NHIỄM TRÙNG sơ SINH (NHI KHOA SLIDE)

NHIỄM TRÙNG SƠ SINH MỤC TIÊU HỌC TẬP Phân biệt định nghĩa Trình bày đặc điểm dịch tễ Trình bày sinh bệnh học Trình bày tác nhân gây bệnh Phát phân tích yếu tố nguy Phát phân tích biểu lâm sàng Phát phân tích đặc điểm cận lâm sàng Áp dụng biện luận cách chẩn đoán Áp dụng biện luận cách điều trị 10.Trình bày cách phịng ngừa DÀN Ý TRÌNH BÀY GIỚI THIỆU MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ SINH BỆNH HỌC TÁC NHÂN GÂY BỆNH YẾU TỐ NGUY CƠ LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐỐN 10 ĐIỀU TRỊ 11 TIÊN LƯỢNG 12 PHỊNG NGỪA GIỚI THIỆU • Giai đoạn chu sinh: từ tuần thứ 28 thai kỳ ngày thứ 28 sau sinh • Giai đoạn sơ sinh: từ lúc sinh đến ngày thứ 28 sau sinh • Nhiễm trùng sơ sinh bệnh lý nhiễm trùng xảy giai đoạn sơ sinh với tác nhân gây bệnh mắc phải trước, sau sinh • Nhiễm trùng sơ sinh bốn nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (42%) trẻ sơ sinh bên cạnh sanh ngạt (31,7%), dị tật bẩm sinh (16%) sanh non (10,3%) MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA • Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (neonatal sepsis): hội chứng lâm sàng trẻ ≤ 28 ngày tuổi; bao gồm triệu chứng nhiễm khuẩn hệ thống và/hoặc nhiễm khuẩn khu trú; tác nhân gây bệnh vi khuẩn diện máu • Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm (early onset sepsis): ≤ 72 tuổi < ngày tuổi • Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát muộn (late onset sepsis): > 72 tuổi ≥ ngày tuổi kéo dài đến tháng tuổi ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ • • • • • - / 1000 ca sinh sống Đủ tháng: - / 1000 ca sinh sống Đủ tháng: nam = nữ Non tháng: có khác biệt giới tính Trẻ sinh non, nhẹ cân có tỷ lệ mắc cao gấp đến 10 lần so với trẻ đủ tháng cân nặng bình thường • National Institute of Child Health and Human Development (NICHHD): từ năm 2006 đến năm 2009, nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm 0,98 / 1000 trẻ sinh sống SINH BỆNH HỌC Đường lây truyền Nhiễm khuẩn huyết khởi phát sớm: thường lây truyền theo chiều dọc nhiễm trùng ối trình sinh qua ngã âm đạo vi khuẩn đường sinh dục mẹ SINH BỆNH HỌC Đường lây truyền Nhiễm khuẩn huyết khởi phát muộn: thường lây truyền theo hai chế • Theo chiều dọc: từ mẹ sang vi khuẩn đường sinh dục mẹ gây tình trạng nhiễm khuẩn huyết khởi phát sau trẻ sơ sinh • Theo chiều ngang: tiếp xúc trực tiếp với người chăm sóc mơi trường chung quanh, da niêm mạc bị tổn thương can thiệp xâm lấn (ví dụ, catheter nội mạch) SINH BỆNH HỌC Sinh lý bệnh • Khi có diện vi khuẩn máu, cytokines tiền viêm sản xuất phóng thích • Sau giai đoạn tiền viêm, hóa chất trung gian sản phẩm tổn thương tế bào tiếp tục lưu hành máu, tác động lên hàng rào bảo vệ chế đáp ứng miễn dịch • Từ gây đáp ứng viêm mức độ mô quan SINH BỆNH HỌC Giải phẫu bệnh • Nhiễm khuẩn huyết nặng có kèm sốc nhiễm khuẩn: xuất huyết tủy thận, hoại tử vỏ thận, hoại tử ống thận cấp, hoại tử tế bào gan, xuất huyết não thất nhuyễn chất trắng quanh não thất, đông máu nội mạch lan tỏa • Tùy theo tình trạng nhiễm trùng quan chuyên biệt bao gồm viêm màng não, viêm phổi, abscess gan, viêm khớp,… ĐIỀU TRỊ Xử trí cấp cứu • Khi tiếp nhận bệnh nhân, quan trọng phải phát xử trí kịp thời vấn đề cấp tính, nguy hiểm, đe dọa đến tính mạng bệnh nhân có suy hơ hấp, sốc, co giật,… • Cơng việc xử trí bao gồm: theo dõi sát, hỗ trợ hơ hấp, ổn định huyết học, chống co giật,… tùy bệnh cảnh lâm sàng cụ thể ĐIỀU TRỊ Sử dụng kháng sinh • Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm nghi ngờ có tình trạng nhiễm khuẩn • Sau 48 giờ, trẻ khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn bilan nhiễm trùng âm tính, ngưng dùng kháng sinh theo kinh nghiệm • Ngưng kháng sinh chứng minh khơng có khơng cịn tình trạng nhiễm khuẩn (CẢ biểu lâm sàng VÀ kết cận lâm sàng bình thường) ĐIỀU TRỊ Sử dụng kháng sinh • • • • Khi sử dụng kháng sinh cần đảm bảo: Đúng: loại thuốc, liều lượng (chú ý chỉnh liều kháng sinh theo chức gan, thận, tuổi thai tuổi sau sinh), định, đường dùng, cách dùng, xử trí tác dụng phụ có Đủ: liều lượng thời gian để đạt hiệu mong muốn Đến: nồng độ thích hợp vị trí nhiễm khuẩn Đạt: diệt khuẩn phù hợp tác nhân gây bệnh ĐIỀU TRỊ Nhiễm khuẩn huyết khởi phát sớm • Nếu khơng có yếu tố nguy yếu tố nguy không rõ rệt bệnh cảnh nhiễm khuẩn nhẹ: sử dụng Ampicillin + Gentamycine (không dùng Cefotaxime tình trạng kháng Cephalosporin Enterobacter, Klebsiella Serratia ngày tăng Cefotaxime dùng thường quy) • Nếu bệnh cảnh nhiễm khuẩn nặng nghi ngờ viêm màng não: phối hợp Ampicillin, Gentamycine Cefotaxime ĐIỀU TRỊ Nhiễm khuẩn huyết khởi phát • Nếu từ cộng đồng:muộn  Cefotaxime + Gentamycin  Cefotaxime + Ampicillin (nếu chưa loại Listeria monocytogenes)  Oxacillin + Gentamycin ± Cefotaxim (nghi tụ cầu) • Nếu từ bệnh viện:  Khoa dưỡng nhi khoa sơ sinh bệnh cảnh không nặng: Ciproploxacin / Pefloxacin / Ticarcillin / Cefepime ± Amikacin  NICU bệnh cảnh nặng: cân nhắc Imipenem + Vancomycin ± Amikacin từ đầu (“liệu pháp xuống thang”) ĐIỀU TRỊ Theo dõi dùng kháng sinh • Nếu sau – ngày điều trị (tùy bệnh cảnh) mà tình trạng lâm sàng không cải thiện, cần phải làm lại bilan nhiễm trùng  Không cải thiện xấu đi: cấy máu, làm kháng sinh đồ đổi kháng sinh  Có cải thiện: cân nhắc xem nên tiếp tục điều trị kháng sinh hay ngưng kháng sinh • Nếu tình trạng lâm sàng điễn tiến nặng dần xấu nhanh chóng: làm lại bilan nhiễm trùng, cấy máu, làm kháng sinh đồ đổi kháng sinh ĐIỀU TRỊ Đổi kháng sinh • Đổi kháng sinh phải dựa kết vi sinh kháng sinh đồ Tuy nhiên chưa có kết kháng sinh đồ dựa kinh nghiệm • Gram âm: Ciproploxacin Pefloxacin Ticarcillin Cefepime ± Amikacin Nếu thất bại với kháng sinh (gram âm đa kháng): Imipenem, Meropenem, Colistin • Tụ cầu: Vancomycin • Kỵ khí: Metronidazole Clindamycin ĐIỀU TRỊ Thời gian sử dụng kháng sinh • • • • Cần sử dụng thời gian khuyến cáo để đạt hiệu mong muốn: Nhiễm khuẩn khu trú (da, tiểu, mắt) – 10 ngày Nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi đơn 10 – 14 ngày Nhiễm khuẩn huyết nặng, gram âm Viêm màng não 21 – 28 ngày Không dùng Aminoglycosides ngày ĐIỀU TRỊ Vi trùng kháng sinh chọn lựa Tác nhân thường gặp Group B Streptococcus (GBS) Listeria monocytogenes E.coli Coagulase-negative staphylcoccus (CONS) Staphylococcus aureus Enterococcus Klebsiella, Serratia Enterobacter, Citrobacter Pseudomonas aeruginosa Gram âm đa kháng Vi khuẩn kỵ khí Kháng sinh chọn lựa Penicillin G Ampicillin Ampicillin Gentamicin Cefotaxime Ampicillin Gentamycin Vancomycin Oxacillin Vancomycin Ampicillin Vancomycin Gentamycin Cefotaxime Cefepime Imipenem Meropenem Gentamycin Cefepime Imipenem Meropenem Gentamycin Ceftazidime Gentamycin Cefepime Ticarcillin Imipenem Meropenem Metronidazole Clindamycin ĐIỀU TRỊ Những vấn đề khác • Bao gồm điều trị nâng đỡ, ổn định nguy trẻ non tháng điều trị bệnh kèm theo biến chứng • Cách thức điều trị tùy bệnh cảnh lâm sàng cụ thể • Lactoferrin, IV Immunoglobulin, kháng thể đơn dịng kháng tụ cầu, probiotics, glutamine, yếu tố kích thích ứng động thực bào hạt (GM-CSF) bạch cầu hạt (G-CSF),… Hiệu liệu pháp chưa chứng minh chưa khuyến cáo áp dụng TIÊN LƯỢNG • Tỷ lệ tử vong trẻ nhẹ cân cao từ đến lần so với trẻ đủ tháng • Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm 3% đến 40% • Tử vong nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát muộn thay đổi tùy theo tác nhân gây bệnh Nếu nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát muộn vi khuẩn gram âm Candida tỷ lệ tử vong lên đến 32% – 36% • Trẻ cực nhẹ cân bị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tác nhân vi khuẩn Candida có nguy chậm phát triển thần kinh sau PHỊNG NGỪA • Trước sinh     Khám thai định kỳ Chủng ngừa đầy đủ Tầm soát điều trị kịp thời bệnh lý nhiễm trùng mẹ Đảm bảo vô trùng thực can thiệp để chẩn đốn điều trị tiền sản • Trong sinh  Bảo đảm vô khuẩn sanh q trình hồi sức sơ sinh phịng sanh  Hạn chế thăm khám âm đạo thai phụ chuyển kéo dài, ối vỡ sớm • Sau sinh  Nhân viên y tế: rửa tay trước sau thăm khám chăm sóc trẻ  Khu vực chăm sóc: lau chùi định kỳ, tiệt trùng thường xuyên dụng cụ mà trẻ có tiếp xúc  Đối với trẻ sơ sinh: cách ly trẻ bị nhiễm khuẩn nặng, định kháng sinh sớm trẻ có nguy nhiễm khuẩn  Đối với mẹ: hướng dẫn cho bà mẹ kiến thức chăm sóc trẻ, cho bú mẹ, tận dụng nguồn sữa non PHỊNG NGỪA Liệu pháp dự phịng • Hiện có số kết khả quan fluconazole chứng minh có hiệu dự phòng nhiễm khuẩn huyết nấm trẻ sơ sinh cực non (< 28 tuần), cực nhẹ cân (