Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân bệnh tiểu đường

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỆNH TIỂU ĐƯỜNG Phần I Thu thập dữ liệu 1 Hành chính Họ và tên bệnh nhân Trần Xuân Tr Sinh 1975 Giới nữ Địa chỉ Tổ 7 An Bình Minh Hòa Châu Thành Kiên Giang Nghề nghiệp buôn[.]

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỆNH TIỂU ĐƯỜNG Phần I Thu thập liệu Hành chính:  Họ tên bệnh nhân: Trần Xuân Tr     Sinh 1975  Giới:nữ    Địa chỉ: Tổ An Bình- Minh Hịa- Châu Thành- Kiên Giang  Nghề nghiệp: buôn bán  Ngày vào viện: : 9h 30 phút ngày18/1/2016 Lý vào viện: Đi tiểu nhiều,sốt Bệnh sử: Cách nhập viện tuần, người bệnh hay tiểu, tiểu nhiều lần ngày, không nhớ số lần, khơng xử trí Khoảng trước, người bệnh tiểu nhiều kèm sốt cảm thấy mệt nhiều Người bệnh có khám phịng mạch tư không giảm nên vào bệnh viện ĐK Kiên Giang Tiền sử:  Bản thân: Bị bệnh lao điều trị cách năm  Gia đình: Mẹ ruột mắc bệnh tiểu đường từ năm uống thuốc hàng ngày Chẩn đoán:  Ban đầu: Viêm đường tiểu  Hiện tại: Viêm đường tiểu/ Đái tháo đường type II.(typ 2) Tình trạng tại: Lúc 10h ngày 19/1/2016  Người bệnh tỉnh ,tiếp xúc tốt  Tổng trạng gầy, niêm hồng, chi ấm,không phù, d ấu v éo da (-)  Dấu hiệu sinh tồn : M 99 lần/ phút (nhanh), HA 120/ 70 mmHg, T0 39,50C (t ăng th ân nhi ệt), NT 20 lần/phút  Cân nặng 42kg, chiều cao 1m 65 BMI:  15,42 ( g ầy), ng ời b ệnh khai sụt cân 4kg tháng  Người b ệnh cảm th mệt mỏi v khát nước nhi ều  Trên da có vài mụn nhọt nhỏ rải rác, ngứa v ùng da chi tr ên v l ưng  Test đường huyết mao mạch : 244 mg%( chưa biết bị tiểu đường)  Ăn uống được, bữa ăn chén cơm, ngày ăn bữa (kh ông r õ lo ại th ức ăn)  Mỗi ngày uống khoảng 4lít nước/ng ày  Ng ười bệnh lại  Vệ sinh thân thể được,  Đi tiểu nhiều lần ngày,không rõ số lượng, nư ớc tiểu vàng đ ậm, tiểu có cảm giác rát buốt  Đ ại ti ện l ần/ng ày, ph ân th ành khu ơn  Ng ời b ệnh khó ngủ,lo lắng nhi ều bệnh Hướng điều trị:  Kiểm soát đường huyết  Bù dịch điện giải  Kháng sinh  Điều trị triệu chứng  Điều trị nâng đỡ Các y lệnh chăm sóc: Y lệnh điều trị:  Sodium chcloride 9% 500ml x 2chai (TTM) xxx giọt/phút  Humulin 70/30  15UI (TDD)  10h30     18h  Ceftriaxon 1g  2 lọ (TMC)  11h  Kaldyum 600mg  2v x 2( uống)  10h30   18h  Paracetamol 0,5 mg  1 v (uống) Y lệnh chăm sóc:  Theo dõi dấu hiệu sinh tồn  Theo dõi đường huyết  Thực y lệnh thuốc  Thực CLS theo y lệnh  Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho NB Phân cấp chăm sóc: chăm sóc cấp Phần II A Cận lâm sàng: XN cận lâm sàng Trị số bình thường Kết thực tế Nhận xét RBC 4.2 – 5.4 M/uL 4.01 M/uL Bạch cầu tăng có dấu hiệu PLT 150 – 400 k/uL 220  K/uL nhiễm trùng WBC -14 K/uL 17.3 K/uL Na+ 135-145 mmol/L 129 mmol/L Natri, Kali giảm tiểu K+ 3.5-5.0 mmol//L 3,21mmol/L nhiều điện giải Glucose máu lúc đói 4.1- 6.0 mmol/L 13.26 mmol//L Các kết tăng cao xác HbA1C 4–6% 15,2% định NB có mắc bệnh tiểu Ceton máu 0,03- 0,3mmol//L 2.99 mmol//L đường Áp lực thẩm thấu 2,72- 2,92 mosm//L 320 mosm//L LeuKocytes ( LEU) ( - ) Ngưỡng cho phép : 10-25 Leu/ uL Nitrate ( Nit) Protein nước tiểu Tăng, có dấu hiệu nhiễm +++94  Leu/ uL ( - ) Ngưỡng cho phép : 0,05-1 mg/ dL +++ 7,2   mg/ dL ( - ) Ngưỡng cho phép: ++ 100 mg/L 7.5-20 Leu/ dL Glucose nước tiểu trùng đường tiểu ( - ) Ngưỡng cho Tăng cao ,có nguy xảy biến chứng thận +++ 250 mg/L phép : 50-100mg/ dL Ketone nước tiểu ( - ) Ngưỡng cho +++ 300 mg/L phép : 2,5-5 mg/ dL CRPhs >>> , người nhà đưa vào nhập viện bệnh viện Đa khoa Kiên Giang điều trị Tiền sử: - Bản thân: THA uống thuốc hàng ngày từ năm 2014 đến NB nghiện hút thuốc - Gia đình: Ch ưa ghi nh ận v ấn đ ề s ức kh ỏe c ó li ên quan Chẩn đoán: - Ban đầu: Cơn đau thắt ngực - Hiện tại: Bệnh tim- thiếu máu cục Tình trạng tại: Lúc 8h ngày 4/6/2016 (đã chỉnh sửa) - Bệnh tỉnh ,tiếp xúc tốt,da niêm hồng - Tổng trạng trung bình, chi ấm, BMI: 18,5 - Dấu hiệu sinh tồn : M 99 lần/ phút: nhanh HA 160/ 70 mmHg: THA tâm thu T0 370c ( ổn định) NT 22 lần/phút ( h nhanh) - NB than đau vùng ngực bên trái Mỗi đau kéo dài khoảng 2-3 phút.Khoảng cách đau 4-5h, đáp ứng với thuốc dãn mạch - NB khơng có biểu thở gắng sức, thở oxy l/ph - Tinh thần NB lo lắng - Ăn uống ít; bữa ăn uống ly sữa 200 ml, ăn 1chén cháo Người bệnh thèm ăn cơm - Đi lại xung quanh phịng bệnh hết đau - Vệ sinh tự chủ - Tiểu ngày 1,2 lít, nước tiểu vàng trong, không rát buốt - Tiêu lần/ngày, phân thành khn - BN khó ngủ,trong đêm ngủ 4h Hướng điều trị: - Chẹn canxi - Ngừa đau ngực - Chế độ nghỉ ngơi sinh hoạt hợp lý - Dinh dưỡng: cháo; súp; sữa Các y lệnh chăm sóc: 8.1 Y lệnh điều trị: - Sodium chcloride 9% 500ml x 1chai ( giữ ven) - Vinzix ống ( TM ) 10h - Tryplatt 75 mg 1v (u) 10h - Simlo 10 1v (u) 21h - Biresort 10mg 1v x2 (u) 10h 21h - Diurefar 40mg v x2 (u) 10h 15h 8.2 Y lệnh chăm sóc: - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn - Theo dõi đau thắt ngực - Thực y lệnh thuốc - Thực CLS theo y lệnh - Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi cho NB Phân cấp chăm sóc: chăm sóc cấp2 Phần II A Cận lâm sàng: XN cận lâm sàng Trị số bình thường Kết thực tế Nhận xét Red Bl ood Cell PLT White Bl ood Cell 4.2 – 5.4 M/uL 150 – 400 k/uL -14 K/uL 4.9 M/uL* 340 K/uL 11,5 K/uL Bình thường CK-MB Troponin T hs < 24 U/L < 14 pg/ ml 28,3 U/L 20,82 pg/ ml Tăng, biểu tim bị tổn thương Glucose máu lúc đói 4.1- 6.0 mmol/L 6,8 mmol//L Bình thường B.Thuốc: Tên thuốc Liều dùng Tác dụng ĐD thuốc Sodiumchcloride 9% 500ml 500 ml (TTM) Giữ ven - CĐ: Bổ sung nước chất điện giải - CCĐ: BN tăng Natri máu, bị ứ dịch -Thực - Lấy dấu hiệu sinh tồn trước sau truyền dịch - Đảm bảo vơ khuẩn - Thực kỹ thuật quy trình - Theo dõi BN trước sau truyền dịch -Theo dõi tốc độ truyền Vinzix ống ( TM ) - CĐ: Phù tim, gan , thận ( lợi tiểu) - CCĐ:Giảm chất điện giải, mẫn với thành phần thuốc - Thực - Đảm bảo vô khuẩn - Thực kỹ thuật quy trình - Giải thích TDP xảy Tryplatt 75 mg 1v (uống) - CĐ:Ngăn ngừa cục máu đông sau đau tim - CCĐ : Quá mẫn với thành phần thuốc Uống thuốc giờ, liều Simlo 10 mg 1viên ( uống ) - CĐ: CHA, điều trị thiếu máu tim, đau thắt ngực ổn định - CCĐ: Quá mẫn với thành phần thuốc, trẻ em Uống thuốc giờ, liều Theo dõi TDP thuốc Phần III Chẩn đoán Điều Dưỡng NB có đau thắt ngực TMCT Người bệnh cách ngăn ngừa đau chưa biết cách thay đổi lối sống cho phù hợp với bệnh NB lo lắng thay đổi tình trạng sức khỏe Người bệnh khó ng ủ đau ngực lo lắng Nguy thiếu hụt dinh dưỡng ăn uống >> Bổ sung: NB có tăng huyết áp tâm thu chưa kiểm soát tốt Phần IV Can thiệp Điều Dưỡng Đau ngực cân cung cầu Oxy tim: - Làm đau ngực - Thực thuốc theo y lệnh - Thực y lệnh CLS Người bệnh cách ngăn ngừa đau chưa biết cách thay đổi lối sống cho phù hợp với bệnh - Hướng dẫn người bệnh biết cách ngăn ngừa đau - Thuyết phục người bệnh thay đổi lối sống phù hợp với tình trạng bệnh - Khuyên NB nên bỏ thuốc 3 Lo lắng thay đổi tình trạng sức khỏe: - Giải thích tình trạng bệnh cho NB gia đình biết - Giúp cho người bệnh an tâm, bớt lo lắng Nguy thiếu hụt dinh dưỡng ăn uống - Hướng dẫn chế độ ăn - Hướng dẫn người nhà cách chế biến thức ăn - Động viện NB tuân theo chế độ ăn uống - Chia nhỏ bữa ăn - Giúp đỡ NB ăn Người bệnh khó ngũ tình trạng bệnh - Mơi trường phịng bệnh n tĩnh - Hướng dẫn thư giãn - Hướng dẫn ngũ Phần V Nội dung giáo dục sức khỏe :( Khi nằm viện) - Hướng dẫn NB thực lâu dài lối sống lành mạnh, không hút thuốc Thực chế độ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hay mua thuốc thêm Tránh hoạt động gắng sức hoạt động gây đau ngực Thực nghiêm túc chế độ dinh dưỡng luyện tập, nghỉ ngơi Ngũ nghĩ đầy đủ, tránh lạnh đột ngột, tránh sang chấn tâm lý Không ăn no, không ăn bữa lớn,ăn nhạt vừa phải, nhai chậm kỹ Phần VI Kế hoạch chăm sóc Chẩn đốnĐD Mục tiêu chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Lý 1.Đau ngực cân cung cầu Oxy tim Làm đau ngực - 10h thực y lệnh thuốc Vinzix ống ; Tryplatt 75 mg 1viên;Simlo 10 mg viên - Cho NB nằm nghỉ giường, tránh hoạt động gắng sức - Đo HA theo dõi sau thực thuốc - Theo dõi sinh hiệu 6h/lần - Theo dõi đau ngực, thời gian đau, tính chất đau - Hạ huyết áp,ngăn ngừa cục máu đông - Làm giảm tiêu thụ oxy tim, góp phần làm giảm đau -Phát biến chứng, rối loạn nhịp tim Tiêu chuẩn lượng giá NB giảm đau ngực: - Theo dõi điện tâm đồ Người bệnh không NB biết cách ngăn biết cách ngăn ngừa ngừa đau đau chưa biết cách thay đổi lối sống cho phù hợp với bệnh - Giải thích cho NB biết tầm quan trọng cho biện pháp thay đổi lối sống lành mạnh - Thuyết phục NB thực lối sống lành mạnh phù hợp với tình trạng gồm có: + Ngừng hút thuốc đặt biệt quan trọng + Tránh hoạt động gắng sức hoạt động gây đau ngực + Ngủ nghỉ đầy đủ, tránh lạnh đột ngột, tránh sang chấn tâm lý + Không ăn no, không ăn bữa lớn, ăn nhạt vừa phải, ăn bữa nhỏ, nhai chậm rãi Lo lắng thay đổi Giảm lo lắng cho tình trạng sức khỏe: người bệnh -Giải thích tình trạng bệnh cho NB gia đình biết - Có mặt bên NB đau giúp NB an tâm bớt lo lắng - Cung cấp số thông tin bệnh cho NB Và giải thích cho NB an tâm - Động viên người bệnh cố gắng tuân quy định khoa -Loại bỏ yếu tố làm khởi phát đau Giúp người bệnh cảm thấy yên tâm NB hiểu biết cách ngăn ngừa đau ngực tái phát phòng chế độ điều trị 4.Nguy thiếu hụt dinh dưỡng chế độ ăn bệnh lý Người bệnh khó ngũ tình trạng bệnh Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh Ngũ 8h/24h -Hướng dẫn chế độ ăn cho người bệnh -Hướng dẫn người nhà chế biến thức ăn: + Đủ lượng calo ( 2400 calo/ ngày); chế độ ăn đảm bảo phù hợp với NB: hạn chế muối, mỡ, nhiều trái rau xanh, hạn chế đồ cồn + Thức ăn phải đảm bảo hợp vệ sinh , chế biến hợp vị NB yêu cầu + Cho NB ăn vào bữa, tránh thức ăn ôi thiu + Không ăn no, không ăn bữa lớn, ăn nhạt vừa phải, ăn bữa nhỏ, nhai chậm rãi -11h giúp đỡ NB ăn chén cơm, uống ly sữa 2ooml - Động viên NB tuân theo chế độ ăn uống -Không làm bệnh nặng thêm chế độ ăn uống - Phòng bệnh n tĩnh, thống mát, khơng có mùi hơi, ánh sáng dịu - Ga giường áo quần khô - Lau người - GiúpNB có cảm giác thoải mái dể chịu Tuân thủ chế độ điều trị -Cung cấp đủ chất dinh dưỡng cho NB - NB cảm thấy ngon miệng -Đề phịng tiêu chảy -Khơng làm tăng gánh nặng cho tim -Khẩu phần ăn lúc 11 h trưa -Để mau phục hồi sức khỏe - Giúp êm dịu thần kinh - Ngon giấc vào Người bệnh ăn hết phần lúc 11h nước ấm trước ngũ - Khun NB khơng ngũ ngày nhiều, giải trí sách báo tivi - Tránh căng thẳng xúc cảm trước ngủ - Tránh ăn no trước ngủ -Khuyên NB ngũ vào lúc 20h ban đêm - Giúp dể ngũ, ngũ yên giấc ... cho nhân viên y tế  Thực nghiêm túc chế độ dinh dưỡng luyện tập, nghỉ ngơi  Hợp tác với nhân viên y tế điều trị Phần VI Kế hoạch chăm sóc Chẩn đốnĐD Mục tiêu Kế hoạch chăm sóc Lý chăm sóc. .. Không ăn no, không ăn bữa lớn,ăn nhạt vừa phải, nhai chậm kỹ Phần VI Kế hoạch chăm sóc Chẩn đốnĐD Mục tiêu chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Lý 1.Đau ngực cân cung cầu Oxy tim Làm đau ngực - 10h thực y... nhóm tham khảo có phản biện hoàn thiện lại cho thân KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC Phần I Thu thập liệu Hành chính: - Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Hoàng A N Sinh 1946 Giới: nam - Địa chỉ: