bệnh án sơ sinh

Mẹ đưa bé đi khám tại Bệnh viện Nhi đồng 1 thì được đo nhiệt độ đạt 38 độ C kèm theo đó phát một khối phồng tại mũi kiếm xương ức màu đỏ.• Trong quá trình bệnh, bé không ho, không sổ mũi

● Địa chỉ: Xã Hiệp Thành, thành phố Bạc Liêu, tỉnh Bạc Liêu● Họ và tên mẹ: Lâm Thị Xiếu Nghiêm Nghề nghiệp: nội trợ ● Họ và tên bố: Hứa Tám Minh Nghề nghiệp: công nhân

● Ngày nhập viện: 9 giờ ngày 20/2/2024● Ngày làm bệnh án: 9 giờ ngày 26/02/2024

LÍ DO NHẬP VIỆN

Sốt ngày 1

BỆNH SỬ

Mẹ trực tiếp khai bệnh: (Bệnh 1 ngày)

• Bé sanh mổ, 31 tuần 3 ngày, cân nặng lúc sanh 1400g, sau mổ bé được điều trị thở oxi và không rõ dùng thuốc nào tại BV Hùng Vương.

• Ngày 1: vào khoảng 7 giờ sáng bé sốt, không ho, không ọc ói, bú khá, tiêu tiểu bình thường Mẹ đưa bé đi khám tại Bệnh viện Nhi đồng 1 thì được đo nhiệt độ đạt 38 độ C kèm theo đó phát một khối phồng tại mũi kiếm xương ức màu đỏ.• Trong quá trình bệnh, bé không ho, không sổ mũi, không thở nhanh, không co

lõm ngực, bé bú được, đi tiêu phân vàng sệt, nước tiểu vàng trong.

• Không ngạt, khóc sau khi sinh

• Mẹ khám thai định kỳ, không ghi nhận bệnh lý, ăn uống đầy đủ

TIỀN SỬ

2 Bản thân:

• Bé sinh ở bệnh viện Hùng Vương, sinh non 31 tuần 3 ngày, được điều trị thở oxi và dùng kháng sinh không rõ Phát triển tinh thần, vận động: Phản xạ bú, mút, giật mình khi có tiếng động, xoay đầu, vặn thân mình, nắm tay, cử động chân tay ngẫu nhiên

• Dinh dưỡng: đang bú mẹ

• Tiêm ngừa: chưa tiêm ngừa lao, viêm gan siêu vi B • Dị ứng: chưa ghi nhận

3 Tiền căn gia đình: chưa ghi nhận người thân bị bệnh lý hô hấp, lao, viêm gan

siêu vi B, C

LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

1 Tim mạch: không đánh trống ngực2 Hô hấp: thở nhanh, không ho

3 Tiêu hóa: không chướng bụng, không ọc sữa, đi tiêu phân vàng4 Tiết niệu: đi tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong

5 Thần kinh: không li bì, không khó đánh thức6 Cơ xương khớp: vận động bình thường

7 Các triệu chứng khác: bú kém

• Cân nặng: 1500g, chiều cao: 40cm, vòng đầu: 28 cm

=> Nhẹ cân so với tuổi, chiều cao, vòng đầu thấp hơn so với tuổi

KHÁM BỆNH

Tim mạch:

• Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.

• Mỏm tim ở liên sườn IV, trung đòn trái, không sờ thấy rung miu hay ổ đập bất thường, dấu harzer (-).

• Tiếng T1, T2 đều rõ, tần số: 150 lần/phút, không có âm thổi

Hô hấp:

• Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co lõm lồng ngực • Không thở rên, không thở rít, không phập phồng cánh mũi • Phổi không ran

KHÁM BỆNH

Tiêu hóa:

• Thành bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, rốn lồi

• Bụng mềm, ấn không đau, không u cục • Gan lách không sờ chạm

Thận - tiết niệu - sinh dục:

• Cơ quan sinh dục nam

• Không nổi hồng ban, sẩn, mụn nhọt, mụn mủ

Các hệ cơ quan khác: Không ghi nhận bất thường.

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Nhiễm trùng huyết sơ sinh

BIỆN LUẬN

Nghĩ bệnh nhi có nhiễm trùng huyết vì: • Có triệu chứng hô hấp: cơn ngưng thở

• Khối phồng đỏ vùng mũi kiếm xương ức bờ đều còn mềm: nghĩ nhiều khối áp xe

ĐIỆN GIẢI ĐỒ, Ca2+, CRP

CẤY MÁU

Kết luận: Staphylococcus aureus MRSA (+)

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Nhiễm trùng huyết sơ sinh

HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Sử dụng kháng sinh điều trị theo phác đồ Bộ Y Tế:

Đối với bệnh nhi đã điều trị tuyến trước nhưng nghi nhiễm tác nhân bệnh viện là tụ cầu

• Oxacillin: do cấy máu phát hiện kháng Vancomycin

Oxacillin: 25mg/kg/lần x 10-14 ngày

PHÒNG NGỪA

• Bảo đảm vệ sinh môi trường chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ • Trẻ phải được bú mẹ

• Tiêm chủng phòng bệnh cho trẻ đúng lịch quy định

• Phát hiện và xử trí kịp thời các trường hợp nhiễm khuẩn

• Khi có người mắc bệnh, cách ly kịp thời để tránh lây lan cho trẻ