LẬP VÀ THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NỘI KHOA (Chỉ tiêu 1) KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SUY TIM September 3, 2016 Phần I Thu thập liệu: Hành chính: - Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN ĐÔNG Sinh Năm 1950 Giới: Nam - Địa chỉ: Tổ Hai Trong – Nam Yên – An Biên – Kiên Giang - Nghề nghiệp: Làm ruộng - Ngày vào viện: Lúc 07 30 phút; Ngày 20/08/2016 Lý vào viện: Mệt, nặng ngực Bệnh sử: Bệnh nhân khai than mệt lại, chóng mặt nhiều, khám Bệnh viện An Biên chuyển lên BVĐK Kiên Giang điều trị Tiền sử: - Bản thân: Đã phát bệnh tim từ lâu - Gia đình: Khỏe Chẩn đốn: - Ban đầu: Suy tim - Hiện tại: Suy tim hẹp khít van Tình trạng tại: Lúc giờ, ngày 28/08/2016 - Bệnh tỉnh, niêm hồng, nặng ngực, than mệt lại - Tự thở đều, khơng khó thở, nhịp thở 18 lần/phút Phổi phế âm bên - Tuần hoàn: Nhip tim không đều, mạch rõ tần số dao động từ 86 – 95 lần/phút, HA 120/60 mmHg SpO2 96% - Nhiệt độ 370C - Tĩnh mạch cổ không nổi, không phù, gan không to - Bụng mềm xẹp - Tiểu khoảng 1100 ml/ ngày - Các quan khác RHM, TMH, Cơ xương khớp: Không phát bất thường Hướng điều trị: Nghỉ ngơi, hạ áp, lợi tiểu, dinh dưỡng Các y lệnh chăm sóc: 8.1 Y lệnh điều trị: - Sustonit 6,5mg: 01v x uống - Bisohexal mg: 01v uống - Diurefar 40mg: 01v x uống - Digoxin 0,25 g: 01 viên uống - Kaldyum 0,6 g: 02 v x (u) 8.2 Y lệnh chăm sóc: - Nghỉ ngơi giường - Ăn nhạt - Theo dõi sinh hiệu Phân cấp điều dưỡng: Chăm Sóc Cấp Phần II Sinh viên TT – Danh Thị Ngọc Linh, mã số 165414037.Lớp CNĐD, mã lớp DF14DD476 Page A Cận lâm sàng: CTM: - Hồng cầu - Hb - Hct Bạch cầu - Neutrophil Tiểu Cầu Ion đồ: - Na+ - K+ - Cl- Mg++ Ure Creatinin SGOT SGPT Đường huyết Troponin Ths CK CK-MB LDH Đơng máu tồn bộ: - TQ - TCK - Fibrinogen - Prothombin Bilirubin - Toàn phần - Trực tiếp - Trị số bình thường Kết thực tế Nhận xét 4,2 – 5,4 M/uL 12 – 16 g/dL 36 – 47 % -10 K/uL 40 – 74 % 150 – 400 K/uL - 135 -145 mmol/L 3,5 -5,0 mmol/L 98 – 106 mmol/L 0.74 – 1.03 mmol/L - Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường 131 mmol/L Giảm nhẹ 3,27 mmol/L Giảm nhẹ 94,8 mmol/L Giảm nhẹ 0.86 mmol/L Bình thường 1,7 - 8,3 mmol/L Nam: 62 120µmol/L Nữ: 53 - 100 µmol/ L Nam ≤ 35U/L Nữ 29 ≤ U/L Nam ≤ 42U/L Nữ ≤ 35U/L - 6,1 mmol/L < 14 pg/ml nam 27 - 325; nữ 27- 122 U/L 14 U/L 135- 225 U/L - 7.3 mmol/L 86.2 µmol/L Bình thường Bình thường - 26,4 U/L Bình thường - 45,3 U/L Tăng nhẹ - 5,13 mmol/L Bình thường 8.22 pg/ml Bình thường 86,8 U/L Bình thường - ≤ 24 U/L 173.6 U/L Bình thường Bình thường 12,6 – 16 giây 28 – 40 giây – g/L 70 – 100% - 17.3 36.5 giây 1.89g/dl 57 % Tăng nhẹ Bình thường Giảm nhẹ Bình thường N.lớn