KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH LAO PHỔI Phần I Thu thập dữ liệu 1 Hành chính Họ tên người bệnh LA THỊ PHƯƠNG HẢI Tuổi 47 Giới tính Nữ Khoa Truyền nhiễm Buồng V Giường H23 Nghề nghiệp Nông dân Địa chỉ Xã[.]
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH LAO PHỔI Phần I Thu thập liệu Hành chính: - Họ tên người bệnh: LA THỊ PHƯƠNG HẢI - Khoa: Truyền nhiễm Tuổi: 47 Giới tính: Nữ Buồng: V Giường: H23 - Nghề nghiệp: Nông dân - Địa chỉ: Xã Ngọc Thuận – huyện Giồng Riềng – tỉnh Kiên Giang - Ngày/ vào viện: 18 25 phút, ngày 25/01/2023 Lý vào viện: Ho, sốt, sụt cân, ăn uống Bệnh sử: Người bệnh khai cách nhập viện 01 tuần nhà người bệnh xuất triệu chứng sốt, ho đàm kéo dài, ăn kém, sụt cân (trong tháng) Người bệnh tự mua thuốc uống không giảm Ngày 25/01/2023 ho nhiều kèm theo đau lói ngực, gia đình đưa vào khoa cấp cứu Trung tâm Y tế huyện Giồng Riềng nhập viện điều trị Tiền sử: - Bản thân: Khoẻ mạnh, chưa mắc bệnh khác trước chưa phát dị ứng thuốc, thức ăn - Gia đình: Khỏe mạnh, chưa phát bệnh lý liên quan Chẩn đoán: - Chẩn đoán ban đầu: Theo dõi lao phổi - Chẩn đốn hiện: Lao phổi Tình trạng tại: Lúc 8h00’, ngày 27/01/2023 - Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng gầy BMI = 40 kg/(1.58)2 = 16,44, da niêm hồng, ho nhiều, có đàm xanh, sốt 38,5oC, sụt cân tháng, ăn uống - DHST: Mạch: 90 lần/ phút; Nhiệt độ: 38,50C: HA: 130/80 mmHg; Nhịp thở: 24 lần/phút - Đau lói vùng ngực ho - Tiêu, tiểu bình thường - Người bệnh lo lắng tình trạng bệnh, khó ngủ ngủ - Được thăm khám chẩn đoán: Lao phổi Hướng điều trị: - Điều trị nội khoa: Dùng thuốc kháng lao theo chương trình chống lao quốc gia - Điều trị triệu chứng - Nâng đỡ thể trạng, chăm sóc tinh thần, tăng cường dinh dưỡng Các y lệnh chăm sóc: - Theo dõi DHST 12h/ lần, theo dõi SpO2 - Thực y lệnh thuốc - Thực xét nghiệm đàm cận lâm sàng khác - Theo dõi tổng trạng người bệnh - Chăm sóc theo dõi thể chất, tinh thần: chế độ dinh dưỡng, dõi biến chứng, tai biến khác (nếu có) Y lệnh thuốc: - Sodium Chlorid 0.9% 500ml 01 Chai, Truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút - Ceftazidime 2g 02 lọ; 01 lọ x lần/ (TMC) 8h – 20h - Rifampicin 150 mg viên uống 6h (trước ăn 2h) - Meko INH (Isoniazid 150 mg) 01 viên uống 6h (trước ăn 2h) - Ethambutol 400mg 02 viên uống 6h (trước ăn 2h) - Paracetamol 650 mg 02 viên; 01 viên x lần/uống 8h – 20h - Acetylcystein 200mg 02 viên; 01 viên x lần/uống 8h – 20h - Y lệnh khác: dinh dưỡng cháo, sữa Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp II Phần II Cận lâm sàng thuốc: A Cận lâm sàng: Xét nghiệm CLS Trị số bình thường Kết thực tế 4.2-5.4 M/ul 5.25 +HCT 36 – 47% 45.7 +HGB 12 – 16G/DL 15.5 WBC – 10K/ul 10.6 +NEU 40 – 74% 78.5 +LYM 0.9 – 5.2k/ul 3.6 +NEU# 1.9 – 8.0 k/ul 8.6 PLT 150-400k/ul 295 70 – 110mg/dl 106 Cholesterol 100 – 200mg/dl 160 HDLcholesterol 35.0 200.0mg/dl 60.1 LDL-cholesterol 20.0 – 130.0 mg/dl 82.6 CK - MB – 24U/L 16 Na+ 135 – 145 mmol/L 142 3.5 – 5.0 mmol/L 3.9 Âm tính Mẫu 1: Dương tính (AFB ++) Mẫu 2: Dương tính (AFB ++) Nhận xét Công thức máu RBC Các số WBC NEU tăng nhẹ so với số bình thường Sinh hóa Glucose K+ Xét nghiệm đàm tìm AFB Chụp Xquang Phổi thẳng Đo điện tim Các số nằm giới hạn bình thường Dương tính: tìm thấy vi khuẩn lao đàm Hình mờ thâm nhiễm rải rác hai bên phổi (Phổi trái > Phổi phải) Tổn thương tế bào nhu mô phổi lao Nhịp xoang 98 lần/ phút ST Bình thường Xét nghiệm CLS Trị số bình thường Kết thực tế Nhận xét khơng chênh B Thuốc: Nguyên tắc chung: Thực đúng, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, mang theo hộp cấp cứu phản vệ, theo dõi tình trạng người bệnh sau dùng thuốc Tên thuốc Liều dùng Tác dụng Sodium Chlorid 0.9% 500ml TTM XL giọt/phút 8h Tác dụng chính: Ceftazidime 2g 01 lọ x lần/ (TMC) 8h – 20h.01 viên uống lúc 8h Tác dụng chính: ĐD thuốc - Thực - Phòng nước, - Đảm bảo bù Natri Clo kỹ thuật vô Tác dụng phụ: khuẩn - Theo dõi - Phù chi thẩm trước, thấu giữ nước sau truyền số lượng truyền nhiều Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, viêm phổi nặng Nhiễm trùng huyết du khuẩn huyết Viêm nhiễm da, mô cấu trúc da Nhiễm trùng đường tiết niệu mức độ nặng nhẹ Tác dụng phụ: Tiêu chảy, phát ban Cảm giác buồn nôn nôn, nấm miệng Sưng đau chỗ vị trí mũi tiêm Ngứa, mề đay, sốt - Thực - Đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn Theo dõi sau tiêm - Theo dõi tác dụng phụ thuốc Tên thuốc Rifampicin 150 mg Liều dùng Tác dụng ĐD thuốc viên uống 6h Tác dụng chính: (trước ăn 2h) - Kháng sinh bán tổng hợp diệt vi khuẩn lao nồng độ cao - Thực - Theo dõi tác dụng phụ thuốc Tác dụng phụ: - Báo bác sĩ - Làm cho nước tiểu, có vàng da phân nước mắt có màu đỏ da cam - Giải thích người bệnh - Rối loạn tiêu hóa nhẹ, ngứa da, phát hiểu tác dụng phụ ban thuốc Meko INH (Isoniazid 150 mg) 01 viên uống 6h (trước ăn 2h) Tác dụng chính: - Thực - Kháng sinh,kháng diệt vi khuẩn lao - Theo dõi tác dụng nồng độ cao kết phụ hợp với thuốc thuốc khác - Báo bác sĩ Tác dụng phụ: có vàng - Làm cho nước tiểu, da phân nước mắt - Giải thích có màu vàng sẫm người bệnh - Rối loạn tiêu hóa hiểu tác nhẹ, buồn nơn, dụng phụ ngứa da, phát ban thuốc - Mất cảm giác ăn ngon miệng Ethambutol 400mg 02 viên uống 6h (trước ăn 2h) Tác dụng chính: - Thực - Là thuốc chống lao - Theo dõi tổng hợp có tác dụng tác dụng kìm khuẩn, có tác động phụ hầu hết vi thuốc khuẩn lao - Giải thích Tác dụng phụ: người bệnh - Có thể có sốt, đau hiểu tác dụng phụ khớp Tên thuốc Paracetamol 650mg Liều dùng Tác dụng ĐD thuốc - Rối loạn tiêu hóa nhẹ, buồn nơn, ngứa da, phát ban thuốc 01 viên x lần Tác dụng chính: uống 8h – 20h - Hạ sốt, giảm đau - Thực - Theo dõi - Tăng men gan tác dụng phụ sử dụng liều thuốc Tác dụng phụ: AcetylCyst ein 200mg 01 gói x lần Tác dụng chính: uống 8h – 20h - Ðược dùng làm thuốc tiêu chất nhầy bệnh nhầy nhớt bệnh lý hơ hấp có đờm nhầy quánh - Thực - Theo dõi tác dụng phụ thuốc Tác dụng phụ: Buồn nôn, nhức đầu, buồn ngủ, ù tai… Phần III: Chẩn đoán điều dưỡng: Nguy bội nhiễm đường hô hấp giảm sức đề kháng Ho, khó thở, tăng tiết đàm tổn thương phổi gây kích thích Sốt chiều nhiễm khuẩn lao Người bệnh ngủ kém, lo lắng, hoang mang bệnh Nguy thiếu hụt dinh dưỡng ăn kém, chế độ ăn chưa hợp lý Người nhà người bệnh thiếu kiến thức chế độ điều trị, chăm sóc cho người bệnh Phần IV: Kế hoạch chăm sóc Chẩn đốn điều dưỡng Mục tiêu chăm sóc Nguy suy hô hâp bội nhiễm giảm sức đề kháng làm bệnh nặng thêm Người bệnh đảm bảo nguy nhiễm khuẩn bệnh viện bệnh khác gây bệnh nặng thêm suy hô hấp cấp Kế hoạch chăm sóc Lý - Thực thuốc theo y Cải lệnh : thiện Sodium Chlorid 0.9% tổng 500ml 01 Chai, Truyền trạng tĩnh mạch 40 giọt/phút cho người Ceftazidime 2g 02 lọ; bệnh 01 lọ x lần/ (TMC) 8h – giúp 20h người Rifampicin 150 mg bệnh viên uống 6h (trước ăn hết mệt mỏi 2h) Meko INH (Isoniazid 150 mg) 01 viên uống 6h (trước ăn 2h) Ethambutol 400mg 02 viên uống 6h (trước ăn 2h) Paracetamol 650 mg 02 viên; 01 viên x lần/uống 8h – 20h Acetylcystein 200mg 02 viên; 01 viên x lần/uống 8h – 20h - Thực tiêm, truyền thuốc cho người bệnh thực kiểm tra, đối chiếu, đúng, đảm bảo vô khuẩn - Thông báo cho người bệnh người nhà biết tác dụng phụ thuốc để báo với nhân viên y tế - Theo dõi màu sắc, số lượng nước tiểu người bệnh phát sớm Tiêu chuẩn lượng giá Người bệnh hết mệt mỏi, ăn uống được, thể khỏe Nhanh chóng hồi phục thể trạng Chẩn đốn điều dưỡng Mục tiêu chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Lý Tiêu chuẩn lượng giá dấu hiệu nhiễm khuẩn khác - Theo dõi cân nặng người bệnh tuần/ lần ghi nhận vào hồ sơ theo dõi, không thấy cải thiện báo bác sĩ xử trí -Theo dõi DHST, ý nhịp thở người bệnh có khó thở khơng, khó thở tăng nhiều, báo bác sĩ kịp thời - Hướng dẫn người nhà cho người bệnh ăn theo chế độ dinh dưỡng hợp lý, thức ăn mềm, dễ tiêu, bữa ăn đầy đủ nhóm thực phẩm: đạm( thịt, cá, trứng, sữa), tinh bột(gạo, ngũ cốc), chất béo( thay mỡ động vật dầu thực vật), vitamin, chất xơ (rau, củ, quả) nên ăn nhạt phù hợp với tình trạng bệnh Ho, khó thở, tăng tiết đàm tổn thương phổi gây kích thích Giảm ho, khó thở cho người bệnh - Nhận định, theo dõi Giúp ho, khó thở màu sắc người tính chất đàm qua bệnh ngày chăm sóc - Phụ giúp, hướng dẫn chăm người nhà người bệnh sóc tốt tự xoay trở tư nằm, giảm vỗ lưng, ngực để khạc ho, khó đàm tránh bị đơng đặc thở phổi ứ đàm Chườm ấm ngực ho nhiều Người bệnh giảm ho, giảm đau ngực ho Chẩn đoán điều dưỡng Mục tiêu chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Lý Tiêu chuẩn lượng giá giúp giảm đau ngực - Hướng dẫn người nhà vệ sinh cá nhân cho người bệnh sẽ: ,vệ sinh miệng ngày lần, tắm rửa thay đồ hàng ngày Sốt chiều nhiễm khuẩn lao Hạ sốt cho người bệnh - Hướng dẫn uống thuốc Giúp hạ sốt theo y lệnh người - Hướng dẫn người nhà bệnh giảm lau mát có sốt nhẹ sốt - Giải thích tình trạng sốt bệnh Người bệnh giảm sốt - Lau mát báo Bác sĩ người bệnh sốt cao > 39oC Người bệnh ngủ kém, lo lắng, hoang mang bệnh Người bệnh ngủ được, giảm lo lắng - Cho người bệnh nằm phịng thống mát, n tĩnh, hạn chế người nhà thăm nuôi vào buổi tối Giúp người bệnh bớt lo - Giải thích cho người lắng bệnh người nhà ngủ tình trạng bệnh, khuyên người bệnh người nhà tuân thủ phác đồ điều trị, dinh dưỡng đầy đủ bữa ăn, trì chế độ vệ sinh cá nhân chế độ vận động hàng ngày, tình trạng bệnh cải thiện - Động viên trấn an tinh thần để người bệnh yên tâm điều trị Người bệnh ngủ được, hết lo lắng Chẩn đốn điều dưỡng Mục tiêu chăm sóc Nguy thiếu hụt dinh dưỡng ăn kém, chế độ ăn chưa hợp lý Hỗ trợ tinh thần giúp người bệnh ăn uống đầy đủ dinh dưỡng - Hướng dẫn người nhà cách chế biến thức ăn đầy đủ chất dinh dưỡng giúp người bệnh ngon miệng Người nhà người bệnh thiếu kiến thức bệnh, chăm sóc cho bệnh nhân Người nhà người bệnh cung cấp kiến thức đầy đủ bệnh chế độ chăm sóc - Giải thích cho người bệnh người nhà hiểu tình trạng bệnh bị nhồi máu não cấp bắt nguồn từ bệnh tăng huyết áp không điều trị liên tục, gây tình trạng yếu liệt , nói khó… để cải thiện tình trạng bệnh người nhà người bệnh nên tuân thủ chế độ điều trị, chăm sóc đầy đủ thể chất( ăn uống, vệ sinh, vận động), tinh thần lạc quan… tình trạng bệnh nhanh cải thiện Kế hoạch chăm sóc - Giải thích tình trạng bệnh cho người bệnh hiểu giúp người bệnh cố gắng ăn, uống đủ chất để bệnh nhanh hồi phục - Hướng dẫn người nhà cho người bệnh ăn chế độ dinh dưỡng hợp lý - Hướng dẫn người nhà vệ sinh cá nhân cho người bệnh - Tập vận động nửa người bên phải cho người bệnh, hướng dẫn cho người nhà 10 Lý Tiêu chuẩn lượng giá Người nhà người bệnh chưa có kiến thức dinh dưỡng Người bệnh ăn uống đủ chất dinh dưỡng Giúp người nhà người bệnh có kiến thức bệnh người bệnh chăm sóc tốt Người bệnh người nhà có kiến thức bệnh chế độ vệ sinh Chẩn đoán điều dưỡng Mục tiêu chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Lý Tiêu chuẩn lượng giá làm theo trì hàng ngày Phần VI: Nội dung giáo dục sức khỏe: Tại bệnh viện Hướng dẫn người bệnh người nhà thực nội quy khoa phòng quy định Trung tâm Thực chế độ điều trị theo phác đồ, không tự ý bỏ thuốc hay mua thuốc thêm Hướng dẫn cách lý hạn chế tiếp xúc trực tiếp tránh lây nhiễm qua đường hô hấp giọt bắn, giữ khoảng cách an toàn tiếp xúc với người khoẻ mạnh Không khạc nhổ đàm nước bọt lung tung Hướng dẫn khạc đàm vào lọ chứa túi ni lông đem đốt bỏ không vứt lung tung Hướng dẫn người nhà phát bất thường sau dùng thuốc báo cho nhân viên y tế Hướng dẫn người nhà trì chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng cho người bệnh, vệ sinh sẽ, vỗ lưng cho người bệnh khạc đàm thường xuyên tập vận động nhẹ nhàng hàng ngày Hướng dẫn giải thích cho người bệnh thời gian điều trị phác đồ thời gian xét nghiệm đàm để người bệnh yên tâm, tuân thủ chế độ điều trị đồng thời phải phòng bệnh để tránh tái phát Khuyên người bệnh người nhà tránh lo lắng làm tình hình bệnh xấu Tại nhà (ra viện): - Hướng dẫn người bệnh uống thuốc theo phác đồ chương trình tái khám nhận thuốc tiếp tục điều trị trạm y tế nơi cư trú theo hướng dẫn sau viện 11 - Hướng dẫn chế độ tập luyện nhẹ nhàng, tập hít thở, khạc đàm kỹ thuật tránh biến chứng đông đặc phổi xẹp phổi - Hạn chế tiếp xúc trực tiếp với người nhà người xung quanh tiếp xúc phải giữ khoảng cách – 3m đeo trang đầy đủ - Sinh hoạt ăn uống phải sử dụng vật dụng riêng, vệ sinh quần áo, chăn, thường xuyên phải phơi trực tiếp ánh nắng - Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng hạn chế loại thực phẩm có chất kích thích; mỡ động vật, chất béo, hạn chế mặn Tăng cường chất xơ, đạm khống chất vitamin có hoa - Tái khám có dấu hiệu bất thường như: Ho máu, khó thở nhiều, vàng da, vàng mắt, mẩn ngứa da toàn thân… Giổng Riềng, ngày … tháng … năm 2023 Người hướng dẫn 12 ... đoán: Lao phổi Hướng điều trị: - Điều trị nội khoa: Dùng thuốc kháng lao theo chương trình chống lao quốc gia - Điều trị triệu chứng - Nâng đỡ thể trạng, chăm sóc tinh thần, tăng cường dinh dưỡng. .. Xquang Phổi thẳng Đo điện tim Các số nằm giới hạn bình thường Dương tính: tìm thấy vi khuẩn lao đàm Hình mờ thâm nhiễm rải rác hai bên phổi (Phổi trái > Phổi phải) Tổn thương tế bào nhu mô phổi lao. .. ù tai… Phần III: Chẩn đoán điều dưỡng: Nguy bội nhiễm đường hô hấp giảm sức đề kháng Ho, khó thở, tăng tiết đàm tổn thương phổi gây kích thích Sốt chiều nhiễm khuẩn lao Người bệnh ngủ kém, lo