Hội chứng tim thận và hội chứng tim gan ở người suy tim cấp

TLTK: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury... • Thông khí không xâm nhập qua masque: giảm nhu cầu đặt NKQ.. • Thuốc tăng co bóp dobutamine, dopamine, milrinone

TS Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim TP HCM Hội chứng tim thận và tổn thương gan ở bệnh nhân rối loạn chức năng tim cấp

Tương tác tim-thận: Các hội chứng tim-thận

Hội nghị đồng thuận ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) 2008

• Hội chứng tim-thận cấp (týp 1): sự xấu đi cấp tính của chức năng

tim dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng thận

• Hội chứng tim-thận mạn (týp 2): các bất thường mạn của chức năng tim dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng thận

• Hội chứng thận-tim cấp (týp 3): sự xấu đi cấp tính của chức năng

thận dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng tim

• Hội chứng thận-tim mạn (týp 4): bệnh thận mạn dẫn đến tổn

thương, bệnh và/hoặc rối loạn chức năng tim

• Hội chứng tim-thận thứ phát (týp 5): các bệnh hệ thống dẫn đến

tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng đồng thời của tim và thận

Eur Heart J 2010;31:703-711

Hội chứng tim thận týp 1

Rối loạn chức năng tim cấp dẫn đến hội chứng tim thận týp 1:

• Suy tim mất bù cấp

• Hội chứng mạch vành cấp

• Hội chứng giảm cung lượng tim sau phẫu thuật tim với THNCT

Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận týp 1

Ronco C, et al J Am Coll Cardiol 2012;60:1031-1042

Tần suất hội chứng tim thận týp 1

được báo cáo trong y văn

Cruz DN Advances in CKD 2013;20:56-66

Định nghĩa tổn thương thận cấp

(Kidney Disease Improving Global Outcomes – KDIGO)

Tổn thương thận cấp (acute kidney injury – AKI) được định nghĩa là một trong số các tình trạng sau đây:

• Tăng creatinin/huyết thanh ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 mol/l) trong vòng

48 giờ; hoặc

• Tăng creatinin/huyết thanh ≥ 1,5 lần so với trị số cơ bản, xảy ra

trong vòng 7 ngày trước; hoặc

• Lưu lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong 6 giờ

TLTK: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury

Kidney International Supplements (2012) 2,1; doi:10.1038/kisup.2012.1

Phân giai đoạn tổn thương thận cấp

(Kidney Disease Improving Global Outcomes – KDIGO)

Giai đoạn Creatinin/huyết thanh Lưu lượng nước tiểu

1 Tăng 1,5-1,9 lần so với trị số cơ bản

hoặc Tăng ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5  mol/l)

< 0,5 ml/kg/giờ trong 6-12 giờ

2 Tăng 2,0-2,9 lần so với trị số cơ bản < 0,5 ml/kg/giờ trong ≥ 12 giờ

3 Tăng ≥ 3,0 lần so với trị số cơ bản

hoặc Tăng creatinin/huyết thanh đến ≥ 4,0 mg/dl (353,6  mol/l)

hoặc Bắt đầu điều trị thay thế thận hoặc, ở bệnh nhân < 18 tuổi, giảm eGFR xuống < 35 ml/phút/1,73 m 2

< 0,3 ml/kg/giờ trong ≥ 24 giờ hoặc

Vô niệu trong ≥ 12 giờ

TLTK: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury

Kidney International Supplements (2012) 2,1; doi:10.1038/kisup.2012.1

Các yếu tố tạo thuận lợi cho sự xuất hiện tổn thương thận cấp ở bệnh nhân RLCN tim cấp

• Đái tháo đường

• Tăng huyết áp

• Béo phì

• Suy kiệt

• Tiểu đạm

• Tăng urê/huyết mạn tính

• Thuốc: lợi tiểu quá liều (thiếu thể tích tuần hoàn), ƯCMC và chẹn thụ thể angiotensin, thuốc cản quang (chụp ĐMV)

Cruz DN Advances in CKD 2013;20:56-66

Tổn thương gan cấp do tim (acute cardiogenic liver injury – ACLI)

• Cơ chế bệnh sinh:  tưới máu gan + sung huyết gan ± độc tính của thuốc

• Biểu hiện:

-  transaminase &  LDH 10-20 lần giới hạn trên xuất hiện sau 1-3

ngày (tần suất 46%) Khi huyết động cải thiện, nồng độ trở về

bình thường sau 7-10 ngày

-  bilirubin

-  prothrombin time

-  albumin

• Xử trí: điều trị gốc (suy tim cấp), thận trọng với thuốc KVK

Samsky MD, et al J Am Coll Cardiol 2013;61:2397-2405

Giá trị tiên lượng của các test chức năng gan

Nghiên cứu, năm Đối tượng n Xét nghiệm Kết quả

Uthamalingam,

2010

Suy tim mất bù

cấp

438 Albumin  albumin có liên quan với 

tử vong

Kinugasa, 2009 Suy tim mất bù

cấp

349 Albumin Ở BN lớn tuổi, albumin HT có

liên quan độc lập với tử vong trong bệnh viện

Nikolaou, 2012 Suy tim mất bù

cấp

1134 Alkaline

phosphatase, AST, ALT

AP bất thường có liên quan với tử vong sau 180 ngày; AST & ALT bất thường có liên quan với tử vong sau 30 & 180 ngày Kato, 2012 Suy tim nặng

phải đặt LVAD

307 Albumin Albumin HT trước mổ dự báo

biến chứng thần kinh sau mổ

Samsky MD, et al J Am Coll Cardiol 2013;61:2397-2405

Theo dõi bệnh nhân RLCN tim cấp

Theo dõi không xâm nhập:

• Monitor nhịp tim, HA, nhịp thở; thân nhiệt; lưu lượng nước tiểu

• SpO2 ở bệnh nhân không ổn định phải thở oxy

Theo dõi xâm nhập:

• Ca-tê-te trong động mạch nếu có điều kiện

• CVP

• Ca-tê-te động mạch phổi (ca phức tạp vừa có bệnh tim vừa có bệnh phổi; bệnh nhân có huyết động không ổn định không đáp ứng như mong đợi với điều trị)

• Chụp ĐMV cản quang (hội chứng mạch vành cấp)

Eur Heart J 2008;29:2388-2442

Xử trí RLCN tim cấp

• Oxy mũi: đạt SpO2 ≥ 95% (> 90% đ/v người bệnh COPD)

• Thông khí không xâm nhập qua masque: giảm nhu cầu đặt NKQ

• Lợi tiểu quai: khi có triệu chứng sung huyết, quá tải tuần hoàn

• Thuốc tăng co bóp (dobutamine, dopamine, milrinone)

• Norrepinephrine: dùng trong choáng tim khi thuốc tăng co bóp + truyền dịch không nâng được HA tâm thu lên > 90 mm Hg

• Sốc điện ngoài lồng ngực hoặc tạo nhịp tim tạm thời (rối loạn nhịp nhanh hoặc chậm gây rối loạn huyết động)

• Hỗ trợ cơ học: bóng đối xung trong ĐMC, dụng cụ hỗ trợ thất

• Can thiệp mạch vành qua da (hội chứng mạch vành cấp)

Chiến lược dùng lợi tiểu quai trong suy tim mất bù cấp

Nghiên cứu DOSE

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi, kiểu 2 x 2

• Đối tượng: 308 bệnh nhân suy tim mất bù cấp phải điều trị bằng

furosemide TM

• Can thiệp:

- Furosemide bolus mỗi 12 giờ vs furosemide TTM liên tục

- Furosemide liều thấp (tương đương với liều uống đang dùng trước đó) vs furosemide liều cao (gấp 2,5 lần liều uống trước đó)

• Kết quả:

- Cải thiện triệu chứng (visual analogue scale) không khác biệt giữa bolus với TTM và giữa liều thấp với liều cao

- Thay đổi creatinin/HT không khác biệt giữa bolus với TTM và giữa liều thấp với liều cao

N Engl J Med 2011;364:797-805

Điều trị thay thế thận trong tổn thương thận cấp / RLCN tim cấp

• Chỉ định khẩn: tăng K/huyết thanh nặng, toan huyết chuyển hóa nặng, phù phổi không đáp ứng với điều trị nội khoa, biến chứng của tăng urê/huyết (viêm màng ngoài tim cấp)

• Chỉ định không khẩn: loại các chất thải, giảm quá tải tuần hoàn, hỗ trợ dinh dưỡng, điều chỉnh cân bằng kiềm-toan và điện giải

• Có thể điều trị thay thế thận liên tục hoặc ngắt quãng

• Đối với bệnh nhân có huyết động không ổn định: ưu tiên điều trị thay thế thận liên tục (thay vì ngắt quãng) và dùng dung dịch đệm bicarbonate (thay vì lactate)

TLTK: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury

Kidney International Supplements (2012) 2,1; doi:10.1038/kisup.2012.1

Ưu/nhược điểm của các phương pháp điều trị thay thế thận

Phương pháp Dùng cho BN có

huyết động không ổn định

Khả năng loại các chất thải hòa tan

Khả năng kiểm soát thể tích tuần hoàn

Chống đông

Thẩm phân

phúc mạc

Được Vừa phải Vừa phải Không

Thẩm phân máu

ngắt quãng

cần dùng

cần dùng

cần dùng

cần dùng

*CVVH: continuous veno-venous haemofiltration; HD: haemodialysis; HDF: haemodiafitration

Clinical practice guidelines for AKI - UK Renal Association 2011

Nghiên cứu CARRESS-HF

(Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure)

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên

• Đối tượng: 188 bệnh nhân suy tim mất bù cấp, có chức năng thận xấu

đi (creatinin/HT ↑ ≥ 0,3 mg/dl) và quá tải dịch (phù ngoại vi, áp lực TM

• Can thiệp: siêu lọc (200 ml/giờ) hoặc điều trị thuốc từng bậc (lợi tiểu

TM để duy trì 3-5 l nước tiểu/ngày ± thuốc dãn mạch TM ± thuốc tăng

co bóp)

KẾT QUẢ Siêu lọc Điều trị thuốc p

 creatinin/HT (96 h) +0,23 ± 0,70 mg/dl -0,04 ± 0,53 mg/dl 0,003

 cân nặng (96 h) 5,7 ± 3,9 kg -5,5 ± 5,1 kg 0,58 Biến cố ngoại ý nặng 72% 57% 0,03

N Engl J Med 2012;367:2296-2304

Tóm tắt

• RLCN thận và gan ở những mức độ khác nhau thường gặp ở

bệnh nhân RLCN tim cấp (suy tim mất bù cấp, hội chứng mạch vành cấp, hội chứng giảm cung lượng tim sau mổ tim hở)

• Trong các trường hợp này, RLCN thận và gan là hệ quả của RLCN tim cấp và có ý nghĩa tiên lượng độc lập

• Xử trí:

- Điều trị gốc (RLCN tim cấp)

- Điều trị thay thế thận khi có chỉ định (chọn phương pháp tùy điều kiện tại chỗ)