Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN SƠ SINH I HÀNH CHÁNH Họ và tên Con bà TRẦN THỊ TÚ ANH Giới Nam Tuổi 6 ngày tuổi Địa chỉ 1211, ấp 4, xã Thới Hưng, huyện Cờ Đỏ, TP Cần Thơ Họ tên cha NGUYỄN PHÙNG TẤN ĐƯỢC Nghề nghiệp sửa xe Họ. BỆNH ÁN SƠ SINH I HÀNH CHÁNH Họ và tên Con bà TRẦN THỊ TÚ ANH Giới Nam Tuổi 6 ngày tuổi Địa chỉ 1211, ấp 4, xã Thới Hưng, huyện Cờ Đỏ, TP Cần Thơ Họ tên cha NGUYỄN PHÙNG TẤN ĐƯỢC Nghề nghiệp sửa xe Họ.BỆNH ÁN SƠ SINH I HÀNH CHÁNH Họ và tên Con bà TRẦN THỊ TÚ ANH Giới Nam Tuổi 6 ngày tuổi Địa chỉ 1211, ấp 4, xã Thới Hưng, huyện Cờ Đỏ, TP Cần Thơ Họ tên cha NGUYỄN PHÙNG TẤN ĐƯỢC Nghề nghiệp sửa xe Họ.
BỆNH ÁN SƠ SINH I II HÀNH CHÁNH Họ tên: Con bà TRẦN THỊ TÚ ANH Giới: Nam Tuổi: ngày tuổi Địa chỉ: 1211, ấp 4, xã Thới Hưng, huyện Cờ Đỏ, TP Cần Thơ Họ tên cha: NGUYỄN PHÙNG TẤN ĐƯỢC Nghề nghiệp: sửa xe Học vấn 12/12 Họ tên mẹ: TRẦN THỊ TÚ ANH Nghề nghiệp: nội trợ Học vấn 12/12 Ngày nhập viện: 19h00 ngày 20/9/2020 CHUYÊN MÔN Lý vào viện: sốt, vàng da Bệnh sử - Khuya ngày thứ sau sinh, mẹ bẹ nằm khoa hậu phẫu BV Phụ sản Cần Thơ, mẹ nhận thấy bé sốt nhẹ (không rõ nhiệt độ), bé bú tốt, tiêu tiểu bình thường, mẹ khơng báo NVYT khơng xử trí thêm Ngày thứ sau sinh, bác sĩ khám phát bé sốt 38 kèm vàng da màu vàng nghệ, vàng lòng bàn tay, lòng bàn chân, bé quấy khóc, bú kém, khơng ọc sữa Bé chuyển sang khoa sơ sinh BV phụ sản Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện (4 ngày tuổi) Bé lừ đừ DHST: Mạch 150 l/phút Nhịp thở: 50l/phút Nhiệt độ 38,5 CN: 3200 g Chiều dài: 50 cm Vịng đầu: 34 cm Mơi hồng, chi ấm, mạch rõ Vàng da vùng theo Kramer Tim đều, phổi không rale, bụng mềm - Diễn tiến bệnh phòng: qua ngày nhập viện Ngày 21/9/2020 – ngày tuổi : bé tỉnh, hết sốt (37), vàng da vùng theo Kramer, nước tiểu vàng nhạt, tiêu phân vàng sệt, bé bú tốt, khơng quấy khóc Bé băng mắt, chiều đèn 24/24 - Tình trạng (ngày 22/9/2020 – ngày tuổi): bé tỉnh, khơng quấy khóc, vàng da giảm Tiền sử a) Bản thân - Sản khoa: PARA 1001 Trước sinh: mang thai 40 tuần, ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, có bổ sung sắt, Canxi, acid Folic, nghỉ ngơi hợp lý, tăng 15kg, khám thai định kỳ, không tiêm ngừa uốn ván, không ghi nhận bệnh lý suốt thời gian mang thai Trước sinh không sốt Lúc sinh : thời gian chuyển không rõ, sanh mổ (do khung chậu hẹp, cổ tử cung không mở), khơng sang chấn sản khoa Sau sinh: bé khóc ngay, Apgar 1p = 7đ , 5p = 9đ, CNLS 3540 g - Dinh dưỡng: bú sữa mẹ hoàn toàn, bú khá, bé ngủ 2-3h thức đòi bú, lần bú khoảng 30 phút - Chủng ngừa: tiêm BCG ngừa VGB sau sinh - Bệnh tật: chưa ghi nhận - Phát triển thể chất, tâm thần, vận động: trẻ nằm ngửa, ngủ tứ chi co, vận động tay chân tự phát, cử động khá, ngủ nhiều, bú khá, khơng ọc b) Gia đình - Điều kiện kinh tế ổn định - Bệnh tật: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, truyền nhiễm, dị tật bẩm sinh Khám lâm sàng ( Ngày thứ nhâp viện: 7h, 22/9/2020 – ngày tuổi) a) Khám tổng quát - Bé tỉnh - DHST: Mạch 150 l/phút Nhịp thở: 49 l/phút Nhiệt độ 37,5 CN: 3300 g Chiều dài: 50 cm Vịng đầu: 35 cm - Mơi hồng, niêm hồng - Cịn vàng da, vàng củng mạc - Khơng dấu xuất huyết da b) Khám đầu – mặt – cổ - Đầu trịn Thóp phẳng, thóp trước hình thoi, đường kính x xm, thóp sau tam giác đường kính x cm Sờ thấy rãnh khớp sọ, khơng chồng dính khớp sọ Khơng bướu máu, bướu huyết - Mặt cân đối, khóc mặt cân đối, không vết bầm, không hở hàm ếch - Cổ mềm, không ngắn, vận động cổ không u, không sờ thấy tuyến giáp c) Khám ngực - Lồng ngực cân đối, di động bên, không co kéo hô hấp phụ, rút lõm hõm ức, co kéo liên sườn - Phế âm bên, không ran - Mỏm tim nằm khoang liên sườn IV, phía ngồi đường trung đòn T cm, nhịp tim – tần số 150 l/p, không âm thổi - Quầng vú: nhô, mầm vú 1-2 mm d) Khám bụng - Bụng cân đối, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không vị rốn - Rốn chưa rụng, chân rốn khơng rỉ dịch, da quanh chân rốn không sưng tấy - Bụng mềm, gan lách sờ không chạm e) Khám tứ chi - Tứ chi co - Lịng bàn chân có vân 2/3 trước f) Khám quan sinh dục ngồi - Lỗ tiểu vị trí bình thường - Khơng tràn dịch tinh mạc - Tinh hồn bên, bìu màu sậm, có nếp nhăn g) Khám thần kinh - Khám cường Cường cổ < 2s Dấu khăn qng vai: cùi chỏ khơng qua đường Góc nhượng chân: 90 Góc cổ tay: 45 Góc khuỷu tay: < 90 - Khám phản xạ nguyên phát Phản xạ bú – nuốt: điểm môi trên, dưới, bên mép Phản xạ nắm trọn vẹn - 5 Phản xạ tự động bước, Moro: không khám h) Khám sơ sinh đủ tháng – thiếu tháng theo thang điểm Ballard - Mức độ trưởng thành hình dạng : 19 đ Sụn vành tai bật trở lại : đ Tinh hồn treo bìu, da bìu có màu sẫm, có nếp nhăn: 4đ Gan bàn chân có vân 2/3 trước: đ Bong da nơng, mạch máu: 2đ Lơng hầu hết khơng có: 4đ Quầng vú nhô, mầm vú mm: 2đ - Mức độ trưởng thành thần kinh – cơ: 20 đ Tư tứ chi co: 4đ Góc cổ tay 45 : 2đ Góc khuỷu tay < 90 : 4đ Dấu khăn quàng không qua đường giữa: 3đ Góc nhượng chân 90 : 4đ Dấu gót chân chạm tai: 3đ - Tổng điểm 39đ, bé 40 tuần tuổi thai Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam, ngày tuổi, nhập viện lý sốt vàng da, qua hỏi bệnh sử, tiền sử khám lâm sàng ghi nhận: • Triệu chứng tồn thân: lừ đừ, sốt 38 C • Triệu chứng da niêm: vàng da vùng theo Kramer, vàng củng mạc • Triệu chứng tiêu hóa: bú • Triệu chứng thần kinh: bé quấy khóc vơ cớ • Tiền sử: mẹ nhóm máu O / Rh (+), mẹ khơng sốt 24h trước sau sinh, sanh mổ, không sang chấn sản khoa Bé sinh đủ tháng, đủ cân Chẩn đoán sơ Nhiễm trùng sơ sinh sớm + Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp độ theo Kramer nghĩ nhiễm trùng chưa ghi nhận biến chứng + theo dõi nhiễm trùng huyết / sơ sinh đủ tháng Chẩn đoán phân biệt Nhiễm trùng sơ sinh sớm + Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp độ theo Kramer nghĩ bất đồng nhóm máu hệ ABO/ sơ sinh đủ tháng Biện luận Nghĩ nhiễm trùng sơ sinh sớm bệnh khởi phát trẻ sơ sinh ngày tuổi (< ngày) với dấu hiệu lâm sàng: Rối loạn thực thể: trẻ sốt 38,5 Triệu chứng tiêu hóa: bú • Triệu chứng thần kinh: lừ đừ, quấy khóc Theo dõi nhiễm trùng huyết sơ sinh bệnh cảnh thường gặp nhiễm trùng sơ sinh sớm, trẻ có 3/8 nhóm triệu chứng lâm sàng, chưa ghi nhận yếu tố nguy cơ, cần thực cận lâm sàng : Cấy máu – lập kháng sinh đồ, CTM, phết máu ngoại biên, CRP • • - Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp bé xuất vàng da tuần đầu sau sinh, da màu vàng nghệ, tiêu phân vàng, gan lách khơng to, nghĩ nhiễm trùng vàng da độ theo Kramer, có tình trạng nhiễm trùng kèm Không ghi nhận rõ tốc độ vàng da thời điểm xuất nên cần xét nghiệm: Bilirubin toàn phần Billirubin trực tiếp máu - Ít nghĩ đến vàng da bất đồng nhóm máu trẻ vàng da rõ vào ngày thứ sau sinh, gan lách khơng to, khơng có dấu hiệu thiếu máu, khơng thể loại trừ mẹ có nhóm máu O/ Rh (+) Cần định nhóm máu làm nghiệm pháp coombs test trực tiếp Cận lâm sàng a Đề nghị cận lâm sàng - Cận lâm sàng chẩn đốn Cơng thức máu, phết máu ngoại biên CRP Cấy máu, lập kháng sinh đồ Định lượng Bilirubin toàn phần, trực tiếp máu Định nhóm máu hệ ABO, Rh Test Coomb’s trực tiếp - Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị Điện giải đồ Đường huyết mao mạch b Cận lâm sàng có kết Cơng thức máu - Bạch cầu:14970 tb/mm3 HGB: 16,8 g/dL Tiểu cầu: 200000 tb/mm3 Neu: 67,4% Hct: 43% Lympho: 12,3% MCV: 99 fL MCH: 34 pg MCHC: 344 g/L Bạch cầu tăng nhẹ ( tăng sinh lí sơ sinh), khơng thiếu máu Bilirubin TP/máu : 367,8 mol/L = 21,5 mg% Phù hợp Kramer Bilirubin TT/máu : 0,6 mg% Bil TT/Bil TP < 20% => Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp Ion đồ: [Na+] = `145 mmol/L [Cl-] = 112 mmol/L [K+] = 4,4 mmol/L [Mg] = 0,9 mmol/L [Ca2+ ] = 2,58 mmol/L Khơng có rối loạn điện giải Đường huyết mao mạch giường: 56 mg% 10 Chẩn đoán sau Nhiễm trùng sơ sinh sớm + vàng da tăng Bilirubin gián tiếp nghĩ nhiễm trùng + theo dõi NTHSS / sơ sinh đủ tháng, đủ cân 11 Điều trị a) Hướng điều trị Cho kháng sinh sớm kịp thời, phối hợp kháng sinh ưu tiên đường tiêm, dùng đủ liều đủ thời gian - Ngừng kháng sinh có đủ chứng loại trừ nhiễm trùng huyết sơ sinh - Hạ Bilirubin máu phương pháp chiếu đèn - Dinh dưỡng - Theo dõi b) Điều trị cụ thể: ( trẻ 3300 gram) - Taxibiotic 1g : 100mg/kg/ngày chia lần 170 mg x (TMC) 8h – 20h - Ampicilin 1g : 100mg/kg/ngày chia lần 170 mg x (TMC) 8h – 20h - Băng mắt – chiếu đèn 24/24 - Sữa mẹ : 15 mL/kg/cử 50 mL/cử, ngày cử - Theo dõi DHST/4h, tình trạng vàng da, định lượng lại Bilirubin TP, TT máu 12 Tiên lượng - Tiên lượng gần: trung bình, bé NTSS sớm, bé bú tốt, vàng da giảm - Tiên lượng xa: trung bình, bé nằm viện sử dụng kháng sinh nhiều ngày, nguy dễ mắc bệnh nhiễm trùng sau 13 Dự phịng - Cho bé bú mẹ hồn toàn tháng đầu - Giữ vệ sinh rốn, da, môi trường xung quanh - Dinh dưỡng đầy đủ cho mẹ bé - Bổ sung vit A, vit D, Canxi, Sắt cho bé - Theo dõi tăng trưởng trẻ - Tiêm chủng theo lịch - Theo dõi dấu hiệu nguy hiểm li bì, bỏ bú, thở co lõm ngực, vàng da nặng lên để kịp thời đưa đến bệnh viện -