KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SƠ SINH NON THÁNG

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SƠ SINH NON THÁNG. 1. Phản xạ sơ sinh yếu 2. Trẻ đang thở oxy qua gọng kính, nhịp thở 52 lầnphút (khi thở qua gọng kính) 3. Trẻ đang ăn qua sonde dạ dày, sonde hay bị tuột 4. Rút lõm lồng ngực (+) 5. Gia đình lo lắng về tình trạng của trẻ. 6. Trẻ nằm cách ly………….

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SƠ SINH NON THÁNG I Hành chính: Họ tên: NGUYỄN VŨ LƯƠNG PHÚC Giới tính : Nam Tuổi: 13 ngày tuổi (6h30 ngày 15/08/2023) Nghề nghiệp : Trẻ em Dân tộc: Nùng Trình độ văn hóa: Trẻ em Địa : phường Quang Trung, TPTN Khoa: Khoa Nhi CC Phòng: ICU Lý vào viện: tím tái, khóc yếu Ngày vào viện: 6h40p, ngày 15/08/2023 Họ tên mẹ: Lương Thu Ngân Tuổi: 33 Dân tộc: Nùng, NN???? Bố??? SĐT liên hệ : 0985585242 Chẩn đốn y khoa: : Suy hơ hấp độ II/sơ sinh non 31 tuần, sau Chăm sóc bệnh nhân: : Suy hô hấp độ II/sơ sinh non 31 tuần, sau ??????????? ngày???????????? II NHẬN ĐỊNH Quá trình bệnh lý Theo lời bố trẻ kể lại, trẻ thứ 4, sinh đôi sau, mẹ PARA 1204 Thai đôi tự nhiên, thai 31 tuần, trình mang thai mẹ khỏe mạnh, khơng mắc bệnh lý cấp tính Ngày 15/08/2023 mẹ trẻ vệ sinh thấy huyết, không đau bụng, người nhà đưa vào khoa Sản Bệnh viện TW Thái Nguyên, sau tiếng nhập viện xuất gò căng tức định mổ lấy thai, lấy bé trai Sau sinh trẻ tím tái quanh mơi gốc mũi, khóc yếu, thở rên, chuyển khoa Nhi có hộ tống oxi Tình trạng lúc vào (chép ):                  Trẻ tỉnh, sPO2: 88-90% (khơng có oxi), 92-93% (có oxi) Da, niêm mạc hồng nhạt, tím quang mơi, gốc mũi, chi Khơng phù, không xuất huyết da Không co giật Thở rên è è, đùn bọt cua Thở nhanh, NT 65 lần/phút Có ngừng thở ngắn Tim nhịp đều, T1 T2 rõ, tần số 145 ck/phút Rút lõm lồng ngực rõ Chưa chưa tiểu tiện, chưa ỉa phân su Phản xạ sơ sinh yếu Không tăng trương lực Bụng mềm, không chướng Không nôn Rốn tươi, không chảy máu Kiểm tra có lỗ hậu mơn Hiện chưa phát dị tật khác Đặc điểm: sơ sinh 31 tuần Cân nặng: 1,6 kg       DHST: Mạch: 145 lần/p Nhịp thở: 65 lần/p Nhiệt độ: 36,8 độ C Cân nặng: 1600g Xử trí lúc vào: - Lấy dấu hiệu sinh tồn - Đánh giá toàn trạng - Xếp phòng ICU cho trẻ - Vệ sinh, thay bỉm - Nằm giường sưởi đa - Cho trẻ thở CPAP - Lắp monitor theo dõi - Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm - Truyền dịch theo y lệnh - Đặt sonde dày, cho ăn qua sonde - Theo dõi mạch, nhiệt độ, nhịp thở 3h/lần - Chăm sóc cấp I Cận lâm sàng lúc vào (xét nghiệm ngày ………….): - CTM: WBC: 11,7 (tăng) NE: 1,6 (giảm) LYM: 8,6 (tăng) MO: 1,1 (tăng) RBC: 5,54 ( tăng) HGB: 202 g/L (tăng) HCT: 61,8% (tăng) MCV: 111,5 (tăng) RBW: 16,8 (tăng) - Đông máu: PT(giây): 20,9 giây (tăng) PT(%): 56,1% (giảm) PT(INR): 1,71 (tăng) APTT(giây): 76,1 giây (tăng) APTT(bệnh/chứng): 2,67 ratio (tăng) Định lương fibrinogen (y.tố I): 1,79 (giảm) - Sinh hóa máu: Glucose: 1,36 mmol/L (giảm) Cl-: 107 (tăng): Protein toàn phần: 57,2 G/L (giảm) GOT: 46,35 U/I (giảm) Định lượng CPK: 534,3 U/I (tăng) CKMB: 287 U/I - Xquang: Tim không to, sonde dẫn lưu trùng với nhĩ phải Phổi: Hình ảnh đám mờ khơng 1/3 phổi phải - Thuốc sử dụng: Surfactant, Lipid 20%, Vaminolact 6,5%  Sau 13 ngày điều trị: Tình trạng trẻ hơn, trẻ thở CPAP SpO2 99%, trẻ thở nhanh, ni dưỡng qua sonde dày sữa non, khó tiêu, dịch dày vẩn đục đại tiểu tiện bình thường 2.Tiền sử (5 mục) - Tiền sử sản khoa: Dự kiến sinh 14/10/2023 Mẹ PARA 1203, trẻ thứ 3, tuổi thai 31 tuần P = 1600g, Quá trình mang thai mẹ khỏe mạnh, mẹ tiêm phòng uốn ván lần mang thai trước đươc tiêm phòng mũi uốn ván vào tuần 25 thai kì ?????????? nhiễm covid?? mẹ tiêm phịng covid???? sau sinh trẻ khóc ngay, tím tái quanh mơi gốc mũi, khóc yếu, thở rên - Tiền sử dị ứng: Mẹ không uống sữa bầu (sau lần uống mẹ bị sủi bụng) Ngoài chưa phát dị ứng với thuốc, thức ăn khác - Tiền sử bệnh: Chưa phát bệnh lý cấp, mạn tính hay bẩm sinh - Tiền sử ni dưỡng: Trẻ ăn sữa mẹ qua sonde dày ngày, lượng sữa 3ml/lần, ăn lần/ngày không tiêu Từ ngày thứ đến trẻ ăn sữa non Meji, lượng sữa tăng từ 3ml/lần lên 7ml/ lần, ngày ăn lần, ăn tiêu - Tiền sử tiêm chủng: - Tiền sử phát triển tinh thần vận động - Tiền sử gia đình: Khỏe mạnh, chưa phát bệnh lí cấp, mạn tính 3.Hiện tại: 9h ngày 28 tháng năm 2023 3.1 Toàn thân ????????? xem lại mẫu KHCS              - Trẻ tỉnh, không sốt Da, niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da Không nôn trớ, Không co giật Thở đều, NT 52 lần/phút (thở oxy gọng kính) Có ngừng thở ngắn Rút lõm lồng ngực nhẹ Mạch 141 lần/phút Nhiệt độ 36,9 độ C Tim nhịp đều, tần số 144 ck/phút Phổi thơng khí được, khơng có ran Thóp phẳng Chỉ số nhi khoa: Chiều dài: 47cm Cân nặng: 1800g Vòng ngực: 37cm Vòng đầu: 38cm 3.2 Các quan (1) Dấu hiệu đánh giá tuổi thai:??????????? - Tóc thưa mỏng, mềm, dài khoảng 1cm (1 điểm) Đầu trịn, thóp phẳng đường kính 2cm Sụn vành tai: Có sụn phần vành tai (2 điểm) Núm vú: Xác định rõ (2 điểm) Tổ chức vú 5mm (1 điểm) Mạch máu da: Vài nhánh thấy (2 điểm) Rốn: Khô, không chảy mủ, không chảy dịch Da xung quanh chân rốn khơng sưng nề đỏ Móng tay chân chưa trùm kín đầu ngón (1 điểm) Ít nếp gan bàn chân, có 1/ bàn chân (2 điểm) => Tổng số điểm= 11 phù hợp với tuổi thai 31 tuần (2) Đánh giá phản xạ sơ sinh Phản xạ tìm kiếm: (+/-) Phản xạ mút nuốt: (-) Phản xạ cầm nắm: (-) Phản xạ Moro: (+) Phản xạ duỗi chéo (+) (3)- Hô hấp: - Trẻ không ho, khơng chảy nước mũi, khơng thở khị khè Lồng ngực trước sau bên cân đối Co kéo hô hấp phụ liên sườn (+) Không phập phồng cánh mũi Thở nhanh, có ngừng thở Chế độ vệ sinh đảm bảo - Tinh thần: Gia đình lo lắng tình trạng bệnh trẻ - Kiến thức: Mẹ, gia đình biết cách vệ sinh bình đựng sữa, có biết cách pha sữa cơng thức????? bơm tiêm cách luộc qua nước sôi sau lần lấy cho trẻ ăn, ……………… bảo vệ nguồn sữa - Tơn giáo tín - Mối quan hệ với gia đình - Trợ giúp gia đình, xã hội - ……  - Thuốc dùng (…………): Glucose [20%,500ml] × 70ml Kali Clorid (Potassium Chloride Proamp) [1g/10ml] ×2.5ml Natri Clorid (Natri Clorid 10%) [500mg/5ml] × 2ml Magnesi sulfat (Magnesi Sulfat Kabi) [1,5mg/10ml] x 0,8ml Truyền tĩnh mạch 11ml/h Ceftriaxon (Poltraxon) [1g] × ⅕ lọ lọ - Nước cất tiêm [5ml] × ống - Tiêm tĩnh mạch 9h-15h -Chế độ điều trị tại: Nằm giường sưởi đa năng, mắc Monitor theo dõi 24h, thở oxy qua gọng kính 1L/phút, cho ăn qua sonde dày, tiếp tục theo dõi 4 Vấn đề chăm sóc Phản xạ sơ sinh yếu Trẻ thở oxy qua gọng kính, nhịp thở 52 lần/phút (khi thở qua gọng kính) Trẻ ăn qua sonde dày, sonde hay bị tuột Rút lõm lồng ngực (+) Gia đình lo lắng tình trạng trẻ Trẻ nằm cách ly………… Kế hoạch chăm sóc CTDD: - - Thực y lệnh thuốc kháng sinh: Tiêm tĩnh mạch chậm 1/5 lọ Cefotaxim(pencefax)1g *9h -Truyền tĩnh mạch máy truyền dịch 7ml/h: Glucose 10% x 60ml Glucose 20% x 80ml Natri Clorid [10%/5ml] x Kali Clorid [1g/10ml] x - Cho ăn theo y lệnh: + lần/ngày, 30ml/lần, lần cách 3h + Trước cho ăn cần đánh giá tình trạng tiêu hóa trẻ ( hút dịch tiêu hóa xem bữa ăn trước dư bao nhiêu, bơm dịch dư trở vào dày để tránh rối loạn điện giải men tiêu hóa) Giảm lượng sữa bữa ăn dư: Lượng sữa ăn= lượng lý thuyết – lượng dư -Theo dõi tính chất, màu sắc, số lượng dịch dư trước lần cho ăn - Cân trẻ hàng ngày (cân kỹ thuật, hạn chế tối đa sai số) - Đánh giá tăng cân trẻ - Hướng dẫn bà mẹ cách giữ gìn nguồn sữa: + Duy trì chế độ dinh dưỡng + Nghỉ ngơi đủ, ngủ 8h/ ngày + Giữ tâm lý thoải mái + Nếu dùng thuốc phải có đơn bác sĩ + Hướng dẫn bà mẹ vắt kiệt sữa lần hút để trì tiết sữa, tránh ứ đọng sữa + Vệ sinh bầu vú trước sau vắt sữa *15h -Truyền tĩnh mạch máy truyền dịch 7ml/h: Glucose 10% x 60ml Glucose 20% x 80ml Natri Clorid [10%/5ml] x Kali Clorid [1g/10ml] x Chẩn đoán chăm sóc Trẻ cịn khó thở, chưa tự thở được, thở oxy gọng kính lqđ phổi chưa trưởng thành, thiếu Surfactant, … Kế hoạch chăm sóc *Mục tiêu: Đảm bảo thơng thống đường hơ hấp cho trẻ *CTDD: - Đặt trẻ tư thoải mái, đầu cao vai gáy 10 - 18° - Kiểm tra hoạt động bình oxy, nước bình làm ẩm, thơng khí dây oxy, gọng kính vị trí gọng kính - Cho trẻ thở oxy gọng kính 1L/phút theo y lệnh - Thực y lệnh điều trị Thực kế hoạch chăm sóc 8h: Đã đặt trẻ tư phù hợp -Đã kiểm tra nhiệt độ giường sưởi, hệ thống oxy Đánh giá Đường hô hấp thông thoáng 8h30: Thực y lệnh: -Tiếp tục cho trẻ thở oxy gọng kính 1L/phút Theo dõi Monitor 9h: Cetriaxon [1g]x 1/5 lọ Nước cất tiêm [10ml] x 2lọ - Tiêm TM chậm - Theo dõi tình trạng hơ hấp trẻ, nhịp thở, tím mơi,tím đầu chi, rút lõm lồng ngực, co kéo hô hấp 3h/lần Cafein 30mg/3ml x0,8ml Nước cất tiêm [10ml] x 1lọ Nguy phản xạ mút, nuốt trẻ ăn qua sonde lâu ngày * Mục tiêu: Trẻ giữ phản xạ mút, nuốt * CTDD: Duy trì phản xạ mút, nuốt cho trẻ: trẻ đói (gần cho ăn, quấy khóc, thường xuyên chép miệng ) Trẻ có phản xạ mút, nuốt chưa tốt - Nhỏ vài giọt glucose vào miệng trẻ - Dùng ngón tay chấm vào miệng trẻ (móng tay cắt ngắn tránh làm xước môi, tay vệ sinh sẽ) - Đánh giá phản xạ mút nuốt Gia đình lo lắng liên quan đến * Kết mong đợi: Gia đình bớt lo lắng * CTDD: -Động viên, an ủi, giải thích tình tình trạng trạng hướng điều trị bệnh trẻ trẻ cho gia đình nặng -Giải thích lý thực y lệnh thuốc, thủ thuật trẻ cho gia đình -Khuyên gia đình phối hợp với cán Y tế để chăm sóc trẻ cách tốt suốt trình trẻ nằm viện - Giải đáp thắc mắc, hỗ trợ tinh thần cho bố mẹ trẻ suốt thời gian trẻ nằm viện Gia đình bớt lo lắng tình trạng trẻ