KHCS NB Nhiễm trùng ICU

BỆNH VIỆN ĐA KHOA XUYÊN Á TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG Họ tên sinh viên: Nguyễn Thi Nhung Lớp: Cử Nhân Điều Dưỡng Khóa I Tổ: KẾ HOẠCH CHĂM SĨC I PHẦN HÀNH CHÍNH: - Họ tên người bệnh: TRẦN VĂN AN Tuổi: 54 - Khoa: Hồi Sức Tích Cực - Nghề nghiệp: Ở nhà - Địa chỉ: Dương Minh Châu – Tây Ninh - Ngày/ vào viện: 14h10 ngày 15/09/2019 - Lý vào viện: Sốt ngày - Chẩn đoán ban đầu: Nhiễm trùng - Vhẩn đốn khoa hồi sức tích cực: Sốc nhiễm trùng/ nhiễm trùng huyết - Chẩn đốn chăm sóc: Sốc nhiễm trùng/ nhiễm trùng huyết Giới tính: Nam Buồng: Giường: 02 Bệnh sử: - Bệnh nhân khai trước nhập viện ngày , bệnh nhân bị mụn nhọt mông (P), đau nhức,mụn nhọt tự vỡ chảy dịch hồng lẫn mủ, người bệnh tự dùng thuốc thoa không rõ loại Hai ngày sau, nhọt không hết,người bệnh sốt cao( không rõ nhiệt độ) kèm lạnh run,người bệnh tiếp tục tự mua thuốc uống hạ sốt sau sốt lại Sốt tái diễn liên tục đến ngày thứ 4,người bệnh lạnh run,mụn nhọt chảy dịch nhiều hơn, lừ đừ, tiếp xúc chậm nên người nhà đưa người bệnh vào cấp cứu bệnh viện - Bệnh nhân khơng có tiền sử dị ứng thuốc,thức ăn Tiền sử: - Bản thân: bệnh nhân có tiền sử cao HA khoảng năm,đang uống concor 5mg 1v x lần/ ngày - Thói quen uống nhiều rượu khoảng 500ml/ngày,hút thuốc khoảng gói/ngày - Gia đình: Khỏe mạnh, chưa phát bệnh lý liên quan II NHẬN ĐỊNH: Tình trạng tại: Lúc ngày 17/9/2019 khoa hồi sức tích cực - BMI: 23,93 (cân nặng 70 kg ,cao 1m71 ).Tổng trạng trung bình - Bệnh nhân mê,nằm chổ, thở êm qua NKQ - Da xanh bông,niêm hồng nhạt, chi ấm - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 100 lần/phút; Nhiệt độ: 39oC; Huyết áp: 100/60 mmHg; Nhịp thở: 22 lần/phút; SpO2 : 98% (Thở máy qua NKQ) - Tiêu hóa: bệnh nhân tiêu lần/ ngày phân sệt qua tã - Tiết niệu: bệnh nhân tiểu qua sonde màu vàng trong, khoảng 1000 ml / ngày Các vấn đề khác: - Dinh dưỡng: Dinh dưỡng: người bệnh cho ăn qua sonde dạy dày:1500 ml soup, uống khoảng 300 ml nước /ngày - Vệ sinh: vệ sinh cá nhân cần giúp dỡ nhân viên y tế Hướng điều trị: - Nội khoa : kháng sinh,an thần,vận mạch - Duy trì tổng trạng Các y lệnh điều trị chăm sóc: - Y lệnh điều trị: o o Tavanic (500mg/ lọ) 1/2lọ TTM: XXXg/p Noradrenalin 4mg ống BTTM 7,5ml/ph Glucose 5% đủ 50ml o Tienam 500mg: lọ x TTM XXg/p NaCl 0,9% đủ 100ml - o Bơm tiêm Paciflam 3mg/h BTTM 3ml/h o Glucose 30% 250ml chai BTTM 10ml/h o Theo dõi DSH /lần,theo dõi lượng nước xuất nhập/24h Y lệnh chăm sóc: o Theo dõi DSH 2giờ/lần o Thay băng,rửa vết thương o Chăm sóc bệnh nhân sốt o Chăm sóc ống NKQ,sonde dày,sonde tiểu o Theo dõi lượng nước xuất nhập /24h Phân cấp chăm sóc: Chăm sóc cấp Cận lâm sàng (ngày 17/09) - Huyết học: o WBC : 20.1 K/uL/L (tăng) o Hbg :9.78g/Dl ( giảm) o Hct:33.1% ( giảm) o MCV: 67.2 fL (giảm) o MCH: 18 pg (giảm) o MCHC: 25.7 g /dL (giảm) o RDW: 9.24 % (giảm) o PLT : 152 K/UL (giảm) - Sinh hóa: o CRP: 25 mg / L (tăng) o GPT: 60 U/L (tăng) o Bun: 2.5 µmol/L (tăng) - Khí máu: bình thường - Các kết xét nghiệm , cận lâm sàng khác: bình thường III CHĂM SĨC: A VẤN ĐỀ TRƯỚC MẮT: Chẩn đốn điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Khó thở tăng tiết - Hô hấp hiệu đàm nhớt/ BN thở máy Thực kế hoạch chăm sóc Đánh giá - Đánh giá tình trạng hơ hấp - Đường thở thơng BN, mức độ khó thở thống, hơ hấp hiệu - Theo dõi nhịp thở,tần số, kiểu quả, da niêm hồng an thở,KMĐM, Spo2’ - Theo dõi máy thở tồn Ký tên Chẩn đốn điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Đánh giá - Cho bệnh nhân đầu bằng, mặt nghiêng bên - Hút đàm nhớt kỹ thuật vô khuẩn - Theo dõi đàm: màu săc, tính chất số lượng - Theo dõi máy thở 2h/l 2.Trụy tim mạch, rối loạn - Tuần hoàn ổn định - Thực thuốc theo y lệnh - Theo dõi đánh giá tri giác - Tình trạng đau vận mạch suy giảm theo thang điểm Glassgow cải thiện (than điểm chức tuần hồn 2h Phát sớm tình đau :4giảm so với trạng bệnh nặng - Theo dõi dấu sinh hiệu 2h/l - Theo dõi lượng nước xuất nhập 24h/l - Giữ an toàn cho BN: nằm giường có chắn, cố định tay chân Tránh xảy nguy té ngã - Thực thiện thuốc an thần theo y lệnh chưa can thiệp ĐD) Ký tên Chẩn đốn điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Đánh giá Sốt cao nhiễm - Thân nhiệt BN - Lau mát nước ấm - Bệnh trùng liên quan đến mụn giới hạn bình thường - Mặc quần áo mỏng, thống sốt(T=38,5) nhọt mát - Ký tên nhân giảm Chăm sóc mụn nhọt : thay băng ngày thấm ướt Chú ý tình trạng mụn nhọt(dịch, màu sắc da xung quanh) - Thực theo dõi xét nghiệm - Thực thuốc kháng sinh Dinh dưỡng - Đạt mức dinh dưỡng theo y lệnh - Kiểm tra vị trí sond dày - Đạt mức dinh bệnh lý trước cho ăn theo nhu cầu - Kiểm tra lượng thức ăn tồn (#2100Kcal/ngày) dư dày trước cho ăn - Kiểm tra bóng chèn trước cho ăn - dưỡng theo nhu cầu Cho ăn đủ nhóm chất Thức ăn lỏng, dễ tiêu Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc - Đánh giá Cho thức ăn vào với tốc độ chậm Lượng thức ăn # 250ml/l Tráng ống nước ấm trước sau cho ăn - Đảm bảo lượng (cháo 250mlx6l + sữa 200ml/2l)ngày) #2200Kcal/ngày 5.Vệ sinh cá nhân - Bệnh nhân - Vệ sinh miệng - Vệ sinh cá nhân tình trạng bệnh nặng 4h/lần sẽ,các chất - - Rửa mắt 2h nước tiết quản lý tốt, muối sinh lý khơng có mùi - Vệ sinh thể ngày chỗ nằm BN dơ Cắt ngắn móng tay, chân - Thay quần áo,drap giường ngày thấm ướt - Thay tả đại tiện - Lau sạch, giữ khô vùng 6.Thân nhân lo lắng - Thân nhân an tâm,hợp da quanh hậu mơn Giải thích tình trạng BN cho - Thân nhân hiểu Ký tên Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Đánh giá thiếu kiến thức tác điều trị thân nhân phạm vi cho an tâm, hợp tác phép giúp thân nhân an tâm tin tưởng vào chế độ điều trị - Động viên,an ủi,lắng nghe tâm tư nguyê ̣n vọng của thân nhân người bê ̣nh, đáp ứng những nhu cầu cho phép - Tạo niềm tin, sự thân thiê ̣n đối với thân nhân người bê ̣nh - Cung cấp thông tin, giải thích tình trạng bê ̣nh, cách điều trị và diễn biến sắp tới cho thân nhân an tâm B.VẤN ĐỀ LÂU DÀI: Nguy tái shock - Phát sớm dấu - Theo dõi tri giác, đánh giá - Bệnh nhân không không đáp ứng điều trị hiệu xử trí kịp thời theo thang điểm Glasgow xảy tái shock - Theo dõi dấu sinh hiệu - Theo dõi tình trạng da, niêm - Theo dõi lượng nước tiểu Ký tên Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Đánh giá 3h - Theo dõi xét nghiệm cận lâm sàng - Thực thuốc theo y lệnh Nguy bội nhiễm - Ngăn ngừa biến - Xoay trở ,vỗ lưng 4h/l - Bênh nhân khô, da bị tổn thương,viêm chứng xảy - Chêm lót da vùng bị đè không gay viêm phổi,teo cơ,cứng khớp cấn phổi, hạn chế teo nằm lâu BN thở máy - Theo dõi dấu sinh hiệu - Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất đàm.Thơng đường hơ hấp có tăng tiết đàm nhớt - Thở oxy theo y lệnh - Cung cấp đủ lượng,đạm,các chất dinh dưỡng cần thiết - Thực kháng sinh theo y lệnh 3.Nhiễm trùng tiểu đặt - Hạn chế xảy nhiễm - Theo dõi số lượng màu sắc - Bệnh nhân không bị sond tiểu lưu nước tiểu nhiễm trùng tiểu trùng tiểu Ký tên Chẩn đốn điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc - Treo cao túi chứa nước tiểu( đảm bảo thấp giường khoảng 40-60cm không để đất) - Thay ống sonde tiểu theo định kỳ, thay phải đảm đảm công tác vô khuẩn - Hàng ngày vệ sinh phận sinh dục - Khi bệnh nhân cầu tránh để phân dính vào phận sinh dục, lau - Giữ khô phận sinh dục bệnh nhân Đánh giá Ký tên