Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân nhồi máu não

I. HÀNH CHÍNH: 1. Họ tên: ĐINH CÔNG TUẤN 2. Tuổi: 31 Giới: Nam 3. Dân tộc: Kinh 4. Quốc tịch: Việt Nam 5. Nghề nghiệp: Tự do 6. Địa chỉ: Xã Tân Lĩnh, huyện Ba Vì, Hà Nội 7. Người đại diện gia đình: Mẹ Nguyễn Thị Hạnh .SĐT: 09612XXX 8. Ngày vào viện: 14h34, 02032023 9. Ngày lập kế hoạch chăm sóc: 07032023

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN Họ tên SV: Chảo Pết Seng MSV:205301_YHT0070 Tổ,Lớp: 6, Y2DD Nhóm Giảng viên phụ trách: Lê Thị Kiên I HÀNH CHÍNH: Họ tên: Ngô Thị Diệu Tuổi: 74 Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam Nghề nghiệp: Hưu trí Địa chỉ: Chiến Thắng, Ngư Lộc, Hậu Lộc, Thanh Hóa Người đại diện gia đình: Nguyễn Thị Thanh – địa SĐT: 0344 891 089 Ngày vào viện: 21/05/2022 Giới: Nữ Ngày lập kế hoạch chăm sóc: 25/05/2022 II CHUYÊN MƠN Lý vào viện:Nói khó,tê bì, yếu nửa người T Bệnh sử: Cách vào viện tiếng, BN sinh hoạt bình thường, đột ngột xuất nói khó, tê bì yếu nửa người T, ý thức tỉnh, không co giật, không buồn nôn, không sốt, ăn uống bình thường, đại tiểu tiện bình thường khơng xử trí → Đi khám BV huyện Hậu Lộc chẩn đoán là: nhồi máu não CT sọ não, truyền dịch → Chuyển vào BVĐK tỉnh Thanh Hóa Tình trạng bệnh nhân nhập viện: - BN tỉnh, nói khó - Yếu nửa người T - Da niêm mạc hồng - Không đau nhức đầu - Không buồn nôn - Tim T1, T2 rõ - Mạch ngoại vi rõ - Phổi khơng rale, phổi thơng khí - Bụng mềm, không chướng - DHST: M 90 L/P ; T 37 °C ; HA 170/100 mmHg ; NT 20l/p Tiền sử: - Bản thân: + Nội khoa: · Tăng huyết áp: chưa điều trị, không theo dõi HA thường xuyên · Viêm phế quản mạn 1,5 năm: điều trị, uống thuốc thường xuyên, không nhớ thuốc + Ngoại khoa: mổ sản lần:  Lần 1: năm 1970  Lần 2: năm 1973  Lần 3: năm 1976 + Dị ứng: không dị ứng thuốc,… - Gia đình: chưa phát bất thường Nhận định bệnh nhân: a Toàn thân: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G: 15đ - DHST: M 88l/p ; HA 150/90 mmHg ; T 37,2 độ ; NT 20 l/p - Thể trạng trung bình: CC 1,55m ; CN 55 kg → BMI: 22,89 kg/m2 - Da niêm mạc hồng - Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to - Không xuất huyết da b Cơ quan:  Thần kinh: + Ý thức: tỉnh, G 15đ + Tê bì, liệt nửa người T + HC TALNS (-) ; HC màng não (-)  Tuần hoàn: + Tim đều, T1 T2 rõ + M 88 l/p ; HA 150/90 mmHg + Các đầu chi ấm, mạch ngoại vi đều, rõ  Hô hấp: + Lồng ngực hai bên cân đối, di động theo nhịp thở + Không co kéo hơ hấp phụ + Khơng có điểm đau khu trú + Khơng có sẹo mổ cũ  Tiêu hóa: + Bụng mềm, cân đối, khơng chướng + Gan lách không to + PUTB (-) ; CUPM (-)  Cơ quan khác: khơng có bất thường Tóm tắt bệnh án: BN nữ 74 tuổi, tiền sử THA chưa điều trị, vào viện tê bì liệt nửa người T, bệnh ngày thứ Qua thăm khám phát TC, HC sau: - Ý thức: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G 15 đ - Liệt nửa người T Không rối loạn cảm giác - HC TALNS (-) ; HC màng não (-) - Tim đều, mạch 88l/p, HA : 150/90 mmHg - Phổi thơng khí đều, không rale - Bụng mềm, không chướng - Các quan phận khác khơng có bất thường 7 CLS: a Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: ngày 21/5/2022 - HC: 4,24 T/L - BC: 5,5 G/L - TC: 144 G/L - HCT: 41,8 L/L b Sinh hóa máu: ngày 21/5/2022 - Glucose : 7,29 mmol/L - Ure: 3,78 mmol/L - Creatinine: 73,5 umol/L - AST: 29,0 U/L - ALT: 18,1 U/L - Điện giải đồ: + Na: 139,4 mmol/ L + K: 3.2 mmol/ L + Clo: 105,7 mmol/L c CĐHA: - Chụp X-quang ngực thẳng ( ngày 23/5/2022): + Tim: bóng tim to + Phổi: rốn phổi bên tăng đậm Chụp cộng hưởng từ não,mạch não không tiêm chất tương phản ( ngày 23/5/2022): + Hình ảnh nhồi máu não bán cầu phải - Siêu âm : + Ổ bụng ( ngày 23/5/2022): siêu âm ổ bụng khơng thấy bất thường + SÂ doppler động mạch cảnh, Doppler xuyên sọ: Xơ vữa nhẹ ĐMC bên, chưa gây hẹp có ý nghĩa + SÂ Doppler tim ( ngày 23/5/2022): HoHL (+), HoBL (++), HoP (+) Chức tâm thu thất trái giới hạn bình thường Tăng áp lực động mạch phổi nhẹ ⇒ CHẨN ĐOÁN Y KHOA: nhồi máu não/THA Thuốc điều trị: Natri clorid 0,9% /500ml x chai: thuốc truyền TM chậm, pha thuốc Luotai Aspirin 100; 100mg x viên: Uống sáng viên sau ăn 8h: Thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu - Fasthan x viên: uống buổi tối 20h: Thuốc hạ mỡ máu Luotai 200mg x lọ: pha tiêm truyền tĩnh mạch: Thuốc chống thiếu máu não, giảm tỷ lệ đột quỵ Viacoram mg/5mg Perindopril x viên: uống vào sáng sau ăn 8h: > Thuốc điều trị tăng huyết áp - Cerebrolysin 10ml: Tiêm truyền tm chậm: Thuốc hỗ trợ: Rối loạn trí nhớ nhồi máu nhiều chỗ Đột quỵ: thiếu máu cục tình trạng chảy máu Kế hoạch chăm sóc: CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO NGÀY THỨ Chẩn đoán ĐD KQMĐ Can thiệp Đánh giá Tăng huyết áp Duy trì HA mức ổn định - TD DHST: HA 6h/l - HA bệnh nhân giữ mức ổn định: - Thực y lệnh thuốc: viacoram 7mg/5mg - Nếu BN đau thực y lệnh giảm đau - Cho BN nghỉ ngơi, tránh xúc động - Xây dựng chế độ ăn dễ tiêu, giảm muối, tránh chất gây kích thích - HD NNBN theo dõi sát BN TD huyết áp có dấu hiệu: đau đầu, chống mặt, buồn nôn,… báo NVYT khoa Nguy phù BN khơng có - Cho BN nằm đầu cao 15-30° não.( dấu hiệu phù não: tuần đầu nhức đầu, chóng - Thực y lệnh thuốc BN nhập viện) mặt, cứng cổ, thở - TD: DHST thường xuyên khó,… - TD phát dấu hiệu phù não: đau đầu, buồn nôn,nôn, RL chức sống: nhiễm trùng thân nhiệt cao,… + 120130/80mmHg + HA tâm thu < 140 mmHg -BN cải thiện dòng máu tới não: cải thiện mức độ ý thức, không xuất thêm tổn thương thần kinh BN khơng có dấu hiệu phù não tuần dầu trình điều trị - Vệ sinh miệng sẽ, hướng dẫn BN khạc đờm hiệu Nguy ngã BN cải thiện liên quan đến vận động yếu nửa người BN không bị T - Thực y lệnh thuốc BN không bị ngã - Dặn người nhà BN không lại vận động sớm bệnh BN cải thiện VĐ tốt ngã chưa cải thiện -Theo dõi: HA M , >Nếu có dấu hiệu: đau đầu, chóng măt buồn nơn tăng lên báo BS Nguy loét liên quan đến yếu nửa người T vận động thời gian dài không dám vận động BN dấu hiệu loét: sưng, đỏ tấy, ngứa da, … - Khi bệnh tiế triển có tiến triển tốt - BN không bị loét - Hướng dẫn NN cho BN nằm xoay trở, thay đổi tư 2h/l - Xoa bóp nhẹ nhàng cho NB, đặc biệt vùng tì đè nhiều - Thường xuyên kiểm tra da phát dấu hiệu loét: sưng đỏ,ngứa, chóc da, - Vệ sinh dung dịch tắm khô - Dùng dụng cụ hỗ trợ giảm áp lực: đệm hơi, đệm bơng lót - XD chế độ ăn sinh hoạt lành mạnh: BS dinh dưỡng cho thể - Kiểm sốt bệnh mạn tính BN Chế độ dinh dưỡng BN có chế độ dinh dưỡng hợp lý - XD chế độ ăn hợp lý cho BN theo tình trạng bệnh BN: giải thích tình trạng bệnh (RL mỡ máu, RL đông máu NMN.) - Bổ sung thành phần dd khoáng chất đầy đủ - Bổ sung: Kẽm, calci, kali,… - BN ăn theo chế độ ăn xây dựng - Bệnh cải thiện tốt - Các thực phẩm nên dùng như: + Các loại hoa tươi: cam, quýt, chuối loại hạt ngũ cốc + Ăn nhiều rau xanh bổ sung chất xơ, tránh táo bón + Khuyến khích BN ăn cá: cá có omega ngăn ngừa huyết khối, phù hợp với bệnh nhân -Hạn chế: + Chất béo + Giảm muối, hạn chế tăng HA + Hạn chế đồ ăn chiên xào, + Tránh loại chua, chát + Những thực phẩm khó long đờm - Chia nhỏ bữa ăn Tập PHCN - Phục hồi chức - Hạn chế di chứng bệnh - Thực sớm tốt bệnh tiến triển: khơng có nguy đột quỵ hay ngã… - Tập phòng PHCN khoa - Tập vận động thủ động chủ động, BN cải thiện vận động Vận động có hiệu quả: có mệt, vã mồ hơi, - Nâng tập dần tay chân bên liệt Bổ não Bổ não có hiệu -Tuân thủ y lệnh thuốc liều giờ: Cerebrolysin - BN đc bổ não hiệu Cải thiện ý thức trí nhớ, - Tư vấn TP chức bổ não, tăng cường trí nhớ, điều hịa tuần hồn não,… - Điều hịa tuần hồn não 10.Giáo dục sức khỏe: a Chế độ dinh dưỡng: - Ăn đầy đủ dinh dưỡng, chế độ ăn hợp lý: ăn đủ 2500-3000kcal/ngày + Chế độ ăn cho BN THA:  Chế độ ăn muối  Cho ăn thức ăn dạng mềm  Chia thành nhiều bữa ngày, bữa ăn lượng thức ăn vừa phải  Tăng lượng rau xanh hoa  Hạn chế mỡ động vật, chất béo,…  Không cho người bệnh tiếp xúc với chất kích thích + Chế độ ăn NMN:      Ngũ cốc chế biến thơ: bánh mì đen, gạo thô, Sữa không béo Thịt nạc thịt gia cầm khơng da Các loại hạt có dầu hạt dẻ, lạc, vừng, bí ngơ, Cá béo, ăn tối thiểu lần/tuần  Dầu thực vật không bão hịa: dầu liu, dầu hướng dương, dầu đậu nành + Hạn chế ăn nội tạng động vật ( giàu cholesterol, ) + Ăn nhiều chất xơ + BS vitamin đầy đủ, + BS khoáng chất tăng sức đề kháng + Uống nhiều nước - Ngồi ra, cịn dặn người nhà BN ăn đồ ăn làm giảm mỡ máu,hạn chế lipid, b.Chế độ vận động: - Xoay trở BN, thay đổi tư 2h/l - Vận động thụ động, chủ động tay chân bên yếu - BN tập luyện nhẹ nhàng sau viện: bộ, tập dưỡng sinh, đạp xe đapj - VĐ 3-4 buổi / tuần lần tập 15-30p c.Phục hồi chức năng: - Tư vấn BN đến tập phục hồi phòng PHCN - HD BN tự tập chủ động: + Xoay trở nhẹ + Tập nâng tay chân liệt, không tập sức d.Tuân thử y lệnh: - Nếu có kê đơn sau viện: HD BN sử dụng thuốc đặn, không tự ý tăng liều - Tái khám hẹn - HD BN NN nhận biết dấu hiệu nhồi máu não tái lại: THA, đau đầu,buồn nôn, nôn, rối loạn ý thức,….khi gặp dấu hiệu phải vào viện + TD huyết áp thường xuyên e Phòng ngừa tái phát bệnh: - Theo dõi HA thường xuyên Dùng thuốc theo y lệnh BS kê đơn thuốc, liều, giờ, Tăng cường bổ sung rau xanh, trái cây,ngũ cốc nguyên hạt Ăn nhạt để tránh huyết áp tăng trở lại: 3g/ngày - Ưu tiên chất béo TV ĐV Tránh thức ăn nhiều dầu mỡ, khó tiêu Duy trì trọng lượng thể ổn định Tránh xa khói thuốc Tập luyện thường xuyên Hạn chế tiếp xúc với gió lạnh Tuyệt đối không cho người bệnh tắm vào đêm khuya Luôn giữ thân nhiệt ổn định (giữ ấm thể không phơi nắng lâu) Giữ tinh thần lạc quan, thoải mái Ngủ đủ giấc không làm việc sức Không cho bệnh nhân vận động thể lực mạnh (chạy nhanh, mang vác nặng, đá bóng,…) - Thực vận động nhẹ nhàng đạp xe, bộ,… - Không uống rượu bia, thuốc chất kích thích - Tiến hành điều trị triệt để bệnh lý liên quan có (tiểu đường, rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, )