TỔNG QUAN
Tổng quan về viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của nhu mô phổi, xảy ra trong vòng 14 ngày và không liên quan đến bệnh viện Tình trạng này có thể bao gồm viêm phế nang, ống phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ phổi, dẫn đến tổn thương nhu mô phổi Các triệu chứng điển hình của VPMPCĐ bao gồm ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực và đau ngực, với sự thay đổi triệu chứng theo độ tuổi.
VPMPCĐ là nguyên nhân hàng đầu gây ra tỷ lệ mắc bệnh và tử vong toàn cầu, ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm Nó đứng thứ hai trong danh sách các nguyên nhân gây tử vong, với 4 triệu ca tử vong hàng năm, chiếm 7% tổng số tử vong trên thế giới.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc phát triển vaccine và cải thiện dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bệnh VPMPCĐ vẫn là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong tại Mỹ Năm 2016, khoảng 4,2 triệu bệnh nhân đã được ghi nhận mắc bệnh VPMPCĐ.
Streptoccocus pneumoniae là loại vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất Thống kê năm 2017, có >60.000 người chết do VPMPCĐ hàng năm tại Mỹ [30]
Tại Việt Nam, viêm phổi do phế cầu (VPMPCĐ) là bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, chiếm 12% các trường hợp viêm phổi Theo thống kê của Bộ Y tế giai đoạn 2009-2018, tỷ lệ mắc VPMPCĐ đạt 469,99/100.000 dân, dẫn đầu trong các bệnh lý và tỷ lệ tử vong là 1,28/100.000, chỉ sau chấn thương nội sọ Nguyên nhân gây viêm phổi có thể do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc nấm.
5 khuẩn lao [1], [2] Trung bình, tỷ lệ mắc và tử vong ở người già cao hơn so với tỷ lệ mắc và tử vong ở người trường thành [9], [8], [10]
Bệnh viêm phổi mủ phế quản cấp (VPMPCĐ) có nhiều nguyên nhân, bao gồm vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng Trong đó, vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất, với S.pneumoniae chiếm 75% các trường hợp VPMPCĐ trước thời kỳ kháng sinh.
Bệnh VPMPCĐ có thể do nhiều loại vi khuẩn gây ra đồng thời, không chỉ một loại Nghiên cứu của Almatar và cộng sự cho thấy 11% trường hợp mắc bệnh liên quan đến nhiễm trùng đa vi khuẩn Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất trong nhiễm đa khuẩn bao gồm S pneumoniae, virus đường hô hấp, và Pseudomonas aeruginosa Ngoài ra, bệnh hô hấp mạn tính và hội chứng suy hô hấp cấp tính được xác định là những yếu tố dự báo độc lập cho nhiễm trùng đa khuẩn.
Bên cạnh đó, nguyên nhân gây ra VPMPCĐ có thể là các vi khuẩn Gram âm khác nhưng ít gặp hơn như Enterobacter sp, Serratia sp, S maltophilia, B cepacia [2], [27]
Ngoài các vi khuẩn gram dương và gram âm, còn có một nhóm vi khuẩn không điển hình gây ra viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) với tỷ lệ khoảng 15%.
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, và Legionella pneumophila là những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất trong viêm phổi do vi khuẩn Trong số đó, M pneumoniae chiếm khoảng 37% trường hợp viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) ở bệnh nhân điều trị ngoại trú và 10% ở những bệnh nhân phải nhập viện C pneumoniae góp phần gây ra từ 5 đến 15% ca VPMPCĐ.
Trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn năm 2020, đã chỉ ra rằng có nhiều nguyên nhân không do vi khuẩn gây ra bệnh này.
- Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus (RSV), Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome (SARS),
Coronavirus khác, Human coronavirus, SAR-CoV-2 (COVID-19), Rhinovirus, Hantavirus, Avian influenza, Varicela [5]
Nấm Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, và Blastomyces dermatitidis có khả năng gây viêm phổi ở cả những người có hệ miễn dịch suy giảm lẫn những người có hệ miễn dịch bình thường, đặc biệt là những người sống hoặc đến các khu vực có dịch tễ liên quan đến các loại nấm này.
Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA) năm 2016 đã trình bày bảng phân loại nguyên nhân gây bệnh dựa trên phân loại bệnh nhân, như thể hiện trong bảng 1.1 dưới đây [27].
Bảng 1.1 Các tác nhân gây bệnh VPMPCĐ phổ biến nhất theo phân loại bệnh nhân
STT Phân loại bệnh nhân Tác nhân
1 Bệnh nhân ngoại trú (VPMPCĐ mức độ nhẹ)
Các virus gây bệnh đường hô hấp
2 Bệnh nhân nội trú không cần điều trị tích cực (VPMPCĐ mức độ trung bình)
S pneumonia, M pneumonia, H influenza, C pneumonia, Legionella sp
Các virus gây bệnh đường hô hấp
3 Bệnh nhân điều trị tích cực S pneumonia, S aureus, H influenza, trực khuẩn Gram âm, Legionella sp
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ đóng vai trò quan trọng trong việc tạo điều kiện cho VPMPCĐ xảy ra Việc đánh giá các yếu tố này giúp bác sĩ xác định nguyên nhân gây bệnh, từ đó có thể đưa ra hướng chẩn đoán chính xác hơn.
Các yếu tố nguy cơ viêm phổi bao gồm tuổi cao, hút thuốc lá, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, và các bệnh lý phổi mạn tính như COPD, xơ phổi, cùng với tiền sử viêm phổi Ngoài ra, các tình trạng sức khỏe khác như suy tim, đái tháo đường, bệnh gan thận cũng góp phần làm tăng nguy cơ Chấn thương sọ não, hôn mê, thời gian nằm viện dài, sử dụng kháng sinh trước đó, và giãn phế quản đều là những yếu tố làm tăng khả năng mắc viêm phổi do vi khuẩn Gram âm và P aeruginosae.
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi xâm lấn do phế cầu từ 2 – 4 lần và là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất ở bệnh nhân không suy giảm miễn dịch và không phải người cao tuổi Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân hút thuốc có tỷ lệ mắc viêm phổi nặng hơn, phải nhập viện sớm hơn và có nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày cao hơn so với những người không hút thuốc.
Nghiện rượu là một yếu tố nguy cơ quan trọng làm tăng khả năng mắc bệnh viêm phổi màng phổi cấp tính (VPMPCĐ) ở người trung niên Tuy nhiên, việc thu thập thông tin về tiền sử nghiện rượu trong các nghiên cứu hồi cứu thường gặp khó khăn do ít được ghi chép trong bệnh án.
Tổng quan về kháng sinh dùng trong viêm phổi cộng đồng
- Xử trí tùy theo mức độ nặng [5], [19]
Điều trị nguyên nhân bệnh lý đòi hỏi lựa chọn kháng sinh dựa trên nguyên nhân gây bệnh, thường bắt đầu từ kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, độ tuổi của bệnh nhân, các bệnh lý kèm theo, cũng như các tương tác và tác dụng phụ của thuốc.
- Thời gian dùng kháng sinh: từ 7-10 ngày nếu do tác nhân gây viêm phổi điển hình,
14 ngày nếu do tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh
Hầu hết bệnh nhân viêm phổi sẽ thấy sự cải thiện sau 2-3 ngày điều trị Tuy nhiên, sự cải thiện trên phim X-quang thường chậm hơn so với tiến triển lâm sàng.
Bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do tình trạng viêm phổi tiến triển nặng, biểu hiện suy hô hấp cấp hoặc sốc nhiễm khuẩn Nguyên nhân có thể bao gồm kháng thuốc, dùng thuốc không đúng liều, vấn đề hấp thu thuốc hoặc chẩn đoán sai Do đó, những bệnh nhân này cần được khám xét lại kỹ lưỡng, thực hiện các xét nghiệm nhiễm trùng mới và xem xét lại chẩn đoán.
1.2.2 Nguyên tắc và vai trò lựa chọn kháng sinh điều trị ban đầu theo kinh nghiệm
Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là [5], [19]:
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
- Phải chọn đúng kháng sinh và đường đưa thuốc thích hợp
- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian, đúng quy định
- Phải biết các nguyên tác chủ yếu về phối hợp kháng sinh
Viêm phổi do vi khuẩn cần điều trị bằng kháng sinh, trong khi viêm phổi do virus không đáp ứng với kháng sinh Tuy nhiên, việc phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn, virus, hoặc sự kết hợp của cả hai rất khó khăn, ngay cả khi dựa vào lâm sàng, X-quang hay các xét nghiệm khác.
Dù cấy vi khuẩn âm tính, việc loại trừ viêm phổi do vi khuẩn vẫn gặp khó khăn Do đó, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến nghị sử dụng kháng sinh để điều trị mọi trường hợp viêm phổi.
1.2.2.1 L ự a ch ọ n kháng sinh kinh nghi ệ m d ự a trên m ức độ n ặ ng [2], [5], [19]
- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học
Lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất phù hợp với các tác nhân gây bệnh thường gặp hoặc những vi khuẩn nguy hiểm đặc trưng cho từng loại nhiễm khuẩn là rất quan trọng.
- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc
- Nên áp dụng mọi biện pháp có thể phát hiện nhanh vi khuẩn để có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu
- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh
- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn kháng sinh phù hợp
Tóm tắt các phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm từ các hướng dẫn của HDĐT cho thấy rằng hướng dẫn của IDSA/ATS không áp dụng thang điểm CURB65 để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) như Bộ Y tế Việt Nam và BTS Tuy nhiên, cả hai vẫn phân chia phác đồ điều trị thành ba mức độ: nhẹ, trung bình và nặng.
* Viêm ph ổ i nh ẹ : CURB65 = 0- 1 điể m, C RB65 = 0 điể m [5]
VPMPCĐ mức độ nhẹ được khuyến cáo điều trị bằng kháng sinh đường uống và ngoại trú, tuy nhiên quyết định điều trị tại nhà phụ thuộc vào năng lực của bệnh viện, bác sĩ và khả năng tự chăm sóc của bệnh nhân Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ nhắm đến S pneumonia, với amoxicilin là lựa chọn ưu tiên Kháng sinh macrolid và doxycyclin chỉ được xem là liệu pháp thay thế khi amoxicilin thất bại hoặc bệnh nhân dị ứng với penicilin Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ở người lớn được ban hành bởi Bộ Y tế năm 2009.
Năm 2020, khuyến cáo sử dụng một trong ba loại kháng sinh: amoxicilin, macrolid hoặc doxycyclin Theo hướng dẫn của IDSA/ATS 2019, macrolid (bao gồm erythromycin, azithromycin hoặc clarithromycin) được ưu tiên cho điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nhẹ, tiếp theo là doxycyclin.
Bảng 1.4 Tóm tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ nhẹ của các HDĐT
HDĐT Đối tượng PĐ 1 PĐ 2 PĐ 3
BN 65 tuổi, có bệnh mắc kèm hoặc có sử dụng KS trước khi vào viện 3 tháng
Fluoroquinolon hô hấp β-lactam β-lactam Macrolid Fluoroquinolon
BTS Phác đồ chung cho các đối tượng
BN khỏe mạnh và không sử dụng KS trước khi vào viện
BN có bệnh mắc kèm hoặc có sử dụng KS trước khi vào viện
Hướng dẫn sử dụng chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng cho người lớn của Bộ Y tế 2020 và IDSA/ATS 2019 có những điểm tương đồng quan trọng, đặc biệt trong việc đưa ra phác đồ điều trị cho bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng mức độ nhẹ nhưng có kèm theo các bệnh lý phối hợp như suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, hoặc đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, cũng như những bệnh nhân đã điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây Các phác đồ điều trị được khuyến cáo cho nhóm bệnh nhân này bao gồm các loại kháng sinh như fluoroquinolon, β-lactam, macrolid và doxycyclin.
Respiratory fluoroquinolones, such as moxifloxacin, gemifloxacin, or levofloxacin, can be utilized for treatment Alternatively, a beta-lactam antibiotic effective against Streptococcus pneumoniae, like amoxicillin/clavulanic acid, cefpodoxime, or cefuroxime, can be combined with a macrolide, such as azithromycin or clarithromycin; doxycycline may also be used as a substitute for the macrolide.
Khuyến cáo của BTS 2009 cho rằng không cần thay đổi phác đồ điều trị khi bệnh nhân có thêm các bệnh phối hợp.
* Viêm ph ổi trung bình: CURB65 = 2 điể m, CRB65 = 1- 2 điể m [5]
Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình cần nhập viện nhưng không yêu cầu điều trị tại khoa ICU Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân này nhằm mục tiêu tiêu diệt các vi khuẩn như S.pneumoniae, các vi khuẩn không điển hình và Legionella spp.
Các HDĐT khuyến nghị sử dụng kháng sinh beta-lactam kết hợp với macrolid làm lựa chọn đầu tay Tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, có thể lựa chọn phương pháp điều trị bằng đường uống hoặc tiêm cho cả hai loại kháng sinh này.
Bảng 1.5 Tóm tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình của các HDĐT
Bộ Y tế β-lactam β -lactam Fluoroquinolon hô hấp
BTS β -lactam Fluoroquinolon hô hấp
IDSA/ATS β -lactam Fluoroquinolon hô hấp β -lactam
Có sự khác biệt rõ ràng giữa các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng cho người lớn của Bộ Y tế 2020, IDSA/ATS 2019 và ATS 2009 về việc lựa chọn kháng sinh beta-lactam kết hợp với macrolid Cụ thể, ATS 2009 ưu tiên sử dụng amoxicilin và các lựa chọn thay thế như cefotaxim, cefuroxim và ceftriaxon trong trường hợp chống chỉ định với amoxicilin Trong khi đó, IDSA/ATS 2019 lựa chọn amoxicilin, cefotaxim, ceftriaxon, ampicilin, và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi cũng khuyến nghị sử dụng beta-lactam kết hợp với ức chế betalactamase như cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/amoxicillin + clavulanic acid/sulbactam, và ertapenem.
Tình hình các nghiên cứu về lựa chọn kháng sinh trong điều trị ngoại trú VPMPCĐ
Nghiên cứu về sự tuân thủ hướng dẫn điều trị (HDĐT) trong việc lựa chọn kháng sinh đã được thực hiện từ lâu trên toàn cầu và tại Việt Nam Việc xây dựng, ban hành và tuân thủ các HDĐT đã chứng minh là có lợi cho tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Tuy nhiên, vấn đề tuân thủ HDĐT vẫn gặp nhiều thách thức tại Việt Nam.
Tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị (HDĐT) tại các nước phát triển có sự khác biệt rõ rệt Một nghiên cứu đa trung tâm tại 13 bệnh viện ở Tây Ban Nha từ tháng 11 năm 2015 đến tháng 11 năm 2017 với 3844 bệnh nhân đã chỉ ra rằng tỷ lệ tuân thủ HDĐT trong việc kê phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, đánh giá PaO2 và nhận liều kháng sinh trong vòng 6 giờ nhập viện đạt 72,6% Nghiên cứu cũng khẳng định rằng tuân thủ HDĐT có ảnh hưởng tích cực đến cải thiện lâm sàng của bệnh nhân.
Một nghiên cứu khác [28] đã chỉ ra kết quả không hoàn toàn đồng nhất với nghiên cứu tại Tây Ban Nha Nghiên cứu này là một tổng quan tài liệu, tóm tắt các phát hiện liên quan.
Từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 7 năm 2015, 33 nghiên cứu được thực hiện tại 16 quốc gia châu Âu Trong số đó, 14 nghiên cứu đã đánh giá tính phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị cho bệnh nhân VPMPCĐ, cho thấy tỷ lệ điều trị kháng sinh thích hợp dao động từ 0-39%.
Tỷ lệ tuân thủ theo hóa đơn điện tử (HDĐT) khác nhau giữa các quốc gia trên thế giới, bao gồm cả những khu vực phát triển như châu Âu và các nước đang phát triển như Việt Nam.
Tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị (HDĐT) tại Việt Nam còn thấp, với nghiên cứu của Nguyễn Thoại Bảo Anh cho thấy chỉ đạt 4,7% tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang, chủ yếu ở bệnh nhân ≥65 tuổi (80,1%) và tỷ lệ bệnh mắc kèm cao (96,0%) Nguyên nhân chính dẫn đến việc điều trị không phù hợp là do số lượng kháng sinh trong phác đồ ít hơn khuyến cáo (51,8%), loại kháng sinh không tương ứng với mức độ nặng của bệnh (34,0%), và một lượng lớn thuốc không có trong khuyến cáo Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Anh Dũng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quang Ninh cho thấy tỷ lệ phù hợp chỉ đạt 3,4%, với VPMPCĐ mức độ nhẹ chỉ đạt 1,0% và mức độ trung bình là 9,1% Mặc dù khuyến cáo sử dụng kháng sinh đường uống cho bệnh nhân nhẹ và vừa, chỉ có 13,6% kháng sinh được kê là đường uống trong khi 88,4% bệnh nhân thuộc nhóm này.
Nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) tại một số bệnh viện đã cung cấp cái nhìn tổng quan về tình hình điều trị bệnh này ở Việt Nam Mặc dù nhiều nghiên cứu đã thực hiện việc định lượng và phân tích kết quả lâm sàng cũng như kinh tế cho bệnh nhân VPMPCĐ nội trú, nhưng vẫn còn rất ít nghiên cứu đánh giá kết quả liên quan đến quản lý bệnh nhân VPMPCĐ ngoại trú.
Sau đây là bảng tóm tắt một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ ngoại trú trong một số năm gần đây:
Bảng 1.7 Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ ngoại trú
STT Tên tác giả Đối tượng nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu Tóm tắt kết quả
18 tuổi trở lên, được chẩn đoán viêm phổi ở cơ sở bệnh nhân ngoại trú và đã nhận kháng sinh trong vòng 3 ngày kể từ khi được chẩn đoán
Phân tích thuần tập hồi cứu sử dụng cơ sở dữ liệu trong giai đoạn 2011-2015
Thất bại điều trị kháng sinh (ATF) được xác định khi có bất kỳ trường hợp nào xảy ra trong vòng 30 ngày sau khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh, bao gồm việc phải nạp lại kháng sinh, chuyển đổi thuốc kháng sinh, hoặc cần đến phòng cấp cứu và nhập viện.
Có 251 947 bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn thu nhận Độ tuổi trung bình là 52,2 tuổi và 47,7% là nam giới Đa số bệnh nhân được dùng fluoroquinolone (44,4%) hoặc macrolide (43,6%)
- Tỷ lệ ATF là 22,1% Ở bệnh nhân 18-64 tuổi, tỷ lệ này là 21,2%, so với 25,7% ở những người> 65 tuổi
- Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn ở nhóm ATF so với nhóm không dùng kháng sinh (tương ứng là 18,1% so với 4,6%) và tăng lên theo tuổi
18 tuổi trở lên, có chẩn đoán chính là CAP đã được điều trị bằng levofloxacin uống hoặc macrolide ở
Phân tích thuần tập hồi cứu dữ liệu từ một chương trình y tế lớn của Hoa Kỳ
Có 7526 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn thu nhận
- 39,4% được điều trị bằng levofloxacin, 60,6% bằng macrolide
- Tỷ lệ thất bại điều trị không điều chỉnh lần lượt là 21,1% và 22,7% trong nhóm levofloxacin và macrolide
Sau khi điều chỉnh các yếu tố như đặc điểm nhân khẩu học, bệnh đi kèm và mức độ nghiêm trọng của bệnh, những bệnh nhân sử dụng levofloxacin có nguy cơ thất bại điều trị thấp hơn so với những người được điều trị bằng macrolide.
- Nhóm ≥ 65 tuổi có nguy cơ thất bại điều trị giảm 35% so với nhóm bệnh nhân được điều trị bằng macrolide tương ứng
- Tỷ lệ tái khám tại khoa cấp cứu liên quan đến CAP thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân dùng levofloxacin
Các công bố về y tế và dược phẩm trong cơ sở dữ liệu SDI được sử dụng để xác định người lớn có chẩn đoán ngoại trú mới là CAP nhận kháng sinh nghiên cứu, bao gồm levofloxacin và amoxicillin/clavulanate.
Có 3994 bệnh nhân tham gia nghiên cứu
- Số lượng đơn thuốc được phân phát là 268 đối với amoxicillin / clavulanate, 1609 đối với azithromycin, 1460 đối với levofloxacin và 657 đối với moxifloxacin
- Tỷ lệ thất bại điều trị không điều chỉnh đối là 20,8%
27 azithromycin, moxifloxacin) trong khoảng thời gian từ ngày 1 tháng 9 năm
(levofloxacin), 23,9% (amoxicillin / clavulanate), 23,9% (azithromycin) và 19,9% đối với moxifloxacin
- Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao, tỷ lệ thất bại điều trị không điều chỉnh là 19,1% (levofloxacin), 26,1% (amoxicillin / clavulanate), 26,3% (azithromycin) và 24,3% đối với moxifloxacin.
Vài nét về Bệnh viện ĐKQT Thu Cúc
Bệnh viện đa khoa quốc tế Thu Cúc, thành lập năm 2011, đã trở thành địa chỉ tin cậy cho nhiều bệnh nhân sau một thập kỷ hoạt động Hiện nay, bệnh viện nằm trong top 3 bệnh viện tư và top 5 bệnh viện có chất lượng hàng đầu tại Hà Nội Sắp tới, Hệ thống Y tế Thu Cúc sẽ mở rộng dịch vụ y tế chất lượng cao, giúp người dân trên toàn quốc dễ dàng tiếp cận hơn.
Bệnh viện đa khoa quốc tế Thu Cúc đã trở thành đơn vị tiên phong trong hợp tác quốc tế với các bệnh viện hàng đầu thế giới từ những ngày đầu hoạt động Nhằm nâng cao vị thế từ thương hiệu thẩm mỹ sang thương hiệu y tế, Thu Cúc đã đầu tư mạnh mẽ vào lĩnh vực khám chữa bệnh, tập trung vào các bệnh lý khó và hợp tác với các đối tác nước ngoài Năm 2014, bệnh viện đã thành công trong việc hợp tác với Singapore để thành lập Trung tâm ung bướu Singapore, mang lại những tiến bộ y học trong điều trị ung thư từ Singapore về Việt Nam và đưa đội ngũ giáo sư, tiến sĩ đến hỗ trợ điều trị.
Bệnh viện đa khoa quốc tế Thu Cúc tại Singapore đã ghi dấu ấn mạnh mẽ trong lĩnh vực khám chữa bệnh với sự tham gia của 28 bác sĩ giỏi nổi tiếng Nhờ áp dụng phác đồ điều trị chuẩn 100% từ Singapore và chế độ chăm sóc toàn diện, hàng ngàn bệnh nhân ung thư đã tìm thấy cơ hội sống ngay tại đây mà không cần phải ra nước ngoài.
Ngoài chuyên khoa ung bướu, Hệ thống y tế Thu Cúc còn nổi bật với các dịch vụ khám chữa bệnh mũi nhọn như sản khoa, ngoại khoa, nội gan mật và chẩn đoán hình ảnh Đặc biệt, ngoại khoa là một thế mạnh của Thu Cúc, nơi đã thực hiện thành công nhiều ca phẫu thuật phức tạp trong các lĩnh vực tiêu hóa - ổ bụng, chấn thương chỉnh hình - xương khớp, thận - tiết niệu và ung thư.
Chăm sóc bệnh nhân toàn diện tại Thu Cúc là một điểm mạnh được người bệnh đánh giá cao, với lịch thăm khám linh hoạt và sự tiếp đón tận tình Bệnh nhân được hướng dẫn chi tiết trong suốt quá trình khám, nhận hỗ trợ kịp thời cho mọi yêu cầu và được chăm sóc sau khám qua hệ thống tổng đài Đội ngũ cán bộ nhân viên luôn thân thiện, mang đến cảm giác thoải mái cho người bệnh Phương châm “Khám bệnh bằng trái tim – Giao tiếp bằng nụ cười” thể hiện sự tận tâm trong mọi dịch vụ, giúp quá trình thăm khám và nằm viện trở thành thời gian nghỉ dưỡng thực sự.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân viêm phổi đã được khám và điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh Bệnh viện đa khoa quốc tế Thu Cúc, với việc sử dụng kháng sinh từ ngày 01/06/2022 đến 31/01/2023, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên
- Được chẩn đoán viêm phổi, có mã ICD-10 cho bệnh viêm phổi (J13 – J18), điều trị ngoại trú
Bệnh nhân đã nhận và mua đơn thuốc kháng sinh duy nhất cho chẩn đoán viêm phổi trong vòng 3 ngày kể từ khi được chẩn đoán tại Nhà thuốc Bệnh viện.
- Bệnh nhân sử dụng bất kỳ loại kháng sinh trong 30 ngày trước khi chẩn đoán VPMPCĐ
- Bệnh nhân có chẩn đoán VPMPCĐ trong vòng 30 ngày trước
- Bệnh nhân có ít nhất 1 trong các bệnh lý:
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện bằng phương pháp mô tả tiến cứu, trong đó dữ liệu về bệnh nhân và thông tin về kháng sinh sử dụng được thu thập thông qua phiếu thu thập thông tin đơn kháng sinh.
2.2.2 Cỡ mẫu và cách thức chọn mẫu
Mẫu nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Khám bệnh Bệnh viện đa khoa quốc tế Thu Cúc, những người đã được kê đơn kháng sinh từ 01/06/2022 đến 31/01/2023 Nghiên cứu tuân thủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, với đơn thuốc được quản lý bằng phần mềm chuyên dụng.
Quản lý bệnh viện (phần mềm His) và được lưu đơn thuốc kháng sinh tại Nhà thuốc
Từ ngày 01/06/2022 đến 31/01/2023, nghiên cứu thu thập 465 bệnh nhân ngoại trú được chẩn đoán viêm phổi với mã ICD-10 từ J13 đến J18, có chỉ định kháng sinh và mua đơn thuốc kháng sinh trong vòng 3 ngày sau khi chẩn đoán.
Bước 2: Loại bỏ những bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, nghiên cứu đã thu thập được 272 bệnh nhân để theo dõi đáp ứng lâm sàng sau điều trị, thông qua phỏng vấn ngay sau khi kết thúc đợt điều trị kháng sinh.
Sau khi lựa chọn được những bệnh nhân phù hợp, quá trình thu thập dữ liệu sẽ được thực hiện bằng cách điền thông tin vào các mẫu thu thập số liệu (phụ lục 1, 2).
Hình 2 1 Sơ đồ tóm tắt nghiên cứu
Bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi với các mã J13-J18 được thu thập sau khi bệnh nhân mua kháng sinh điều trị tại nhà thuốc
Không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn
Thỏa mãn tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chí được đưa vào nghiên cứu
Sau khi kết thúc đợt điều trị, hãy thu thập thông tin vào phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1,2), dựa trên số ngày sử dụng kháng sinh theo đơn thuốc.
Nhập liệu qua Excel 2010 và xử lý số liệu bằng SPSS 15.0
Nhận xét, đánh giá kết quả theo các tiêu chí của nghiên cứu:
+ Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu + Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị
+ Phân tích tính hợp lý về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ ngoại trú
+Phân tích diễn biến lâm sàng và mức độ hài lòng của bệnh nhân điều trị VPMPCĐ ngoại trú
2.2.4 Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1 Phân tích tình hình s ử d ụ ng kháng sinh ở nh ững ngườ i b ệ nh viêm ph ổ i m ắ c ph ả i t ạ i c ộng đồng điề u tr ị ngo ạ i trú t ạ i b ệ nh vi ện ĐKQT Thu Cúc
Các chỉ tiêu nghiên cứu được trình bày dưới bảng sau:
Bảng 2.1 Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu
STT Chỉ tiêu nghiên cứu Loại biến Ghi chú
1 - Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân
+ Độ tuổi, giới tính, cân nặng, thời gian điều trị kháng sinh
+ Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo
Thu thập từ phiếu khám bệnh
2 - Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
+ Phân bố mức độ nặng của bệnh theo thang điểm CUR65
+ Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân trong nghiên cứu
Thu thập từ phiếu khám bệnh và Quyết định
3 - Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh
+ Đặc điểm về tiền sử dị ứng kháng sinh
+ Danh mục và tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
+ Số loại kháng sinh được sử dụng cho một bệnh nhân
Thu thập từ đơn thuốc và phiếu khám bệnh
4 - Đặc điểm về lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cho phác đồ khởi đầu
+ Loại phác đồ kháng sinh ban đầu: Đơn độc hay phối hợp
+ Thời gian sử dụng phác đồ ban đầu
+ Lựa chọn loại kháng sinh trong phác đồ
+ Tỷ lệ các phác đồ khởi đầu phân bố theo mức độ nặng của bệnh
Thu thập từ đơn thuốc và phiếu khám bệnh
5 - Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ ở bệnh nhân ngoại trú
+ Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ so với Hướng dẫn của Bộ
Y tế: Phù hợp hay không phù hợp
+ Đánh giá liều dùng, nhịp đưa thuốc
+ Tương tác thuốc gặp phải trong đơn
+ Tương tác thuốc gặp phải trong đơn: đơn thuốc có tối thiểu 1 cặp tương tác thuốc được ghi nhận
Thu thập từ đơn thuốc và phần mềm tra cứu tương tác thuốc
2.2.4.2 Kh ả o sát các di ễ n bi ế n lâm sàng và m ức độ hài lòng c ủa ngườ i b ệ nh viêm ph ổ i m ắ c ph ả i t ạ i c ộng đồng điề u tr ị ngo ạ i trú t ạ i b ệ nh vi ện ĐKQT Thu Cúc
Bảng 2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu (tiếp)
STT Chỉ tiêu nghiên cứu Loại biến Ghi chú
1 - Khảo sát diễn biến lâm sàng của người bệnh
+ Đánh giá mức độ thuyên giảm của các triệu chứng lâm sàng (ho, sốt >37,5 o C, khó thở, )
+ Tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc
Thu thập từ phiếu khảo sát (phụ lục 1)
2 - Khảo sát mức độ hài lòng của người bệnh
+ Mức độ hài lòng về dịch vụ (rất không hài lòng, không hài lòng, hài lòng, rất hài lòng)
+ Tư vấn sử dụng thuốc của bác sĩ
+ Tư vấn sử dụng thuốc của nhân viên bán hàng tại nhà thuốc
+ Mức độ hài lòng về thái độ phục vụ của nhân viên bán hàng tại nhà thuốc
+ Thời gian chờ đợi được khám bệnh
+ Thời gian chờ đợi được mua thuốc
Thu thập từ phiếu khảo sát (phụ lục 1)
Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
2.3.1 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân: Theo thang điểm CURB65 [19]
Mức độ nặng của VPMPCĐ trên mỗi bệnh nhân được xác định theo thang điểm CUR65 như bảng sau:
Bảng 2.3 Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65 [19], [22]
Mức độ nặng của VPMPCĐ Điểm CURB65
Không xác định được mức độ nặng Không đủ thông tin để xác định điểm
Trong trường hợp không thực hiện xét nghiệm BUN, thang điểm CRB65 có thể được áp dụng Thang điểm này tương tự như thang điểm CURB65, với các tính năng và mức độ nặng được mô tả chi tiết.
- CRB65 = 0: Mức độ nhẹ, nguy cơ tử vong thấp, không cần nhập viện
- CRB65 = 1-2: Mức độ trung bình, có tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt nếu bệnh nhân có điểm là 2 cân nhắc nhập viện ngay
- CRB65 = 3 hoặc 4: Mức độ nặng, có nguy cơ tử vong cao và cần được nhập viện
2.3.2 Công thức tính độ thanh thải thận ClCr
Thận đóng vai trò quan trọng trong việc thải trừ thuốc, do đó, khi chức năng thận suy giảm, khả năng thải trừ thuốc cũng bị ảnh hưởng Ở bệnh nhân có chức năng thận kém, độ thanh thải thuốc giảm và thời gian bán thải kéo dài, dẫn đến tình trạng thuốc tích lũy trong cơ thể Việc giữ nguyên liều lượng và khoảng cách giữa các lần dùng thuốc có thể gây ra độc tính Do đó, việc điều chỉnh liều thuốc là cần thiết khi chức năng thận bị suy giảm.
Trong thực tế, các nhà sản xuất thuốc thường áp dụng công thức Cockcroft-Gault để tính toán độ thanh thải Creatinin và điều chỉnh liều thuốc dựa trên chức năng thận Do đó, trong nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu đã sử dụng công thức Cockcroft-Gault để hiệu chỉnh liều thuốc.
Tính ClCr (mL/phút) = [(140-tuổi) x cân nặng x (0,85 nếu là nữ)]/(72 x SCr) Điều kiện áp dụng
• Cân nặng thực tế nằm trong khoảng 30% cân nặng lý tưởng
• Nồng độ creatinin huyết thanh ổn định
Lưu ý: Công thức này ước tính độ thanh thải được chuẩn hóa cho diện tích bề mặt cơ thể 1,73 m2, tương ứng với người trưởng thành nam có chiều cao khoảng 1,78 m và cân nặng 70 kg.
- Một số đối tượng đặc biệt
Khi cân nặng của bệnh nhân vượt quá 30% cân nặng cơ thể lý tưởng thì độ thanh thải creatinin nên được ước tính bằng phương pháp khác
Trong trường hợp bệnh nhân béo phì, thay vì sử dụng cân nặng cơ thể thực tế (Actual Body Weight - ABW) trong công thức Cockcroft-Gault, nên áp dụng cân nặng cơ thể lý tưởng (Ideal Body Weight - IBW) hoặc cân nặng cơ thể hiệu chỉnh (Adjusted Body Weight) Việc này giúp cải thiện độ chính xác của trị số độ thanh thải creatinin.
• Cân nặng cơ thể hiệu chỉnh = IBW + 0,4(ABW – IBW)
• IBW = chiều cao (cm) – 100 (nếu là nam)
IBW = chiều cao (cm) – 105 (nếu là nữ)
2.3.3 Các tiêu chuẩn trong đánh giá sự lựa chọn kháng sinh
Phác đồ sử dụng được dựa trên Hướng dẫn của Bộ Y tế theo Quyết định số 4815/QĐ-BYT ban hành ngày 20/11/2020, nhằm chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng cho người lớn.
Trong nghiên cứu này phác đồ được đánh giá là phác đồ khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm (khi chưa biết căn nguyên gây bệnh)
Phác đồ kháng sinh được coi là hợp lý khi nó phù hợp với các khuyến cáo dành cho bệnh nhân theo thang điểm CURB65.
- Phác đồ kháng sinh không hợp lý nếu không có trong hướng dẫn điều trị hoặc không phù hợp với đối tượng bệnh nhân theo thang điểm CURB65
Bảng 2.4 Các phác đồ kháng sinh khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm [5] Mức độ nặng
Các phác đồ được khuyến cáo
Phác đồ 1 Phác đồ 2 Phác đồ 3 Phác đồ 4 Phác đồ 5
Amo/Clav FQs hô hấp
Amo/Clav Amo/Clav FQs hô hấp Macrolid FQs hô hấp
Nặng (3-5 điểm) β-lactam phổ rộng β-lactam phổ rộng
Ký hiệu: Amo/Clav: Amoxicilin + Acid Clavulanic; AG: Aminoglycosid;
FQs: florroquinolon, C3G: cephalosporin thế hệ 3
Căn cứ theo bảng, quy ước gọi các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo trong điều trị thành các loại sau:
+ Nhóm PĐ I: gồm 5 phác đồ khuyến cáo điều trị VPMPCĐ mức độ nhẹ
+ Nhóm PĐ II: gồm 3 phác đồ khuyến cáo điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình + Nhóm PĐ III: gồm 5 phác đồ khuyến cáo điều trị VPMPCĐ mức độ nặng
+ Phác đồ khác: là các phác đồ không nằm trong khuyến cáo
2.3.4 Đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc
Liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh cho các đối tượng được so sánh với Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế Đối với những kháng sinh không nằm trong Hướng dẫn điều trị, liều dùng sẽ dựa vào Dược thư Quốc Gia năm 2022, sách Martindale 38 và AHFS Drug Information 2011.
Liều dùng và nhịp đưa thuốc được xem là không hợp lý nếu không tuân thủ khuyến cáo từ Dược thư Quốc Gia năm 2022 cùng với các tài liệu như Martindale 38 và AHFS Drug Information 2011.
2.3.5 Đánh giá hiệu quả điều trị
Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân Có các mức hiệu quả điều trị như sau:
- Đỡ, giảm: Bệnh nhân còn 1-2 triệu chứng trong 4 triệu chứng: ho, sốt (>37,5 o C), khó thở, đau tức ngực
- Khỏi hoàn toàn: Hết các triệu chứng lâm sàng
- Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện, còn ≥ 3 triệu chứng ho, sốt, khó thở, đau tức ngực
- Bệnh nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân có chiều hướng xấu đi: Phải đi khám lại hoặc thay thế thuốc
2.3.6 Đánh giá các tương tác thuốc trong điều trị
Các tương tác thuốc được tra cứu thông qua 4 tài liệu: Dược thư quốc gia Việt Nam
In 2022, the 9th edition of the "Drug Interaction Facts" was released, along with the online resource Micromedex Additionally, the drug interaction search feature is available on the website tuongtacthuoc.ehealth.gov.vn, which serves as the Ministry of Health's database for contraindicated drug interactions.
Tương tác thuốc được phân loại thành ba mức độ: Nhẹ, Trung bình và Nghiêm trọng, tùy thuộc vào mức độ ảnh hưởng của chúng Phân loại này dựa trên các tài liệu tham khảo để xác định mức độ tương tác một cách chính xác.
Xử lý số liệu
- Số liệu thu thập trong nghiên cứu được nhập vào phần mềm Excel 2010 và xử lý bằng phần mềm SPSS 15.0
- Kết quả được xử lý thống kê mô tả:
Các biến liên tục có thể được biểu diễn bằng số trung bình và độ lệch chuẩn khi phân phối là chuẩn, hoặc bằng số trung vị và khoảng tứ phân vị khi phân phối không chuẩn.
+ Biến phân loại được biểu diễn là tỷ lệ
+ Các phương pháp phân tích số liệu sử dụng trong nghiên cứu
* Thống kê mô tả đối với các biến định lượng và định tính
* Kiểm định thống kê, sử dụng các test thống kê sau:
* Test one-way Anova: So sánh nhiều giá trị trung bình
* Test x2 hoặc Fisher 3 exact: Áp dụng cho so sánh nhiều tỷ lệ
Sự khác biệt giữa hai hoặc nhiều tỷ lệ, hai hoặc nhiều giá trị trung bình được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu không can thiệp trực tiếp lên người bệnh nên không ảnh hưởng sức khỏe của bệnh nhân
Những thông tin thu được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu và đảm bảo giữ bí mật thông tin cho người bệnh
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở những người bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng điều trị ngoại trú tại Bệnh viện ĐKQT Thu Cúc
3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân VPMPCĐ trong mẫu nghiên cứu
3.1.1.1 Đặc điể m nhân kh ẩ u h ọ c c ủ a b ệnh nhân VPMPCĐ Đặc điểm chung của 272 bệnh nhân VPMPCĐ trong nghiên cứu được tổng hợp trong bảng 3.1
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu Đặc điểm Số lượng
Tuổi trung bình (Mean ± SD)
Cân nặng (kg) trung bình (n '2) 58,78 ± 12,00
Thời gian điều trị trung bình (ngày) (n'2)
Trung vị (Tứ phân vị)
Trong nghiên cứu, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 47,18, trong khi 18,02% bệnh nhân là người cao tuổi (trên 65 tuổi) Tỷ lệ giới tính cho thấy sự chênh lệch không lớn, với số lượng bệnh nhân nữ nhiều hơn nam.
59,30% và 40,70% Số cân nặng trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 47,18kg
Trung vị độ dài của đợt điều trị là khoảng 10 ngày
3.1.1.2 Th ờ i gian m ắ c b ệnh trướ c khi nh ậ p vi ệ n
VPMPCĐ là một bệnh lý cấp tính có khả năng ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tính mạng người bệnh, do đó việc chẩn đoán và điều trị kịp thời là rất cần thiết Phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm sẽ nâng cao hiệu quả của quá trình điều trị.
Thời gian mắc bệnh trước khi sử dụng thuốc kháng sinh điều trị thu được trong nghiên cứu như sau:
Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh trước khi điều trị
Thời gian mắc trước khi điều trị < 1 tuần > 1 tuần Không rõ
Theo khảo sát, 69,49% bệnh nhân không cung cấp thông tin về thời gian mắc viêm phổi trước khi điều trị Trong số 83 bệnh nhân có thông tin cụ thể, thời gian mắc bệnh trước khi bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh dài nhất ghi nhận là 14 ngày.
3.1.1.3 Đặc điể m lâm sàng c ủ a b ệ nh nhân trong nghiên c ứ u a) Đặc điểm về mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ
Trong tổng số 272 bệnh nhân, có 86 bệnh nhân không có thông tin về xét nghiệm ure và sẽ được đánh giá theo thang CRB65, trong khi 186 bệnh nhân còn lại có đầy đủ thông tin sẽ được đánh giá theo thang CURB65 Đặc điểm mức độ nặng của bệnh nhân được tóm tắt trong bảng 3.3.
Bảng 3.3 Đặc điểm về mức độ nặng của bệnh nhân
Viêm phổi nhẹ (CURB65 = 0-1 điểm) 172 63,24
Viêm phổi trung bình (CURB65 = 2 điểm) 14 5,15
Viêm phôi nặng (CURB65 = 3-5 điểm) 0 0,00
Không đủ thông tin để ước tính điểm CURB65 (tính theo CRB65)
Viêm phổi nhẹ (CRB65 = 0 điểm) 80 93,02
Viêm phổi trung bình (CRB65 = 1-2 điểm)
Viêm phôi nặng (CRB65 = 3-4 điểm) 0 0,00
Theo thang điểm CURB65 và CRB65, nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân viêm phổi có mức độ nhẹ, chiếm 63,24% và 93,02% Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi ở mức độ trung bình lần lượt là 5,15% và 6,98% Đặc biệt, không ghi nhận bệnh nhân viêm phổi ở mức độ nặng trong mẫu nghiên cứu này.
Tóm tắt các đặc điểm về bệnh mắc kèm của các bệnh nhân trong nghiên cứu được tổng hợp trong bảng 3.4
Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân Đặc điểm lâm sàng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Số lượng bệnh mắc kèm
Các bệnh mắc kèm hay gặp (n6)
Tăng huyết áp 48 41,38 Đái tháo đường 16 13,79
Viêm dạ dày, tá tràng, gan ,…
- Bệnh lý phổi (COPD, xẹp phổi, hen phế quản…)
- Bệnh lý tim mạch khác (suy tim, đặt Stent vành, thiếu máu cơ tim cục bộ, xơ vữa động mạch…)
Trong nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân không mắc bệnh kèm theo, chiếm 57,36% Tỷ lệ bệnh nhân mắc một và hai bệnh lý kèm theo lần lượt là 22,20% và 11,76% Chỉ có 3,68% bệnh nhân có từ ba bệnh lý trở lên.
Các bệnh mắc kèm phổ biến bao gồm rối loạn lipid máu (44,83%), tăng huyết áp (41,38%), viêm dạ dày (18,97%) và đái tháo đường (13,79%) Ngoài ra, một số bệnh lý ít gặp hơn như COPD, xơ vữa động mạch, xơ hóa phổi và Gout chiếm khoảng 25% Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân trong nghiên cứu được tóm tắt trong bảng 3.5.
Bảng 3.5 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Bệnh nhân có xét nghiệm creatinin
Bệnh nhân không có xét nghiệm creatinin
Bệnh nhân không có thông tin về cân nặng
Bệnh nhân có thông tin về cân nặng
Trung vị (Tứ phân vị) 91,8 [66,7-116,9]
Trong nghiên cứu với 272 bệnh nhân, 100% có thông tin về cân nặng Có 186 bệnh nhân được xét nghiệm creatinin máu, chiếm 68,24%, trong đó 51,72% có mức lọc cầu thận bình thường Số bệnh nhân có mức lọc cầu thận giảm nhẹ (ClCr từ 89-60) chiếm 41,38% Chỉ có 10 bệnh nhân (5,17%) có suy giảm mức lọc cầu thận trung bình (ClCr từ 30-59), và chỉ 2 bệnh nhân (1,08%) có suy giảm mức lọc cầu thận nặng Mức lọc cầu thận trung vị là 91,8 ml/phút.
3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân VPMPCĐ trong nghiên cứu
3.1.2.1 Đặc điể m v ề ti ề n s ử s ử d ụ ng và d ị ứ ng kháng sinh
Các đặc điểm khai thác trên bệnh nhân về tiền sử dị ứng kháng sinh được tóm tắt trong bảng 3.6:
Bảng 3.6 Đặc điểm về tiền sử dị ứng kháng sinh Đặc điểm Số lượng
Tiền sử dị ứng Đã ghi nhận dị ứng KS 0 0
Không có thông tin ghi nhận dị ứng KS
Nhận xét: Không có bệnh nhân ghi nhận tiền sử dị ứng kháng sinh trong nghiên cứu
3.1.2.2 Đặc điể m v ề s ố lo ạ i kháng sinh dùng cho m ộ t b ệ nh nhân
Thông tin về đặc điểm số loại kháng sinh dùng cho một bệnh nhân được tóm tắt trong bảng 3.7:
Bảng 3.7 Đặc điểm về số lượng kháng sinh dùng cho 1 bệnh nhân trong nghiên cứu
Số lượng kháng sinh dùng Số lượng (n= 272)
Trong nghiên cứu, có 58,83% bệnh nhân được điều trị bằng một loại kháng sinh duy nhất, trong khi 41,47% bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp hai loại kháng sinh Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu sử dụng phối hợp ba loại kháng sinh trở lên.
3.1.2.3 S ố lượ ng và t ỷ l ệ c ủ a t ừ ng lo ại kháng sinh đượ c s ử d ụ ng
Bảng tổng hợp số lượt kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu được tóm tắt trong bảng 3.8
Bảng 3.8 Tổng hợp các kháng sinh dùng trong nghiên cứu
TT Nhóm thuốc Tổng số lượt sử dụng n %
1 Nhóm Penicilin/Ức chế beta-lactamase
Trong nghiên cứu, tổng cộng có 384 lượt kháng sinh được chỉ định, với 10 hoạt chất được sử dụng, chủ yếu thuộc 5 nhóm kháng sinh Cụ thể, tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh bao gồm Quinolon (31,25%), nhóm penicillin/ức chế beta-lactamase (23,96%), Cephalosprin thế hệ 3 (21,09%), Cephalosprin thế hệ 2 (15,63%) và Macrolid (10,68%).
Trong nhóm kháng sinh beta-lactam, Amoxicillin/Acid clavulanic là loại được sử dụng phổ biến nhất với 92 lượt chỉ định, chiếm 23,96% tổng số Tiếp theo là Cefdinir với 76 lượt chỉ định, chiếm 19,79%, và Cefprozil với 43 lượt chỉ định, chiếm 11,2%.
Nhóm kháng sinh Quinolon cũng được sử dụng với 120 lượt chỉ định (31,25%), tập trung ở 2 hoạt chất Levofloxacin (112 lượt chỉ định, chiếm 29,17%) và Ciprofloxacin (
Kháng sinh nhóm Macrolid được chỉ định 29 lần, chiếm 10,86% tổng số Trong đó, Azithromycin được sử dụng 17 lần (6,25%) và Clarythromycin 12 lần (4,43%).
3.1.3 Đặc điểm về lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
3.1.3.1 Đặc điể m chung c ủa các phác đồ kháng sinh kh ởi đầ u
Việc chọn lựa phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị phụ thuộc vào triệu chứng của bệnh nhân, kinh nghiệm của bác sĩ và các đặc điểm của phác đồ kháng sinh được trình bày trong bảng 3.9.
Bảng 3.9 Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh khởi đầu
Loại phác đồ kháng sinh ban đầu (n= 272) Đơn độc 1 KS 160 (58,83) Phối hợp 2 KS 112 (41,17)
Số ngày sử dụng kháng sinh
(Ngày- mean ± SD ) Đơn độc 1 KS (n=) 9 ± 2,74 Phối hợp 2 KS (n=) 9 ± 2,66
Trong tổng số 272 lượt phác đồ kháng sinh khởi đầu dựa trên kinh nghiệm, có 160 lượt phác đồ đơn độc, chiếm 58,83%, trong khi 112 lượt phác đồ phối hợp chiếm 41,17%.
Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình ở các hai phác đồ đơn độc hoặc phối hợp là
3.1.3.2 Các lo ạ i kháng sinh s ử d ụng trong phác đồ kh ởi đầ u
Kết quả về tần suất và tỷ lệ các loại kháng sinh được sử dụng trong các phác đồ khởi đầu để điều trị VPMPCĐ được trình bày ở bảng 3.10:
Bảng 3.10 Các loại kháng sinh sử dụng trong các phác đồ khởi đầu
Nhóm kháng sinh Kháng sinh sử dụng n Tỷ lệ %
Beta-lactam Penicilin/Ức chế beta- lactamase
2 Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 112 100,00
Penicilin/Ức chế beta-lactamase
Cefdinir + Clarythromycin 5 4,46 Penicilin/Ức chế beta-lactamase
Clarythromycin + Levofloxacin 2 1,79 Azithromycin + Levofloxacin 2 1,79 Metronidazol + Quinolon Metronidazol + Levofloxacin 1 0,89
Các phác đồ kháng sinh khởi đầu đơn độc chủ yếu bao gồm amoxicillin/acid clavulanic (30,00%), các cephalosporin như Cefdinir (23,75%) và Cefprozil (20,00%) Levofloxacin cũng được sử dụng trong phác đồ khởi đầu với 31 lượt chỉ định, chiếm 19,37%.
Trong các phác đồ phối hợp chủ yếu là sự phối hợp giữa amoxicillin/acid clavulanic + quinolon và cephalosporin + quinolon
Khảo sát các diễn biến lâm sàng và đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng điều trị ngoại trú tại Bệnh viện ĐKQT Thu Cúc 60 1 Diễn biến lâm sàng của người bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng điều trị ngoại trú
3.2.1.1 Đánh giá mức độ thuyên gi ả m c ủ a các tri ệ u ch ứ ng lâm sàng
Bảng 3.18 Mức độ thuyên giảm của các triệu chứng lâm sàng
Trong một nghiên cứu về hiệu quả điều trị, có 22 bệnh nhân trước điều trị gặp triệu chứng sốt, và 100% trong số họ đã hết sốt sau điều trị Trong số 273 bệnh nhân có triệu chứng ho, 183 bệnh nhân (chiếm 67,3%) có triệu chứng trước điều trị, trong đó 54 bệnh nhân (29,7%) còn ho nhẹ sau điều trị và 27 bệnh nhân (14,7%) không cải thiện Đối với 118 bệnh nhân có triệu chứng khó thở trước điều trị, 82 bệnh nhân (69,7%) đã hết khó thở, 33 bệnh nhân (27,8%) còn khó thở nhẹ, và 3 bệnh nhân (2,5%) không có sự cải thiện.
Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân sau đợt điều trị được trình bày ở bảng 3.18:
Bảng 3.19 Diễn biến điều trị của mẫu nghiên cứu Đáp ứng điều trị n %
Khỏi hoàn toàn 139 51,1 Đỡ, giảm 115 42,3
Trong nghiên cứu, có 139 bệnh nhân tự đánh giá khỏi hoàn toàn, chiếm 51,1%, trong khi 115 bệnh nhân cho biết tình trạng cải thiện, thuyên giảm, chiếm 42,3% Không ghi nhận trường hợp nào tiến triển nặng hơn Tuy nhiên, hiệu quả điều trị VPMPCĐ ngoại trú chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố khách quan như tuân thủ phác đồ và việc bệnh nhân tái khám trước khi hoàn thành điều trị Để đánh giá toàn diện hiệu quả điều trị, chúng tôi tiến hành khảo sát tình trạng bệnh nhân mà không cần tái khám, thay thế thuốc, và kết quả được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 3.20 Trình trạng tái khám của bệnh nhân VPMPCĐ ngoại trú
Không phải đi khám lại 219 80,5 Đi khám lại 33 12,1
Thay đổi phác đồ kháng sinh 20 7,4
Trong nghiên cứu với 272 bệnh nhân, 80,5% không cần tái khám, trong khi 12,1% (33 bệnh nhân) phải quay lại kiểm tra Đặc biệt, 7,4% (20 bệnh nhân) cần điều chỉnh phác đồ kháng sinh.
3.2.1.2 Tác d ụ ng không mong mu ố n khi s ử d ụ ng thu ố c
Trong quá trình điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc là điều không thể tránh khỏi, đặc biệt ở những nhóm bệnh nhân đặc biệt như trẻ em, người cao tuổi, hoặc những người có bệnh lý kèm theo và sử dụng nhiều loại thuốc Do đó, khả năng xuất hiện các tác dụng phụ là rất cao Chúng tôi đã tiến hành khảo sát để phát hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc trong mẫu nghiên cứu, nhằm đề xuất các biện pháp hạn chế những tác dụng phụ này.
63 mong muốn đó của thuốc và nâng cao hiệu quả điều trị VPMPCĐ ở bệnh nhân ngoại trú Kết quả được trình bày ở bảng dưới đây:
Bảng 3.21 Các tác dụng không mong muốn gặp phải
Mệt mỏi 15 57,7 Đi ngoài phân lỏng 8 30,7
Trong nghiên cứu với 272 bệnh nhân, tác dụng không mong muốn (TDKMM) của thuốc chủ yếu là cảm giác mệt mỏi, ghi nhận ở 15 trường hợp (57,7%) Ngoài ra, có 8 trường hợp (30,7%) gặp tình trạng đi ngoài phân lỏng, trong khi một số ít bệnh nhân gặp phải các TDKMM như táo bón và buồn nôn.
3.2.2 Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng điều trị ngoại trú
Mức độ hài lòng về dịch vụ được đánh giá theo các mức độ: rất không hài lòng, không hài lòng, hài lòng, rất hài lòng
+ Mức độ hài lòng về thái độ phục vụ của nhân viên bán hàng tại nhà thuốc được thể hiện dưới bảng:
Bảng 3.22 Mức độ hài lòng về thái độ phục vụ Mức độ
Hài lòng Không hài lòng
Về thái độ phục vụ của nhân viên bán hàng tại nhà thuốc
Theo khảo sát, 93% bệnh nhân hài lòng với dịch vụ y tế, trong khi 7% không hài lòng do thời gian chờ đợi lâu và thủ tục hành chính Đối với thái độ phục vụ của nhân viên bán hàng tại nhà thuốc, 95,6% bệnh nhân bày tỏ sự hài lòng, chỉ có 4,4% không hài lòng và không có trường hợp nào rất không hài lòng.
Đánh giá tư vấn về bệnh và sử dụng thuốc từ bác sĩ, cùng với tư vấn từ nhân viên bán hàng tại nhà thuốc, được thể hiện chi tiết trong bảng dưới đây.
Bảng 3.23 Đánh giá tư vấn sử dụng thuốc
Mức độ Nội dung khảo sát
Tư vấn không rõ, khó hiểu
Tư vấn rõ ràng, chi tiết
Tư vấn về bệnh của bác sĩ 5 (1,8) 18 (6,6) 249 (91,6)
Tư vấn sử dụng thuốc của bác sĩ 6 (2,2) 23 (8,5) 243 (89,3)
Tư vấn sử dụng thuốc của nhân viên bán hàng tại nhà thuốc
Tư vấn của bác sĩ về bệnh và thuốc được đánh giá cao với tỷ lệ rõ ràng, chi tiết lần lượt là 91,6% và 89,3% Trong khi đó, tư vấn sử dụng thuốc từ nhân viên bán hàng tại nhà thuốc đạt tỷ lệ rõ ràng, chi tiết lên đến 98,1%.
+ Thời gian chờ đợi được khám bệnh:
Bảng 3.24 Thời gian chờ đợi khám bệnh
Thời gian chờ khám bệnh n %
Trong một nghiên cứu với 272 bệnh nhân, 95,6% trong số đó, tương đương 260 bệnh nhân, đã chờ đợi thời gian khám bệnh từ 10 đến 20 phút Đặc biệt, không có bệnh nhân nào phải chờ đợi quá 30 phút.
+ Thời gian chờ đợi được mua thuốc:
Bảng 3.25 Thời gian chờ đợi mua thuốc
Thời gian chờ đợi mua thuốc n %
Trong nghiên cứu với 272 bệnh nhân, 249 bệnh nhân (chiếm 89,9%) cho biết thời gian chờ mua thuốc chỉ từ 5-10 phút Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào phải chờ quá 15 phút.
BÀN LUẬN
Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở những người bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng điều trị ngoại trú tại Bệnh viện ĐKQT Thu Cúc
4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân VPMPCĐ trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu tại Bệnh viện ĐKQT Thu Cúc, 272 bệnh nhân mắc viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) có độ tuổi trung bình là 47,18 tuổi, trong đó 18,02% là người cao tuổi (trên 65 tuổi) Kết quả này không giống với các nghiên cứu khác về bệnh nhân nội trú, như nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái với độ tuổi trung bình là 65,7 và 53,3% bệnh nhân trên 65 tuổi Nghiên cứu của Nguyễn Thị Liên Hương tại 10 bệnh viện trong cả nước cho thấy độ tuổi trung bình là 68 tuổi Kết quả của Glenn và cộng sự (2020) trên 251.947 bệnh nhân VPMPCĐ điều trị ngoại trú cho thấy độ tuổi trung bình là 52,2 tuổi Điều này cho thấy tuổi cao là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, ảnh hưởng đến mức độ nặng của bệnh và quyết định nhập viện Do bệnh nhân trong nghiên cứu này được điều trị ngoại trú, nên độ tuổi trung bình thấp hơn rõ rệt.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ giới tính được phân bố khá đồng đều, với tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm 59,3% và nam là 40,7% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng, trong đó tỷ lệ nữ là 53,8% và nam là 46,2% Tương tự, nghiên cứu của Glenn và cộng sự trên bệnh nhân ngoại trú cũng cho thấy 47,7% là nam giới.
Số cân nặng trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 47,18kg
Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trong nghiên cứu này có trung vị là 10 ngày, với khoảng tứ phân vị từ 5 đến 10 ngày Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu trước đây được thực hiện tại 10 bệnh viện trên toàn quốc vào năm 2012, trong đó thời gian nằm viện có giá trị trung vị là 10 ngày (khoảng tứ phân vị [7-15]) và thời gian sử dụng kháng sinh là 9 ngày (khoảng tứ phân vị [6-13]).
[15] Tuy nhiên, thời gian sử dụng kháng sinh tương đối phù hợp với khuyến cáo trong Hướng dẫn điều trị (7-10 ngày)
*Đặc điểm về mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng ngoại trú
Trong một nghiên cứu với 272 bệnh nhân, 69,49% không cung cấp thông tin về thời gian mắc viêm phổi trước khi điều trị Đối với 83 bệnh nhân có thông tin, thời gian mắc bệnh trước khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh tối đa là 14 ngày.
Trong nghiên cứu với 272 bệnh nhân, có 86 bệnh nhân không có thông tin về xét nghiệm ure được đánh giá bằng thang CRB65, trong khi 186 bệnh nhân còn lại được đánh giá bằng thang CURB65 Kết quả cho thấy đa số bệnh nhân bị viêm phổi ở mức độ nhẹ, với tỷ lệ lần lượt là 63,24% theo CURB65 và 93,02% theo CRB65; chỉ có 5,15% và 6,98% bệnh nhân ở mức độ trung bình, không có trường hợp nào ở mức độ nặng Tổng cộng, 262 bệnh nhân (92,65%) được đánh giá là mức độ nhẹ và 20 bệnh nhân (7,35%) ở mức độ trung bình, phù hợp với mẫu nghiên cứu bệnh nhân VPMPCĐ điều trị ngoại trú Nhóm bệnh nhân viêm phổi mức độ trung bình chủ yếu trên 65 tuổi, có nguy cơ tiến triển thấp và được điều trị ngoại trú Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng cũng cho thấy trong nhóm bệnh nhân điều trị nội trú, 79,1% mắc VPMPCĐ mức độ nhẹ, 19,1% mức độ trung bình và 1,8% mức độ nặng.
68 lệ lớn bệnh nhân mắc VPMPCĐ mức độ nhẹ vẫn được đưa vào điều trị nội trú có thể không cần thiết [15]
* Đặc điểm bệnh lý mắc kèm
Trong mẫu nghiên cứu, 57,36% bệnh nhân không có bệnh mắc kèm, trong khi tỷ lệ mắc kèm 1 và 2 bệnh lý lần lượt là 22,20% và 11,76% Chỉ có 3,68% bệnh nhân mắc từ 3 bệnh lý trở lên, cho thấy tỷ lệ này thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây về bệnh nhân VPMPCĐ nội trú Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng cũng hỗ trợ cho kết quả này.
Năm 2022, tại tỉnh Yên Bái, tỷ lệ bệnh nhân nội trú có bệnh lý mắc kèm đạt 72,4% Trong số đó, phần lớn bệnh nhân chỉ mắc từ 1 đến 2 bệnh lý kèm theo, với tỷ lệ tương ứng là 48,4% và 22,7%.
Theo thang điểm PSI, các bệnh đồng mắc như ung thư, bệnh gan, suy tim ứ huyết, bệnh mạch máu não và bệnh thận làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân VPMPCĐ Đặc biệt, ở nhóm bệnh nhân cao tuổi trong nghiên cứu, sự hiện diện của các bệnh như rối loạn lipid máu (44,83%), tăng huyết áp (41,38%), viêm dạ dày (18,97%) và đái tháo đường (13,79%) càng gia tăng điểm nguy cơ của VPMPCĐ.
* Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Trong số 272 bệnh nhân của nghiên cứu, 100% bệnh nhân có thông tin về cân nặng
Trong nghiên cứu này, có 186 bệnh nhân được phân tích với thông tin xét nghiệm creatinin máu và độ thanh thải ClCr, chiếm 68,24% tổng số Trung vị mức lọc cầu thận (GFR) được ghi nhận là 91,8 ml/phút, với 51,72% bệnh nhân có mức lọc cầu thận bình thường Đáng chú ý, 41,38% bệnh nhân có mức lọc cầu thận giảm nhẹ (ClCr từ 89-60), trong khi chỉ có 5,17% bệnh nhân gặp suy giảm mức lọc cầu thận trung bình (ClCr từ 30-59) và 1,08% có suy giảm nặng Kết quả này cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có mức lọc cầu thận bình thường cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng (6,2%) và Lý Thanh Tâm (16%).
69 lọc cầu thận trung bình [15] Như vậy cần lưu ý chỉ định liều kháng sinh phù hợp với chức năng thận của bệnh nhân
4.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân VPMPCĐ trong nghiên cứu
*Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ ngoại trú
Trong nghiên cứu, không có bệnh nhân nào ghi nhận tiền sử dị ứng kháng sinh Đa số bệnh nhân (58,83%) chỉ sử dụng một loại kháng sinh trong đợt điều trị, trong khi 41,47% bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp hai loại kháng sinh Đặc biệt, không có bệnh nhân nào sử dụng ba loại kháng sinh trở lên, cho thấy tỷ lệ này phù hợp với mẫu bệnh nhân điều trị ngoại trú.
Trong nghiên cứu, tổng cộng có 384 lượt kháng sinh được chỉ định, với 10 hoạt chất chính được sử dụng Ba nhóm kháng sinh chủ yếu bao gồm nhóm beta-lactam chiếm 60,68%, quinolon 31,25%, và macrolid 10,68% Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng quinolon trong nghiên cứu này tương tự như nghiên cứu của Glenn, với tỷ lệ sử dụng quinolon là 44,4% và macrolide là 43,6%.
Kháng sinh beta-lactam là loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất, chiếm 60,68%, trong đó Amoxicilin/Acid clavulanic dẫn đầu với 92 lượt chỉ định (23,96%) và C3G với 81 lượt chỉ định (21,09%) Cefdinir là C3G được sử dụng nhiều nhất với 76 lượt chỉ định (19,79%), trong khi Cefprozil là C2G phổ biến nhất với 43 lượt chỉ định (11,2%) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng năm 2022, cho thấy beta-lactam chiếm ưu thế (79,6%), chủ yếu là C3G (40,1%) Xu hướng này có thể do việc lựa chọn điều trị dựa trên kinh nghiệm với các kháng sinh phổ rộng hiệu quả trên cả vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) Theo hướng dẫn điều trị, C3G không phải là lựa chọn đầu tay trong phác đồ điều trị.
Việc sử dụng nhiều loại kháng sinh, đặc biệt là cephalosporin thế hệ sau, trong điều trị viêm phổi nhẹ ở bệnh nhân có bệnh mắc kèm hoặc tiền sử dùng thuốc là cần thiết Tuy nhiên, việc lạm dụng các kháng sinh này trong thời gian dài có thể dẫn đến gia tăng đề kháng và giảm hiệu lực của chúng, gây ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu quả điều trị.
Trong nghiên cứu này, kháng sinh nhóm quinolon được sử dụng với tỷ lệ cao, đạt 120 lượt chỉ định (31,25%), chủ yếu là Levofloxacin (112 lượt, chiếm 29,17%) và Ciprofloxacin (8 lượt, chiếm 2,08%) Tỷ lệ này cao hơn so với 9,4% ở bệnh nhân VPMPCĐ nội trú tại bệnh viện đa khoa Yên Bái Theo hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng của Bộ Y tế, quinolon có thể được sử dụng trong phác đồ điều trị cho cả ba mức độ bệnh nhẹ, trung bình và nặng Kháng sinh quinolon hô hấp có phổ kháng khuẩn rộng, bao phủ nhiều loại vi khuẩn.
S.peumoniae và vi khuẩn không điển hình, tuy nhiên cần dự trữ nhóm kháng sinh này, không nên lựa chọn cho các bệnh nhân ngoại trú không có bệnh nền mắc kèm, không có các yếu tố nguy cơ nhiễm S.peumoniae kháng thuốc hoặc có tiền sử sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây để giảm nguy cơ kháng thuốc
Khảo sát các diễn biến lâm sàng và đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng điều trị ngoại trú tại Bệnh viện ĐKQT Thu Cúc 75 KẾT LUẬN…
Trong nghiên cứu đánh giá mức độ thuyên giảm triệu chứng lâm sàng, 100% bệnh nhân hết sốt sau điều trị, trong khi 67,3% bệnh nhân có triệu chứng ho trước điều trị, nhưng sau đó vẫn còn 29,7% có triệu chứng nhẹ và 14,7% không thuyên giảm Đối với 118 bệnh nhân khó thở trước điều trị, 69,7% đã hết triệu chứng, nhưng vẫn còn 27,8% có khó thở nhẹ và 2,5% không cải thiện Kết quả cho thấy triệu chứng ho và khó thở thường kéo dài hơn triệu chứng sốt, đặc biệt trong bối cảnh nhiều bệnh nhân viêm phổi sau COVID-19 vào năm 2022.
Trong nghiên cứu, có 139 bệnh nhân tự đánh giá khỏi hoàn toàn (51,1%) và 115 bệnh nhân đánh giá đỡ, thuyên giảm (42,3%), không ghi nhận trường hợp nào tiến triển nặng hơn Tỷ lệ bệnh nhân VPMPCĐ đáp ứng điều trị ngoại trú cao, cho thấy tiềm năng phân loại và hướng điều trị cho nhóm bệnh nhân nhẹ và trung bình với ít yếu tố nguy cơ, giúp giảm gánh nặng chi phí và quá tải bệnh viện Tuy nhiên, điều trị ngoại trú còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như tuân thủ điều trị và việc tái khám khi chưa dùng hết phác đồ Trong số 272 bệnh nhân khảo sát, 80,5% không phải tái khám, trong khi 12,1% (33 bệnh nhân) cần tái khám và 7,4% (20 bệnh nhân) phải thay đổi phác đồ kháng sinh, cho thấy tỷ lệ tái khám và thay đổi phác đồ tương đối thấp (19,5%) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Glenn (22,1%) và nghiên cứu của Xin với tỷ lệ thất bại điều trị lần lượt là 21,1% và 22,7% trong nhóm levofloxacin và macrolide.
Phác đồ kháng sinh khởi đầu thường được chọn với phổ rộng, bao gồm nhiều tác nhân gây bệnh, chủ yếu là kháng sinh thuộc nhóm quinolon.
(Levofloxacin) Tuy nhiên cần cân nhắc lựa chọn kháng sinh phù hợp, giảm thiểu nguy cơ kháng kháng sinh
Tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc chủ yếu là cảm giác mệt mỏi, ghi nhận ở 15 trường hợp (57,7%), tiếp theo là 8 trường hợp đi ngoài phân lỏng (30,7%) Một số ít bệnh nhân cũng gặp tác dụng phụ như táo bón và buồn nôn Đây là những tác dụng không mong muốn thường gặp khi sử dụng kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam và quinolon.
4.2.2 Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh VPMPCĐ điều trị ngoại trú
Theo khảo sát, 93% bệnh nhân bày tỏ sự hài lòng về dịch vụ, trong khi chỉ có 7% không hài lòng do thời gian chờ đợi lâu và thủ tục hành chính Về thái độ phục vụ của nhân viên bán hàng tại nhà thuốc, 95,6% bệnh nhân cũng hài lòng, chỉ 4,4% không hài lòng và không có trường hợp nào rất không hài lòng Kết quả này phản ánh chất lượng dịch vụ của Bệnh viện ĐKQT Thu Cúc, một bệnh viện tư nhân theo mô hình Bệnh viện khách sạn, cam kết mang đến dịch vụ và điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.
Tư vấn về bệnh và sử dụng thuốc từ bác sĩ được đánh giá cao với tỷ lệ rõ ràng, chi tiết lần lượt là 91,6% và 89,3% Đặc biệt, tư vấn sử dụng thuốc từ nhân viên bán hàng tại nhà thuốc đạt tỷ lệ 98,1% Tỷ lệ tư vấn của cả bác sĩ và nhân viên nhà thuốc đều trên 90%, phản ánh thái độ làm việc tích cực và chăm sóc bệnh nhân tận tâm của đội ngũ cán bộ y tế tại Bệnh viện ĐKQT Thu Cúc.
Trong một nghiên cứu với 272 bệnh nhân, 95,6% (260 bệnh nhân) có thời gian chờ khám từ 10-20 phút, và không có trường hợp nào phải chờ quá 30 phút Về thời gian chờ mua thuốc, 89,9% (249 bệnh nhân) chờ từ 5-10 phút, trong khi 11,1% còn lại chờ từ 10-15 phút, và không có bệnh nhân nào chờ quá 15 phút Thời gian chờ lâu chủ yếu xảy ra vào các thời điểm cao điểm khi có đông bệnh nhân.
Bệnh viện ĐKQT Thu Cúc đã tiếp nhận 78 bệnh nhân đến khám và lấy thuốc, nhưng không có trường hợp nào phải chờ đợi lâu Điều này cho thấy chất lượng dịch vụ tại bệnh viện khá tốt và hiệu quả trong việc quản lý lượng bệnh nhân.
Sau khi nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện ĐKQT Thu Cúc trong năm 2022, chúng tôi đã rút ra một số kết luận quan trọng.
1 Tình hình sử dụng kháng sinh ở những người bệnh VPMPCĐ điều trị ngoại trú tại Bệnh viện ĐKQT Thu Cúc
Trong nghiên cứu, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 47,18, với 18,02% bệnh nhân là người cao tuổi (trên 65 tuổi) Phân bố giới tính cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm ưu thế hơn nam, lần lượt là 59,30% và 40,70% Thời gian điều trị trung bình kéo dài khoảng 10 ngày.
- Bệnh nhân mắc VPMPCĐ mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ cao (92,65%), bệnh nhân mắc VPMPCĐ mức độ trung bình là 7,35%
- Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu không có bệnh mắc kèm (57,36%)
Tỷ lệ mắc kèm 1 và 2 bệnh lý chiếm đa số, với tỷ lệ tương ứng là 22,20% và 11,76% Chỉ có 3,68% bệnh nhân có từ 3 bệnh lý mắc kèm trở lên
Trong nghiên cứu, 58,83% bệnh nhân được điều trị bằng một loại kháng sinh, trong khi 41,47% bệnh nhân sử dụng phác đồ kết hợp hai kháng sinh Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu sử dụng ba loại kháng sinh trở lên.
Trong nghiên cứu, tổng cộng có 384 lượt kháng sinh được chỉ định, với 10 hoạt chất chính, chủ yếu thuộc 5 nhóm kháng sinh Các nhóm này bao gồm Quinolon (31,25%), Penicillin/ức chế beta-lactamase (23,96%), Cephalosporin thế hệ 3 (21,09%), Cephalosporin thế hệ 2 (15,63%) và Macrolid (10,68%).
- Tỷ lệ phác đồ kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm hợp lý (so với HDĐT của
Bộ Y tế ghi nhận tỷ lệ phác đồ điều trị cho bệnh nhân VPMPCĐ tương đối thấp, chỉ đạt 50,4% Cụ thể, có 129 lượt phác đồ điều trị cho bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ với tỷ lệ phù hợp là 51,2%, trong khi 8 lượt phác đồ cho bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình có tỷ lệ phù hợp là 40,0%.
- Về chế độ liều của các kháng sinh dùng trong nghiên cứu, tỷ lệ phù hợp chung là 97,1% với 373 lượt sử dụng kháng sinh
- Số cặp tương tác trong mẫu là 1 cặp (Macrolid + Quinolon) chiếm 1,8% số bệnh nhân trong nghiên cứu Tương tác này làm tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT
2 Khảo sát các diễn biến lâm sàng và đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh VPMPCĐ điều trị ngoại trú tại Bệnh viện ĐKQT Thu Cúc
Tỷ lệ bệnh nhân hết sốt sau điều trị đạt 100% Trong số 183 bệnh nhân có triệu chứng ho trước điều trị, 67,3% đã khỏi, tuy nhiên 29,7% vẫn còn ho và 14,7% không có dấu hiệu cải thiện Đối với 118 bệnh nhân gặp triệu chứng khó thở trước điều trị, 69,7% đã hết khó thở, 27,8% còn khó thở nhẹ và 2,5% không thấy tiến triển.
- Tỷ lệ bệnh nhân không phải đi khám lại là 80,5%; 33 bệnh nhân phải tái khám (chiếm 12,1%) và 20 bệnh nhân phải thay đổi phác đồ kháng sinh (chiếm 7,4%)
- TDKMM ghi nhận chủ yếu là cảm thấy mệt mỏi khi dùng thuốc chiếm 57,7%, ngoài phân lỏng (chiếm 30.7%), một số ít bệnh nhân gặp TDKMM táo bón, buồn nôn
Dịch vụ y tế nhận được sự hài lòng cao từ bệnh nhân, với 93% cảm thấy hài lòng và rất hài lòng, chỉ có 7% không hài lòng do thời gian chờ đợi lâu và thủ tục hành chính Đối với thái độ phục vụ của nhân viên bán hàng tại nhà thuốc, 95,6% bệnh nhân cũng bày tỏ sự hài lòng, trong khi chỉ 4,4% không hài lòng và không có trường hợp nào rất không hài lòng.