 14%(2,4) Điều gây khó khăn việc ñiều trị khơng biết trước mổ ung thư giáp hay khơng, điều trị khơng thích họp Vì vậy, u cầu dự đóan khả nang ác tính bướu giáp trước mổ ñiều cần thiết Để giải vấn ñề này, ngày với đầu dò độ phân giải cao siêu âm giúp ñánh giá * ** Bệnh viện ña khoa Trà Ơn -Vĩnh Long Tổ BM Ngoại BV Bình Dân, ĐHYDược TPHCM Địa liên lạc: BS.CKII Trịnh Thị Thu Hồng ĐT: 01228698169 Email:hong131269@yahoo.com 55 cấu trúc nhân giáp với gợi ý nhân lành hay ác dựa vào số đặc tính Ngồi ra, siêu âm giúp xác ñịnh nhân giáp nhỏ < mm mà khám lâm sàng phát ñược Xa nữa, siêu âm giúp dẫn cách xác chọc hút chẩn đốn tế bào học (FNA) Do đó, chúng tơi thực đề tài nhằm khẳng định thêm vai trò siêu âm chẩn đốn ung thư giáp bệnh nhân có bướu giáp đa nhân mà cụ thể là: Xác ñịnh giá trị số triệu chứng siêu âm gợi ý chẩn đốn ung thư tuyến giáp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Tất bệnh nhân >15 tuổi, ñã ñược phẫu thuật làm giải phẫu bệnh - Có chẩn đốn bướu giáp đa nhân siêu âm (ít nhân) Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu cắt ngang có so sánh, bệnh án ñược lấy từ ngày 01/01/2003 ñến ngày 30/10/2008 Bệnh viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Chúng tơi chọn ngẫu nhiên mẫu; khơng ung thư giáp (nhóm 1) ung thư giáp (nhóm 2) dựa kết giải phẫu bệnh sau mổ Cỡ mẫu nghiên cứu ñược ước lượng > 67 với ñộ nhạy ñộ ñặc hiệu theo Peccin(8) 81%, với ñộ tin cậy 95%, sai số d 11% Các Đặc ñiểm siêu âm ghi nhận - Tính chất phản âm nhân giáp - Giới hạn nhân giáp: bờ hay khơng nhân giáp - Tính chất vơi hóa nhân giáp - Dấu hiệu Halo nhân giáp - Hạch cổ (trên siêu âm) kèm theo - Kích thước nhân giáp Xử lý phân tích số liệu - Lưu trữ xử lý số liệu phần mềm SPSS 15.0 - Đánh giá yếu tố tương quan - Kiểm ñịnh phép kiểm Chi bình phương, với độ tin cậy 95% (tương ứng với p=0,05) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 01/01/2003 ñến 31/10/2009, bênh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, chúng tơi chọn ngẫu nhiên 73 hồ sơ bướu giáp ña nhân ñủ tiêu chuẩn ñã ñược xác ñịnh ung thư giáp (Nhóm 1) thời gian chúng tơi có 73 hồ sơ bệnh nhân bướu giáp ña nhân ñược xác ñịnh sau mổ ung thư tuyến giáp (Nhóm 2), đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Tổng cộng nhóm bao gồm 146 bệnh nhân với 196 nhân giáp gồm 108 nhân không ung thư 88 nhân ung thư (dựa theo kết giải phẫu bệnh) với kết nghiên cứu sau: Đặc ñiểm dịch tễ học Trong 146 bệnh nhân nhóm nghiên cứu này, tuổi trung bình 44,8 ±12,5, tuổi nhỏ 15, lớn 75 Trong nhóm khơng ung thư; tuổi từ 20 – 40 41,9% tuổi > 40 58,1% Trong nhóm ung thư giáp; tỷ lệ tuổi < 20 2,7%, thấp so với hai nhóm sau, đặc biệt nhóm tuổi > 40, tỷ lệ ung thư giáp cao 63,5%, tỷ lệ ung thư giáp lứa tuổi từ 20 – 40 33,8% Nữ nhiều nam nhiều lần (nữ chiếm 90,4% nam 9,6%) Đặc điểm siêu âm 1/ Tính chất phản âm nhân giáp Trong nhóm khơng ung thư, nhân giáp phản âm chiếm tỷ lệ 29,6%, dày 16,7%, trống 12%, hỗn hợp 41,7% Trong đó, nhóm ung thư giáp, tỷ lệ phản âm chiếm cao với 76,1%, dày có 4,5%, trống 1,1%, hỗn hợp 18,2% Khảo sát phân bố dấu hiệu phản âm tính chất lành ác nhân giáp chúng tơi ghi nhận có khác biệt nhóm bệnh nhân với χ2=41,96, p =0,001 Xét mối tương quan tính chất phản 56 âm nhân giáp siêu âm kết giải phẫu bệnh ghi nhận có mối tương quan với nhau, với hệ số tương quan R= 0,49, p = 0,001 Như nhân giáp có phản âm có nguy ung thư giáp cao với ñộ nhạy 77,1% ñộ ñặc hiệu 71,7% Hay nói cách khác, tính chất phản âm nhân giáp siêu âm có giá trị tiên đốn ác tính Bảng Phân bố tính chất phản âm nhân giáp Lành tính Phản âm Ác tính (n=88) (n=108) Kém 32 (29,6%) 67 (76,1%) Dày 18 (16,7%) (4,5%) Trống 13 (12%) (1,1%) Hỗn hợp 45 (41,7%) 16 (18, 2%) 2/ Giới hạn nhân giáp Tỷ lệ bờ nhân nhóm khơng ung thư cao (89,8%), tỷ lệ bờ khơng 10,2% Trong nhóm ung thư giáp, tỷ lệ bờ chiếm 62,5%, tỷ lệ bờ khơng 37,5% So sánh phân bố dấu hiệu bờ nhân theo nhóm bệnh nhân, kết ghi nhận có khác dấu hiệu bờ nhân khơng nhóm bệnh nhân với χ2 =20,78, p =0,001 Xét mối tương quan tính chất bờ nhân giáp siêu âm kết giải phẫu bệnh ghi nhận có mối tương quan với nhau, với hệ số tương quan R = 0,33, p = 0,001 Bảng Phân bố tính chất bờ nhân giáp theo nhóm nhân Lành tính Ác tính (n=88) Bờ nhân (n=108) Bờ ñều 97 (89,8%) 55 (62,5%) Bờ khơng 11 (10,2%) 33 (37,5%) 3/ Dấu hiệu vơi hóa vi vơi hóa nhân giáp Trong nhóm khơng ung thư, tỷ lệ nhân giáp khơng vơi hóa cao (83,3%), có 16,7% vơi hóa Trong ñó, nhóm ung thư giáp, tỷ lệ nhân giáp khơng vơi hóa 52,8%, tỷ lệ có vơi hóa vi vơi hóa 29,2% 18% So sánh phân bố dấu hiệu vơi hóa nhân giáp theo nhóm bệnh nhân thấy có khác biệt nhóm bệnh nhân với χ2 =22,02, p =0,001 Xét mối tương quan tính chất vơi hóa nhân giáp siêu âm kết giải phẫu bệnh ghi nhận có mối tương quan với có ý nghĩa, với hệ số tương quan R = 0,34, p = 0,001 Do đó, tính chất vơi hóa nhân giáp siêu âm có giá trị tiên đốn ác tính với độ nhạy 47,7% độ đặc hiệu 83,3% Bảng Phân bố tính chất vơi hóa nhân giáp Lành tính Ác tính Nhân vơi hóa (n=108) (n=88) Khơng vơi hóa 90 (83,3%) 46 (52,3%) Vơi hóa 18 (16,7%) 26 (29,5%) Vi vơi hóa (0%) 16 (18,2%) 4/ Dấu hiệu Halo nhân giáp Trong nhóm khơng ung thư, tỷ lệ nhân giáp dấu Halo 84,3%, có dấu Halo 15,7% Trong nhóm ung thư giáp, tỷ lệ nhân giáp dấu Halo cao chiếm đến 97,7%, nhân giáp có dấu Halo 2,3% Với kết này, dấu không Halo hai nhóm cao, khơng thấy có khác biệt nhóm khơng ung thư ung thư giáp Bảng Phân bố nhân giáp không dấu hiệu Halo theo nhóm nhân Lành tính Ác tính Dấu hiệu Halo (n=108) (n=88) 57 Khơng Halo 91(84,3%) 86 (97,7%) Có Halo 17 (15,7%) (2,3%) 5/ Hạch cổ kèm theo nhân giáp Tỷ lệ không hạch kèm theo nhân giáp nhóm khơng ung thư cao, 88,9%, tỷ lệ có hạch kèm theo nhân giáp nhóm 11,1% Trong nhóm ung thư giáp, tỷ lệ khơng hạch kèm theo nhân giáp 60,2%, có hạch kèm theo nhân giáp chiếm tỷ lệ cao 39,8%.So sánh dấu hiệu hạch cổ kèm theo nhân giáp theo nhóm bệnh nhân ghi nhận có khác biệt nhóm với χ2 =21,85, p = 0,001 Xét mối tương quan tính chất hạch cổ kèm theo nhân giáp siêu âm kết giải phẫu bệnh ghi nhận có mối tương quan với nhau, với hệ số tương quan R = 0,33, p = 0,001 Vì vậy, siêu âm tuyến giáp, tính chất hạch cổ kèm theo nhân giáp có giá trị tiên đốn ác tính với ñộ nhạy 39,8% ñộ ñặc hiệu 88,9% Bảng Phân bố hạch cổ kèm theo nhân giáp Lành tính Ác tính Hạch / siêu âm (n=108) (n=88) Khơng hạch 96 (88,9%) 53 (60,2%) Có hạch 12 (11,1%) 35 (39,8%) 6/ Kích thước nhân giáp Trong nhóm lành tính, tỷ lệ nhân giáp < mm thấp 5,6%, nhân từ - 40 mm cao tới 81,5%, tỷ lệ nhân giáp > 40 mm 13% Trong nhóm ác tính tỷ lệ nhân < mm 9,1%, từ – 40 mm 86,4%, tỷ lệ nhân > 40 mm 4,5% Khảo sát phân bố đường kính nhân giáp theo tính chất lành ác nhân giáp ghi nhận khơng có khác biệt rõ rệt nhóm bệnh nhân (χ2 =4,73, p =0,94) Xét mối tương quan kích thước nhân siêu âm chẩn đốn giải phẫu bệnh cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ kích thước nhân giáp hai nhóm bệnh (p>0,05) Bảng Phân bố kích thước nhân giáp Đường kính Lành tính Ác tính (n=88) (n=108) 40 mm 14 (13%) (4,5%) 7/ Kết hợp yếu tố tiên đốn ung thư giáp siêu âm Nếu cho kết siêu âm dương tính (ung thư) có yếu tố: vi vơi hóa vơi hóa nhân, khơng có dấu Halo hay phản âm kém(8), kết là: - Trong nhóm khơng ung thư, lành tính 87% ác tính 13% - Trong nhóm ung thư, lành tính 53,4% ác tính 46,6% Qua khảo sát ghi nhận có khác có ý nghĩa nhóm bệnh nhân với χ2 =27,16, p = 0,001.Độ nhạy ñộ ñặc hiệu siêu âm 46,6% 87% Bảng7 Bảng tần suất 2x2 kết siêu âm giải phẫu bệnh Kết siêu Không ung thư Ung thư giáp âm Lành tính 94(87%) 47(53,4%) Ác tính 14(13%) 41(46,6%) BÀN LUẬN Chúng tơi nhận thấy, nhóm ung thư giáp, tỷ lệ phản âm chiếm cao (76,1%) Theo Brkljacic(1), 426 nhân giáp 165 bệnh nhân bướu giáp ña nhân ñược 58 chẩn ñoán kiểm chứng giải phẫu bệnh cho thấy; 70 carcinome (16,43%) 356 lành (83,57%) Tác giả ghi nhận, carcinome thường có phản âm (p < 0,001) bướu giáp lành thường có phản âm dày ñồng thường có viền giảm âm chung quanh nhân Ơng ghi nhận, nhân ác tính gặp nửa thùy giáp chiếm tỷ lệ tương ñối cao (p < 0,001) Theo ghi nhận H.T.N.Hà cộng sự(5), 225 trường hợp ñược siêu âm cho thấy, dạng đặc có phản âm 32,6 %, hỗn hợp 31,5 %, dạng nang 31,3 % Chúng tơi ghi nhận, nhóm ung thư giáp, tỷ lệ vơi hóa vi vơi hóa nhân 47,2% Một khảo sát Bệnh viện Ung Bướu (2002) ghi nhận, tỷ lệ nhân giáp đặc, có phản âm có vi vơi hóa gặp nhiều bướu ác bướu lành(9) Trong nghiên cứu này, chúng tơi có 7,1% nhân giáp < mm (khơng sờ thấy lâm sàng), phát tình cờ qua siêu âm 50% trường hợp số chẩn đốn ác tính thực FNA qua hướng dẫn siêu âm Theo Chester(3), siêu âm giúp ñịnh hướng sinh thiết ñối với nhân giáp lâm sàng FNA qua hướng dẫn siêu âm giúp chẩn đốn xác tình Theo Larry(6), siêu âm hỗ trợ cho hạn chế lâm sàng, dùng đầu dò với độ phân giải cao >10 MHz cho phép phát ñược nhân giáp có kích thước > mm theo dõi thay đổi kích thước chúng.Chúng tơi nhận thấy, kích thước nhân > 40 mm khơng tương quan với ung thư giáp, ñiều khác với kết tác giả khác chứng minh kích thước nhân giáp > 40 mm yếu tố tiên đốn ác tính Theo Chester(3), siêu âm tuyến giáp có ích nhân giáp nang (bọc) hay nhân giáp lớn nhanh Đối với nang giáp đơn chọc hút phương pháp ñiều trị, nhiên phải loại trừ carcinome tuyến giáp trường hợp nang có vách ngăn ñối với nang giáp lớn Đối với trường hợp nhân giáp ñặc (làm FNA) nang (chọc hút điều trị) nên chọc hút kim nhỏ Theo Moon HG(7), so sánh siêu âm với FNA 153 bệnh nhân ñã ñược phẫu thuật, ñã ghi nhận, độ nhạy, độ đặc hiệu xác chung siêu âm 84,9%, 95,5%, 93,7% Trong đó, giá trị tương ứng FNA 93,3%, 90,6%, 92% (không ý tới kích thước nhân) Đối với tân sản dạng nang, độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác chung 100%, 95,4%, 96,1%, với kết không xác định có nhân ác tính (42,8%) Giá trị tiên đốn ác tính chấp nhận siêu âm nhân giáp cung cấp vai trò tiềm siêu âm khả tiên đốn ác tính bệnh nhân chọn lọc có bướu giáp ña nhân KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 146 trướng hợp bướu giáp đa nhân, chúng tơi rút số triệu chứng gợi ý ung thư giáp siêu âm như: nhân giáp có phản âm kém, vơi hóa vi vơi hóa nhân, nhân có bờ khơng đều, có hạch cổ Nếu kết hợp yếu tố vơi hóa, phản âm dấu Halo độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm 46,6% 87% TÀI LIỆU THAM KHẢO Brkljacic B & al (1994), Ultrasonic evaluation of benign and malignant nodules in echographically multinodular thyroids, Clin Ultrasound, PubMed, 22(2):71-6 Cerci C, Cerci SS, Eroglu E, Dede M, Kapucuoglu N, Yildiz M, Bulbul M, (2007), Thyroid cancer in toxic and non-toxic multinodular goiter, J Postgrad Med;53(3): 157-60 Chester E R(2000), Clinical evaluation of solitary thyroid nodules, Werner & Ingbar’ s the thyroid, a fundamental and clinical text Lippincott Williams & Wilkins, Edit 8th: 949-54 Gandolfi PP, Frisina A, Raffa M, Rocchetti O, Ruggesi, Tombolini A (2004), The incidence of thyroid carcinoma in multinodular goiter retropective analysis Acta Biomed, 75(2): 114-7 Hứa Thị Ngọc Hà & cộng (2003), Đối chiếu siêu âm-tế bào học-giải phẫu bệnh nhân giáp, Y học TP.Hồ Chí Minh (Chun đề giải phẫu bệnh), Đại học Y dược TP.HCM, 7(3): 57-62 Larry J J, Weetman P A(2000), Disorders of the thyroid gland, Harison’ s principles of internal medicin, 15th Edition, (CD Rom) Moon HG & al (2007), Role of ultrasonography in predicting malignancy in patients with thyroid nodules, World J Surg, 31(7): 1410-6 Peccin S, Furlanetto TW, Castro JA, Furtado AP, Brasil BA, Czepielewski MA(2003), Cancer in thyroid nodules: evaluation of ultrasound and fine-needle aspiration biopsy, 49(2):145-9 Trần Văn Thiệp & cộng (2003), Đánh giá xử trí hạt giáp, Y học TP.Hồ Chí Minh, Đại học Y dược TP.HCM,7(4):110-6 59 ... Đặc điểm siêu âm 1/ Tính chất phản âm nhân giáp Trong nhóm khơng ung thư, nhân giáp phản âm chiếm tỷ lệ 29,6%, dày 16,7%, trống 12%, hỗn hợp 41,7% Trong đó, nhóm ung thư giáp, tỷ lệ phản âm chiếm... Đặc ñiểm siêu âm ghi nhận - Tính chất phản âm nhân giáp - Giới hạn nhân giáp: bờ ñều hay khơng nhân giáp - Tính chất vơi hóa nhân giáp - Dấu hiệu Halo nhân giáp - Hạch cổ (trên siêu âm) kèm theo... khẳng định thêm vai trò siêu âm chẩn đốn ung thư giáp bệnh nhân có bướu giáp đa nhân mà cụ thể là: Xác ñịnh giá trị số triệu chứng siêu âm gợi ý chẩn đốn ung thư tuyến giáp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG