BẢN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC- THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG TRUNG CẤP KỸ THUẬT VÀ NGHIỆP VỤ NAM SÀI GÒN BẢN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC KHOA: Khám Bệnh Sinh viên thực tập: Nguyễn Trọng Nghĩa NĂM: 2017 THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG PHẦN I:THU THẬP DỮ KIỆN Hành chánh: Họ, tên bệnh nhân: VÕ KIM HOA Tuổi: 1958 Phái: Nữ Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Số Nguyễn Sỉ Lô, Phường 15, Quận 8, TPHCM Ngày vào viện: 20 10, ngày 18/8/2017 Lý nhập viện: Ho đàm, đau tức ngực, sốt ngày Chẩn đoán: + Ban đầu: Tại khoa Cấp cứu: nhiễm trùng bàn chân (P), viêm phổi, đái tháo đường (II), tăng huyếp áp + Các khoa: + Hiện tại: Khoa hô hấp: COPD, nhiễm trùng bàn chân (P), đái tháo đường (II), tăng huyết áp Bệnh sử: - ngày : bệnh nhân ho, lạnh run, ho có đàm đục - tuần nay: Bệnh nhân đau nhức, yếu chân  Nhập viện Bệnh viện An Bình: khoa cấp cứu (20h10 ngày 18/8/2017)  khoa hô hấp (9h 19/08/2017) - Bệnh nhân bị đái tháo đường (II) + Tăng huyết áp: phát bệnh khoảng năm không điều trị tình trạng kinh tế khó khăn Tiền căn: + Cá nhân: cao huyết áp, đái tháo đường (II), có thói quen hút thuốc nhiều (1gói/ngày), ăn mặn, uống càphê (3ly/ngày) + Gia đình: chưa ghi nhận Tình trạng tại: Ngày 22/8/2017 19h15 BMI: 20.5, M: 95 lần/phút, to: 39.5oC, nhịp thở: 37 lần/phút, huyết áp: 150/90 mmHg - Hô hấp: phổi ran - Ăn uống, dinh dưỡng - Sự tiết: tiêu, tiểu phụ thuộc người nhà - Vận động: vận động nhiễm trùng bàn chân (P) - Nhu cầu ngủ nghỉ ngơi: ngủ ít, khó ngủ lo lắng - Vệ sinh cá nhân: Cần có giúp đở người nhà - Thân nhiệt: sốt 39o C - Tiếp xúc: Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt - Tuần hoàn: tim T1 – T2 rõ Tiêu hoá: bụng mềm, gan lách không sờ chạm Thận – tiết niệu: chưa ghi nhận bất thường Thần kinh: chưa ghi nhận bất thường Cơ xương khớp, tai mũi họng, hàm mặt, mắt: chưa ghi nhận bất thường Hướng điều trị : Điều trị nội khoa: + Dùng kháng sinh + Dãn phế quản + Điều trị triệu chứng Các y lệnh chăm sóc: - Fudcime 200mg 1viên x 9h – 20h - Vacomuc 200mg gói x (u) 9h – 16h – 22h - My Para 500mg viên x (u) 9h - Kaldyum 600mg viên x (u) 9h – 16h- 22h - Adalat 10mg viên x 2(u) 9h- 20h Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp III PHẦN II A CƠ CHẾ SINH BỆNH - Đái tháo đường type II: Đái tháo đường (ĐTĐ) typ bệnh rối loạn chuyển hóa chất đường (glucose) mạn tính Khoảng thời gian từ rối loạn dung nạp glucose (tiền ĐTĐ) chuyển thành bệnh ĐTĐ thực sự, thường kéo dài từ – 10 năm ĐTĐ type chiếm tới khoảng 90% trường hợp mắc bệnh liên quan đến tình trạng đề kháng insu lin (ISL) Nguyên nhân chủ yếu lối sống thiếu lành mạnh: ăn uống khơng điều độ, vận động, cộng với áp lực công việc, căng thẳng (stress) thường xuyên… Người 45 tuổi - Thừa cân hay béo phì (nguyên nhân hàng đầu dẫn tới ĐTĐ type người lớn trẻ em) - Phụ nữ sinh > 4kg mắc ĐTĐ thai kỳ - Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ type - Bị tiền ĐTĐ (đường huyết tăng cao so với mức bình thường, chưa đủ cao để chẩn đốn bệnh) - Ít vận động - Có số xét nghiệm HDL-cholesterol thấp (< 35 mg/dl) triglycerides máu cao (> 250 mg/dl) - Bị cao huyết áp (huyết áp ≥ 140/90 mmHg) Các triệu chứng ĐTĐ type không rầm rộ ĐTĐ typ1, nên giai đoạn khởi phát, bệnh khó nhận biết Một số dấu hiệu dấu hiệu gợi ý bệnh ĐTĐ: - Khát nước nhiều - Sút cân nhanh - Cảm thấy đói nhiều (đặc biệt sau ăn) - Đi tiểu nhiều - Khô miệng - Cảm giác ln mệt mỏi - Nhìn mờ - Tê bì, châm chích ngứa ran tay, chân - Thường xuyên bị nhiễm trùng da, đường tiết niệu âm đạo - Các vết thương khó lành - Tình trạng thừa cân, béo phì, hoạt động thể lực, đặc điểm thường thấy đái tháo đường type kháng insulin Tăng insulin máu, kháng insulin gặp người tiền đái tháo đường, tăng huyết áp rơcăn, người mắc hội chứng chuyển hố Người đái tháo đường type bên cạch kháng insulin thiếu insulin – đặc biệt lượng glucose huyết tương 10.0 mmol/L Triệu chứng dấu hiệu lâm sàng Buồn nôn nôn Khát nước, uống nhiều tiểu nhiều Mệt mỏi, chán ăn Đau bụng Nhịn mỡ Triệu chứng ý thức: ngủ gà, mơ màng Nhịp tim nhanh Hạ huyết áp Mất nước Da khô nóng Thở kiểu Kusmaul Hơi thở có mùi ceton Sụt cân Tình trạng bệnh nhân x x x x x - Cao huyết áp: Cao HA người già thành động mạch bị lão hố, giảm tính đàn hồi, động mạch trở nên cứng hơn, tăng tích luỷ mỡ dẫn đến xơ mỡ động mạch, ngồi cịn nhiều nguyên nhân khác môi trường xung quanh, chế độ ăn uống, trạng thái thần kinh, bệnh kết hợp (tiều đường, gout, ) - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đặc trưng tình trạng hạn chế lưu thơng khí đường thở mạn tính, thể giảm luồng khí thở tối đa + Tình trạng hạn chế lưu thơng khí đường thở (tắc nghẽn) không hồi phục hồi phục không hoàn toàn + Các biểu bất thường nhận thấy đo chức hơ hấp thường có trước bệnh nhân cảm thấy có triệu chứng khó thở gắng sức bệnh tiến triển bệnh nhân thích nghi dần mức độ khác + Q trình viêm mạn tính phổi có liên quan đến đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, lympho T Q trình viêm gây phá hủy cấu trúc nhu mô phổi, tăng tiết nhầy, làm hạn chế lưu thơng khí đường thở Triệu chứng Tình trạng bệnh nhân Khó thở x Ho nhiều x Đờm trắng lỗng, khơng đau ngực x Đau bụng Đau họng, khó nói x Mệt mỏi x Nghe khó nặng tai B CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm CLS Trị số bình thường Kết thực tế WBC (4.0-10.2) 4.82.109/l NEU (2.0-6.9) 3.31 NEU % (45-70) 68.7% LYM (0.6-3.4) 1.03 LYM% (20.0-40.0) 21.4% MONO (0.0-0.9) 0.46 MONO% (0.0-12.0) 9.5% EDS (0.0-0.7) 0.01 EDS% (0.0-0.7) 0.2% BASO (0.0-2.0) 0.01 BASO% (0.0-2.5) 0.2% RBC (3.87-5.42) 5.03 T/l HGB (11.7-15.3) 12.0 G/l HCT (36-53) 37.5 MCV (80-97) 74.6 f/l MCH (27-31.2) 23.9 pg MCHC (31.8-35.4) 32.0 g/l RDW (9.0-17) 14.2% - Sinh hoá máu: Urc: 7.41 mmol/l (2.5-7.5) Creatinim: 94.8 mmol/l (53-120) eGFR (MDRD): 55.64 l (>60ml/ph/173m2) Na+: 138.0 mmol/l (135.145) Cl-: 2.77 mmol/l (3.5-5.0) K+: 103.5 mmol/l (98-106) AST (SGOT): 68.9 U/L (