Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm quanh khớp vai thể đau khớp vai đơn thuần và thể đau vai cấp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau vai triệu chứng thường gặp lâm sàng Nguyên nhân thường gặp viêm quanh khớp vai (Périarthrite scapulo- humérales: PASH ), thuộc bệnh lý phần mềm, bao gồm: dây chằng, gân cơ, bao mạc… Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh lý khác nhau, tùy theo quốc gia đối tượng nghiên cứu: người lao động Pháp tỷ lệ bệnh 8,6 % [50] có 4,8 % số dân Hoa kỳ mắc bệnh [12], Bệnh thường gặp người lao động, vận động viên, đặc biệt người tuổi trung niên, q trình thối hóa gân dây chằng ổ khớp động tác gây đè ép mỏm xương , dây chằng, gân [1] [14].Viêm quanh khớp vai biết đến nghiên cứu từ lâu phải tới năm 1964 De Sèze thức chia bệnh thành bốn thể lâm sàng [1] [50]: Thể đau khớp vai đơn thuần, thể đau vai cấp, thể giả liệt khớp vai, thể cứng khớp vai; Trong thể đau vai đơn thuần, tổn thương thường viêm gân quay ngắn, chủ yếu gân gai viêm gân bó dài nhị đầu [1] [54] Thể đau vai cấp biểu lâm sàng viêm túi mạc vi tinh thể, có calci hóa mũ gân quay calci hóa di chuyển vào túi mạc mỏm cùng- delta gây đau chỗ [58] Thể giả liệt khớp vai thường đứt phần đứt hoàn tồn gân mũ quay Thể đơng cứng khớp vai hay khớp vai lạnh thường dày lên co cứng bao khớp vai có liên quan đến thần kinh Trong tiêm corticod chỗ phương pháp để điểu trị thể đau khớp vai đơn [1] [44] Khớp vai khớp lớn, giải phẫu phức tạp[31] [50], thực hành lâm sàng thầy thuốc ln gặp khó khăn việc xác định vị trí tiêm xác nhằm đạt hiệu cao, tránh tổn thương thêm gân, dây chằng [35] Từ năm 1977 tác giả Mayer (Mỹ ) người báo cáo sử dụng siêu âm để phát tổn thương phần mềm khớp vai [10] Năm 1993 D Folinais ( Pháp ) cách khắc phục sai sót thực siêu âm vùng khớp vai [52], Catonne Y cộng (1995) cho thấy siêu âm có giá trị để chẩn đốn bệnh lý gân đặc biệt trường hợp đứt gân nhị đầu cánh tay [11] Sau nhiều nghiên cứu ứng dụng siêu âm xác định vị trí tiêm điều trị viêm quanh khớp vai Các nghiên cứu cho kết khả quan: Farin PU cộng (1995) cho thấy siêu âm hướng dẫn có hiệu cao điều trị bệnh lý can xi hóa gân , bao dịch vùng khớp vai [20], Ebenbichler (1999) chọc hút can xi hóa gân siêu âm cho thấy kết tốt [16 ] , nghiên cứu sau tiện ích siêu âm hiệu điều trị, nghiên cứu Naredo E et al (2004) cho thấy siêu âm giúp định vị xác tiêm corticoide chỗ có hiệu hẳn so với nhóm đối chứng [32] … Việt Nam, ngồi số đề tài ứng dụng siêu âm chẩn đốn [2] viêm quanh khớp vai, chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị viêm quanh khớp vai phương pháp tiêm corticoid hướng dẫn siêu âm Nghiên cứu thực nhằm mục tiêu Đánh giá hiệu phương pháp tiêm corticoid hướng dẫn siêu âm điều trị viêm quanh khớp vai thể đau khớp vai đơn thể đau vai cấp Nhận xét tác dụng không mong muốn phương pháp Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu định khu khớp vai Hình 1.1 Hình Khe khớp vai Xương đòn Xương sườn Mỏm quạ Mỏm quạ Mỏm vai Mỏm vai Xương sườn Xương đòn Đầu (chỏm) X cánh tay Đầu (chỏm) X cánh tay Xương bả vai Ổ chảo Xương cánh tay Khớp vai- cánh tay ( khớp vai) khớp có nhiều động tác, với biên độ vận động lớn, khớp cho phép cánh tay xoay theo chiều khơng gian, động tác đưa trước, sau, lên trên, dang tay, xoay trong, xoay [3] [50] Tham gia vào động tác khớp có nhiều thành phần bao gồm : xương, khớp, cơ, gân, dây chằng 1.1.1 Xương khớp ( Hình 1.1,1.2) Khớp vai cấu tạo xương bả vai ,xương đòn chỏm xương cánh tay Khớp tạo nên ổ chảo xương bả vai chỏm xương cánh tay , ổ chảo nhỏ chỏm xương cánh tay lớn nên ổ chảo tăng cường thêm sụn viền giúp tăng diện khớp Liên quan đến vận động khớp vai bao gồm khớp khác : - Khớp mỏm vai chỏm xương cánh tay: khớp bao gồm bao mac mỏm bao mạc delta - Khớp vai – đòn : mỏm vai xương đòn - Khớp ức – đòn : xương ức xương đòn - Khớp xương bả vai lồng ngực 1.1.2 Phần mềm: ( Hình 1.3, 1.4 ) • Cơ delta từ gai vai, 1/3 xương đòn tới ấn delta xương cánh tay, có tác dụng nâng vai , dạng cánh tay, xoay cánh tay vào hay ngồi • Cơ ngực to , lưng to, tròn to: từ ngực lưng tới mép rãnh nhị đầu xương cánh tay, có tác dụng khép xoay cánh tay vào • Cơ nhị đầu gồm có bó : bó ngắn từ mỏm quạ , bó dài từ diện ổ chảo qua rãnh nhị đầu hợp với bó ngắn bám tận vào lồi củ xương quay , có tác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay • Cơ gai , gai , tròn nhỏ, từ hố gai , hố gai , cạnh xương bả vai tới mấu chuyển lớn xương cánh tay, có tác dụng xoay cánh tay ngồi • Cơ vai từ mặt trước xương bả vai tới mấu động nhỏ , có tác dụng xoay cánh tay vào Gân gai , gai , tròn nhỏ, vai hợp thành chụp xoay ( rotato cuff ) bao bọc chỏm xương cánh tay hay bị tổn thương [1] [14] [49] Hệ thống dây chằng khớp vai bao gồm : • Dây chằng ổ chảo- cánh tay : từ ổ chảo đến đầu xương cánh tay gồm có dây , , • Dây chằng – quạ : từ mỏm đến mỏm quạ • Dây chằng quạ - đòn : từ mỏm quạ tới xương đòn • Dây chằng quạ - cánh tay : từ mỏm quạ tới đầu xương cánh tay Bao khớp từ gờ ổ chảo đến cổ giải phẫu ( đường nối mấu động lớn mấu động nhỏ xương cánh tay Hình 1.3 1.Nhóm gân mũ quay Mỏm vai Xương đòn Cơ gai Cơ nhị đầu cánh tay Xương cánh tay Cơ vai Hình Mỏm quạ Xương đòn Chỏm xương cánh tay Ổ chảo Mạch nách Cơ vai Gân dài nhị đầu Cơ thang Cơ Delta 10 Cơ gai Hệ thống bao mạc mỏm bao gồm bao mạc mỏm bao mạc delta , nằm delta chụp xoay, bị tổn thương bao mạc làm hạn chế vận động khớp vai [48] 1.1.3 Hệ thống mạch máu thần kinh khớp vai: Các thành phần khớp vai nuôi dưỡng ngành bên ngành tận bó mạch , thần kinh cánh tay Ngồi vùng khớp vai cịn liên quan đến rễ thần kinh vùng cổ , ngực hạch giao cảm cổ Ở có đường phản xạ ngắn có tổn thương đốt sống cổ , ngực kích thích gây biểu khớp vai [3] [4] 1.2 Sinh lí khớp vai : Hình 1.5 Các động tác khớp vai Khớp vai xoay vào 900, xoay 800 -900 , dạng tay 1800, khép tay 500 , đưa trước 1800, sau 500 ( Hình 1.5) Bao khớp có tác dụng giữ cho ổn định xương tăng cường dây chằng , delta vận động mũ gân quay (rotator cuff – Coiffe des rotateurs) giữ cho chỏm xương cánh tay ổn định ổ khớp[11] 1.3 Cơ chế bệnh sinh, lâm sàng bệnh lý khớp vai cánh tay 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh : Các tổn thương hay gặp viêm quanh khớp vai tổn thương gân xoay , bó dài gân nhị đầu bao mạc mỏm vai [14], gân tổ chức dinh dưỡng chủ yếu thẩm thấu , vùng gân cung cấp máu vùng gần với điểm bám tận, chật hẹp khoang mỏm bám chặt gân vào xương[1] Sự giảm tưới máu sinh lí nặng nề theo tuổi tác q trình lão hóa số bệnh lí mạch máu vữa xơ động mạch , đái tháo đường , bệnh tự miễn Các chấn thương cấp tính với cường độ mạnh gây tổn thương gân cơ, nhiên bệnh lí khớp vai chủ yếu vi chấn thương tái diễn gây nên tổn thương bệnh lí [60] Ở tư dạng tay đưa tay lên cao đầu, mấu động lớn cọ sát vào mặt mỏm vai làm cho chụp xoay bị kẹp lại xương lâu dần với thời gian gây nên bệnh lí tổn thương gân Ở tư khép tay, mặt tiếp xúc với ổ khớp chụp xoay bị ép chỏm xương cánh tay gây nên kích thích học làm giảm lượng máu cho gân Bó dài gân nhị đầu phải chui qua rãnh xơ xương xương cánh tay phải chịu lực học thường xuyên vị trí chui vào chui khỏi rãnh , từ sinh kích thích học gây tổn thương gân vị trí , tổn thương hay gặp viêm gân , trật gân khỏi rãnh , đứt sợi xơ ngang đứt gân nhị đầu [54] Gân xoay thường bị tổn thương vị trí chuyển tiếp tổ chức tổ chức gân gần điểm bám tận gân vào xương , tổn thương hay gặp nhóm đứt gân phần đứt hoàn toàn [61] Một loại tổn thương khác gặp bệnh lí khớp vai lắng đọng can xi bề mặt gân gây nên kích thích học chỗ gây đau [28] [29] Để thăm khám động tác khớp vai , người ta sử dụng số nghiệm pháp ( test) sau để đánh giá vị trí tổn thương nhóm , gân tham gia vào động tác cuả khớp [50] Palm-up Jobe Nghiệm pháp Palm-up phát tổn thương đầu dài gân nhị đầu : bệnh nhân ngửa bàn tay tư 900 bàn tay xoay ngoài, nâng dần cánh tay lên kháng lại lực giữ người khám , bệnh nhân đau có tổn thương gân nhị đầu , có đứt gân nhị đầu thấy cục vùng cánh tay Nghiệm pháp Jobe phát tổn thương gai : bệnh nhân dạng tay 900 , ngón hướng xuống , đưa cánh tay trước 30 hạ thấp dần xuống , bệnh nhân đau có tổn thương gân Pattes Neer Nghiệm pháp Pattes phát tổn thương gai tròn bé : khuỷu gấp vào cánh tay 90 0, cánh tay tư dạng 90 0, hạ thấp cẳng tay xoay vào làm bệnh nhân đau Nghiệm pháp Neer phát tổn thương vùng mỏm quạ : người khám đứng phía sau bệnh nhân , tay giữ vùng vai, tay lại nâng dần cánh tay bên gây lực ép vùng mỏm vai , bệnh nhân đau vùng tổn thương 10 Hawkins Yocum Nghiệm pháp Hawkins phát tổn thương dây chằng quạ- vai : nâng tay bệnh nhân lên 900, làm động tác xoay cách hạ thấp cẳng tay đưa phía ngồi , bệnh nhân đau vùng mỏm vai Nghiệm pháp Yocum phát tổn thương vùng mỏm vai : đặt tay bệnh nhân lên vai đối diện nâng khuỷu tay bên lên phía ( khơng cử động khớp vai ) , động tác gây đè ép vùng mỏm vai dây chằng quạ- vai chỏm xương cánh tay Tay –gáy Gerber Nghiệm pháp Tay –gáy (xoay khớp trước, cách đặt gan tay sau gáy hạ thấp xuống phía tối đa), tay- lưng ( xoay khớp vào sau , cách đặt mu tay sau lưng đưa tay lên cao tối đa ), vị trí tay lưng thực nghiệm pháp Gerber (Lift off test )- đánh giá tổn thương vai- cách đưa tay bệnh nhân tách rời khỏi lưng ... khớp vai phương pháp tiêm corticoid hướng dẫn siêu âm Nghiên cứu thực nhằm mục tiêu Đánh giá hiệu phương pháp tiêm corticoid hướng dẫn siêu âm điều trị viêm quanh khớp vai thể đau khớp vai đơn thể. .. Các phương pháp điều trị viêm quanh khớp vai 1.5.1 Điều trị nội khoa - Các thuốc CVKS , giảm đau , giãn - Tiêm chỗ corticoid , chọc hút tổ chức can xi hóa siêu âm 1.5.2 Các phương pháp điều trị. .. xác tiêm corticoide chỗ có hiệu hẳn so với nhóm đối chứng [32] … Việt Nam, số đề tài ứng dụng siêu âm chẩn đoán [2] viêm quanh khớp vai, chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị viêm quanh khớp