KHCS NB cao tuổi

BỆNH VIỆN ĐA KHOA XUYÊN Á TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG Họ tên sinh viên: Nguyễn Thi Ngọc Thuý Lớp: Cử Nhân Điều Dưỡng Khoá Tổ: KẾ HOẠCH CHĂM SĨC I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên người bệnh: TRẦN VĂN MƯỜI Tuổi: 71 Khoa: Nội Tổng Quát Buồng: B11 Giới tính: Nam Giường:5 Nghề nghiệp: Nơng dân Địa chỉ: Long Thành Trung, Hòa Thành, Tây Ninh Ngày/ vào viện: 10h30 ngày 13/09/2019 Lý vào viện: Đau bụng vùng thượng vị, ngồi phân đen Chẩn đốn y khoa: Xuất huyết tiêu hóa/viêm loét dày, tiền sử cắt 3/4 dày Chẩn đốn chăm sóc: Xuất huyết tiêu hóa/viêm loét dày, tiền sử cắt 3/4 dày/ngày II NHẬN ĐỊNH: 1.Bệnh sử: Ngày 12/09 nhà bệnh nhân xuất triệu chứng đau bụng vùng thượng vị, đau liên tục, âm ỉ, không lan đâu, khơng có tư giảm đau Kèm theo phân đen, mùi khẳm, lẫn nhày đen Ngoài thay đổi tư từ nằm sang ngồi, ngồi sang đứng hay bị hoa mắt, chóng mặt Ăn uống kém, không nôn, không sốt, không ợ hơi, không ợ chua Ở nhà chưa điều trị Sáng ngày 13/09 gia đình đưa vào Bệnh Viện Đa Khoa Xuyên Á điều trị Bệnh nhân vào khoa tình trạng: Tỉnh, tiếp xúc được, đau bụng vùng thượng vị, người mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt thay đổi tư Được khám chẩn đoán: Xuất huyết tiêu hóa/viêm loét dày, tiền sử cắt 3/4 dày Hướng điều trị: Kháng sinh, giảm tiết dịch vị dày, cầm máu, truyền máu 17h đến 21h ngày 13/09 bệnh nhân truyền đơn vị khối hồng cầu nhóm A, Rh(+), kết thúc truyền máu an tồn khơng xảy tai biến truyền Tình trạng tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, đau nhẹ vùng thượng vị, cịn ngồi phân đen Cịn chóng mặt thay đổi tư đột ngột Tiền sử: - Bản thân: Loét dày phát cách năm, điều trị nhà thuốc Nam năm, bệnh đỡ, khơng khỏi hồn tồn Cắt 3/ dày cách năm viêm loét dày có nguy thủng dày bệnh viện 115 điều trị ổn định, xuất viện Uống rượu khoảng gần 30 năm nay, ngày uống khoảng 300ml đến 500ml Trong thời gian dùng thuốc Nam ngừng uống Sau cắt dày tháng tiếp tục uống ngày 100ml đến 200ml, ngừng uống ngày xuất đau bụng Hút thuốc lào khoảng gần 30 năm, ngày hút 6-10 điếu Chưa phát dị ứng thuốc, thức ăn - Gia đình: Khỏe mạnh, chưa phát bệnh lý liên quan NHẬN ĐỊNH: ( NGÀY 16/09/2019) 1:Toàn thân:  + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Da sạm, niêm mạc mắt nhạt Không phù, không xuất huyết da + Thể trạng: Gầy BMI = 18 + Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy + Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84 lần/phút; Nhiệt độ: 36.5oC; Huyết áp: 100/60 mmHg; Nhịp thở: 18 lần/phút 2: Cơ quan:  - Tiêu hóa:  + Đau bụng nhẹ vùng thượng vị, khơng lan đâu, đau tăng ăn thức ăn xơ cứng + Bụng mềm, không chướng +Gan lách không to + Đại tiện ngày lần(8h sáng), phân màu đen nhạt, thành khn, số lượng - Tuần hồn:  + Mỏm tim đập khoang liên sườn đường xương đòn trái + Mạch quay nảy + T1T2 rõ, chưa phát tiếng tim bệnh lý - Hô hấp: + Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở  + Rì rào phế nang rõ, khơng có tiếng ral bệnh lý - Thận - Tiết niệu – Sinh dục: + Ấn điểm niệu quản trên, khơng đau + Khơng có cầu bàng quang + Tiểu tiện ngày lần, nước tiểu màu vàng, số lượng khoảng 1lít, khơng đái buốt đái rắt - Thần kinh: Không liệt khu trú - Các quan khác: Chưa phát dấu hiệu bệnh lý 3: Các vấn đề khác: - Dinh dưỡng: bệnh nhân ăn bữa chính/ ngày, hết khoảng 200ml cháo lỗng, khơng rau, bữa ăn khoảng 50ml - 70ml Uống thêm sữa lần trọng ngày, lần khoảng thìa sữa bột ensul gold pha với 50ml nước -Tinh thần: Ngủ kém, ngày ngủ khoảng tiếng, nửa đêm bị thức giấc khó quay lại giấc ngủ, ban ngày nằm nghỉ giường không ngủ sâu giấc - Vệ sinh: Bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân - Vận động: Nằm nghỉ giường 10 4: Cận lâm sàng (ngày 16/09) Huyết học: Số lượng hồng cầu: 2.97 T/l ( giảm) Huyết sắc tố: 75 g/L ( giảm) Hematocrid: 0.29 l/l ( giảm) Số lượng tiểu cầu: 500 G/L ( tăng) Các kết xét nghiệm , cận lâm sàng khác: bình thường 5: Y lệnh 11 Y lệnh thuốc: - Sodium Chlorid 0.9% x 500ml Dextrose 5% x 500ml Truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút - Omeprazole 40mg x lọ Tiêm tĩnh mạch chậm, ( 8h – 14h) Nước cất 5ml x ống, pha tiêm - Teretect A 0.5g x ống Tiêm tĩnh mạch chậm, ( 8h – 14h) - Ventinat 2g x gói Ngày uống lần, uống trước ăn 30 phút 12 Y lệnh khác: Chăm sóc cấp II, cháo, sữa Chuẩn bị bệnh nhân nội soi dày cho ngày hơm sau III CHĂM SĨC: Chẩn đoán điều dưỡng - 1: Nguy choáng, Lập kế hoạch chăm sóc - sốc máu - Thực kế hoạch chăm sóc Đánh giá 1.Hạn chế nguy - Đặt bệnh nhân tư đầu - Nguy choáng sốc choáng, sốc cho bệnh bằng, kê gối mỏng vai bệnh nhân hạn nhân Không nên kê gối cao nằm chế + Đặt tư nằm đầu nghỉ _ Thực hết thuốc an Ký tên - kê gối mỏng _ Dặn bệnh nhân nằm thay đổi tồn vai tư 2h/lần, thay đổi tư _ Bệnh nhân hiểu + Hướng dẫn thay đổi từ từ nhẹ nhàng, không thay đổi đột việc cần chuẩn bị trước tư nhẹ nhàng ngột để tránh hoa mắt chóng mặt + Thực y lệnh: _ Thực y lệnh thuốc Thuốc, truyền dịch, xét + Dịch truyền: Sodium Chlorid - nghiệm 0.9% x 500ml truyền tĩnh mạch 60 +Theo dõi toàn trạng, giọt/phút Dặn bệnh nhân tuyệt đối dấu hiệu sinh tồn không tự ý điều chỉnh tốc độ dịch truyền + Thuốc cầm máu: Teretect A 0.5g x ống Tiêm tĩnh mạch chậm lần tiêm ống _ Làm giấy nội soi dày theo y lệnh, đưa cho bệnh nhân Hướng dẫn bệnh nhân sáng hôm sau nhịn ăn sáng để tiến hành nội soi dày Giải thích rõ tác dụng việc nội soi để bệnh nhân yên tâm hợp tác Theo dõi toàn trạng bệnh nhân ngày, theo dõi mạch huyết áp lần ngày ( lần lúc 8h30: Mạch 84 lần /phút, huyết áp nội soi 100/60mmHg; Lần lúc 14h30: Mạch 80 lần /phút, huyết áp 100/60mmHg ) 2: Đau nhẹ vùng 2.Giảm đau cho bệnh thượng vị tăng nhân 2.Đặt bệnh nhân tư đầu bằng, âm ỉ vùng thượng vị, đỡ + Đặt tư nằm đầu kê gối mỏng vai Không đau so với buổi sáng kê gối nên kê gối cao nằm nghỉ vai _ Động viên bệnh nhân, giải thích + Động viên tinh cho bệnh nhân hiểu đau âm ỉ thầC72:F123n triệu chứng bình thường bệnh, + Thực y lệnh bệnh nhân không nên lo lắng thuốc ức chế bơm _ Thực y lệnh thuốc proton, bao niêm mạc + Thuốc ức chế bơm proton: dày omeprazole 40mg x lọ Tiêm tĩnh + Hướng dẫn người mạch chậm tiết dịch vị dày - - - 2.Bệnh nhân cịn đau bệnh ăn một, hạn chế + Thuốc bao niêm mạc dày: - thức ăn xơ cứng Ventinat 2g x gói Cách 6h uống + Theo dõi tình trạng gói, uống trước ăn 30 phút đau _ Hướng dẫn bệnh nhân ăn từ từ, chia nhiều bữa nhỏ ngày, đồ ăn nguội, không ăn chất xơ cứng bánh mì, loại hạt ( lạc), hoa xanh _ Theo dõi tình trạng đau bệnh nhân sau dùng thuốc theo dõi liên tục ngày, phát diễn biến có đau bất thường xảy Báo cáo kịp thời cho bác sĩ : Bệnh nhân ngủ , lo Tăng cường giấc ngủ, giảm lắng đau thượng vị kéo lo lắng cho bệnh nhân dài - - 3.Bệnh nhân đỡ lo lắng, Giữ vệ sinh buồng bệnh + Giữ gìn vệ sinh thoáng mát, yên tĩnh, vệ sinh tủ đầu buồng bệnh giường sẽ, xếp đồ tủ thoáng mát đầu giường quy định + Nhắc nhở người nhà _ Nhắc bệnh nhân người nhà thực nội quy thực nội quy khoa - khoa phòng, bệnh viện phòng, mặc đầy đủ quần áo bệnh + Gần gũi động viên viện viện người nhà an ủi bệnh nhân chấp hành thăm nuôi bệnh nhân + Lắng nghe ý kiến Không gây ồn thắc mắc bệnh bệnh nhân nghỉ ngơi nhân _ Gần gũi động viên an ủi bệnh cịn khó ngủ đêm - - - + Khuyên người nhà nhân yên tâm điều trị, tin tưởng vào nói chuyện, động viên phác đồ điều trị bệnh viện, bệnh nhân yên tâm khơng lên q lo lắng tình trạng điều trị bệnh tật + Hướng dẫn bệnh _ Vừa nói chuyện vừa lắng nghe ý nhân phương pháp kiến thắc mắc, tâm tư nghỉ ngơi thư giãn nguyện vọng bệnh nhân, giải + Hướng dẫn bệnh thích kịp thời thắc mắc nhân ngủ bệnh nhân trình điều trị _ Khuyên người nhà nói chuyện tâm thường xuyên với bệnh nhân để bệnh nhân không cảm thấy buồn chán nằm viện _ Hướng dẫn bệnh nhân phương pháp giải trí giường đọc sách báo, nghe đài, nghe nhạc nhẹ nhàng _ Hướng dẫn bệnh nhân lên ngủ giờ, ngủ vào định để tạo thành thói quen hàng ngày 4: Nguy thiếu hụt dinh 4.Xây dựng chế độ ăn 4.Bệnh nhân ăn được, biết dưỡng ăn kém, chế độ ăn phù hợp, đảm bảo dinh 4.Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn chế độ ăn thích hợp chưa hợp lý dưỡng mềm lỏng dễ tiêu, nguội, đầy đủ với bệnh - - + Hướng dẫn chế độ ăn dinh dưỡng ,Mỗi bữa ăn hợp lý, đủ lượng không ăn no kiêng khem mức Ăn tăng mỡ để cung cấp + Hướng dẫn chọn lượng kết hợp dầu thực vật thức ăn sẽ, hợp vệ mỡ thực vật bữa ăn - - sinh Tăng cường đạm bữa ăn, thịt + Hướng dẫn chọn nấu cháo súp phải xoay loại thức ăn, cách chế nhuyễn, nấu nhừ Nên uống thêm biến đa dạng, phù hợp nước rau để bổ sung chất xơ chống với vị táo bón + Động viên bệnh nhân Bổ sung thực phẩm giàu ăn hết phần, vitamin nhóm B ( Thịt đỏ, trứng, khơng để bệnh nhân bỏ nội tạng động vật, rau ngót) - - bữa Tránh thức ăn nhiều gia vị, rau + Vệ sinh miệng muối, thức ăn cay, nóng, hạn cho bệnh nhân chế hoa chua chanh, sau ăn quất, hạn ché loại nước có ga, + Thực y lệnh khơng ăn thức ăn có màu truyền dịch đỏ( dưa hấu) + Theo dõi đáp ứng dinh dưỡng Động viên bệnh nhân cố gắng ăn hết phần, không bỏ bữa Bệnh nhân phải ăn khỏi bệnh Vệ sinh miệng cho bệnh nhân sau ăn, đánh ngày tối thiểu lần( sáng – trưa – tối) sau bữa chính, xúc miệng sau lần ăn, uống sữa Theo dõi đáp ứng dinh dưỡng bệnh nhân ngày, phát sớm dầu hiệu rối loạn tiêu hóa Các biểu nơn buồn nơn, khó tiêu 5: Bệnh nhân, người nhà chưa biết cách tự chăm sóc Giáo dục sức khỏe - thiếu kiến thức bệnh - - 5.Bệnh nhân biết thêm + Hướng dẫn nghỉ ngơi 5.Hướng dẫn bệnh nhân nghỉ ngơi nhiều thơng tin bệnh, hợp lí, không hoạt hợp lý, vận động nhẹ nhàng chấp hành chế độ điều trị động gắng sức quanh giường, không hoạt động + Hướng dẫn tự theo gắng sức Nếu đau hay có biểu dõi, phát biểu hiện nơn buồn nơn, chống váng - bất thường nên nghỉ ngơi giường, hạn chế + Hướng dẫn kiêng vận động khem chất kích Hướng dẫn bệnh nhân phát - thích biểu nôn buồn nôn, + Dặn bệnh nhân dùng đau tăng nhiều, hay hoa thuốc theo y lệnh, DỤC mắt chóng mặtĐÀO nhiều cầnTẠO bảo người BỘ GIÁO VÀ khơng tự ý dùng thêm TRƯỜNG thuốc ngồi nhà báo cho nhân viên y tế ĐẠIKhuyên HỌC THÀNH ĐƠNG bệnh nhân bỏ chất kích thích rượu, thuốc lá, thuốc lào Giải thích cho bệnh nhân thuốc điều trị phần, bệnh nhân muốn nhanh khỏi bệnh phải bỏ chất kích thích ảnh hưởng xấu đến diễn biến bệnh Giải thích cho bệnh nhân bệnh bệnh nhân cần có chế đọ điều trị lâu dài, bệnh nhân không nên sốt ruộtCHĂM dùng thêm thuốc bên KẾ HOẠCH SÓC ngồi khơng qua định bác sĩ CHĂM SĨC SỨC KHOẺ NGƯỜI CAO TUỔI SV: Nguyễn Thị Ngọc Thúy