Kế Hoạch Chăm Sóc- Vmnm (Nkth).Docx

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TRUNG TÂM BỆNH NHIỆT ĐỚI NKTH Họ và tên SV Chảo Pết Seng MSV 205301 YHT0070 Tổ,Lớp 6, Y3DD Nhóm 3 Giảng viên phụ trách Hà Nội, ngày 07 Tháng 03 Năm2023 I HÀNH CHÍNH 1 Họ tên ĐINH CÔN[.]

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TRUNG TÂM BỆNH NHIỆT ĐỚI - NKTH Họ tên SV: Chảo Pết Seng MSV:205301_YHT0070 Tổ,Lớp: 6, Y3DD Nhóm Giảng viên phụ trách: Hà Nội, ngày 07 Tháng 03 Năm2023 I HÀNH CHÍNH: Họ tên: ĐINH CÔNG TUẤN Tuổi: 31 Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam Nghề nghiệp: Tự Địa chỉ: Xã Tân Lĩnh, huyện Ba Vì, Hà Nội Người đại diện gia đình: Mẹ Nguyễn Thị Hạnh Ngày vào viện: 14h34, 02/03/2023 Giới: Nam SĐT: 09612XXX Ngày lập kế hoạch chăm sóc: 07/03/2023 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau đầu liên tục, sốt cao, co giật Bệnh sử: Cách vào viện ngày, BN xuất đau nhức đầu liên lục, sốt cao, buồn nôn nôn, BN tỉnh táo, đại tiểu tiện bình thường Người nhà đưa vào cấp cứu Bệnh Viện 105 , BN xuất co giật kiểu động kinh toàn thể,cơn co giật kéo dài khoảng phút, chẩn đoán: Sốt cao chưa rõ nguyên nhân  Người nhà xin chuyển viện lên BV Bạch Mai điều trị Tình trạng bệnh nhân nhập viện: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Đau nhức đầu - Buồn nôn, nôn - Da niêm mạc hồng - Tim T1, T2 rõ - Mạch ngoại vi rõ - Phổi không rale, phổi thơng khí - Bụng mềm, khơng chướng - DHST: M 104 L/P ; T 36°8 C ; HA 130/80 mmHg ; NT 20l/p - CC: 1,67M ; CN 77kg → BMI: 27,6 kg/ m2 Tiền sử: - Bản thân: + Nội khoa: chua phát bất thường + Ngoại khoa: PT Chấn thương sọ não (2015) TNGT bệnh viện Quân Đội 105 + Dị ứng: chưa phát bất thường - Gia đình: chưa phát bất thường Nhận định bệnh nhân: ( ngày 07/03/2023) a Toàn thân:  BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G: 15đ        b Bệnh nhân đau nhức đầu DHST: M 88l/p ; HA 140/90 mmHg ; T 38 độ ; NT 20 l/p Thể trạng trung bình: CC 1,67m ; CN 60 kg → BMI: 21,5 kg/m2 Da niêm mạc hồng Các đầu chi ấm Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to Không xuất huyết da Cơ quan:  Hô hấp: + Nhịp thở 20l/p + Lồng ngực hai bên cân đối, di động theo nhịp thở + Không co kéo hô hấp phụ + Khơng có điểm đau khu trú + Khơng có sẹo mổ cũ  Tuần hoàn: + Tim đều, T1 T2 rõ + M 67 l/p ; HA 140/81 mmHg ; T 36,5 độ + Các đầu chi ấm, mạch ngoại vi đều, rõ  Thần kinh: + Ý hức: tỉnh, G 15đ + PXAS (+) bên + HC TALNS (-) ; HC màng não (-)  Tiêu hóa: + Bụng mềm, cân đối, không chướng + Gan lách không to + PUTB (-) ; CUPM (-)  Cơ quan khác: khơng có bất thường Tóm tắt bệnh án: BN nam 31 tuổi, tiền sử CTSN năm 2015, vào viện đau nhức đầu, nơn, sốt cao 39 độ bệnh ngày thứ Qua thăm khám phát TC, HC sau: - Ý thức: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G 15 đ VAS: 6đ - HC TALNS (-) ; HC màng não (-) - Tim đều, mạch 74l/p, HA : 144/81 mmHg ; T 36,8 độ - Phổi thơng khí đều, khơng rale - Bụng mềm, khơng chướng - Các quan phận khác khơng có bất thường CLS: a Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: ngày 21/5/2022 - HC: 5,51 T/L - BC: 23,44 G/L → tăng - TC: 23,44 G/L → Tăng - HCT: 41,8 L/L b Sinh hóa máu: ngày 03/03/2023 - Glucose : 10 mmol/L - Ure: 5,2 mmol/L - Creatinine: 75 umol/L - AST: 35 U/L - ALT: 34 U/L - Định lượng CRP: 6,6 mg/L → tăng - Điện giải đồ: + Na: 142 mmol/ L + K: 3.5 mmol/ L + Clo: 108 mmol/L c Dịch não tủy : ngày 03/03/2023     Định lượng protein: 6,7 g/L → cao Định lượng Glucose: thấp Clorua: 116 mmol/l Phản ứng Pandy : (+) d XN vi sinh: 03/03/2023    chưa thấy vi nấm Vi khuẩn (-) Bạch cầu đa nhân (+) e CĐHA: - CT SCAN; Hình ảnh tổn thương cũ dịch hóa nhu mô não trán phải / BN sau mổ ⇒ CHẨN ĐOÁN Y KHOA: NHIỄM KHUẨN HUYẾT - VIÊM MÀNG NÃO MỦ Phác đồ điều trị:     Tenamyd-ceftazidime 1000 x lọ: TTM: 8h; 15h ; 23h⇒ ức chế enzym tổng hợp vách tế bào vi khuẩn Voxin 500 mg x lọ: thuốc TTM: 8h, 20h ⇒ điều trị bệnh viêm nhiễm mức độ nặng Scanneuron 100mg/200mg/200cg x viên: uống 9h ⇒ Vitamin tổng hợp Dexamethason 4mg x ống: Thuốc TTM : 8h ; 14h ; 20h ; 2h ⇒ thuốc kháng viêm Kế hoạch chăm sóc: Nhận định chăm sóc: ( CS Bệnh nhân giai đoạn lui bệnh: BN cắt sốt ngày, thể trạng tốt dần…) - Bệnh nhân đau đầu chóng mặt Ăn uống khơng ngon miệng, ăn Theo dõi biến chứng viêm màng não mủ Theo dõi triệu chứng nhiễm khuẩn huyết TD huyết áp thường xuyên CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VMNM NGÀY THỨ Chẩn đoán ĐD KQMĐ Can Thiệp Đánh giá BN đau đầu, chóng mặt liên quan đến tăng áp lực nội sọ (Bằng chứng: VMNM, đau nhức đầu, chóng mặt nhiều ngồi dậy,…) BN giảm tình - Theo dõi hạn chế cho BN vận động trạng áp lực nhiều - Làm xét nghiệm theo định: Điện não đồ, Soi DNT, CT, - Tìm ổ viêm mủ, thực thuốc kháng sinh điều trị nhiễm trùng - Nâng cao đầu để giảm áp lực lên sọ - Tăng thơng khí với PCO2 từ 27 đến 30 mm Hg gây giãn mạch sọ - Thuốc lợi tiểu thẩm thấu với mannitol đường tĩnh mạch - Theo dõi dấu hiệu sống BN - Tình trạng BN ổn định nhiều - BN tuân thủ điều trị theo phác đồ Viêm màng não BN khỏi - BN giảm tình - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn BN: M,T,HA, mủ liên quan đến tình nhiễm khuẩn trạng nhiễm huyết.( Bằng chứng: trùng huyết pandy +; Định lượng pr tăng cao DNT; BC tăng… ) Nguy lây nhiễm chéo liên quan đến môi trường BV BN không xảy lây nhiễm chéo SPO2 trạng nhiễm trùng - Thực kháng sinh theo y lệnh huyết - Theo dõi bilan dịch vào-ra - Làm xét nghiệm theo định - Theo dõi số: BC, CRP, BCĐNTT, -Vệ sinh phòng bệnh, giường bệnh sẽ, thơng thống BN khơng bị lây nhiễm chéo - Hướng dẫn người nhà BN rửa tay sát khuẩn tay nhanh tiếp xúc đồ vật chung,… Nếu có tiếp xúc nhiều cần đeo trang - Hạn chế cho BN nằm ghép - Theo dõi DHST 4.Nguy xảy biến chứng liên quan đến viêm màng não mủ ( Áp xe não,Dày dính màng não, Liệt khu trú, Nhiễm khuẩn huyết, ) BN không xảy biến chứng - Sử dụng thuốc y lệnh giờ, liều lượng - Thực định XN theo dõi - Đánh giá tình trạng bệnh nhân hàng ngày tiến triển điều trị - Theo dõi dấu hiệu cảnh báo biến chứng - Đảm bảo chế độ dinh dưỡng, tăng cường sức đề kháng cho BN - Giữ gìn vệ sinh cá nhân, dọn dẹp nơi thống mát, - Bệnh nhân khơng có dấu hiệu xảy biến chứng - BN ổn định viện - Vệ sinh tai - mũi - họng hàng ngày 10.Giáo dục sức khỏe: a Chế độ dinh dưỡng:   Cho NB ăn nhẹ, mềm, dễ tiêu, chia nhỏ bữa ăn, đảm bảo đủ calo, dinh dưỡng, thức ăn đảm bảo vệ sinh an toàn Cho bệnh nhân ăn đa dạng, ăn theo sở thích mà đảm bảo dinh dưỡng tốt vừa đủ     Cho người bệnh uống nhiều nước Bổ sung thêm loại hoa Theo dõi số BMI Theo dõi tình trạng tiêu hóa người bệnh ( hấp thu, đại tiểu tiện, ) b.Chế độ vận động:   Xoay trở BN, thay đổi tư 2h/l Cho BN vận động giường hạn chế lại nhiều, tránh BN té ngã, va đập, c.Vệ sinh:     Vệ sinh hàng ngày, tránh nguy bội nhiễm Đảm bảo quần áo, gas giường Phịng thơng thống Giữ n tĩnh phòng bệnh d Tuân thử y lệnh:    Hướng dẫn người nhà bệnh nhân sử dụng thuốc uống giờ, liều, đường dùng Tuân thủ y lệnh điều trị Tránh tình trạng lạm phát thuốc e Phòng ngừa bệnh tái diễn:       Giữ tinh thần lạc quan, thoải mái Ngủ đủ giấc không làm việc sức Không cho bệnh nhân vận động thể lực mạnh (chạy nhanh, mang vác nặng, đá bóng,…) Khơng uống rượu bia, thuốc chất kích thích Cách theo dõi biến chứng có Phát sớm điều trị dứt điểm bệnh hô hấp, bệnh nhiễm trùng tai - mũi họng trẻ nhỏ  Giữ gìn vệ sinh cá nhân, dọn dẹp nơi thoáng mát,  Vệ sinh tai - mũi - họng hàng ngày  Tái khám hẹn