1 BỆNH VIỆN ĐA KHOA XUYÊN Á TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG Họ tên sinh viên: Nguyễn Thi Thu Thảo Lớp: Cử Nhân Điều Dưỡng Khóa I Tổ: KẾ HOẠCH CHĂM SĨC I PHẦN HÀNH CHÍNH: - Họ tên người bệnh: La Thị Phương Hải Tuổi: 47 - Khoa: Hô Hấp Buồng: B3 - Nghề nghiệp: Nông dân - Địa chỉ: Mỹ Khánh, Huyện Cần Giờ, Thành Phố Hồ Chí Minh - Ngày/ vào viện: 8h ngày 05/07/2019 - Lý vào viện: Ho, sốt - Chẩn đoán y khoa: Lao phổi - Chẩn đốn chăm sóc: Ho, sốt lao phổi Giới tính: Nữ Giường: 01 Bệnh sử: - Cách nhập viện 01 tuần nhà bệnh nhân xuất triệu chứng ho kèm sốt Bệnh nhân tự mua thuốc uống không giảm Ngày 5/7 gia đình đưa vào Bệnh Viện Đa Khoa Xuyên Á điều trị Tiền sử: - Bản thân: Bình thường, chưa phát dị ứng thuốc, thức ăn - Gia đình: Khỏe mạnh, chưa phát bệnh lý liên quan 2 Tình trạng: - Bệnh nhân vào khoa tình trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt, ho, sốt 38,5 độ chiều, sụt cân - Được khám chẩn đoán:Lao phổi - Hướng điều trị: nội khoa - Tình trạng tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, giảm ho, bớt sốt II NHẬN ĐỊNH: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da sạm, niêm mạc mắt nhạt Không phù, không xuất huyết da - Thể trạng: Gầy, sụt cân - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84 lần/phút; Nhiệt độ: 38.5oC; Huyết áp: 120/80 mmHg; Nhịp thở: 20 lần/phút Cơ quan: - Tiêu hóa: Bụng mềm, khơng chướng Gan lách không to Đại tiện ngày lần (8h sáng), phân vàng , thành khn, số lượng - Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang liên sườn đường xương đòn trái Mạch quay nảy 3 T1T2 rõ, chưa phát tiếng tim bệnh lý - Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Ho kéo dài, lúc đầu ho khan sau ho có đờm - Thận - Tiết niệu – Sinh dục: Ấn điểm niệu quản trên, khơng đau Khơng có cầu bàng quang Tiểu tiện ngày lần, nước tiểu màu vàng, số lượng khoảng 1lít, khơng đái buốt đái rắt - Thần kinh: Không liệt khu trú - Các quan khác: Chưa phát dấu hiệu bệnh lý Các vấn đề khác: - Dinh dưỡng: bệnh nhân ăn bữa chính/ ngày, hết khoảng ½ chén cơm, không rau Uống thêm sữa lần trọng ngày, lần khoảng thìa sữa bột ensul gold pha với 50ml nước - Tinh thần: Ngủ kém, ngày ngủ khoảng tiếng, nửa đêm bị thức giấc khó quay lại giấc ngủ, ban ngày nằm nghỉ giường không ngủ sâu giấc Ho nhiều - Vệ sinh: Bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân - Vận động: Nằm nghỉ giường Cận lâm sàng (ngày 05/07) - Huyết học: Số lượng bạch cầu : 10.9 109/L (tăng) Số lượng hồng cầu: 7.94 10¹²/L ( tăng) - XQ: hình ảnh có nhiều thâm nhiễm phổi - Các kết xét nghiệm , cận lâm sàng khác: bình thường Y lệnh: - Y lệnh thuốc: Sodium Chlorid 0.9% x 500ml Truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút Ceftazidime 2g x lọ Tiêm tĩnh mạch chậm, ( 8h) nước cất 5ml x ống, pha tiêm Rifampicin 150 mg viên x uống (S-C) Meko INH (Isoniazid 150 mg) viên uống (S) Ethambutlo 400mg 1.5 viên uống (S) Agimetpred 16mg viên uống (S) Theostat L.P 100mg viên x uống (S-C) - Y lệnh khác: Chăm sóc cấp III, cháo, sữa III CHĂM SĨC: Chẩn đốn điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ho, khó thở - Đảm bảo thơng khí - Đặt người bệnh nằm ngữa, đầu - Người bệnh dễ thở nghiêng sang bên Đề hơn, bớt ho phịng hít phải chất nơn, chất xuất tiết Ký tên Chẩn đốn điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Đánh giá - Hút đờm dãi, cho thở oxy: Nếu có suy hơ hấp - Theo dõi nhịp thở, tình trạng khạc máu, ho máu - Thực y lệnh thuốc Bệnh nhân ngủ kém, lo - Tăng cường giấc - Giữ vệ sinh buồng bệnh - Bệnh nhân đỡ lo lắng, hoang mang bệnh ngủ, giảm lo lắng cho thoáng mát, yên tĩnh, vệ lắng, ngủ nhiều bệnh sinh tủ đầu giường sẽ, nhân + Giữ gìn vệ sinh buồng xếp đồ tủ đầu giường bệnh thoáng quy định mát - Nhắc bệnh nhân người + Nhắc nhở người nhà nhà thực nội quy thực nội quy khoa phòng, mặc đầy đủ quần khoa phòng, bệnh viện áo bệnh viện viện + Gần gũi động viên an người nhà chấp hành thăm ủi nhân nuôi bệnh nhân + Lắng nghe ý kiến thắc Không gây ồn bệnh nhân mắc bệnh nhân nghỉ ngơi + Khuyên người nhà nói - Gần gũi động viên an ủi bệnh Ký tên Chẩn đốn điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc chuyện, động viên bệnh bệnh nhân yên tâm điều trị, tin nhân yên tâm điều trị tưởng vào phác đồ điều trị + Hướng dẫn bệnh nhân bệnh viện, không nên lo phương pháp nghỉ lắng tình trạng bệnh tật ngơi thư giãn + Hướng dẫn bệnh nhân - Vừa nói chuyện vừa lắng ngủ nghe ý kiến thắc mắc, tâm tư nguyện vọng bệnh nhân, giải thích kịp thời thắc mắc bệnh nhân trình điều trị - Khuyên người nhà thường xuyên trò chuyện tâm thường xuyên với bệnh nhân để bệnh nhân không cảm thấy buồn chán nằm viện - Hướng dẫn bệnh nhân phương pháp giải trí giường đọc sách báo, nghe đài, nghe nhạc nhẹ nhàng Đánh giá Ký tên Chẩn đốn điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Đánh giá - Hướng dẫn bệnh nhân lên ngủ giờ, ngủ vào định để tạo thành thói Nguy thiếu hụt - Xây dựng chế độ ăn quen hàng ngày - Hướng dẫn bệnh nhân chế - Bệnh nhân ăn được, dinh dưỡng ăn kém, phù hợp, đảm bảo dinh độ ăn mềm lỏng dễ tiêu, nguội, biết chế độ ăn chế độ ăn chưa hợp lý dưỡng đầy đủ dinh dưỡng ,mỗi bữa ăn thích hợp với bệnh + Hướng dẫn chế độ ăn không ăn no hợp lý, đủ lượng - kiêng khem mức ăn, thịt nấu cháo súp phải + Hướng dẫn chọn thức xoay nhuyễn, nấu nhừ Nên ăn sẽ, hợp vệ sinh uống thêm nước rau để bổ sung + Hướng dẫn chọn chất xơ chống táo bón loại thức ăn, cách chế - biến đa dạng, phù hợp với giàu vitamin - vị Tăng cường đạm bữa Bổ sung thực phẩm Động viên bệnh nhân cố + Động viên bệnh nhân gắng ăn hết phần, không ăn hết phần, không bỏ bữa Bệnh nhân phải ăn để bệnh nhân bỏ bữa khỏi bệnh + Vệ sinh miệng - Vệ sinh miệng cho Ký tên Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc cho bệnh nhân bệnh nhân sau ăn, đánh sau ăn ngày tối thiểu lần( sáng – trưa + Theo dõi đáp ứng dinh – tối) sau bữa chính, dưỡng xúc miệng sau lần Đánh giá Ký tên ăn, uống sữa - Theo dõi đáp ứng dinh dưỡng bệnh nhân ngày, phát sớm dầu hiệu rối loạn tiêu hóa Các biểu nơn buồn nơn, khó tiêu Bệnh nhân, người nhà - Giáo dục sức khỏe - chưa biết cách tự chăm + Hướng dẫn nghỉ ngơi ngơi hợp lý, vận động nhẹ thêm nhiều thông tin sóc thiếu kiến thức hợp lí, khơng hoạt động nhàng quanh giường, không bệnh, chấp hành bệnh hoạt động gắng sức Nếu đau chế độ điều trị gắng sức Hướng dẫn bệnh nhân nghỉ - Bệnh + Hướng dẫn tự theo dõi, hay có biểu nơn buồn phát biểu bất nơn, chống váng nên nghỉ thường ngơi giường, hạn chế vận + Dặn bệnh nhân dùng động thuốc theo y lệnh, - Khuyên bệnh nhân không nhân biết Chẩn đốn điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc khơng tự ý dùng thêm dung chất kích thích thuốc ngồi rượu, thuốc lá, thuốc lào - Hướng dẫn bệnh nhân Giải thích cho bệnh nhân bệnh người nhà biết cách bệnh nhân cần có chế đọ phịng tránh lây nhiễm điều trị lâu dài, bệnh nhân bệnh không nên sốt ruột dùng thêm thuốc bên ngồi khơng qua định bác sĩ Phải tuân thủ theo liệu trình điều trị BS Tuy nhiên sau tháng điều trị bệnh viện, người bệnh phản ứng tốt với thuốc phải tiếp tục điều trị địa phương cho đủ liều thuốc theo công thức điều trị bệnh viện, từ - 12 tháng - Luôn đeo trang tiếp xúc với người khác không khạc nhổ bừa bãi Đánh giá Ký tên 10