KHCS NB Tim mạch

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NỘI KHOA I/ THU THẬP DỮ LIỆU: Hành chính: - Họ tên BN: NGUYỄN THỊ HAI Tuổi: 80 Giới tính: Nữ - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: Mất sức - Địa chỉ: Vĩnh Thành - Vĩnh Thạnh – Giồng Riềng - Kiên Giang - Khi cần báo tin: Con Trương Việt Thái (cùng địa chỉ), - Ngày nhập viện: 09h 43’, Ngày 04/01/2023 Lý vào viện: Đau ngực Bệnh sử: Bệnh nhân khai ngày nhập viện, bệnh nhân đau ngưc sau xương ức, khó thở nằm, người nhà đưa đến Trung Tâm Y Tế Huyện Giồng Riềng khám -> nhập viện Tiền sử: - Bản thân: Nhồi máu tim củ thành trước; Đái tháo đường tupe 2; Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh - Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường liên quan Chẩn đoán: - Ban đầu: Đau thắt ngực/ Suy tim - Hiện tại: Rung nhĩ, suy tim, tăng huyết áp, Đái tháo đường tupe 2, Bệnh tim thiếu máu cục Tình trạng tại: lúc 9h ngày 8/01/2023 - Tổng trạng: Trung bình - Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc - Da niêm hồng vừa - Hơ hấp: Khó thở nằm đầu thấp, thở tự nhiên nằm tư fowler; - Tuần hoàn: Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết Áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút SPO2: 95% - Tình trạng đau ngực: Giảm đau ngực - Tiêu hóa: Ăn tự nhiên (Cháo lạt cử mỡ, uống sữa dành cho người bệnh đái tháo đường) - Tình trạng bụng: Bụng mềm, không chướng, không nôn, tiêu phân chặt màu vàng, lần/ngày - Phù: Phù nhẹ chân, phù mềm ấn lõm không đau - Tiết niệu/ Nước xuất: Tiểu tự nhiên, nước tiểu khoảng 1000ml/24h, nước tiểu màu vàng - Cơ - xương - khớp: Chưa ghi nhận bất thường - Da vùng mắt cá chân, bàn chân: Chưa ghi nhận bất thường - Thần kinh: Chưa ghi nhận bất thường Hướng điều trị: - Kháng kết tập tiểu cầu Statin - Ức chế men chuyển - Tăng co bóp tim - Bình ổn đường huyết - Ức chế bơm proton Các y lệnh chăm sóc 8.1 Y lệnh điều trị: - Lovenox 40/0.4ml 1ống x 2(TDD) 9h – 21h - Duoplavin 75/100mg 1viên (u) 9h - Scolanzo 30mg 1viên (u) 9h - Statinagi 10mg viên (u) 21h - Metformin 850mg 1/2viên x 2(u) 9h – 21h - Valsartan 80mg 1viên x 2(u) 9h – 21h 8.2 Y lệnh chăm sóc: - Theo dõi sinh hiệu - Chế độ ăn cơm, cháo Phân cấp chăm sóc: Chăm sóc cấp II/ Phần II A Cận lâm sàng: Tên xét nghiệm Kết Kết bình thường CTM Biện luận RBC HGB HCT PLT WBC Sinh hoá Glucose Ure Creatinin AST ALT CK-MB Troponin T hs 4.18 10.6 31% 354 9.96 4.2 – 5.4 M/ul 12 – 16 g/dl 36 – 47 % 150 – 400 k/ul – 10 k/ul Giảm nhẹ Giảm nhẹ Giảm nhẹ Bình thường Bình thường 6.25 5.2 84 25.9 6.0 14.2 40.9 4.0 -6.1mmol/l 1.7 – 8.3 mmol/l 62 – 106 micromol/l Nam