KẾ HOẠCH CHĂM SÓC KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY TIM Phần I Thu thập dữ liệu 1 Hành chính Họ và tên bệnh nhân Nguyễn Thị Th Tuổi 80 Giới nữ Địa chỉ xã Đăk Mol huyện Đăk Song tỉnh Đăk Nông Nghề nghiệ[.]
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY TIM Phần I Thu thập liệu Hành chính: - Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Th Tuổi: 80 Giới: nữ - Địa chỉ: xã Đăk Mol - huyện Đăk Song - tỉnh Đăk Nông - Nghề nghiệp: già - Ngày vào viện: 14h ngày 15/08/2016 Lý vào viện: Mệt + khó thở 3.Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng ngày, người bệnh thấy mệt mỏi tồn thân, khó thở hai hít vào, thở Khó thở xuất ngày đêm, khó thở phải ngồi dậy để thở, khó thở kèm theo đau tức hạ sườn phải chưa điều trị người nhà đưa vào Bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Nông khám điều trị Tiền sử: - Bản thân: Tăng huyết áp năm 2008 (thuốc điều trị, có tn thủ hay khơng) - Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Chẩn đoán: - Ban đầu: Suy tim/ tăng huyết áp - Hiện tại: Suy tim/ tăng huyết áp Tình trạng tại: lúc h ngày 16/08/2016 a/ Toàn thân: - Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng nhạt, mơi tím (vì mơi tím nên nhận định them nhiệt độ đầu chi) - Có phù nhẹ chi dưới: phù mềm, ấn lõm - Tổ chức da không xuất huyết - Hạch ngoại vi không to, tuyến giáp không sờ chạm - Thể trạng gầy BMI: 17,7 - DHST: mạch: 75 lần/phút, nhiệt độ 370C, HA: 130/80 mmHg, nhịp thở: 25 lần/phút (nhanh) - Người bệnh tiểu số lượng nước tiểu 1000ml/24h b/ năng: - Người bệnh cảm thấy khó thở - NB đau tức vùng hạ sườn phải - Ho có đờm, ho nhiều đêm, khơng khạc đờm (hỏi thêm tính chất đờm) c/ Thực thể: - Hô hấp: Lồng ngực bên cân đối Nghe phổi rì rào phế nang giảm, có ral ẩm hai đáy phổi (nhận định them biểu thở gắng sức) - Tuần hoàn: mỏm tim đập khoang liên sườn V đường xương đòn trái Tim nhịp yếu tần số 75 lần/ phút - Tiêu hóa: Bụng mềm khơng chướng, khơng tuần hoàn bàng hệ Gan to bờ sườn cm - Tiết niệu - sinh dục: hố thận bên không sưng nề, dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận (-) Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường d/ Các vấn đề khác: - Nghỉ ngơi: người bệnh mệt mỏi, trưa ngủ khoảng tiếng, tối ngủ 3-4 tiếng Hay bị tỉnh giấc đêm - Dinh dưỡng:người bệnh sáng ăn bát cháo thịt, trưa ăn bát cơm với bát canh, 4-5 miếng thịt lơn rang nước mắm, tối ăn bát cháo - Người bệnh chưa biết chế độ ăn nhạt bệnh lý ăn khoảng 2-4 gam muối ( – gam muối ăn nhạt rồi) - Chế độ ăn chưa hợp lý (vì chưa đủ thành phần thức ăn) - Người bệnh uống nước đảm bảo: lượng nước vào 1200 ml gồm 500 ml nước sôi để nguội, 500 ml cháo loãng, 200 ml canh - Người bệnh lại - Vệ sinh: người bệnh vệ sinh Hướng điều trị: Nội khoa Các y lệnh chăm sóc: 8.1 Y lệnh điều trị: - Biotasym 1g x lọ Tiêm tĩnh mạch 8h - 16h - Furosemid 40mg x viên Uống 8h - Procoralan 7,5mg x viên Uống 8h30 - Crestor 10mg x viên Uống 20h 8.2 Y lệnh chăm sóc: - Theo dõi sinh hiệu - Thực thuốc theo y lệnh - Cung cấp chế độ ăn nhạt bệnh lý - Theo dõi dịch vào, dịch - Làm xét nghiệm - Theo dõi tình trạng đau ngực - Theo dõi tình trạng phù, mức độ phù - Theo dõi phát biến chứng Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp Phần II A Cận lâm sàng: Xét nghiệm - Trị số bình Kết thực tế Nhận xét CLS Cơng thức máu: thường RBC 4.2 – 5.4 M/ul 4,51 giới hạn + HCT 36 – 47 % 42,8 bình thường + HGB 12- 16G/Dl 14,3 WBC – 10K/ul 6,46 +NEU 40- 74 % 72,1 Các số nằm +LYM 0,9- 5,2k/ul 15 PLT Sinh hóa 150- 400k/ul 190 Glucose 4,0-6,1mmol/L giới hạn Createnin 62-106Mmol/L 90,5 bình thường Urê 1,7 - 8,3mmol/l 6,7 K+ 3,5-5,0mmol/l 3,77 Các số nằm 3,4-5,4 mmol/l Cholesterol TP Siêu âm Dopper 5,62 Cholesterol tăng - Hở van vừa, Cấu trúc tim màu tim hở van động mạch thay đổi tiến chủ nhẹ trình thay đổi - Thất trái giãn, chức tim chức tâm thu (suy tim) thất trái giảm vừa Ảnh hưởng - Áp lực ĐM phổi thất tăng nhẹ Siêu âm ổ bụng tăng trái làm áp lực ngược dịng Hình ảnh tràn dịch Tình trạng tăng khoang màng phổi áp lực thủy tĩnh phải dàn mạch máu phổi ứ nước Điện tâm đồ - Nhịp suy tim nhanh Cơ tim phì đại xoang, tần số 115 (thất trái to) chu kỳ/phút chưa lệch trục - Trục trung gian làm tăng - Thiếu máu nhu cầu oxy tim Chụp Xquang tim - Hình ảnh tim to Cấu toàn trúc tim thay đổi - Phổi mờ lan tỏa bệnh lý suy tim trường phổi bên Tăng áp lực mạch máu phổi (nguy viêm phổi) B Thuốc: Tên thuốc Biotasym 1g Liều dùng 1g x lọ Tác dụng ĐD thuốc - tác dụng: chống - Thực Tiêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn 8h - 16h - Tác dụng phụ: Rối - Đảm bảo vơ loạn tiêu hóa khuẩn - Thực kỹ thuật vô trùng, theo dõi trước sau tiêm thuốc - Theo dõi tác dụng phụ thuốc - Mang theo hộp Furosemid 40mg thuốc chống sốc - Thực viên - Tác dụng: Lợi tiều Uống 8h - Tác dụng phụ: giảm Kali huyết, - Theo dõi tác natri huyết, nôn, rối dụng Procoralan 7,5mg phụ viên loạn tiêu hóa thuốc - Tác dụng: chống - Thực Uống 8h30 đau thắt ngực - Tác dụng phụ: hạ - Theo dõi tác huyết áp tư Crestor 10mg viên - Tác dụng: dụng phụ thuốc Hạ - Thực Uống 20h cholesterol nguyên phát, máu rối - Theo dõi tác loạn lipid máu hỗn dụng hợp phụ thuốc - Tác dụng phụ: Nhức đầu, chóng mặt, nơn, táo bón Phần III: Chẩn đốn điều dưỡng: Bệnh nhân ho có đàm khó thở liên quan tới ứ dịch phổi Người bệnh có đau thắt ngực trái thiếu máu tim Người bệnh đau tức hạ sườn phải gan to, phù chi ứ dịch thể Bệnh nhân có nguy nhồi máu tim cấp TMCT kéo dài Chế độ ăn bệnh nhân chưa hợp lý liên quan đến thiếu kiến thức bệnh Phần IV: Can thiệp điều dưỡng: Bệnh nhân ho, khó thở liên quan tới ứ dịch phổi: - Hướng dẫn người bệnh nằm đầu cao 300 ngồi dậy cho dễ thở - Hướng dẫn người bệnh thở sâu, ho, khạc đớm có hiệu - Thực vỗ rung lồng ngực cho người bệnh lần/ngày để long đờm - Hướng dẫn người bệnh uống đủ nước để làm lỗng đờm - Theo dõi nhịp thở, tình trạng ho người bệnh 6h/lần - Thực y lệnh thuốc kháng sinh Người bệnh có đau thắt ngực trái thiếu máu tim: - Động viên, an ủi người bệnh yên tâm điều trị - Hướng dẫn người bệnh nằm nghỉ ngơi thỏa mái, nằm đầu cao - Thực y lệnh thuốc: chống đau thắt ngực - Theo dõi nhịp tim trước sau dùng thuốc - Theo dõi chặt chẽ lâm sàng cận lâm sàng - Theo dõi tình trạng đau, mức độ đau người bệnh Người bệnh đau tức hạ sườn phải gan to, phù chi ứ dịch thể: - Cho người bệnh nằm tư dễ chịu - Giải thích động viên người bệnh tình trạng đau giảm vài ngày tới - Theo dõi dịch vào, dịch - Thực y lệnh thuốc lợi tiểu - Theo dõi số lượng nước tiểu 24h - Theo dõi tình trạng đau, mức độ đau - Theo dõi tình trạng phù, mức độ phù - Hướng dẫn người bệnh dùng hạn chế muối Bệnh nhân có nguy nhồi máu tim: - Cung cấp kiến thức bệnh nhồi máu tim cho người bệnh - Giải thích biến chứng bệnh suy tim để người bệnh tuân thủ điều trị - Động viên người bệnh yên tâm điều trị, giảm lo lắng - GDSK chế độ ăn uống hạn chế cholessterol loại mỡ - Dùng thuốc hạ Lipid máu - Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng để máu lưu thông tốt - Theo dõi huyết áp 4h/24h Chế độ ăn bệnh nhân chưa hợp lý liên quan đến thiếu kiến thức bệnh: - Hướng dẫn chế độ ăn cho người bệnh suy tim - Chế độ ăn hạn chế muối - Nên ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu để tránh gánh nặng cho tim - Ăn nhiều hoa quả, rau xanh để tăng cường Vitamin Phần V: Nội dung giáo dục sức khỏe: - Hướng dẫn người bệnh người nhà thực nội quy Bệnh viện khoa phòng - Hướng dẫn cho người bệnh kiến thức bệnh suy tim - Thực chế độ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hay mua thuốc thêm - Hướng dẫn người bệnh dùng hạn chế muối (1-2g/24h) suốt đời, ăn nhiều hoa quả, rau xanh để tăng cường vitamin Kali chuối tiêu, cam…ăn thức ăn dễ tiêu, chia làm nhiều bữa nhỏ - Hạn chế Cholesterol loại mỡ Hạn chế thức ăn lòng trắng trứng, gan, tránh thức ăn chế biến sẵn thịt hộp, xúc xích…khơng dùng chất kích thích tim mạch ( thuốc lá, bia, rượu…) - Hướng dẫn NB thực chế độ ăn uống dùng thuốc suốt thời gian điều trị bệnh viện viện - Hướng dẫn NB người nhà phát bất thường NB báo cho nhân viên y tế - Loại bỏ tất hoạt động gắng sức, tránh hạn chế đến mức tối đa sang chấn - Hợp tác với nhân viên y tế điều trị chăm sóc Phần VI: Kế hoạch chăm sóc: Chẩn đốn Mục tiêu điều dưỡng chăm sóc Tiêu Kế hoạch chăm sóc Lý Bệnh nhân Đảm bảo - Hướng dẫn người - Giảm chuẩn lượng giá ho, - Nhịp thở ho, khó thở thơng khí bệnh nằm tư đầu cao khó thở cho Nb trở lại 300 ngồi dậy để người bệnh bình tới ứ dịch thở thường phổi - Hướng dẫn người - NB bệnh thở sâu, ho, khạc khơng thở đớm có hiệu quả: hít thở gắng sức sâu đồng thời chồm - NB người phía trước làm khơng có nhiều vào buổi sáng biểu liên quan cho NB tối khó thở - Hướng dẫn NB uống đủ nước ấm trước ho, khạc để làm loãng đờm Vỗ rung lồng ngực cho NB để long đờm - Thực y lệnh thuốc kháng sinh (bổ sung, giờ, theo dõi dung thuốc) - Theo dõi nhịp thở, tình trạng ho người bệnh 6h/lần - Động viên, an ủi - Giảm đau Người - Cải bệnh có thiện tình người bệnh yên tâm cho người đau ngực đau thắt trạng đau điều trị người ngực trái thắt - Hướng dẫn người - Tăng cường liên quan ngực bệnh nằm nghỉ ngơi tuần hoàn tới bệnh đến giảm thỏa mái, nằm đầu cao tim tưới máu 300 tim - 8h: TD nhịp tim Tình trạng bệnh giảm NB - 8h30: cho NB uống thuốc: Procoralal 7,5mg viên - 9h: TD nhịp tim NB - Theo dõi tình trạng Người - Đảm đau ngực 4h/lần - Giải thích động viên - Giảm đau Người bệnh đau bảo tuần người bệnh tình tức hạ sườn bệnh tức hạ sườn hoàn trạng đau giảm phải, giảm đau phảido gan vài ngày tới to, phù - Cho người bệnh nghỉ - Giảm ứ trệ phải, chi ngơi giường ứ dịch - Tránh cho NB lại biên cho bệnh nhiều, xoay trở chỗ thể - 8h: Cho NB uống phù tuần hết hạ sường ngoại phù chi nhân thuốc Furosemid 40mg viên - TD tình trạng phù, cân nặng hàng ngày - Theo dõi lượng nước Bệnh nhân - Không tiểu 4h/lần - Cung cấp kiến thức - Theo dõi Người có nguy để người bệnh nhồi máu tim phát sớm bệnh nhồi máu bệnh bị cho NB tim nhồi máu - Động viên người bệnh máu tim nhồi máu tim tim nguy nhồi không yên tâm điều trị, giảm lo lắng - GDSK chế độ ăn uống hạn chế cholessterol loại mỡ Hạn chế thức ăn lòng trắng, trứng, gan, tránh thức ăn chế biến sẵn thịt hộp, xúc xích - Theo dõi HA lần/24h 10 bị - 20h: cho NB uống thuốc Crestor 10mg viên - Theo dõi tình trạng đau ngực NB - Cho người bệnh làm cận lâm sàng theo y Chế độ ăn lệnh Xây - Hướng dẫn chế độ ăn - Đảm bệnh dựng chế cho người bệnh suy tim dinh nhân chưa độ dinh - Chế độ ăn hạn chế cho hợp lý liên dưỡng muối: không nên 2g bệnh quan muối/24h, không nên ăn đến hợp lý thiếu kiến thức ăn đóng hộp, thức thức ăn cà muối, bệnh thịt hộp… - Nên giảm số lượng Protein: protein làm chuyển hóa bản, tăng lưu lượng máu, làm mệt tim Do khơng nên ăn q nhiều chất đam, nên dùng chất đạm dễ hấp thu: trứng, sữa… >> cân nhắc, NB gầy - Cho NB ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu để tránh gánh nặng cho tim - Ăn nhiều hoa quả, rau xanh để tăng cường 11 bảo Người dưỡng bệnh tuân người thủ chế độ ăn Vitamin chuối tiêu, cam - Chế độ ăn: Sáng: NB ăn bát cháo + 30g thịt nạc băm ( nhạt) Trưa: bát cơm + 50g thịt lợn + 50g rau cải xào.( nhạt) Tối: bát cháo + 50g thịt lợn + 200ml sữa ( nhạt) Nhận xét: Hình thức Nội dung đầy đủ (đã có góp ý bổ sung cho hồn thiện hơn) Kỹ làm KHCS tốt 12 ... đến giảm thỏa mái, nằm đầu cao tim tưới máu 300 tim - 8h: TD nhịp tim Tình trạng bệnh giảm NB - 8h30: cho NB uống thuốc: Procoralal 7,5mg viên - 9h: TD nhịp tim NB - Theo dõi tình trạng Người... đồ - Nhịp suy tim nhanh Cơ tim phì đại xoang, tần số 115 (thất trái to) chu kỳ/phút chưa lệch trục - Trục trung gian làm tăng - Thiếu máu nhu cầu oxy tim Chụp Xquang tim - Hình ảnh tim to Cấu... Theo dõi Người có nguy để người bệnh nhồi máu tim phát sớm bệnh nhồi máu bệnh bị cho NB tim nhồi máu - Động viên người bệnh máu tim nhồi máu tim tim nguy nhồi không yên tâm điều trị, giảm lo