Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân Kế hoạch chăm sóc Kế hoạch chăm sóc lão khoa Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tiểu đường Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau khớp gối trái (VAS 310), đau âm ỉ liên tục, đau không lan, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, không sưng, nóng, đỏ kèm theo cứng khớp sau ngủ dậy khoảng 10 phút, sau khi gập duỗi chân tại giường thì hết. Cách vào viện 2 tuần, bệnh nhân xuất hiện khát nhiều, uống nước xong vẫn khát, uống khoảng 2,5 lít nướcngày, tiểu nhiều từ 10 12 lầnngày, nước tiểu trong, số lượng 200mllần, không tiểu buốt, tiểu rắt, không sốt, không đau tức vùng hạ vị kèm theo mệt mỏi, ăn kém, một bữa ăn 12 thìa cơm (¼ lưng bát cơm), ăn uống dễ sặc, ăn không ngon miệng, không buồn nôn, nôn sau ăn. Bệnh nhân tự thử đường huyết tại nhà thấy đường huyết cao > Vào viện Lão khoa TW.
BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH Họ tên: XXX Giới: Nữ Tuổi: 72 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Tuổi già Địa chỉ: Liên hệ: Ngày vào viện: 23/05/2022 Ngày làm bệnh án: ngày 13/06/2022 10.Ngày làm KHCS: ngày 13/06/2022 II CHUYÊN MÔN ● + ● Lý vào viện: Đường máu cao Tiền sử: Bản thân Nội khoa: Nhồi máu não thối hóa khớp gối phải cách năm điều trị bệnh viện Lão khoa TW tháng, tập PHCN tháng nhà gây di chứng liệt nửa người trái, lực chi trái ⅖, chi trái ⅗, rối, chi trái ⅗, rối, rối loạn nuốt, chống gậy lại, tự ăn được, vệ sinh cá nhân cần giúp đỡ phần + Đái tháo đường type tăng huyết áp phát bệnh viện tỉnh Thái Bình cách 17 năm, dùng thuốc thường xuyên, không rõ thuốc, không rõ mức đường huyết nhà, không rõ mức huyết áp Ngoại khoa: Chưa phát bất thường Dị ứng với thuốc, thức ăn: Chưa phát bất thường Hút thuốc lá, uống rượu: Khơng Gia đình: Mẹ đẻ, em gái mắc đái tháo đường typ Bệnh sử: Cách vào viện tháng, bệnh nhân xuất đau khớp gối trái (VAS 3/10), đau âm ỉ liên tục, đau không lan, đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi, không sưng, nóng, đỏ kèm theo cứng khớp sau ngủ dậy khoảng 10 phút, sau gập duỗi chân giường hết Cách vào viện tuần, bệnh nhân xuất khát nhiều, uống nước xong khát, uống khoảng 2,5 lít nước/ngày, tiểu nhiều từ 10 - 12 lần/ngày, nước tiểu trong, số lượng 200ml/lần, không tiểu buốt, tiểu rắt, không sốt, không đau tức vùng hạ vị kèm theo mệt mỏi, ăn kém, bữa ăn 1-2 thìa cơm (¼ lưng bát cơm), ăn uống dễ sặc, ăn không ngon miệng, không buồn nôn, nôn sau ăn Bệnh nhân tự thử đường huyết nhà thấy đường huyết cao -> Vào viện Lão khoa TW Hiện sau 20 ngày điều trị, bệnh nhân chưa kiểm soát đường huyết, đau khớp gối phải (VAS 1/10), đau khớp gối trái (VAS 2/10) gây vận động hạn chế, ăn ngon miệng, hết suất ăn bệnh viện, ngủ đủ giấc, khơng cịn khát nước, tiểu 5-6 lần/ngày, nước tiểu màu vàng nhạt, số lượng khoảng lít/ngày Khám bệnh 4.1 Khám vào viện - Bệnh nhân tỉnh, mệt mỏi - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 80 + Nhiệt độ: 36,5 độ C + Huyết áp: 130/70 mmHg + Nhịp thở: 19 + SpO2: 98% - Đau gối trái, đau kiểu học VAS 3/10 - Tim - RRPN rõ, không ran - Bụng mềm, không chướng - Phù nhẹ chi - Thể trạng thừa cân + Chiều cao: 151 cm + Cân nặng: 64 kg => BMI: 28.07 kg/m^2 4.2 Khám ● Toàn trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da + + + + + + + Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 nhịp/phút Nhiệt độ: 36,5 độ C Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 nhịp/phút SpO2: 98% Thể trạng thừa cân: Chiều cao: 151 cm Cân nặng: 64 kg => BMI: 28.07 kg/m^2 ● Khám phận Cơ xương khớp Thần kinh - Khơng có teo - Trục chi thẳng - Gối phải: + Đau VAS 1/10, đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi, khơng sưng, nóng, đỏ; hạn chế vận động + Dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè (-) + Dấu hiệu lạo xạo khớp (+) + Dấu hiệu ngăn kéo trước (-) - Gối trái: + Đau VAS 2/10, đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi, khơng sưng, nóng, đỏ; hạn chế vận động + Bập bềnh xương bánh chè gối T (-) + Dấu hiệu lạo xạo khớp (+) + Dấu hiệu ngăn kéo trước (-) - Các khớp khác chưa phát bất thường - Bệnh nhân tỉnh, glasgow 15 điểm - Khám vận động: + Động tác chủ động: giảm vận động chi trên, bên trái Cơ lực chi T 2/5, chi T 3/5 Cơ lực chi P 5/5, chi P 5/5 + Động tác tự động: bình thường - Khám trương lực cơ: + Chi trái trái giảm: Độ giảm, độ ve vẩy tăng, độ gập duỗi khớp tăng + Chi phải bình thường + Nghiệm pháp gọng kìm : T(+), P (-) + Nghiệm pháp Barre chi : T (+), P (-) + Nghiệm pháp Mingazzini chi : T (+), P (-) - Khám phản xạ gân xương: Chi trên, T giảm, P bình thường - Khám cảm giác nơng, sâu: Bình thường - 12 đôi thần kinh sọ não: + Liệt dây IX: rối loạn nuốt + Các dây thần kinh khác chưa phát bất thường - Hội chứng màng não (-) - Hội chứng tăng áp lực nội sọ não (-) Tim mạch Hô hấp - Mỏm tim nằm khoang liên sườn đường đòn T Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, tần số 85 nhịp/phút Khơng có tiếng tim bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ Đầu chi ấm, khơng có dấu hiệu ngón tay dùi trống - Tự thở khí trời, lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có kiểu thở bất thường - Rung bình thường, gõ - Rì rào phế nang rõ, khơng rale Tiêu hóa - Bụng mềm, cân đối khơng chướng, khơng có sẹo mổ, khơng có tuần hồn bàng hệ - Vịng bụng 110 cm - Gan lách khơng sờ thấy - Khơng có điểm đau khu trú - PUTB (-) - PUPM (-) - Ăn hết suất ăn bệnh viện đường miệng, bệnh nhân nuốt được, dễ nghẹn với thức ăn rắn; sặc, ho uống nước, ăn thức ăn lỏng Thận-Tiết niệu - Hố thắt lưng khơng sưng, nề, nóng, đỏ - Chạm thận (-) - Bập bềnh thận (-) - Tiểu tiện 5-6 lần/ngày, nước tiểu màu vàng nhạt, số lượng khoảng lít/ngày - Có tiểu buốt, tiểu rắt - Các quan phận khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 72 tuổi, tiền sử nhồi máu não thối hóa khớp gối phải cách năm điều trị bệnh viện Lão khoa TW tháng, tập PHCN tháng nhà gây di chứng liệt nửa người trái, rối loạn nuốt Đái tháo đường type tăng huyết áp phát bệnh viện tỉnh Thái Bình cách 17 năm, dùng thuốc thường xuyên, không rõ thuốc, không rõ mức đường huyết nhà, không rõ mức huyết áp Vào viện đường máu cao Bệnh diễn biến tháng Qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng, hội chứng sau: - Triệu chứng tăng đường huyết: Khát nhiều, uống nhiều (2,5 lít/ngày), tiểu nhiều (10 - 12 lần/ngày, khoảng 100 - 200 ml/lần, trong); mệt mỏi, ăn - Đau khớp gối kiểu học bên: đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi, khơng sưng, nóng, đỏ VAS (P) 1/10, VAS (T) 2/10 - Di chứng liệt nửa người trái: + Cơ lực: Chi T 2/5, Chi T 3/5, Chi P 5/5, Chi P: 5/5 + Trương lực trái giảm + Phản xạ gân xương trái giảm + Liệt dây IX: rối loạn nuốt + Vận động: chống gậy lại, tự ăn được, vệ sinh cá nhân cần giúp đỡ phần Chẩn đoán sơ bộ: Đái tháo đường type - Tăng huyết áp - Thối hóa khớp gối bên/ Nhồi máu não cũ - Di chứng liệt nửa người T - rối loạn nuốt Cận lâm sàng: 23/5 sinh hóa Cholesterol 7/6/2022 Xét nghiệm huyết học Số lượng 5.57 mmol Kết Đơn vị 4.3 10^2/L hồng cầu 7/6 sinh hóa 10/6 Nước tiểu Huyết sắc tố 121 g/L Hematocrit 0.37 L/L Số lượng tiểu câu 593 10^9 L Ure 4.18 mmol/L Creatinin 86.51 umol/L AST 29.65 U/L ALT 25.74 U/L Na+ 141.1 mmol/L K+ 3.09 mmol/L Cl- 103.91 mmol/L Protein niệu NEG g/l Glucose 6.0 mmol/l Bạch cầu 500 bạch cầu/uL Nitrit NEG albumin NEG 23/05/2022 - XN sinh hóa: + Cholesterol: 5.77 mmol/L (3.9 - 5.2) + Triglyceride: 2.72 mmol/L (0.46 - 1.88) + HbA1C: 14.16% ( BMI: 28.07 kg/m^2 Cơ xương khớp Đau khớp P < T: + Khớp P: Thối hóa khớp P, có lớp dịch mỏng ổ khớp bề dày 0.7 mm, VAS 1/10 + Khớp T: đau kiểu học: tăng vận động, giảm nghỉ ngơi, Lantus x 34 - c - - khơng sưng, nóng, đỏ; hạn chế vận động; VAS T: 3/10 Vận động: Liệt nửa người T, liệt không đồng Trương lực: + Chi trái: 2/5 + Chi trái: 3/5 + Chi phải: 5/5 + Chi phải: 5/5 Tiêu hóa: Bụng mềm, khơng chướng, vịng bụng 110 cm Bụng có vết bầm tím vị trí cách rốn sau tiêm insulin liên quan đến Gan lách không sờ thấy PUTB (-) PUPM (-) Tự ăn, ăn chế độ bệnh viện DD01 (Sáng ½ suất, trưa ½ suất), tối: hết suất; ăn chín chuyển sang bữa phụ Bệnh nhân ăn uống sau uống Trajenta duo Đánh giá nuốt theo thang GUSS: 18/20 Bệnh nhân nuốt được, nuốt chậm với thức ăn rắn, sặc, ho uống nước Đại tiện bình thường Cận lâm sàng: + Cholesterol: 5.77 mmol/L (3.9 - 5.2) + Triglyceride: 2.72 mmol/L (0.46 - 1.88) + HbA1C: 14.16% (