Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện nhân dân gia định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯƠNG PHẠM HÀ ĐOAN ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT SẠCH, SẠCH - NHIỄM TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 cszc BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯƠNG PHẠM HÀ ĐOAN ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT SẠCH, SẠCH - NHIỄM TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN TUẤN DŨNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan danh dự cơng trình nghiên cứu khoa học tôi, tất kết nghiên cứu trình bày luận văn trung thực, khách quan Các tài liệu tham khảo trích dẫn đầy đủ Tác giả luận văn TRƯƠNG PHẠM HÀ ĐOAN TÓM TẮT ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT SẠCH, SẠCH - NHIỄM TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Mở đầu: Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) biến chứng nghiêm trọng phẫu thuật chỉnh hình, đặc biệt phẫu thuật chỉnh hình có đặt dụng cụ, làm tăng nguy NKVM Kháng sinh dự phòng (KSDP) biện pháp giúp phòng ngừa nhiễm khuẩn sau mổ Việc sử dụng KSDP khơng hợp lý làm tăng tình trạng kháng thuốc, kéo dài thời gian nằm viện tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân Mục tiêu: Khảo sát việc sử dụng KSDP hai giai đoạn, đánh giá tính hợp lý sử dụng KSDP yếu tố liên quan đến việc sử dụng KSDP hợp lý Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, hồi cứu hồ sơ bệnh án (HSBA) bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch-nhiễm khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Nhân dân Gia Định giai đoạn: giai đoạn (07/202012/2020) giai đoạn (07/2021-12/2021) So sánh tính hợp lý việc sử dụng KSDP giai đoạn dựa vào hướng dẫn bệnh viện Kết quả: Mẫu nghiên cứu gồm 402 HSBA (201 HSBA giai đoạn) KSDP phổ biến giai đoạn ceftazidim chiếm 99,0%, giai đoạn cefazolin chiếm 100,0% Tỷ lệ dùng KSDP sau phẫu thuật 24 giai đoạn giai đoạn 91,5% 1,0% Tỷ lệ hợp lý loại KSDP thời gian sử dụng KSDP sau phẫu thuật giai đoạn cao giai đoạn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Tính hợp lý chung giai đoạn giai đoạn 0,0% 39,8% (p < 0,001) Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý chung sử dụng KSDP giai đoạn: thời gian nằm viện (OR = 0,887; 95% CI = 0,816 – 0,964; p = 0,005), phương pháp phẫu thuật (thay khớp) (OR = 5,091; 95% CI = 2,052 – 12,636; p < 0,001) Kết luận: Tỷ lệ hợp lý chung việc sử dụng KSDP khoa Chấn thương chỉnh hình có cải thiện đáng kể sau áp dụng Hướng dẫn sử dụng KSDP năm 2021 Từ khóa: kháng sinh dự phịng, tn thủ hướng dẫn, Chấn thương chỉnh hình ABSTRACT EVALUATION OF THE SITUATION OF USING PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS IN CLEAN, CLEAN-CONTAMINATED SURGERY AT THE TRAUMA AND ORTHOPEDIC DEPARTMENT OF GIA DINH PEOPLE'S HOSPITAL Introduction: Surgical site infection (SSI) is a serious complication in orthopedic surgery, especially orthopedic implant surgery, which may increase the risk of SSI Antibiotic prophylaxis (AP) is one of the measures to prevent SSI Inappropriate using of AP can increase drug resistance, length of hospital stay and increase the cost of treatment for patients Aims: Surveying the using of AP in two stages, assessing the appropriateness and factors related to the rational use of AP Materials and methods: A descriptive cross-sectional study was performed reviewing medical records (MDR) of clean, clean-contaminated surgery patients at the Trauma and Orthopedic Department at Gia Dinh People's Hospital in stages: stages (from July 2020 to December 2020) and stages (from July 2021 to December 2021) Comparison of appropriateness in the use of AP between the two stages based on hospital guidelines Results: There was 402 MDRs (201 MDRs per stage) collecting The most common AP in stage was ceftazidime (99.0%), in stage was cefazolin (100%) The rate of using AP after surgery over 24 hours in stage and stage were 91.5% and 1.0%, respectively The reasonable rate of chosing AP and duration of AP used after surgery in stage were statistically significantly higher than in stage (p < 0.001) The overall appropriateness at stage and stage were 0.0% and 39.8% (p < 0.001) Factors related to the overall appropriateness of using AP in stages: length of hospital stay (OR = 0.887; 95% CI = 0.816 – 0.964; p = 0.005), surgical method (joint replacement) (OR = 5.091; 95% CI = 2.052 – 12,636; p < 0.001) Conclusion: The overall appropriateness of AP use in the Trauma and Orthopedic Department has significantly improved after applying hospital guideline Keywords: Antibiotic prophylactic, adherence to guideline, Trauma and Orthopedic Department LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến tồn Q Thầy Cơ Trường Đại học Y Dược TP.HCM truyền đạt cho em kiến thức quý báu suốt khoảng thời gian em học Đặc biệt, em xin chân thành gửi lời cảm ơn đến: Con xin cảm ơn gia đình, người thân ln u thương, chăm sóc ln tạo điều kiện để an tâm học hành thực luận văn thời gian qua Lớn lên, xã hội kiếm sống thấu hiểu nỗi khổ vất vả ba mẹ Con cảm ơn ba mẹ sinh ra, nuôi dưỡng dạy dỗ nên người Con tự hào làm gái ba mẹ Con yêu ba mẹ nhiều lắm! PGS.TS Nguyễn Tuấn Dũng, giảng viên hướng dẫn em suốt trình làm luận văn, giúp đỡ em mặt lý thuyết lẫn kỹ thực hành Thầy dạy truyền đạt cho em kiến thức kinh nghiệm quý báu kỹ nghiên cứu khoa học, kỹ thuyết trình…Thầy khơng dạy em điều tốt đẹp sống mà cịn ln người truyền cảm hứng cho em có động lực cịn đường chọn TS.DS Phạm Hồng Thắm (Cơ hướng dẫn khóa luận DSĐH năm 2019), làm học trị cô, cô hỗ trợ suốt thời gian lấy mẫu bệnh viện hoàn thành luận văn suốt trình học cao học may mắn niềm hạnh phúc em Cảm ơn ln kiên nhẫn tận tình dạy bảo em Em xin cảm ơn Bộ môn Dược lý Bộ môn Dược lâm sàng, ban lãnh đạo bệnh viện anh, chị Dược lâm sàng bệnh viện Nhân dân Gia Định tạo điều kiện để em hoàn thành tốt luận văn “Thật hạnh phúc ta ln có vài người bạn thân chia sẻ khoảnh khắc vui buồn” Xin gửi lời cảm ơn đến bạn Tô Lý Cường, chị Thiệu Thanh Thảo Đoan hết năm cao học, vượt qua thi Cảm ơn người bên cạnh, giúp đỡ, động viên em suốt thời gian qua để em hồn thành luận văn Xin chân thành cảm ơn MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i DANH MỤC BẢNG iii DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ v MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ 1.2 Tổng quan kháng sinh dự phòng 10 1.3 Tình hình nghiên cứu giới Việt Nam 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .21 2.1 Thiết kế nghiên cứu .21 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .21 2.3 Đối tượng nghiên cứu 21 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu .22 2.5 Tiêu chí đánh giá xác định biến số cụ thể 22 2.6 Quy trình nghiên cứu 28 2.7 Thu thập số liệu 30 2.8 Xử lý thống kê .30 2.9 Đạo đức nghiên cứu 30 Chương KẾT QUẢ .31 3.1 Khảo sát sử dụng kháng sinh dự phòng hai giai đoạn .31 3.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh dự phòng yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý 39 Chương BÀN LUẬN 46 4.1 Khảo sát sử dụng kháng sinh dự phòng hai giai đoạn 46 4.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh dự phòng yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý 53 Chương KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .60 5.1 Kết luận .60 5.2 Kiến nghị .61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN PHỤ LỤC LIỀU DÙNG CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Từ gốc tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt AAOS The American Academy of Orthopaedic Surgeons Hội Bác sĩ chỉnh hình Hoa Kỳ ASA American Society of Anesthegiologists Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ ASHP American Society of HealthSystem Pharmacists Hiệp hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ BMI Body mass index Chỉ số khối thể BN Bệnh nhân BYT Bộ Y tế CDC Centers for Disease Control and Prevention Trung tâm Kiểm sốt Phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ CI Confidence interval Khoảng tin cậy E coli Escherichia coli Hồ sơ bệnh án HSBA The Infectious Diseases Society of America IDSA KSDP Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ Kháng sinh dự phòng Methicillin-resistant Staphylococcus aureus MRSA NKVM Tụ cầu vàng kháng methicillin Nhiễm khuẩn vết mổ NNIS National Nosocomial Infections Hệ thống Giám sát Quốc gia Surveillance System Nhiễm khuẩn bệnh viện OR Odds ratio Tỷ số chênh PR Prevalence ratio Tỷ lệ lưu hành RR Relative risk Rủi ro tương đối S aureus Staphylococcus aureus S epidermidis Staphylococcus epidermidis SHEA The Society for Healthcare Epidemiology of America Hiệp hội Dịch tễ học Y tế Hoa Kỳ SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network Mạng lưới hướng dẫn trường đại học Scotland spp Species plural ii TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh TPV Tứ phân vị W.H.O World Health Organization Tổ chức Y tế giới iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng BN trước phẫu thuật Bảng 1.2 Phân loại phẫu thuật theo CDC Bảng 1.3 Khuyến cáo lựa chọn KSDP phẫu thuật chỉnh hình theo ASHP (2013) BYT (2015) 13 Bảng 1.4 Khuyến cáo lựa chọn KSDP phẫu thuật chỉnh hình theo Hướng dẫn bệnh viện Nhân dân Gia Định (năm 2018 năm 2021) 14 Bảng 1.5 Thời điểm sử dụng KSDP theo ASHP, Bộ Y tế, SHEA/IDSA, SIGN, bệnh viện Nhân dân Gia Định (năm 2018 năm 2021) 15 Bảng 1.6 Các nghiên cứu giới Việt Nam sử dụng KSDP tình trạng NKVM 17 Bảng 2.1 Tiêu chí đánh giá tính hợp lý sử dụng KSDP giai đoạn 23 Bảng 2.2 Tiêu chí khảo sát tình trạng BN sau xuất viện 25 Bảng 2.3 Các biến đánh giá cụ thể nghiên cứu 26 Bảng 3.1 Bảng đặc điểm chung mẫu nghiên cứu giai đoạn 31 Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật mẫu nghiên cứu giai đoạn 33 Bảng 3.3 Đặc điểm sử dụng KSDP trước phẫu thuật giai đoạn 35 Bảng 3.4 Đặc điểm sử dụng KSDP sau phẫu thuật giai đoạn 36 Bảng 3.5 Đặc điểm sử dụng KSDP sau phẫu thuật vòng 24 giai đoạn 36 Bảng 3.6 Đặc điểm sử dụng KSDP trước phẫu thuật giai đoạn 38 Bảng 3.7 Đặc điểm sử dụng KSDP sau phẫu thuật giai đoạn 38 Bảng 3.8 Đặc điểm sử dụng KSDP sau phẫu thuật vòng 24 giai đoạn 39 Bảng 3.9 Tính hợp lý sử dụng KSDP giai đoạn 40 Bảng 3.10 Các yếu tố liên quan đến hợp lý chung sử dụng KSDP giai đoạn (phân tích đơn biến) 42 Bảng 3.11 Các yếu tố liên quan đến hợp lý chung sử dụng KSDP giai đoạn (phân tích đa biến) 44 iv Bảng 3.12 Tình trạng BN sau xuất viện 45 Bảng PL 2.1 Liều dùng KSDP theo khuyến cáo ASHP (2013), BYT (2015) Bảng PL 2.2 Liều dùng KSDP theo khuyến cáo bệnh viện Nhân dân Gia Định (2018 2021) v DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỜ Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu 29 Biểu đồ 3.1 Biểu đồ so sánh bệnh mắc kèm theo nhóm bệnh giai đoạn 32 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ so sánh chẩn đoán phẫu thuật giai đoạn 34 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ đặc điểm sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật kéo dài giai đoạn 37 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ so sánh kết điều trị giai đoạn 44 MỞ ĐẦU Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) hậu không mong muốn phổ biến thường dẫn đến việc tái nhập viện, tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí y tế, tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong Tại Hoa Kỳ, khoảng 157.500 ca NKVM ước tính năm 2, tình trạng NKVM làm thời gian nằm viện sau phẫu thuật kéo dài đến 10 ngày, tăng viện phí khoảng từ 3.000 đến 29.000 USD cho bệnh nhân (BN) có chẩn đốn NKVM Tại Việt Nam, khoảng 5,0-10,0% triệu BN phẫu thuật năm gặp NKVM NKVM biến chứng nghiêm trọng phẫu thuật chỉnh hình Biến chứng NKVM xảy khoảng từ 1,0-3,0% phẫu thuật chỉnh hình Đặc biệt phẫu thuật chỉnh hình có đặt dụng cụ gây biến chứng xâm lấn dao động từ 1,0-2,0% đến 22,0% 4, điều dẫn đến biến chứng nghiêm trọng sau phẫu thuật gây cản trở việc lành vết thương, chậm phục hồi chức giảm chất lượng sống BN 5,6 NKVM trường hợp phẫu thuật chỉnh hình kéo dài thời gian nằm viện từ 12 đến 20 ngày (khoảng gấp đôi thời gian nằm viện nói chung) tăng chi phí chăm sóc sức khỏe 300,0% Trong nhiều thập kỷ qua, kháng sinh dự phòng (KSDP) chứng minh làm giảm tỷ lệ NKVM định thường xuyên phẫu thuật chỉnh hình 8,9 KSDP làm giảm tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật tạo hình khớp từ 4,0- 8,0% xuống cịn 1,0-3,0% 10 KSDP sử dụng rộng rãi nhiên nhiều tranh cãi câu hỏi xung quanh việc lựa chọn kháng sinh để dự phòng, thời điểm thời gian dùng thuốc Tại Việt Nam, số nghiên cứu khảo sát việc sử dụng KSDP hợp lý theo phác đồ khoa Chấn thương chỉnh nghiên cứu Trần Lan Chi (2018) có tỷ lệ tuân thủ sử dụng KSDP 61,1% 11, nghiên cứu Vũ Thị Thanh Tuyền (2021) với tỷ lệ hợp lý chung 0,0% 12 Vì vậy, việc tuân thủ sử dụng KSDP phẫu thuật nhiều vấn đề lựa chọn KSDP chưa hợp lý kéo dài thời gian sử dụng KSDP sau phẫu thuật dẫn đến làm tăng tình trạng kháng thuốc tăng thời gian nằm viện 13,14 Nhằm cải thiện tối ưu hoá hiệu sử dụng KSDP, bệnh viện Nhân dân Gia Định ban hành Quyết định 293/QĐ-NDGĐ “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật bệnh viện” vào ngày 29/3/2021 triển khai toàn bệnh viện, có khoa Chấn thương chỉnh hình Tuy nhiên, đến chưa có nghiên cứu đánh giá tính hợp lý việc sử dụng KSDP nhóm BN phẫu thuật chỉnh hình khoa Vì vậy, để góp phần tìm hiểu đánh giá tình hình sử dụng KSDP, tiến hành đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật sạch, sạch-nhiễm tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Nhân dân Gia Định” với mục tiêu sau: Khảo sát việc sử dụng KSDP hai giai đoạn Đánh giá tính hợp lý sử dụng KSDP yếu tố liên quan đến việc sử dụng KSDP hợp lý Chương TỞNG QUAN 1.1 Tởng quan về nhiễm kh̉n vết mổ 1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật xảy 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép phận giả (phẫu thuật implant) NKVM xảy có liên quan vị trí vết mổ da mơ da (NKVM nông), lớp cân lớp (NKVM sâu), quan/khoang thể 3,15 Vết thương phẫu thuật có dấu hiệu triệu chứng nhiễm khuẩn chỗ sưng, nóng, đỏ, đau; trường hợp nghiêm trọng xảy dấu hiệu toàn thân sốt số lượng bạch cầu tăng cao NKVM ngăn cản việc lành vết thương, khiến mép vết thương tách rời gây áp xe mô sâu 16 1.1.2 Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ Số ca mắc NKVM năm 2018 Hoa Kỳ 157.500 với số ca tử vong ước tính 8.205 Tỷ lệ tổng số ca tử vong chiếm 11,0% đơn vị chăm sóc đặc biệt có liên quan đến NKVM 17 Dù có tiến cơng tác phịng ngừa, NKVM biến chứng thường gặp bệnh viện chiếm 11,0-26,0% tổng số ca nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sức khỏe 18 NKVM Staphylococcus aureus (S aureus) đe dọa tính mạng, liên quan đến tỷ lệ tử vong 5,0%, tỷ lệ NKVM tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA – Methicillinresistant Staphylococcus aureus) mầm bệnh phổ biến gây NKVM 18,19 NKVM biến chứng thường gặp sau phẫu thuật chỉnh hình phẫu thuật khác Trong năm gần đây, kỹ thuật phẫu thuật, điều trị chấn thương xương phát triển đáng kể phương pháp điều trị ngày điều chỉnh Việc định chỉnh hình, độ phức tạp phẫu thuật chỉnh hình ngày tăng sử dụng thiết bị cấy ghép phẫu thuật chỉnh hình góp phần dẫn đến nguy mắc NKVM 20 Các phẫu thuật liên quan đến cấy ghép chiếm 50,0% số triệu bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sức khỏe chẩn đoán năm 21 Các nghiên cứu Hệ thống Giám sát Quốc gia Nhiễm khuẩn bệnh viện (NNIS – National Nosocomial Infections Surveillance System) chứng minh tỷ lệ NKVM 2,5% sau phẫu thuật mở gãy xương, có 1,7% sau phẫu thuật chỉnh hình khớp hơng 1,5% sau phẫu thuật tạo hình khớp gối 22 Trong nghiên cứu Yang J (2020) Trung Quốc, liệu lâm sàng từ 25.954 BN phẫu thuật chỉnh hình xem xét 804 BN (3,1%) phát có NKVM 23 Một nghiên cứu khác Al-Mulhim F.A (2014) Ả Rập cho số liệu tương đương, số 3.096 BN chỉnh hình phẫu thuật chấn thương, tỷ lệ mắc NKVM 2,6% 20 Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu dịch tễ NKVM phẫu thuật chỉnh hình Một số nghiên cứu đưa tỷ lệ NKVM như: Nghiên cứu Nguyễn Việt Hùng (2010) bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy tỷ lệ NKVM khoa Chấn thương chỉnh hình cao chiếm 17,7% 24; theo nghiên cứu Võ Hữu Ngoan (2017) bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ NKVM khoa ngoại Chấn thương 2,7% 25; nghiên cứu Vũ Thị Thanh Tâm Lê Quang Trí (2021) bệnh viện Quân Y 7A, tỷ lệ NKVM khoa Chấn thương chỉnh hình 2,3% 26 1.1.3 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ NKVM chủ yếu vi khuẩn gây ra, S aureus tác nhân gây bệnh phổ biến tìm thấy vết thương phẫu thuật Các tác nhân gây NKVM tùy thuộc vào nơi khám chữa bệnh vị trí phẫu thuật Đối với BN bị suy giảm miễn dịch, việc nhiễm nấm Aspergillus spp Candida albicans có nguy xảy 27 Một báo cáo Tổ chức Y tế giới (W.H.O – World Health Organization) cho thấy tác nhân gây NKVM kèm theo chủng kháng thuốc 1029 sở thống kê, gồm: S aureus tác nhân gây bệnh báo cáo nhiều (30,4%) với tỷ lệ đề kháng cao chiếm 43,7%, tụ cầu âm tính với coagulase (11,7%), Escherichia coli (E coli) (9,4%) Enterococcus faecalis (5,9%) Ngoài ra, báo cáo giám sát tình trạng đề kháng kháng sinh W.H.O nêu rõ lo ngại xuất vi khuẩn kháng kháng sinh việc sử dụng kháng sinh không phù hợp Bên cạnh đó, cuối báo cáo xuất vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc như: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella spp 15 Tại Việt Nam, nghiên cứu Nguyễn Việt Hùng (2008) bệnh viện phía Bắc cho thấy tác nhân thường gặp E coli (20,5%), Pseudomonas aeruginosa (20,5%) S aureus (17,9%) 24 Nghiên cứu Trần Đỗ Hùng (2010) bệnh viện Cần Thơ cho thấy tình trạng NKVM chủ yếu vi khuẩn Gram âm tỷ lệ 71,9% với: E coli (34,3%), Klebsiella pneumoniae (25,0%), S aureus (12,5%) 28 Trong phẫu thuật chỉnh hình, vi khuẩn thường gặp gồm: S aureus, Staphylococcus epidermidis (S epidermidis); S aureus nguyên nhân hàng đầu NKVM chỉnh hình 3,27 Trong nghiên cứu Niloufar (2021) khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Iran, S aureus (11,4%) vi khuẩn phát thường xuyên ca NKVM 29 Nghiên cứu Al-Mulhim (2014) Ả Rập cho kết tương tự, vi khuẩn gây NKVM nhiều khoa Chấn thương chỉnh hình S aureus MRSA (29,1%) 20 1.1.4 Nguồn tác nhân gây bệnh chế lây truyền NKVM thường mầm bệnh thâm nhập vào thời điểm phẫu thuật gây Nguồn tác nhân gây NKVM gồm tác nhân nội sinh tác nhân ngoại sinh Hầu hết NKVM tác nhân nội sinh BN gây 30 Các nguồn tác nhân cụ thể gây NKVM gồm 3,30: ❖ Tác nhân nội sinh (liên quan đến BN): Là vi sinh vật thường cư trú da, biểu bì, niêm mạc, khoang thể ruột, đường tiết niệu thể BN Hệ vi sinh vật vốn có thể BN góp phần làm nhiễm vùng phẫu thuật ❖ Tác nhân ngoại sinh (liên quan đến mơi trường ngồi): Là vi sinh vật xâm nhập từ mơi trường ngồi xâm nhập vào vết mổ trình phẫu thuật sau phẫu thuật Các tác nhân ngoại sinh bắt nguồn từ: - Thời gian phẫu thuật kéo dài - Kỹ thuật phẫu thuật: Khơng trì đủ lượng máu cung cấp, thao tác mạnh để lại mô bị tàn phá, sử dụng ống dẫn lưu khâu khơng thích hợp, - Vật liệu phẫu thuật: Chỉ khâu, vật liệu cầm máu, ống dẫn lưu, đồ vải phẫu thuật, - Nhân viên phòng phẫu thuật: Từ bàn tay, móng tay, tóc, da, vật dụng cá nhân (đồng hồ, nhẫn), - Môi trường phẫu thuật: Bề mặt thiết bị, khơng khí nhiễm, - Chăm sóc vết mổ: Vết mổ bị nhiễm khuẩn q trình chăm sóc vết mổ không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn 1.1.5 Các yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn vết mổ Các yếu tố nguy dẫn đến NKVM phân làm nhóm chính: Yếu tố liên quan đến BN, môi trường, phẫu thuật tác nhân gây bệnh 1.1.5.1 Yếu tố bệnh nhân Những yếu tố liên quan đến BN làm tăng nguy mắc NKVM: BN đái tháo đường, tăng huyết áp, cao tuổi, béo phì, suy dinh dưỡng, hút thuốc lá, thiếu máu, người bị suy giảm miễn dịch, người sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, nằm lâu bệnh viện trước mổ 27,31,32 Một số nghiên cứu nước yếu tố nguy NKVM chỉnh hình cho thấy yếu tố nguy là: BN đái tháo đường, nghiện thuốc lá, cao tuổi, tăng huyết áp 22,23 Trong nghiên cứu Yang (2020) Trung Quốc BN chỉnh hình, BN có bệnh đái tháo đường có nguy mắc NKVM cao gấp lần so với BN khơng có bệnh đái tháo đường 23 Ngoài ra, điểm ASA yếu tố nguy cơ, tình trạng BN trước phẫu thuật nặng làm tăng nguy NKVM Bảng phân loại Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA – American Society of Anesthegiologists) trình bày Bảng 1.1 sử dụng để đánh giá tình trạng thể chất trước phẫu thuật BN cung cấp thước đo đơn giản mức độ nghiêm trọng bệnh Tỷ lệ mắc NKVM cao có ý nghĩa thống kê người có điểm ASA từ trở lên so với với người có điểm ASA 3,32 Điều chứng minh nghiên cứu Ridgeway (2005) Anh NKVM BN trải qua thủ thuật thay khớp hơng tồn phần, tạo hình chỉnh sửa đốt sống, kết cho thấy điểm ASA ≥ yếu tố nguy độc lập NKVM 33 Bảng 1.1 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng BN trước phẫu thuật Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại điểm BN khỏe mạnh bình thường, khơng có bệnh tồn thân điểm điểm BN khoẻ mạnh, có bệnh tồn thân nhẹ BN mắc bệnh toàn thân nặng hoạt động bình thường điểm BN mắc bệnh tồn thân nặng, bị đe doạ tính mạng BN có tình trạng bệnh nặng, có nguy tử vong cao dù phẫu thuật điểm Nguồn: Bộ Y tế (2012) 1.1.5.2 Yếu tố môi trường Hiện nay, môi trường chứng tạo điều kiện cho việc truyền số mầm bệnh quan trọng liên quan đến chăm sóc sức khỏe 34 Những yếu tố mơi trường làm tăng nguy mắc NKVM 3,30,35: - Vệ sinh bàn tay trước phẫu thuật: Vệ sinh bàn tay chưa đủ thời gian, kỹ thuật vệ sinh bàn tay chưa cách - Điều kiện phòng phẫu thuật: Phịng phẫu thuật khơng tẩy rửa kỹ sau ca phẫu thuật bề mặt sàn nhà, góc tường; bề mặt thiết bị phịng phẫu thuật bị ô nhiễm - Dụng cụ y tế: Dụng cụ không đảm bảo vô khuẩn; tiệt trùng khử khuẩn dụng cụ không nguyên tắc - Chuẩn bị cho BN: BN không tắm cạo lông; tắm cạo lơng khơng quy trình - Nhân viên phẫu thuật: Nhân viên phẫu thuật mang theo đồ trang sức gây ô nhiễm nơi phẫu thuật; không mang đầy đủ trang phục bảo vệ trang, áo choàng, mũ trùm đầu, găng tay, bọc giày mang không cách; vào phịng phẫu thuật khơng quy định 1.1.5.3 Yếu tố phẫu thuật Các yếu tố phẫu phuật làm tăng nguy NKVM gồm: Thời gian phẫu thuật, loại phẫu thuật thao tác phẫu thuật Đối với thời gian phẫu thuật, thời gian ca phẫu thuật dài BN tăng nguy NKVM Các nghiên cứu tìm mối quan hệ thời gian phẫu thuật kéo dài nguy NKVM 36,31 Phẫu thuật phức tạp thường kèm theo thời gian kéo dài phẫu thuật Trong số nghiên cứu phẫu thuật thay khớp hơng, 10 người có nguy mắc NKVM tăng từ 1,5 đến 1,8 lần liên quan đến thời gian phẫu thuật dài 32,33 Đối với loại phẫu thuật, Trung tâm Kiểm sốt Phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC – Centers for Disease Control and Prevention) phân loại phẫu thuật thành cấp độ trình bày Bảng 1.2 đây: Bảng 1.2 Phân loại phẫu thuật theo CDC 37 Loại phẫu thuật Định nghĩa Vết thương phẫu thuật không bị nhiễm khuẩn, đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu khơng có tượng viêm nhiễm Sạch Các vết thương đóng kín cần dẫn lưu ống dẫn lưu Các vết thương kín (khơng xun thấu) Sạch-nhiễm Các phẫu thuật mở vào đường hơ hấp, tiêu hố, sinh dục tiết niệu kiểm sốt khơng bị nhiễm bất thường Cụ thể, phẫu thuật liên quan đến đường mật, ruột thừa, âm đạo hầu họng phân loại phẫu thuật sạch-nhiễm với điều kiện khơng gặp phải chứng nhiễm khuẩn sai sót lớn kỹ thuật Nhiễm Vết thương hở, lành, tai nạn Ngồi ra, ca phẫu thuật có sai sót lớn kỹ thuật vơ trùng dịch từ đường tiêu hóa; vết mổ nhiễm khuẩn cấp tính, khơng mưng mủ Bẩn Các vết thương cũ kèm theo mơ chết Vết thương có nhiễm trùng sẵn thủng nội tạng Các sinh vật gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật có mặt khu vực phẫu thuật trước phẫu thuật Nguồn: Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (1999) Bằng chứng quán cho thấy nguy nhiễm khuẩn tăng lên theo mức độ NKVM chứng minh 32 Trong nghiên cứu Yang (2020) Trung Quốc, vết mổ mở, lành (phẫu thuật nhiễm) chỉnh hình có nguy mắc NKVM cao (OR = 2,599) so với loại phẫu thuật sạch, sạch-nhiễm 23 Nghiên cứu Maksimovic J (2008) Serbia cho thấy tỷ lệ mắc NKVM BN chỉnh hình 13,2% phẫu thuật 70,0% phẫu thuật bẩn 38 Đối với thao tác phẫu thuật: Thao tác phẫu thuật thô bạo dẫn đến dập mơ máu nhiều phẫu thuật làm tăng nguy NKVM Kỹ thuật phẫu thuật tốt nghĩa xử lý mô nhẹ nhàng, không để lại khối máu tụ nhằm tránh làm tổn thương quan 31 1.1.5.4 Yếu tố vi sinh vật Nguy chuyển vi sinh vật từ dụng cụ, máy móc, thiết bị phịng phẫu thuật phụ thuộc vào yếu tố diện vi sinh vật, số lượng độc lực vi sinh vật; loại thủ thuật thực (xâm lấn khơng xâm lấn) vị trí thể nơi dụng cụ thiết bị sử dụng 15 Bên cạnh đó, số yếu tố mức độ nhiễm khuẩn, độc lực mầm bệnh đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây phát triển NKVM phức tạp 3,39 NKVM nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sức khỏe gây chủ yếu vi sinh vật kháng kháng sinh đa kháng mà nguyên nhân dẫn đến tăng tình trạng kháng thuốc việc sử dụng kháng sinh phổ rộng rộng rãi BN phẫu thuật 3,15 1.1.6 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Khoảng nửa số ca NKVM ước tính phịng ngừa cách sử dụng chiến lược can thiệp có chứng 40 Một số biện pháp phòng ngừa NKVM gồm 3,30: - Sử dụng KSDP phẫu thuật theo nguyên tắc - Chuẩn bị trước phẫu thuật cho BN: Tắm dung dịch xà phịng khử khuẩn, loại bỏ lơng lông gây cản trở ảnh hưởng đến thao tác phẫu thuật, kiểm soát đường huyết trước phẫu thuật, - Sử dụng danh sách kiểm tra an toàn trước phẫu thuật để cải thiện việc tuân thủ thực hành tốt phòng ngừa 10 - Thực biện pháp phòng ngừa trình phẫu thuật: Thao tác phẫu thuật cần tiêu chuẩn, hạn chế số người vào phòng mổ, số cửa mở phòng phẫu thuật nên hạn chế, vệ sinh tay dung dịch khử khuẩn, chuẩn bị da phẫu thuật nên thực với dung dịch sát trùng chlorhexidin với cồn trừ có chống định thành phần cồn, - Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật: Băng vết mổ với băng gạc vơ khuẩn, thay băng theo quy trình vơ khuẩn, kiểm sốt đường huyết khoảng thời gian sau phẫu thuật cho tất BN phẫu thuật 24 đầu sau phẫu thuật, hướng dẫn BN người nhà BN theo dõi NKVM dấu hiệu triệu chứng bất thường, - Nhân viên y tế tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn vào phòng phẫu thuật trang phục bảo vệ, vệ sinh tay,… - Đảm bảo thiết bị phịng phẫu thuật, dụng cụ phẫu thuật vơ khuẩn - Thực giám sát NKVM: Giám sát bệnh án điện tử, áp dụng chương trình ngăn ngừa NKVM để theo dõi tình trạng vết mổ BN 1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng 1.2.1 Khái niệm KSDP trước phẫu thuật dùng kháng sinh trước thực phẫu thuật để giúp giảm nguy NKVM sau phẫu thuật 41 Mục tiêu việc sử dụng KSDP ngăn ngừa NKVM cách giảm lượng vi sinh vật vị trí vết mổ quan phẫu thuật q trình phẫu thuật, khơng dùng dự phịng tồn thân nơi xa vị trí phẫu thuật 42,43 1.2.2 Hiệu của kháng sinh dự phòng Sử dụng KSDP để ngăn ngừa NKVM phương pháp chấp nhận rộng rãi phẫu thuật 44 Việc dự phòng tối ưu yêu cầu áp dụng loại phẫu thuật thích hợp, lựa chọn KSDP an toàn, hiệu kháng sinh, sử dụng liều KSDP ban đầu, bổ sung liều KSDP để trì nồng độ huyết mơ suốt trình phẫu thuật, sau ngừng sử dụng KSDP BN khơng cịn nhận lợi ích 45 11 Dự phòng kháng sinh tồn thân phẫu thuật cấy ghép chỉnh hình phương pháp chăm sóc tiêu chuẩn sử dụng ba thập kỷ qua 46 Nghiên cứu Lars B.E (2003) cho thấy hiệu việc dùng KSDP 22.170 BN thay khớp hông 47 Một đánh giá tổng quan hệ thống AlBuhairan B cộng (2008) nghiên cứu hiệu việc dự phòng kháng sinh BN thay tồn khớp hơng khớp gối, kết cho thấy việc dùng KSDP làm giảm 8,0% nguy NKVM tuyệt đối 81,0% nguy tương đối so với không dùng KSDP (P < 0,001) 48 Một đánh giá tổng quan Chang Y (2015) nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng chứng minh hiệu KSDP phẫu thuật hở chi với RR = 0,37; 95% CI = 0,21 – 0,66 49 Vì vậy, hướng dẫn Hướng dẫn sử dụng KSDP phẫu thuật bệnh viện Nhân dân Gia Định (năm 2018 năm 2021), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (BYT) (2015) Hướng dẫn thực hành lâm sàng KSDP phẫu thuật Hiệp hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP – American Society of Health-System Pharmacists) (2013) đưa khuyến cáo định KSDP cho phẫu thuật chỉnh hình 14,42,50,51 1.2.3 Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng Các trường hợp định sử dụng KSDP đề cập đến khuyến cáo ASHP (2013) BYT (2015) sau 14,42: - KSDP định cho phẫu thuật có liên quan tỷ lệ nhiễm khuẩn cao phẫu thuật sạch-nhiễm phẫu thuật mang lại hậu nhiễm khuẩn nghiêm trọng (phân loại phẫu thuật sạch, sạch-nhiễm nêu Bảng 1.2) - Đối với phẫu thuật sạch, phẫu thuật can thiệp ngoại khoa ảnh hưởng đến chức sống phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim, phẫu thuật thần kinh với BN có nguy nhiễm khuẩn cao BN suy giảm miễn dịch định sử dụng KSDP - Việc sử dụng kháng sinh loại phẫu thuật nhiễm phẫu thuật bẩn coi kháng sinh để điều trị, khơng phải dự phịng 12 Đối với phẫu thuật chỉnh hình, dự phòng kháng sinh định cho phẫu thuật cột sống, sửa khớp hông trường hợp gãy xương kín, có cấy ghép dụng cụ cố định bên (vít, đinh, kim) thay tồn khớp 43 Các định dùng KSDP cụ thể phẫu thuật chỉnh hình theo ASHP (2013) BYT (2015) nêu Bảng 1.3 Ngoài ra, phẫu thuật đầu gối, bàn tay bàn chân, nội soi khớp thủ thuật khác mà đặt dụng cụ cấy ghép vật liệu lạ khơng khuyến cáo sử dụng KSDP 14 Bên cạnh đó, định dùng KSDP phẫu thuật chỉnh hình theo Hướng dẫn bệnh viện Nhân dân Gia Định nêu Bảng 1.4 1.2.4 Lựa chọn kháng sinh dự phòng KSDP lý tưởng việc lựa chọn KSDP đáp ứng điều sau 14,42: - Phòng ngừa NKVM - Ngăn ngừa bệnh tật tử vong liên quan đến NKVM - Giảm thời gian chi phí chăm sóc sức khỏe (trong trường hợp chi phí liên quan đến NKVM) - Khơng gây tác dụng phụ, phản ứng có hại độc tính - Khơng gây hậu bất lợi hệ vi sinh vật BN bệnh viện Để đạt mục tiêu này, KSDP nên: - Có khả chống lại vi khuẩn thường gặp vị trí phẫu thuật gây NKVM - Được sử dụng với liều thích hợp vào thời điểm để đảm bảo đạt đủ nồng độ kháng sinh mơ nơi phẫu thuật - An tồn sử dụng thời gian ngắn để giảm thiểu tác động bất lợi Trong phẫu thuật chỉnh hình, KSDP khuyến cáo sử dụng nhiều cephalosprin hệ 1, đặc biệt cefazolin có phổ hoạt tính chống lại vi khuẩn Gram dương thường gặp phẫu thuật chỉnh S aureus, S epidermidis; an toàn giá thành thấp 14,43 Cefazolin có thời gian bán hủy dài (± 2-3 giờ) liên kết với protein huyết tương lớn (± 80,0%) so với kháng sinh nhóm cephalosporin hệ thứ khác; đó, cefazolin có nồng độ máu cao Cefazolin có nồng độ đỉnh xương cao số cephalosporin 13 hệ thứ Lựa chọn KSDP cụ thể cho phẫu thuật chỉnh hình khuyến cáo ASHP (2013) BYT (2015) trình bày Bảng 1.3 sau: Bảng 1.3 Khuyến cáo lựa chọn KSDP phẫu thuật chỉnh hình theo ASHP (2013) BYT (2015) 42,14 Khuyến cáo dự phòng Loại phẫu thuật Chỉnh hình Phẫu thuật bàn tay, bàn chân, gối Thay khớp toàn ASHP (2013) BYT (2015) Không Không Không Không Cefazolin Cefazolin Clindamycin, vancomycin Vancomycin Cefazolin + vancomycin Vancomycin Vancomycin Cefazolin Clindamycin, vancomycin Clindamycin, vancomycin Thay khớp toàn Cefazolin + BN có MRSA vancomycin xâm nhập Nắn xương gãy bên Cefazolin cố định bên Cắt cụt chi Gắn đốt sống Kháng sinh thay dị ứng penicillin BYT ASHP (2013) (2015) - Cefotetan Cefazolin Cefazolin Gắn đốt sống BN Cefazolin + MRSA có xâm vancomycin nhập Mở cung sau đốt Cefazolin sống Chỉnh khớp xương Cefazolin hông Clindamycin + gentamicin Clindamycin, Clindamycin, vancomycin vancomycin - Cefazolin + Clindamycin, vancomycin vancomycin Cefazolin - Clindamycin, vancomycin Clindamycin, vancomycin Clindamycin, vancomycin Clindamycin - Nguồn: Bộ Y tế (2015), American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) (2013) Khuyến cáo lựa chọn KSDP theo bệnh viện Nhân dân Gia Định trình bày Bảng 1.4: 14 Bảng 1.4 Khuyến cáo lựa chọn KSDP phẫu thuật chỉnh hình theo Hướng dẫn bệnh viện Nhân dân Gia Định (năm 2018 năm 2021) 50,51 Khuyến cáo dự phòng Loại phẫu thuật Nhóm thủ thật phẫu thuật: Xuyên đinh kéo tạ; rút kim, tháo thép sau lành xương; vết thương, nhỏ, sạch, đến sớm trước giờ; thủ thuật chọc hút dịch tụ ổ khớp, khoang mô mềm nhiễm khuẩn Nhóm phẫu thuật lớn, đặc biệt: Kết hợp xương lớn; thay khớp; chuyển ghép tổ chức Kháng sinh thay dị ứng Penicillin Năm 2018 Năm 2021 Năm 2018 Năm 2021 Cefazolin, ampicillinsulbactam, cefuroxim Cefazolin Clindamycin Cefazolin, ceftriaxon Cefazolin, cefoxitin Clindamycin Clindamycin, + vancomycin gentamicin Clindamycin Nguồn: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2018 (2018); Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2021 (2021) 1.2.5 Liều kháng sinh dự phòng Việc sử dụng KSDP hiệu KSDP sử dụng với liều thích hợp dùng thời điểm để đảm bảo đạt đủ nồng độ kháng sinh mô nơi phẫu thuật suốt khoảng thời gian phẫu thuật 14 Khuyến cáo cụ thể liều KSDP theo hướng dẫn trình bày Phụ lục 1.2.6 Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng Dự phịng NKVM thành cơng địi hỏi việc đưa KSDP đến vị trí phẫu thuật trước nhiễm khuẩn xảy Vì vậy, KSDP cần sử dụng thời điểm để thuốc đạt nồng độ huyết mô vượt qua nồng độ tối thiểu mà kháng sinh có tác dụng ức chế phát triển vi khuẩn liên quan phẫu thuật, thời điểm rạch da suốt trình phẫu thuật 14 Các khuyến cáo ASHP (2013), BYT (2015), Hiệp hội Dịch tễ học Y tế Hoa Kỳ/Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ 15 (SHEA – The Society for Healthcare Epidemiology of America/IDSA – The Infectious Diseases Society of America) (2014), Mạng lưới hướng dẫn trường đại học Scotland (SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network) (2014), Hướng dẫn bệnh viện Nhân dân Gia Định (năm 2018 năm 2021) thời điểm dùng KSDP trình bày Bảng 1.5: Bảng 1.5 Thời điểm sử dụng KSDP theo ASHP, Bộ Y tế, SHEA/IDSA, SIGN, bệnh viện Nhân dân Gia Định (năm 2018 năm 2021) Hướng dẫn (năm ban hành) Khuyến cáo về thời điểm dùng KSDP Trong vòng 60 phút trước rạch da Vancomycin ciprofloxacin cần dùng trước hoàn tất việc truyền trước rạch da BYT (2015) 42 Trong vòng 60 phút trước rạch da Vancomycin fluoroquinolon cần sử dụng vòng 120 phút trước thời điểm rạch da thời gian truyền thuốc kéo dài SHEA/IDSA Trong vòng 60 phút trước rạch da, hiệu vượt trội khoảng thời gian từ đến 30 phút trước rạch so với sử dụng (2014) 39 từ 30 đến 60 phút Vancomycin fluoroquinolon cần sử dụng vòng 120 phút trước thời điểm rạch da 52 SIGN (2014) Trong vòng 60 phút trước rạch da Vancomycin nên truyền tĩnh mạch bắt đầu 90 phút trước rạch da Hướng dẫn bệnh Trước rạch da 30 – 120 phút tuỳ loại kháng sinh viện Nhân dân Gia Định (2018) 50 Hướng dẫn bệnh Trước rạch da 30 – 45 phút tùy thuộc thời gian bán hủy viện Nhân dân kháng sinh sử dụng không 120 phút Gia Định (2021) 51 ASHP (2013) 14 Một phân tích tổng hợp nghiên cứu cho thấy sử dụng KSDP sau rạch da với trước rạch da (OR = 1,89; 95% CI = 1,05 – 3,4) có liên quan nguy tăng NKVM dẫn đến thêm 25 trường hợp nhiễm khuẩn 1.000 BN điều trị Phân tích tổng hợp nghiên cứu cho thấy sử dụng KSDP 120 phút trước 16 rạch da làm tăng nguy NKVM vòng 120 phút trước rạch da (OR = 5,26; 95% CI = 3,29 – 8,39) dẫn đến thêm 250 trường hợp NKVM 15 Ngồi ra, sử dụng KSDP khơng nên vượt phạm vi thời gian cửa sổ dẫn đến việc tỷ lệ NKVM sẽ tăng từ đến lần 53 1.2.7 Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng KSDP thường dùng liều trước phẫu thuật, nhiên số trường hợp cần lặp lại thêm liều KSDP để đảm bảo nồng độ kháng sinh huyết mô đầy đủ 42,43 : phẫu thuật có thời gian phẫu thuật kéo dài vượt lần thời gian bán huỷ KSDP sử dụng; trường hợp máu với thể tích 1500 ml người lớn 25 ml/kg trẻ em Theo hướng dẫn bệnh viện Nhân dân Gia Định (năm 2018 năm 2021), trường hợp định sử dụng KSDP sau phẫu thuật sau 50,51: phẫu thuật kéo dài giờ; máu với thể tích 1500 ml người lớn 25ml/kg trẻ em; có yếu tố nguy (béo phì, đái tháo đường, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, nằm lâu, có vết thương lân cận vùng mổ) Nhiều nghiên cứu chứng minh việc sử dụng KSDP sau đóng vết mổ khơng cung cấp thêm biện pháp ngăn ngừa NKVM Các nghiên cứu so sánh dự phòng đơn liều với dự phòng đa liều cho thấy tỷ lệ NKVM không giảm với liều bổ sung Việc tiếp tục dùng KSDP lâu 24 sau đóng vết thương chứng minh khơng mang lại lợi ích cho BN; điều góp phần phát triển đề kháng kháng sinh 54,55 Theo hướng dẫn ASHP (2013) Hội Bác sĩ chỉnh hình Hoa Kỳ (AAOS – The American Academy of Orthopaedic Surgeons) khuyến cáo việc sử dụng KSDP phẫu thuật không nên vượt 24 14,56 Hướng dẫn bệnh viện Nhân dân Gia Định (năm 2018 năm 2021) khuyến cáo sử dụng KSDP sau phẫu thuật vòng 24 50,51 Trong nghiên cứu Niimi R (2011) 223 BN thay khớp hơng khớp gối tồn phần, kết cho thấy hiệu ngăn ngừa NKVM tương đương nhóm BN dùng KSDP ngày dùng KSDP kéo dài (ít ngày) 57 17 1.3 Tình hình nghiên cứu giới Việt Nam Một số nghiên cứu giới Việt Nam nghiên cứu liên quan nội dung nghiên cứu trình bày Bảng 1.6: Bảng 1.6 Các nghiên cứu giới Việt Nam về sử dụng KSDP tình trạng NKVM Tác giả, Mục tiêu quốc gia nghiên cứu (năm) Trên thế giới Radji M Đánh giá việc cộng sự, sử dụng KSDP Indonesia (2014) 58 Namita J Đánh giá việc cộng sự, Ấn tuân thủ sử KSDP Độ (2018) 59 dụng phẫu thuật Đối tượng nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu BN phẫu thuật Nghiên cứu hồi cứu: chỉnh hình bệnh N = 163 viện Hải quân Jakarta BN có phẫu thuật sạch-nhiễm chọn ngẫu nhiên từ khoa Kết nghiên cứu Sử dụng KSDP vòng 30 phút trước rạch da gồm 91 BN (55,8%), KSDP dùng 30 phút trước rạch da gồm 45 BN (27,5%) Có BN (4,9%) bị NKVM sau phẫu thuật Tỷ lệ trường hợp sử dụng KSDP hợp lý Nghiên cứu hồi cứu: 69,2% N = 1549 Trong đó, phẫu thuật chỉnh Các ca phẫu thuật chỉnh hình: Tỷ lệ tuân thủ chung phẫu thuật chỉnh hình có hình: N = 480 đặt dụng cụ sử dụng KSDP 74,7%; đó, tỷ lệ tuân thủ lựa chọn KSDP 91,9%, tỷ lệ tuân thủ thời điểm dùng KSDP trước rạch da 91,5%, tỷ lệ tuân thủ thời gian dùng KSDP sau phẫu thuật là 40,8% Tỷ lệ tuân thủ chung ca phẫu thuật chỉnh hình khác 63,7% 18 Adina F cộng sự, Hungary (2021) 60 Đánh giá can thiệp dược sĩ đến việc tuân thủ sử dụng KSDP BN có định phẫu thuật khoa Chấn thương chỉnh hình trung tâm y tế Yuani S cộng sự, Indonesia (2021) 61 Đánh giá tuân thủ sử dụng KSDP tình trạng NKVM BN trải qua Nghiên cứu hồi cứu: phẫu thuật chỉnh N = 5246 hình sạch-nhiễm bệnh viện Soetomo Surabaya Kháng sinh sử dụng nhiều khoa cefazolin chiếm 94,0% Tỷ lệ sử dụng KSDP vòng 30 phút trước rạch da chiếm 36,9%, từ 30-60 phút chiếm 50,0%, 60 phút chiếm 13,2% Tỷ lệ hợp lý thời điểm dùng KSDP chiếm tỷ lệ 50,0% Tỷ lệ tuân thủ chung sử dụng KSDP từ năm 2013 đến năm 2016 48,3% Kubwimana O cộng sự, Rwanda (2021) 62 Đánh giá tuân thủ sử dụng KSDP tình trạng NKVM BN trải qua Nghiên cứu hồi cứu: bất kỳ phẫu N = 132 thuật chỉnh hình mở bệnh viện Đại học Kigali Tỷ lệ trường hợp sử dụng KSDP trước rạch da 30 phút chiếm 68,3% trước rạch da từ 31-60 phút chiếm 31,7% Tỷ lệ dùng KSDP liều chiếm 89,4% Có BN bị NKVM chiếm tỷ lệ 6,1% Nghiên cứu so sánh giai đoạn, trước can thiệp (hồi cứu) sau can thiệp (tiến cứu): Trước can thiệp: 12 tháng (N = 395) Sau can thiệp: tháng (N = 182) Tỷ lệ tuân thủ lựa chọn KSDP tăng từ 88,6% lên 90,1% (p = 0,897) Tỷ lệ tuân thủ thời gian sử dụng KSDP sau phẫu thuật tăng từ 5,0% lên 64,3% (p < 0,001) Tỷ lệ cần điều trị KS sau phẫu thuật NKVM giảm từ 19,5% đến 2,7% (p < 0,001) 19 Việt Nam Trần Lan Chi cộng (2018) 11 Lê Thị Mai Phương cộng (2020) 63 Khảo sát đặc điểm sử dụng KSDP đánh giá tuân thủ hướng dẫn sử dụng KSDP bệnh viện BN phẫu thuật sạchnhiễm khoa ngoại bệnh viện Vinmec Khảo sát tình hình sử dụng KSDP BN phẫu thuật triển khai biện pháp can thiệp để nâng cao hiệu sử dụng KSDP BN phẫu thuật nhiễm khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa Đức Giang Nghiên cứu mô tả, tiến cứu: N = 147 Trong đó, khoa Chấn thương chỉnh hình: N = 18 Tỷ lệ tuân thủ phác đồ KSDP chung chiếm 60,5% Khoa Chấn thương chỉnh hình: Tỷ lệ tuân thủ chung sử dụng KSDP 61,1% Tỷ lệ tuân thủ lựa chọn KSDP 77,8% Tỷ lệ tuân thủ thời điểm dùng KSDP trước rạch da 85,7% Tỷ lệ tuân thủ thời gian dùng KSDP sau phẫu thuật 83,3% Nghiên cứu tiến cứu, trước sau can thiệp: N = 161 Trước can thiệp: tháng Sau can thiệp: tháng Tỷ lệ dùng KSDP trước rạch da tăng từ 39,1% đến 78,3% (p < 0,001) Tỷ lệ dùng KSDP sau mổ 24 tăng từ 39,1% đến 52,5% (p < 0,01) Thời gian sử dụng KS có trung vị (1;8,5) trước can thiệp giảm (1;6) sau can thiệp (p < 0,001) Tỷ lệ tái nhập khoa 30 ngày chiếm tỷ lệ 4,3% trước can thiệp sau can thiệp 1,1% (p = 0,188) 20 Vũ Thị Thanh Tuyền Đặng Nguyễn Đoan Trang (2021) 12 Khảo sát đặc điểm sử dụng KSDP, đánh giá tính hợp lý sử dụng KSDP, đánh giá hiệu can thiệp DSLS lên tính hợp lý BN định phẫu thuật sạchnhiễm giai đoạn bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Vũ Thị Thanh Tâm Lê Quang Trí (2021) 26 Khảo sát tỷ lệ NKVM yếu tố liên quan BN sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình BN định Nghiên cứu cắt ngang mô Tỷ lệ NKVM chiếm 2,3% phẫu thuật có tả: N = 343 Các yếu tố liên quan đến NKVM thông qua thời gian nằm phân tích đơn biến: viện ≥ ngày Nhóm tuổi (p = 0,018), BN mắc bệnh đái khoa Chấn tháo đường (p < 0,001), nhóm điểm ASA thương Chỉnh (p = 0,009), hình thức phẫu thuật (p < hình bệnh viện 0,001), thời gian nằm viện (ngày) (p < Quân Y 7A 0,016) Nghiên cứu cắt ngang mô tả so sánh giai đoạn: N = 460 (230 HSBA giai đoạn) Giai đoạn 1: tháng Giai đoạn 2: tháng Trong đó, khoa Chấn thương chỉnh hình: N = 40 Tỷ lệ hợp lý chung giai đoạn 47,4% giai đoạn 44,3% (p = 0,512) Khoa Chấn thương chỉnh hình: Tỷ lệ hợp lý chung sử dụng KSDP giai đoạn 0,0% 21 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp cắt ngang mô tả, so sánh giai đoạn hồi cứu HSBA BN có định phẫu thuật sạch, sạch-nhiễm khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Nhân dân Gia Định 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu Các hồ sơ bệnh án (HSBA) BN phẫu thuật sạch, sạch-nhiễm khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Nhân dân Gia Định khoảng thời gian trước sau “Hướng dẫn sử dụng KSDP năm 2021” bệnh viện cụ thể: - Giai đoạn (trước “Hướng dẫn sử dụng KSDP năm 2021”): tháng từ tháng 7/2020-12/2020 - Giai đoạn (sau “Hướng dẫn sử dụng KSDP năm 2021”): tháng từ tháng 7/202112/2021 2.3 Đối tượng nghiên cứu BN có định sử dụng KSDP định nằm Hướng dẫn bệnh viện khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Nhân dân Gia Định (năm 2018 năm 2021) khoảng thời gian từ tháng 7/2020-12/2020 từ tháng 7/2021-12/2021 2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN có định sử dụng KSDP định nằm Hướng dẫn bệnh viện khoa Chấn thương chỉnh hình (năm 2018 năm 2021) 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ - BN sử dụng thuốc ức chế miễn dịch - BN điều trị với kháng sinh trước phẫu thuật - HSBA không đủ thông tin thu thập - HSBA không tiếp cận được, BN không tiếp tục điều trị khoa - BN trốn viện 22 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu Lấy mẫu HSBA thỏa tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ Cỡ mẫu tính theo cơng thức: Với p1 = 0,611 p2 = 0,75 Theo nghiên cứu Trần Lan Chi cộng đánh giá tuân thủ phác đồ sử dụng KSDP bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec, tỷ lệ tuân thủ chung khoa Chấn thương chỉnh hình 61,1% 11 Nghiên cứu thực với mong muốn tỷ lệ hợp lý 75% Cùng với Zα/2 = 1,96; Zβ = 0,84 Thay vào công thức ta N = 175 BN giai đoạn Cỡ mẫu lấy thực tế: 402 HSBA (201 HSBA giai đoạn) Phương pháp lấy mẫu: Tiến hành thu thập mẫu giai đoạn trước: - Giai đoạn 2: Phương pháp lấy mẫu toàn - Giai đoạn 1: Phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên phần mềm Random.org 2.5 Tiêu chí đánh giá xác định biến số cụ thể 2.5.1 Mục tiêu - Khảo sát việc sử dụng kháng sinh dự phòng hai giai đoạn Khảo sát đặc điểm sử dụng KSDP giai đoạn: ❖ Khảo sát đặc điểm chung mẫu nghiên cứu: Nhóm tuổi, giới tính, nhóm số khối thể (BMI - Body mass Index), tiền sử mổ, số bệnh mắc kèm, bệnh lý mắc kèm, điểm số ASA, thói quen dùng rượu, thuốc lá, tiền sử dị ứng, thời gian nằm viện ❖ Khảo sát đặc điểm phẫu thuật: Vị trí phẫu thuật, chẩn đoán phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật ❖ Khảo sát đặc điểm sử dụng KSDP: Loại KSDP, thời điểm dùng KSDP, liều KSDP, đường dùng, KSDP sau phẫu thuật, thời gian dùng KSDP sau phẫu thuật 2.5.2 Mục tiêu - Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh dự phòng yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý 23 ❖ Các tiêu chí đánh giá tính hợp lý sử dụng KSDP giai đoạn trình bày cụ thể Bảng 2.1 sau: Bảng 2.1 Tiêu chí đánh giá tính hợp lý sử dụng KSDP giai đoạn 50,51 Tiêu chí đánh giá Giai đoạn Giai đoạn Hướng dẫn áp dụng Hướng dẫn sử dụng KSDP bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2018 Hướng dẫn sử dụng KSDP bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2021 Loại KSDP Khuyến cáo dự phòng Kháng sinh thay dị ứng penicillin Khuyến cáo dự phòng Kháng sinh thay dị ứng penicillin Nhóm thủ thật phẫu thuật: Xuyên đinh kéo tạ; rút kim, tháo thép sau lành xương; vết thương, nhỏ, sạch, đến sớm trước giờ; thủ thuật chọc hút dịch tụ ổ khớp, khoang mô mềm nhiễm khuẩn Cefazolin, ampicillin+ sulbactam, cefuroxim Clindamycin Cefazolin Clindamycin Nhóm phẫu thuật lớn, đặc biệt: Kết hợp xương lớn; thay khớp; chuyển ghép tổ chức Cefazolin, ceftriaxon Clindamycin, vancomycin Cefazolin, cefoxitin Clindamycin + gentamicin Liều dùng KSDP * Cefazolin: g Ampicillin+sulbactam: g Cefuroxim: 1,5 g Ceftriaxon: g Clindamycin: 0,9 g Vancomycin: 0,015 g/kg Cefazolin: g Cefoxitin: g Clindamycin: 600-900 mg Gentamicin: mg/kg 24 Tiêu chí đánh giá Giai đoạn Giai đoạn Đường dùng KSDP Đường tĩnh mạch Thời điểm sử dụng KSDP Trước rạch da 30-45 phút tùy thuộc Trước rạch da 30-120 phút tuỳ loại kháng kháng sinh sử dụng không sinh 120 phút Thời gian sử dụng KSDP sau phẫu thuật Bổ sung liều thời gian phẫu thuật (trong vòng 24 giờ) trường hợp sau: - Phẫu thuật kéo dài - Mất máu với thể tích 1500 ml người lớn 25ml/kg trẻ em - Có yếu tố nguy (có bệnh lý nội khoa kèm: béo phì, đái tháo đường, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, nằm lâu, có vết thương lân cận vùng mổ) KSDP sau phẫu thuật Đánh giá loại KSDP, liều dùng KSDP, đường dùng KSDP * Liều dùng trình bày cụ thể Phụ lục Nguồn: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2018 (2018); Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2021 (2021) Tính hợp lý đánh sau: - Sử dụng KSDP hợp lý thỏa tất tiêu chí đánh giá sử dụng KSDP hợp lý (theo Bảng 2.1) → Nếu có tiêu chí khơng đạt xem sử dụng KSDP khơng hợp lý - Đối với sử dụng phối hợp KSDP, đánh giá KSDP theo tiêu chí Sử dụng KSDP hợp lý KSDP thỏa tất tiêu chí → Nếu có KSDP khơng thỏa xem sử dụng KSDP khơng hợp lý - Đối với trường hợp loại KSDP không hợp lý, liều dùng KSDP đường dùng KSDP sẽ không đánh giá 25 Cùng với việc ban hành cập nhật hướng dẫn điều trị, dược sĩ lâm sàng đóng vai trị quan trọng việc đảm bảo nâng cao hiệu sử dụng KSDP bệnh viện thông qua hoạt động: - Phổ biến hướng dẫn sử dụng KSDP đến khoa phòng qua văn - Tập huấn cho nhân viên y tế thực theo dõi sử dụng KSDP theo hướng dẫn - Giám sát việc thực hướng dẫn phù hợp với tình hình thực tế Ngoài ra, tùy theo giai đoạn mà dược sĩ lâm sàng có hoạt động đánh giá can thiệp thích hợp Cụ thể, giai đoạn 2, bên cạnh tăng cường hoạt động kể trên, dược sĩ lâm sàng tham gia vào hội đồng duyệt sử dụng KSDP Đây xem bước nâng cao vai trị dược sĩ thực hành lâm sàng góp phần cải thiện việc sử dụng KSDP hợp lý ❖ Đánh giá yếu tố liên quan đến sử dụng KSDP hợp lý sau: Đặc điểm chung, đặc điểm phẫu thuật ❖ Khảo sát tình trạng BN sau xuất viện cách thu thập đơn thuốc ngoại trú BN quay lại tái khám vòng 30 ngày tính từ ngày xuất viện Bảng 2.2 Tiêu chí khảo sát tình trạng BN sau xuất viện Tình trạng BN sau phẫu thuật Có quay lại tái khám Mơ tả BN có quay lại tái khám với chẩn đốn theo dõi hậu phẫu - Tình trạng ổn - BN khơng có chẩn đốn NKVM khơng có định kháng sinh - Có dùng kháng sinh - BN có định kháng sinh - NKVM - BN có chẩn đốn NKVM Khơng quay lại tái khám BN khơng có thơng tin quay lại tái khám BN có chẩn đoán khác với chẩn đoán theo dõi hậu phẫu 26 2.5.3 Các biến số đánh giá cụ thể Các biến mô tả đặc điểm chung mẫu nghiên cứu, đặc điểm phẫu thuật, đặc điểm sử dụng KSDP, tình trạng NKVM trình bày Bảng 2.3: Bảng 2.3 Các biến đánh giá cụ thể nghiên cứu Biến cụ thể Định nghĩa biến Loại biến Mục tiêu - Khảo sát việc sử dụng kháng sinh dự phòng hai giai đoạn 1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Tuổi (năm) Biến liên tục Năm trừ năm sinh Nhóm tuổi Biến định danh < 60/≥ 60 Giới tính Biến định danh Nam/Nữ BMI (kg/m2) Biến liên tục BMI = Cân nặng (kg)/Chiều cao (m)2 Nhóm BMI Biến định danh Thiếu cân: BMI < 18,5 kg/m2 Bình thường: 18,5 ≤ BMI < 25 kg/m2 Thừa cân: 25 ≤ BMI < 30 kg/m2 Béo phì: BMI ≥ 30 kg/m2 Tiền sử mổ Biến định danh Có/Khơng Bệnh mắc kèm Biến định danh Có/Khơng Đái tháo đường/Tăng huyết áp/Nhóm bệnh khác Điểm ASA Biến định cấp mức: I, II, III, IV, V Thời gian nằm viện Biến liên tục Ngày xuất viện trừ ngày nhập viện Sử dụng rượu, thuốc Biến định danh Có/Khơng Có: Hút thuốc lá/Uống rượu Tiền sử dị ứng Có/Khơng Có: Dị ứng thuốc/Thức ăn/Khác Biến định danh 1.2 Đặc điểm phẫu thuật Chẩn đoán phẫu thuật Biến định danh Phương pháp phẫu Biến định danh thuật Gãy xương/Gãy cũ, lành/Khác Vị trí phẫu thuật Kết hợp xương/Thay khớp/Tháo dụng cụ 27 Biến cụ thể Định nghĩa biến Loại biến Phương pháp vô cảm Biến định danh Gây mê/Gây tê Thời gian phẫu thuật Biến liên tục Thời điểm đóng vết mổ trừ thời điểm rạch da Thể tích máu Biến liên tục Thể tích máu (ml) 1.3 Đặc điểm sử dụng KSDP Loại KSDP Biến định danh Cefazolin/ceftazidim/clindamycin Đường dùng Biến định danh Tiêm tĩnh mạch chậm/Truyền tĩnh mạch Liều dùng Biến định danh g/2 g/0,6g Thời điểm sử dụng Biến liên tục Thời điểm rạch da trừ thời điểm dùng KSDP Đặc điểm dùng KSDP Biến định danh sau phẫu thuật Có/Khơng Khơng: Có dùng kháng sinh sau đó/ Khơng định KSDP sau phẫu thuật/ BMI < 18,5 (kg/m2)/BMI ≥ 30 (kg/m2)/Đái tháo đường Có: ≤ 24 giờ/Dùng liều lặp lại 24 KSDP sau phẫu thuật Biến định danh Loại KSDP, đường dùng, liều dùng Số lần dùng Biến định danh lần/2 lần Thời gian dùng KSDP Biến liên tục sau phẫu thuật Thời điểm dùng KSDP sau phẫu thuật trừ thời điểm dùng liều đầu KSDP (trước phẫu thuật) Mục tiêu - Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh dự phòng yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh dự phịng hợp lý 2.1 Tính hợp lý sử dụng KSDP yếu tố liên quan đến việc sử dụng KSDP hợp lý Biến định danh Có/Khơng * Hợp lý đường dùng Biến định danh Có/Khơng * Biến định danh Có/Khơng * Hợp lý loại KSDP Hợp lý liều dùng 28 Biến cụ thể Định nghĩa biến Loại biến Hợp lý thời điểm Biến định danh dùng Có/Khơng * Hợp lý định Biến định danh KSDP sau phẫu thuật Có/Khơng * Hợp lý KSDP sau Biến định danh phẫu thuật Có/Khơng * Hợp lý thời gian Biến định danh dùng KSDP sau phẫu thuật Có/Khơng * Biến định danh Hợp lý chung Có/Khơng ** Hồi quy logistic đa biến: Biến phụ thuộc tính hợp lý chung sử dụng KSDP Các biến độc lập: Các yếu tố thuộc đặc điểm chung, đặc điểm phẫu thuật Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý chung sử dụng KSDP 2.2 Tình trạng BN sau xuất viện Kết điều trị Biến định danh Khỏi/Đỡ, giảm/Không thay đổi/ Nặng hơn/Tử vong Tình trạng BN sau Biến định danh xuất viện Tình trạng ổn/Có sử dụng kháng sinh/ NKVM/Không tái khám *** Thời gian tái khám Biến định lượng Thời gian quay lại tái khám trừ thời gian xuất viện * Các tiêu chí đánh giá tính hợp lý đánh giá theo Hướng dẫn áp dụng giai đoạn trình bày cụ thể Bảng 2.1 ** Sử dụng KSDP hợp lý thỏa tất tiêu chí đánh giá sử dụng KSDP hợp lý Nếu có tiêu chí khơng đạt xem sử dụng KSDP khơng hợp lý *** Các tiêu chí khảo sát mơ tả cụ thể Bảng 2.2 2.6 Quy trình nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành theo quy trình Sơ đồ 2.1 sau đây: 29 BN phẫu thuật khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Nhân dân Gia Định Được định KSDP định khuyến cáo Giai đoạn 1: Theo hướng dẫn sử dụng KSDP bệnh viện (2018) 7/2020 – 12/2020 (N = 510) Giai đoạn 2: Theo hướng dẫn sử dụng KSDP bệnh viện (2021) 7/2021 – 12/2021 (N = 209) Loại trừ: - HSBA không đủ thông tin - HSBA không tiếp cận - BN trốn viện Loại trừ: - HSBA không đủ thông tin - BN điều trị với kháng sinh trước phẫu thuật HS tiêu chuẩn lựa Giai đoạn 1: Thỏa chọn tiêu chuẩn loại trừ 7/2020 – 12/2020 (N = 201) HS đoạn 2: Thỏa tiêu chuẩn lựa Giai chọn tiêu chuẩn loại trừ 7/2021 – 12/2021 (N = 201) Loại KSDP Liều KSDP Thời điểm dùng Thời gian dùng Đường dùng So sánh giai đoạn Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu KSDP sau phẫu thuật 30 2.7 Thu thập số liệu - Lập biểu mẫu ghi nhận thơng tin BN (được trình bày Phụ lục 1) - Thu thập thông tin BN theo bước sau: ▪ Bước 1: Tra cứu thông tin từ phần mềm quản lý HSBA bệnh viện sàng lọc HSBA thoả tiêu chuẩn chọn mẫu ▪ Bước 2: Tìm HSBA sàng lọc phòng hồ sơ y lý, ghi nhận chẩn đoán sau phẫu thuật loại trường hợp có tiêu chuẩn loại trừ ▪ Bước 3: Ghi nhận thông tin BN vào biểu mẫu thu thập thông tin - Nhập số liệu vào phần mềm xử lý thống kê 2.8 Xử lý thống kê Các số liệu thu thập sẽ trình bày dạng sau: - Biến định danh: Tần số (tỷ lệ phần trăm) – n (%) - Biến định lượng: Biến phân phối chuẩn trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn; biến phân phối khơng chuẩn trình bày dạng trung vị (khoảng tứ phân vị 1; khoảng tứ phân vị 3) Số liệu nhập xử lý thống kê phần mềm SPSS 25.0 Excel 2010, giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê: - So sánh tỷ lệ phần trăm: Phép kiểm chi bình phương Fisher exact test - So sánh giá trị trung bình: Phép kiểm t-test độc lập (biến phân phối chuẩn), phép kiểm Mann-Whitney (biến phân phối không chuẩn) - Dùng hồi quy logistic đa biến: ▪ Phân tích đơn biến: Sử dụng phép kiểm chi bình phương, Fisher exact test, t-test độc lập, Mann-Whitney ▪ Phân tích đa biến: Dùng hồi quy logistic đa biến yếu tố phân tích đơn biến có p < 0,05 2.9 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu đồng ý chấp thuận thông qua Hội đồng y đức trường đại học Y Dược, thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam theo số 578/HĐĐĐ-ĐHYD vào ngày 11 tháng 11 năm 2021 31 Chương KẾT QUẢ Kết nghiên cứu thu thập giai đoạn từ tháng 7/2020 đến 12/2020 gọi giai đoạn năm 2020 giai đoạn 1, kết giai đoạn từ tháng 7/2021 đến 12/2021 gọi giai đoạn năm 2021 giai đoạn với tổng số HSBA 402 (201 HSBA giai đoạn) Các kết nghiên cứu cụ thể trình bày sau: 3.1 Khảo sát sử dụng kháng sinh dự phòng hai giai đoạn 3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu giai đoạn trình bày Bảng 3.1 đây: Bảng 3.1 Bảng đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu giai đoạn Đặc điểm chung Tuổi, trung vị (TPV1;TPV3) < 60 Nhóm tuổi (tuổi), n (%) ≥ 60 Nam Giới tính, n (%) Nữ BMI (kg/m ), trung vị (TPV1;TPV3) Thiếu cân Bình thường Nhóm BMI, n (%) Thừa cân Béo phì Khơng Tiền sử mổ, Kết hợp n (%) xương Có Khác Số bệnh mắc kèm (bệnh), n (%) ≥3 Điểm ASA (điểm), n (%) Giai đoạn N1 = 201 48 (30;63,5) 137 (68,2) 64 (31,8) 94 (46,8) 107 (53,2) Giai đoạn N2 = 201 50 (36;62) 142 (70,6) 59 (29,4) 104 (51,7) 97 (48,3) 22,5 (20,3;25) 22,9 (20,75;25) 19 (9,4) 133 (66,2) 45 (22,4) (2,0) 85 (42,3) 11 (5,5) 142 (70,6) 38 (18,9) 10 (5,0) 88 (43,8) 73 (36,3) 77 (38,3) 43 (21,4) 103 (51,2) 41 (20,4) 24 (12,0) 33 (16,4) 81 (40,3) 89 (44,3) 31 (15,4) 36 (17,9) 106 (52,7) 40 (19,9) 23 (11,4) 32 (15,9) 71 (35,3) 104 (51,7) 26 (13,0) p 0,804 0,588 0,318 0,374 0,133 0,677 0,993 0,323 32 Thời gian nằm viện (ngày), trung vị (TPV1;TPV3) Khơng Thói quen dùng Hút thuốc rượu, thuốc Uống rượu n (%) Hút thuốc, uống rượu Không Tiền sử dị ứng, Dị ứng thuốc n (%) Dị ứng thức ăn Khác (4;10) (3;9) 0,076 166 (82,6) 17 (8,4) (2,0) 164 (81,6) 26 (12,9) (1,5) 0,299 14 (7,0) (4,0) 177 (88,0) 10 (5,0) 11 (5,5) (1,5) 178 (88,5) (3,0) 12 (6,0) (2,5) 0,696 Ghi chú: Phân loại BMI theo W.H.O Giới tính giai đoạn có tỷ lệ nam:nữ 1:1 Với tiền sử mổ, ngồi BN khơng có tiền sử có tiền sử liên quan kết hợp xương có 21,4% BN giai đoạn 17,9% BN giai đoạn phẫu thuật khác mổ lấy thai, mổ viêm ruột thừa, mổ cận thị,… Các BN có dị ứng thuốc (penicillin, sulfamethoxazol trimethoprim, thuốc giảm đau, ) chiếm tỷ lệ giai đoạn 5,0% 3,0%, cịn có số dị ứng khác viêm mũi dị ứng, viêm da dị ứng Sự khác biệt đặc điểm chung giai đoạn khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Ngoài ra, tỷ lệ theo nhóm bệnh mắc kèm thể Biểu đồ 3.1 đây: Biểu đồ 3.1 Biểu đờ so sánh bệnh mắc kèm theo nhóm bệnh giai đoạn 33 Biểu đồ 3.1 cho thấy bệnh lý tim mạch khác (thiếu máu tim, suy tim, loạn nhịp tim) chiếm tỷ lệ giai đoạn 12,9% 11,4% Một số bệnh lý khác nhắc đến biểu đồ bệnh lý thần kinh (rối loạn lo âu, parkinson, động kinh, ), viêm gan, suy van tĩnh mạch, 3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu Đặc điểm phẫu thuật mẫu nghiên cứu giai đoạn trình bày Bảng 3.2: Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu giai đoạn Đặc điểm phẫu thuật Xương đòn Vị trí phẫu thuật, n (%) PP phẫu thuật, n (%) PP vô cảm, n (%) Thời gian phẫu thuật (phút) Xương cánh tay Chi Mỏm khuỷu Cẳng tay* Xương bàn tay, thuyền Khớp hông Xương đùi Đầu gối Chi Mâm chày Cẳng chân* Mắt cá chân Xương bàn chân, gót Kết hợp xương (nẹp vít, xun đinh/kim) Thay khớp Tháo dụng cụ (nẹp, đinh, thép, kim) Giai đoạn N1 = 201 43 (21,4) Giai đoạn N2 = 201 36 (17,9) 18 (8,9) 13 (6,5) (1,0) 43 (21,4) 114 (56,7) (2,5) 33 (16,4) (4,0) (2,0) (4,5) 41 (20,4) (2,0) 10 (5,0) 12 (5,9) (4,5) (2,5) 46 (22,9) 16 (8,0) 18 (8,9) 14 (7,0) (4,5) 87 (43,3) (1,0) 91 (45,3) 0,028 110 (64,7) (1,0) 127 (63,2) 112 (55,7) 26 (12,9) 31 (15,4) 48 (23,9) 58 (28,9) Gây mê 172 (85,6) 183 (91,0) Gây tê Trung vị (TPV1;TPV3) 29 (14,4) 18 (9,0) 70 (45;90) 70 (50;95) 201 (100,0) 201 (100,0) < 240, n (%) p 0,313 0,088 0,759 34 Thể tích máu, n (%) Không đáng kể < 500 ml ≥ 500 ml 14 (7,0) 121 (60,2) (0,5) 15 (7,5) 150 (74,6) (2,5) Không ghi nhận 65 (32,3) 31 (15,4) 0,05 3.1.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng giai đoạn Đặc điểm sử dụng KSDP trước phẫu thuật BN giai đoạn trình bày cụ thể Bảng 3.3 sau: Bảng 3.3 Đặc điểm sử dụng KSDP trước phẫu thuật giai đoạn Đặc điểm sử dụng KSDP trước phẫu thuật Giai đoạn N1 = 201, n (%) Ceftazidim Cefazolin Loại KSDP 199 (99,0) (0,5) Clindamycin Tiêm TMC Đường dùng TTM * 1g 2g 0,6 g Liều dùng Trước rạch da Thời điểm dùng KSDP (phút) (0,5) Ceftazidim Cefazolin 195 (97,0) (0,5) Ceftazidim (2,0) Clindamycin Ceftazidim Cefazolin Clindamycin ≤ 30 (0,5) 199 (99,0) (0,5) (0,5) 164 (81,6) 31-45 46-60 > 60 22 (10,9) (1,0) (3,5) (2,0) Ngay rạch da Sau rạch da (1,0) Ghi chú: TMC: tĩnh mạch chậm, TTM: truyền tĩnh mạch KSDP sử dụng chủ yếu ceftazidim với tỷ lệ 99,0% liều g 97,0% sử dụng đường tiêm tĩnh mạch Thời điểm dùng KSDP vòng 30 phút trước rạch da chiếm tỷ lệ cao 81,6% Tỷ lệ BN định KSDP sau rạch da chiếm 1,0% gồm trường hợp tiêm tĩnh mạch chậm ceftazidim sau rạch da 15 phút trường hợp bắt đầu truyền clindamycin vào thời điểm rạch da Việc sử dụng KSDP sau phẫu thuật giai đoạn trình bày Bảng 3.4 sau: 36 Bảng 3.4 Đặc điểm sử dụng KSDP sau phẫu thuật giai đoạn Đặc điểm sử dụng KSDP sau phẫu thuật Dùng KSDP Không sau phẫu thuật, n (%) Có Giai đoạn N1 = 201 Có dùng kháng sinh sau (1,5) Khơng định KSDP sau phẫu thuật (4,0) ≤ 24 (3,0) Dùng liều lặp lại 24 11 (5,5) 184 (91,5) 190 (94,5) Có trường hợp (1,5%) BN không định KSDP liều đầu sau phẫu thuật nhiên có dùng kháng sinh sau gồm trường hợp định ceftazidim đường tiêm, cefdinir amoxicillin+acid clavulanic đường uống Việc sử dụng KDSP sau phẫu thuật vòng 24 giai đoạn trình bày cụ thể Bảng 3.5 sau: Bảng 3.5 Đặc điểm sử dụng KSDP sau phẫu thuật vòng 24 giờ giai đoạn Đặc điểm sử dụng KSDP sau phẫu thuật vòng 24 giờ Giai đoạn N1 = 190 Ceftazidim Cefazolin-levofloxacin Ceftazidim-levofloxacin Ceftazidim-gentamicin 172 (90,5) (0,5) (4,8) (3,7) Ceftazidim-clindamycin Ceftazidim Ceftazidim-levofloxacin/ Đường dùng gentamicin/clindamycin n (%) Cefazolin/cefatzidimlevofloxacin/gentamicin (0,5) 172 (90,5) Loại KSDP, n (%) Ceftazidim Liều dùng, n (%) Ceftazidim (2 lần dùng) Ceftazidim-levofloxacin Tiêm TMC Tiêm TMCTTM 15 (7,9) TTM-TTM (1,6) 1g 2g g-1 g g-0,5 g g-0,5 g 162 (85,3) (2,1) (3,1) (3,7) (1,1) 37 Cefazolin-levofloxacin Ceftazidim-gentamicin Ceftazidim-clindamycin g-0,5 g g-0,16 g (0,5) (2,6) g-0,16 g (1,1) g-1 g-0,6 g (0,5) Số lần dùng, n (%) Thời gian dùng (ngày), trung vị (TPV1;TPV3) 183 (96,3) (3,7) (2;4) Ghi chú: TMC:tĩnh mạch chậm, TTM: truyền tĩnh mạch Ở giai đoạn năm 2020, KSDP sau phẫu thuật dùng nhiều ceftazidim với tỷ lệ 90,5% Thời gian dùng KSDP sau phẫu thuật có trung vị (2;4) ngày Các BN định KSDP liều lặp lại 24 đề cập thời gian dùng KSDP sau phẫu thuật Bảng 3.4, đặc điểm sử dụng kháng sinh cụ thể trường hợp dùng KSDP 24 nêu Biểu đồ 3.3 đây: Biểu đồ 3.3 Biểu đồ đặc điểm sử dụng KSDP sau phẫu thuật kéo dài giai đoạn Tổng cộng có 184 trường hợp BN định sử dụng KSDP kéo dài bệnh viện, 172 trường hợp BN kê kháng sinh toa xuất viện Thời 38 gian sử dụng kháng sinh kéo dài đến xuất viện có thời gian trung vị (2;4) ngày thời gian trung vị dùng kháng sinh sau xuất viện (5;7) ngày 3.1.4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng giai đoạn Đặc điểm sử dụng KSDP trước phẫu thuật giai đoạn Bảng 3.6 sau: Bảng 3.6 Đặc điểm sử dụng KSDP trước phẫu thuật giai đoạn Đặc điểm sử dụng KSDP trước phẫu thuật Loại KSDP Giai đoạn N2 = 201, n (%) Cefazolin Tiêm tĩnh mạch chậm Truyền tĩnh mạch * Đường dùng Liều dùng 1g (1,0) 2g ≤ 30 199 (99,0) 162 (80,6) 31-45 46-60 18 (9,0) (0,5) > 60 (4,5) Trước rạch da Thời điểm dùng KSDP (phút) 201 (100,0) 122 (60,7) 79 (39,3) Ngay rạch da Sau rạch da (1,0) (4,5) Trong giai đoạn 2, tất BN định cefazolin 99,0% dùng liều g Về thời điểm dùng KSDP, BN dùng KSDP trước rạch da 30 phút chiếm tỷ lệ cao 80,6% Ngoài ra, tỷ lệ BN định KSDP sau rạch da chiếm 4,5% gồm trường hợp truyền tĩnh mạch cefazolin Việc sử dụng KSDP sau phẫu thuật vòng 24 giai đoạn trình bày cụ thể Bảng 3.7 sau: Bảng 3.7 Đặc điểm sử dụng KSDP sau phẫu thuật giai đoạn Đặc điểm sử dụng KSDP sau phẫu thuật Dùng KSDP Không sau phẫu thuật, n (%) Có Giai đoạn N2 = 201 BMI < 18,5 (kg/m2)/BMI ≥ 30 (kg/m2)/Đái tháo đường 11 (5,5) Không định KSDP sau phẫu thuật 72 (35,8) ≤ 24 116 (57,7) Dùng liều lặp lại 24 (1,0) 83 (41,3) 118 (58,7) 39 Ở giai đoạn năm 2021, trường hợp BMI 18,5 kg/m2; trường hợp BMI 30 kg/m2; trường hợp BN đái tháo đường BN vừa có BMI 30 kg/m2 vừa có bệnh đái tháo đường không định KSDP sau phẫu thuật Việc sử dụng KDSP sau phẫu thuật vòng 24 giai đoạn trình bày cụ thể Bảng 3.8 sau: Bảng 3.8 Đặc điểm sử dụng KSDP sau phẫu thuật vòng 24 giờ giai đoạn Đặc điểm sử dụng KSDP sau phẫu thuật vòng 24 giờ Loại KSDP, n (%) Đường dùng, n (%) Cefazolin Giai đoạn N2 = 118 118 (100,0) Tiêm TMC 61 (51,7) TTM * 57 (48,3) Liều dùng, n (%) 2g 118 (100,0) Số lần dùng, n (%) 118 (100,0) Thời gian dùng (giờ), trung vị (TPV1;TPV3) 11,4 (10,6;11,9) Ghi chú: TMC:tĩnh mạch chậm, TTM: truyền tĩnh mạch Có trường hợp BN định KSDP sau phẫu thuật 24 gồm BN định ciprofloxacin đường uống nhiễm khuẩn vết thương khác vết mổ, BN định vancomycin tiêm truyền có dấu hiệu tấy đỏ vết mổ trình nằm viện Thời gian trung vị sử dụng KSDP sau phẫu thuật 11,4 (10,6;11,9) tương đương 11 tiếng 25 phút (10 tiếng 35 phút;11 tiếng 55 phút) 3.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh dự phòng yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý 3.2.1 Tính hợp lý sử dụng kháng sinh dự phịng Tính hợp lý đánh giá theo tiêu chí giai đoạn thể Bảng 3.9 sau: 40 Bảng 3.9 Tính hợp lý sử dụng KSDP giai đoạn Giai đoạn N1 = 201, n (%) Giai đoạn N2 = 201, n (%) Hợp lý Hợp lý (0,5) 201 (100,0) N1 = 1, n (%) N2 = 201, n (%) (100,0) (100,0) N1 = 201, n (%) 122 (60,7) 199 (99,0) N2 = 201, n (%) 164 (81,6) 180 (89,6) 0,023 198 (98,5) 190 (94,5) 0,03 N1 = 190, n (%) N2 = 118, n (%) (0,0) - 118 (100,0) 118 (100,0) - 61 (51,7) KSDP sau phẫu thuật chung (0,0) 61 (51,7) < 0,001 Thời gian dùng KSDP (3,2) 116 (98,3) < 0,001 N1 = 201, n (%) (0,0) N2 = 201, n (%) 80 (39,8) < 0,001 Đánh giá tính hợp lý p Liều KSDP Trước phẫu thuật Loại KSDP BN hợp lý về loại KSDP Đường dùng KSDP Liều dùng KSDP Tổng số BN Thời điểm dùng KSDP Chỉ định KSDP sau phẫu thuật Liều KSDP sau phẫu thuật BN chỉ định KSDP sau phẫu thuật Loại KSDP Liều dùng KSDP Đường dùng KSDP Tổng số BN Hợp lý chung < 0,001 < 0,001 Hợp lý về loại KSDP: Ở giai đoạn 1, có 99,5% BN định loại KSDP không hợp lý, cụ thể BN định ceftazidim, có BN (0,5%) sử dụng cefazolin phù hợp với phác đồ Ở giai đoạn 2, tất BN định KSDP hợp lý (cefazolin) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,001 Hợp lý về đường dùng KSDP: Đối với giai đoạn 1, BN khơng hợp lý loại KSDP đường dùng KSDP khơng đánh giá tính hợp lý đường dùng nên tỷ lệ hợp lý giai đoạn 100,0% (trên BN định cefazolin) Đối với giai đoạn 2, BN định cefazolin qua đường truyền tĩnh mạch đánh giá không hợp lý chiếm 39,3% 41 Hợp lý về liều dùng KSDP: Ở giai đoạn 1, BN không hợp lý loại KSDP đường dùng KSDP khơng đánh giá tính hợp lý liều dùng nên tỷ lệ hợp lý giai đoạn 100,0% (trên BN định cefazolin) Ở giai đoạn 2, có 1% BN định cefazolin với liều g đánh giá không hợp lý với phác đồ bệnh viện Hợp lý về thời điểm dùng KSDP: Trong giai đoạn 1, BN dùng KSDP vòng 30 phút rạch da đánh giá hợp lý chiếm tỷ lệ 81,6% Trong giai đoạn 2, có 89,6% BN đánh giá hợp lý bao gồm BN định KSDP vòng 45 phút trước rạch da Hợp lý về chỉ định liều KSDP sau phẫu thuật: Ở giai đoạn 1, có trường hợp (1,5%) không định dùng KSDP sau phẫu thuật nhiên có dùng kháng sinh sau đánh giá không hợp lý định liều KSDP sau phẫu thuật Ở giai đoạn 2, có 5,5% BN đánh giá không hợp lý định liều KSDP sau phẫu thuật BN mang yếu tố nguy béo phì, thiếu cân đái tháo đường không định dùng KSDP sau phẫu thuật Hợp lý về loại KSDP sau phẫu thuật: Ở giai đoạn 1, tất BN định dùng ceftazidim kháng sinh levofloxacin/gentamicin/clindamycin đánh giá khơng hợp lý kháng sinh khơng nằm phác đồ áp dụng năm 2020 Vào giai đoạn 2, tất BN có định dùng cefazolin đánh giá hợp lý Hợp lý về liều dùng KSDP đường dùng KSDP sau phẫu thuật: Ở giai đoạn 1, trường hợp không hợp lý loại KSDP sau phẫu thuật liều dùng đường dùng khơng đánh giá tính hợp lý Ở giai đoạn 2, 100,0% BN dùng liều KSDP sau phẫu thuật hợp lý với cefazolin liều g Ngoài ra, BN dùng cefazolin qua đường tiêm truyền đánh giá không hợp lý chiếm tỷ lệ 48,3% Hợp lý về thời gian dùng KSDP sau phẫu thuật: Trong giai đoạn 1, có 96,8% BN đánh giá không hợp lý thời gian dùng KSDP gồm trường hợp BN dùng KSDP sau phẫu thuật kéo dài, vượt 24 Vào giai đoạn 2, có 1,7% BN đánh giá không hợp lý thời gian dùng KSDP trường hợp BN dùng KSDP sau phẫu thuật vượt 24 42 Hợp lý chung: Tỷ lệ hợp lý chung giai đoạn 0,0% 39,8%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Theo tiêu chí đánh giá, giai đoạn 1, tỷ lệ hợp lý loại KSDP thời gian dùng KSDP sau phẫu thuật thấp 0,5% 3,2% Đối với giai đoạn 2, tỷ lệ hợp lý đường dùng KSDP trước phẫu thuật KSDP sau phẫu thuật thấp 60,7% 51,7% 3.2.2 Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý sử dụng kháng sinh dự phòng Kết cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm khơng hợp lý hợp lý sử dụng KSDP giai đoạn gồm yếu tố: Tiền sử mổ, bệnh đái tháo đường, thời gian nằm viện, phương pháp phẫu thuật với p < 0,05 trình bày Bảng 3.10: Bảng 3.10 Các yếu tố liên quan đến hợp lý chung sử dụng KSDP giai đoạn (phân tích đơn biến) Không hợp lý (N = 322) Hợp lý (N = 80) 218 104 154 168 28 213 71 10 145 61 19 44 36 62 12 28 105 72 166 60 40 56 45 43 21 Khơng 213 53 Có 109 27 Các yếu tố Đặc điểm chung của BN < 60 Nhóm tuổi ≥ 60 Nam Giới tính Nữ Thiếu cân Bình thường Nhóm BMI Thừa cân Béo phì Khơng Tiền sử mổ Có Số bệnh mắc kèm ≥3 Bệnh lý mắc kèm Tăng huyết áp Có KHX Khác p 0,138 0,251 0,082 < 0,001 0,247 0,986 43 Không hợp lý (N = 322) 283 Hợp lý (N = 80) 70 39 10 Khơng Có Rối loạn lipid Khơng huyết Có Bệnh lý Khơng đường tiêu Có hóa Bệnh lý Khơng đường hơ Có hấp Khơng Các bệnh lý khác Có 272 50 296 26 290 76 76 70 32 10 308 79 14 265 57 121 72 31 152 41 49 (4;10) 4,5 (3;8) 269 61 32 16 11 170 152 209 42 35 45 30 15 71 35 70 (50;95) 60 (40;90) Các yếu tố Các bệnh lý tim mạch khác Đái tháo đường Bệnh lý mắc kèm Điểm ASA Khơng Có Thời gian nằm viện (ngày), trung vị (TPV1;TPV3) Thói quen dùng rượu, thuốc Không Hút thuốc Uống rượu Hút thuốc, uống rượu Đặc điểm phẫu thuật Vị trí phẫu Xương chi thuật Xương chi Kết hợp xương Phương Thay khớp pháp phẫu Tháo dụng cụ (nẹp, đinh, thuật thép, kim) Thời gian phẫu thuật (phút), trung vị (TPV1;TPV3) p 0,924 0,013 0,349 0,503 0,322 0,094 0,479 0,002 0,376 0,148 2) tỷ lệ BN bị NKVM (PR = 5,13; 95% CI = 1,32 – 19,88; p = 0,009) 26 Nghiên cứu nước ngồi có nghiên cứu Al-Mulhim F.A (2014), BN phẫu thuật chỉnh hình có điểm ASA 1, chiếm 62,0%, 26,6% 11,4% 20 Điểm ASA ≥ yếu tố nguy gây NKVM BN thay khớp tồn 14 Bên cạnh đó, nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình cho thấy điểm ASA cao tăng khả NKVM 26,38,76,77 Tuy nhiên, vài nghiên cứu BN phẫu thuật chỉnh hình khơng tìm thấy liên quan điểm ASA tỷ lệ NKVM nghiên cứu Shishir M.S (2021) nghiên cứu Kristina S (2022) 78,79 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện nghiên cứu chúng tơi có trung vị (4;10) ngày giai đoạn (3;9) ngày giai đoạn Trung vị giai đoạn (6 ngày) tương đương Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 49 với thời gian nằm viện trung vị nghiên cứu Helen B (2022) BN thay khớp hông gối (1,22;1,95) ngày 70 Thời gian nằm viện kéo dài trước phẫu thuật chỉnh hình nguy tiềm ẩn việc nhiễm vi khuẩn đề kháng kháng sinh, việc kéo dài thời gian nằm viện thêm ngày có liên quan đến việc tăng 5,0% tải lượng MRSA Đặc biệt phẫu thuật chỉnh hình liên quan đến cấy ghép dụng cụ dễ bị NKVM MRSA 80 Nghiên cứu Shishir M.S (2021) cho thấy thời gian BN nằm viện trước phẫu thuật (trên ngày) có khả liên quan đến NKVM phẫu thuật chỉnh hình (OR = 0,2806; 95% CI = 0,0917 – 0,8586; p = 0,0208) 78 Ngoài ra, nghiên cứu Kristina S (2022) khoa Chấn thương chỉnh hình khơng tìm thấy liên quan thời gian nằm viện trước phẫu thuật NKVM cho thấy BN nằm viện sau phẫu thuật 15 ngày yếu tố nguy đáng kể góp phần gây NKVM (OR = 3,3; 95% CI = 1,83 – 5,95; p < 0,001) 79 Thói quen dùng rượu, thuốc BN có hút thuốc giai đoạn mẫu nghiên cứu chiếm tỷ lệ 15,4% 15,9% Bên cạnh đó, tỷ lệ BN uống rượu chiếm 9,0% giai đoạn 5,5% giai đoạn Nghiên cứu Olsen L.L (2017) có tỷ lệ BN hút thuốc 27,3% tỷ lệ nghiện rượu 23,6% cao so với tỷ lệ nghiên cứu chúng tôi; nhiên, nhóm đối tượng nghiên cứu Olsen L.L BN phẫu thuật gãy xương mắt cá chân nên có khác biệt tỷ lệ nghiên cứu 81 Nhiều nghiên cứu cho thấy hút thuốc làm tăng tỷ lệ mắc NKVM sau phẫu thuật 82-84 Một nghiên cứu tổng quan hệ thống Bin X (2021) liên quan thuốc đến trình liền xương sau phẫu thuật, kết cho thấy hút thuốc có hại việc liền xương gấp 2,5 lần so với nhóm khơng hút thuốc (OR = 2,5; 95% CI = 1,73 – 3,61; p < 0,0001) dẫn đến tăng khả NKVM Tuy nhiên, nghiên cứu khơng tìm mối liên quan việc uống rượu trình liền xương 84 Theo nghiên cứu Shishir M.S (2021), việc hút thuốc có khả liên quan đến NKVM phẫu thuật chỉnh hình (OR = 0,2101; 95% CI = 0,0698 – 0,6322; p = 0,0035) 78 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 50 Đối với BN nghiện rượu, nghiên cứu Poultsides L.A (2013) BN thay khớp hơng gối cho thấy BN nghiện rượu có khả gây tăng NKVM gấp 1,6 lần nhóm khơng dùng rượu (OR = 1,57; 95% CI = 1,23 – 2; p = 0,0003) 85 Ngoài ra, số nghiên cứu khác cho thấy liên quan BN nghiện rượu tình trạng NKVM khơng tìm thấy mối liên hệ hút thuốc NKVM 81,86 Tuy nhiên, yếu tố nghiện rượu nghiên cứu khơng đánh giá xác thơng tin ghi nhận thông qua HSBA nên biết BN có uống rượu khơng xác định cụ thể lượng rượu BN dùng, tần suất sử dụng 4.1.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu Vị trí phẫu thuật Theo nghiên cứu Yang J (2020), BN phẫu thuật xương chi (40,6%) cao chi tương tự nghiên cứu với ca phẫu thuật xương chi chiếm ưu với tỷ lệ 56,7% (giai đoạn năm 2020) Đồng thời, nghiên cứu Yang J (2020) cho thấy vị trí phẫu thuật xương chi có liên quan đến NKVM so với vị trí bàn chân (OR = 1,771; 95% CI =1,47 – 2,486; p = 0,005) 23 Trong giai đoạn năm 2021 nghiên cứu chúng tôi, phẫu thuật xương chi có tỷ lệ 64,7% cao tỷ lệ xương chi (trong xương đùi chiếm tỷ lệ cao 22,9%) Trên giới, nghiên cứu Kubwimana O (2021) cho thấy kết tương tự, BN có vị trí phẫu thuật xương chi chiếm 55,3% cao vị trí xương chi có 40,2% tỷ lệ vị trí xương đùi 62 Tại Việt Nam, kết nghiên cứu Lê Thị Anh Thư Nguyễn Văn Khơi (2010) cho thấy 50,0% BN có vị trí phẫu thuật xương đùi 87 Trong nghiên cứu Onyekwelu I (2017), BN phẫu thuật vị trí chi có tỷ lệ mắc NKVM cao so BN phẫu thuật chi (p = 0,002) 88 Phương pháp phẫu thuật Theo nghiên cứu Trần Đức Tài cộng (2019) BN phẫu thuật chỉnh hình, tỷ lệ tháo dụng cụ kết hợp xương chiếm 54,1% cao so với tỷ lệ tháo dụng cụ nghiên cứu giai đoạn (23,9% 28,9%) 66 Sự khác biệt tỷ lệ nghiên cứu đến từ đặc điểm BN bệnh viện thời gian Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 51 khảo sát khác Ngoài ra, nghiên cứu Azza A (2020) cho kết BN kết hợp xương chiếm tỷ lệ 58,7% tỷ lệ BN thay khớp 20,6% Đồng thời, nghiên cứu Azza A (2020) cho thấy BN kết hợp xương giảm 45,0% NKVM so với BN thay khớp 89 Thời gian phẫu thuật Nghiên cứu chúng tơi có kết thời gian phẫu thuật trung vị giai đoạn 70 (45;90) phút 70 (50;95) phút cao thời gian phẫu thuật trung bình nghiên cứu Trần Đức Tài cộng (2019) BN phẫu thuật chỉnh hình 24,6 phút 66 thấp so với thời gian trung bình nghiên cứu Najjar Y.W (2018) 90 phút 5, nghiên cứu Le J (2019) 110,6 ± 57,4 phút 90 Sự khác thời gian phẫu thuật nghiên cứu khác chẩn đoán phẫu thuật phương pháp phẫu thuật (phẫu thuật chỉnh sửa khớp, thay khớp, tháo dụng cụ) 91 Một số nghiên cứu BN có phẫu thuật chỉnh hình cho thấy mối liên quan thời gian phẫu thuật kéo dài NKVM nghiên cứu Le J (2019), thời gian phẫu thuật 132 phút (OR = 2,9; 95% CI = 1,1 – 5; p = 0,028) 90; nghiên cứu Liu X (2019) có thời gian phẫu thuật 107 phút (OR = 2,18; 95% CI = 1,35 – 3,51; p = 0,001) 92 liên quan đến việc tăng NKVM 4.1.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng hai giai đoạn Loại KSDP Nghiên cứu Trần Đức Tài cộng (2019) có BN định dùng ceftazidim với tỷ lệ cao thứ chiếm 15,0% thấp tỷ lệ BN định ceftazidim nghiên cứu 99,0% (ở giai đoạn năm 2020) 66 Ngoài ra, nghiên cứu khác BN phẫu thuật chỉnh hình định ceftazidim KSDP Trong giai đoạn năm 2021, BN định dùng cefazolin với liều KSDP trước phẫu thuật nghiên cứu 100,0%, tương đương với nghiên cứu Yuani S cộng (2021) cho thấy BN phẫu thuật chỉnh hình định KSDP cefazolin chiếm tỷ lệ cao (94,0%) Một nghiên cứu tổng quan Irsan Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 52 F.A cộng (2022) tổng hợp nghiên cứu BN thay khớp, KSDP phổ biến cefazolin chiếm 38,5% Theo khuyến cáo ASHP (2013), cefazolin KSDP lựa chọn ưu tiên phẫu thuật chỉnh hình, vancomycin clindamycin khuyến cáo trường hợp BN dị ứng với penicillin 14 Cefazolin KSDP đạt nồng độ đỉnh xương cao cephalosporin hệ 93 Việc sử dụng thuốc cephalosprin hệ chứng minh khơng mang lại lợi ích rõ so với hệ phẫu thuật chỉnh hình Hơn nữa, việc sử dụng cephalosprin hệ để dự phịng làm tăng tình trạng kháng thuốc số biến cố bất lợi tiêu chảy liên quan Clostridium difficile 14,52 Tuy nhiên, số nghiên cứu BN phẫu thuật chỉnh hình dùng đa số KSDP khác ceftriaxon 58,62 , cefuroxim 60, cefalothin 66 Ngoài ra, nghiên cứu Sara S (2022) Nhật Bản, việc dùng ceftriaxon thay cefazolin tình trạng thiếu cefazolin, kết cho thấy việc dùng ceftriaxon làm tăng nguy NKVM so với dùng cefazolin BN phẫu thuật chỉnh hình chi (OR = 12,9; p = 0,005) 94 Liều dùng KSDP Trong nghiên cứu Sharareh B (2016) BN phẫu thuật khớp hông, khớp gối, tỷ lệ cefazolin dùng với liều g 12,9% cao so tỷ lệ cefazolin liều g nghiên cứu (1,0% giai đoạn 2) Các tỷ lệ có khác biệt nghiên cứu nghiên cứu Sharareh B áp dụng theo phác đồ sử dụng KSDP bệnh viện định liều cefazolin theo cân nặng BN, cefazolin với liều g định dùng cho BN 70 kg 95 Việc định dùng liều KSDP phụ thuộc vào phác đồ sử dụng kháng sinh áp dụng bệnh viện Ở nghiên cứu khác Sanders F.R.K (2020) BN chấn thương đầu gối bàn chân, mắt cá chân, nghiên cứu so sánh nhóm BN định cefazolin liều g liều g Kết nghiên cứu Sanders F.R.K cho thấy tỷ lệ NKVM thấp BN định cefazolin liều g (4,8%) so với nhóm BN định liều g (6,5%) nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 96 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 53 Thời điểm dùng KSDP Thời điểm dùng KSDP quan trọng định hiệu việc sử dụng KSDP, kháng sinh dùng thời điểm sẽ đảm bảo cung cấp đủ nồng độ vượt qua nồng độ tối thiểu mà kháng sinh có tác dụng ức chế vi khuẩn máu mô 14 Một số nghiên cứu BN phẫu thuật chỉnh hình với tỷ lệ sử dụng KSDP vòng 30 phút trước rạch da nghiên cứu Kubwimana O (2021) 68,3% 62; nghiên cứu Yuani S (2021) 36,9% 61; nghiên cứu Radji M (2014) vòng 30 phút 55,8% 58 thấp so với tỷ lệ dùng KSDP vòng 30 phút nghiên cứu giai đoạn (81,6% 80,6%) SHEA/IDSA cho gợi ý việc sử dụng KSDP vòng 30 phút trước phẫu thuật cho hiệu vượt trội so với dùng KSDP từ 31-60 phút 39 Trong nghiên cứu chúng tôi, BN sử dụng KSDP thời điểm sau rạch da chiếm tỷ lệ 3,0% giai đoạn 5,5% giai đoạn thấp so với nghiên cứu Radji M (2014) có tỷ lệ dùng KSDP sau rạch da 16,6% 58 Ngoài ra, nghiên cứu Van Kasteren M.E.E (2007) cho thấy việc sử dụng KSDP vào thời điểm sau rạch da BN thay khớp hơng tồn phần yếu tố liên quan đến NKVM (OR = 2,8; 95% CI = 0,9 – 8,6; p = 0,07) 97 4.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh dự phòng yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý 4.2.1 Tính hợp lý sử dụng kháng sinh dự phòng Hợp lý về loại KSDP Một số nghiên cứu sau (được đánh giá tính hợp lý giai đoạn) có tỷ lệ hợp lý lựa chọn loại KSDP cao tỷ lệ hợp lý loại KSDP giai đoạn (0,5%) thấp giai đoạn (100,0%) nghiên cứu chúng tôi: Nghiên cứu Trần Lan Chi cộng (2018) có tỷ lệ hợp lý việc lựa chọn loại KSDP khoa Chấn thương chỉnh hình chiếm 77,8% 11; nghiên cứu Namita J (2018) có tỷ lệ hợp lý loại KSDP 91,9% BN phẫu thuật chỉnh hình có đặt dụng cụ 81,7% BN có phẫu thuật chỉnh hình khác 59; nghiên cứu Musmar Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 54 S.M (2014), tỷ lệ tuân thủ phác đồ sử dụng KSDP 10,1% 69 Tuy nhiên, nghiên cứu so sánh nghiên cứu tổng hợp nhiều khoa ngoại nên khơng có đánh giá cụ thể loại KSDP khoa Chấn thương chỉnh hình Tỷ lệ hợp lý loại KSDP nghiên cứu chúng tơi giai đoạn có khác biệt lớn (0,5% 100,0%); nguyên nhân giai đoạn (năm 2020), bệnh viện áp dụng phác đồ năm 2018 Tuy nhiên, phác đồ sử dụng kháng sinh năm 2018 khơng có ceftazidim phẫu thuật chỉnh hình mà ceftazidim lại khuyến cáo phác đồ trước bệnh viện (năm 2016) định dùng cho nhóm phẫu thuật lớn, đặc biệt kết hợp xương lớn, thay khớp Vì vậy, nguyên nhân sử dụng ceftazidim giai đoạn thói quen sử dụng ceftazidim theo phác đồ cũ dẫn đến tỷ lệ hợp lý lựa chọn KSDP năm 2020 chưa cao Hợp lý về đường dùng KSDP Nghiên cứu Vũ Thị Thanh Tuyền Đặng Nguyễn Đoan Trang (2021) có kết tỷ lệ hợp lý đường dùng khoa Chấn thương chỉnh hình giai đoạn 100,0% cao so với tỷ lệ hợp lý đường dùng nghiên cứu giai đoạn (60,7%) 12 Cụ thể nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ đường dùng KSDP không hợp lý (39,3%) đến từ việc định truyền tĩnh mạch cefazolin giai đoạn Một nghiên cứu đa trung tâm Steinberg J.P (2009) cho thấy nguy nhiễm khuẩn tăng lên thời gian truyền kháng sinh tăng lên (p = 0,04) 98 Trong đó, hướng dẫn ASHP (2013), SIGN (2014) đề cập đến đường tiêm tĩnh mạch đường dùng ưu tiên phần lớn phẫu thuật tiêm tĩnh mạch giúp kháng sinh đạt nồng độ máu mơ nhanh chóng, dự đốn 14,52 Hơn nữa, nghiên cứu có sử dụng cefazolin KSDP BN có phẫu thuật chỉnh nghiên cứu Tan T.L (2019) 99, Yuani S (2021) 61, Irsan F.A (2022) sử dụng cefazolin với đường dùng đường tiêm tĩnh mạch Hợp lý về liều dùng KSDP Tỷ lệ hợp lý liều dùng nghiên cứu giai đoạn 99,0% thấp so với tỷ lệ hợp lý liều dùng nghiên cứu Vũ Thị Thanh Tuyền Đặng Nguyễn Đoan Trang (2021) khoa Chấn thương chỉnh hình Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 55 100,0% giai đoạn 12 Ở giai đoạn 2, nhóm nghiên cứu có 1,0% sử dụng KSDP khơng hợp lý BN định cefazolin với liều g phác đồ sử dụng kháng sinh năm 2021 bệnh viện khuyến cáo sử dụng cefazolin với liều g Hợp lý về thời điểm dùng KSDP Tỷ lệ hợp lý thời điểm dùng KSDP nghiên cứu 81,6% giai đoạn 89,6% giai đoạn cao so với tỷ lệ tuân thủ thời điểm dùng KSDP nghiên cứu Musmar S.M (2014) 47,1% 69 thấp so tỷ lệ hợp lý thời điểm dùng KSDP số nghiên cứu: Nghiên cứu Namita J (2018) với tỷ lệ 91,5% phẫu thuật có cấy ghép dụng cụ 85,9% phẫu thuật chỉnh hình khác 59; nghiên cứu Saied T (2015) với tỷ lệ trước can thiệp 88,4%, sau can thiệp 92,4% 100 Sự khác tỷ lệ hợp lý thời điểm dùng KSDP nghiên cứu phụ thuộc vào phác đồ sử dụng KSDP áp dụng bệnh viện Ngoài ra, nghiên cứu so sánh giai đoạn với phác đồ áp dụng khác nên khuyến cáo thời điểm dùng KSDP có khác biệt dẫn đến tỷ lệ hợp lý thời điểm dùng KSDP giai đoạn có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,023) Hơn nữa, tỷ lệ không hợp lý thời điểm dùng KSDP nghiên cứu bao gồm BN dùng KSDP thời điểm 60 phút 120 phút trước thời điểm rạch da Nguyên nhân việc dùng KSDP cách xa thời điểm rạch da BN nhập viện cấp cứu dùng KSDP dự phòng khoa cấp cứu Tuy nhiên, số nguyên nhân khiến BN chưa đưa vào phòng phẫu thuật theo thời gian dự kiến BN không dùng KSDP nhắc lại sau thời gian dài Ngoài ra, phẫu thuật cấp cứu yếu tố nguy dẫn đến NKVM, nguyên nhân chuẩn bị trước phẫu thuật khơng đầy đủ, thiếu kiểm sốt thích hợp bệnh mắc kèm khác, nguy gây nhiễm cao trường hợp nghiên cứu chúng tôi, việc sử dụng KSDP khơng đạt hiệu 101 Theo nghiên cứu Al-Mulhim F.A (2014) BN phẫu thuật chỉnh hình, kết cho thấy có khác biệt nhóm phẫu thuật cấp cứu nhóm phẫu thuật Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 56 theo chương trình lên NKVM (p < 0,001), nghiên cứu Al-Mulhim F.A cho thấy phẫu thuật cấp cứu có rủi ro cao mắc vi khuẩn Staphylococcus spp Acinetobacter spp., biện pháp thích hợp cần thực để kiểm soát lây nhiễm 20 Tuy nhiên, số nghiên cứu phẫu thuật chỉnh nghiên cứu Balakondaiah K (2018) 102; nghiên cứu Misha G (2021) 101 khơng tìm thấy mối liên quan phẫu thuật cấp cứu NKVM Hợp lý về thời gian dùng KSDP sau phẫu thuật Tỷ lệ hợp lý thời gian dùng KSDP sau phẫu thuật nghiên cứu Vũ Thị Thanh Tuyền Đặng Nguyễn Đoan Trang (2021) giai đoạn 0,0% thấp so với tỷ lệ nghiên cứu giai đoạn năm 2020 3,2% 12 Một số nghiên cứu có tỷ lệ hợp lý thời gian dùng KSDP sau phẫu thuật cao tỷ lệ nhóm nghiên cứu giai đoạn (3,2%): Nghiên cứu Namita J (2018) 40,8% phẫu thuật có cấy ghép dụng cụ 23,3% phẫu thuật chỉnh hình khác 59 ; nghiên cứu Musmar S.M (2014) 20,2% 69 Nguyên nhân việc không hợp lý thời gian dùng KSDP sau phẫu thuật nghiên cứu việc dùng KSDP sau phẫu thuật kéo dài nguyên nhân sâu xa lo lắng bác sĩ xuất NKVM biến chứng BN sau phẫu thuật Thực tế, W.H.O khuyến cáo không nên dùng KSDP kéo dài giai đoạn hậu phẫu điều khơng mang lại nhiều lợi ích mà cịn dẫn đến biến cố bất lợi xảy ra, đồng thời gây tình trạng đề kháng kháng sinh 15 Nghiên cứu Rohrer F (2021) so sánh nhóm dùng KSDP vịng 24 sau phẫu thuật dùng KSDP kéo dài BN phẫu thuật chỉnh hình, kết nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt nhóm (p = 1) với tỷ lệ nhóm dùng KSDP hậu phẫu 24 dùng KSDP kéo dài 0,3% 0,0% 103 Nghiên cứu chúng tơi cho thấy có cải thiện tỷ lệ hợp lý thời gian dùng KSDP sau phẫu thuật từ 3,2% (giai đoạn năm 2020) lên 98,3% (giai đoạn năm 2021) với p < 0,001, việc cải thiện 95,1% nhờ vào cập nhật phác đồ sử dụng KSDP, hoạt động dược lâm sàng bệnh viện chấp thuận, hợp tác bác sĩ khoa Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 57 Tỷ lệ hợp lý chung Các nghiên cứu khảo sát BN phẫu thuật chỉnh hình có tỷ lệ hợp lý chung khác Tại Việt Nam, nghiên cứu Vũ Thị Thanh Tuyền Đặng Nguyễn Đoan Trang (2021) với tỷ lệ hợp chung khoa Chấn thương chỉnh hình 0,0% giai đoạn việc sử dụng KSDP kéo dài, nghiên cứu cho kết tương tự giai đoạn (tỷ lệ hợp lý 0,0%) nhiên nguyên nhân đến từ việc sử dụng không hợp lý loại KSDP 12 Ngoài ra, nghiên cứu Trần Lan Chi (2018) có tỷ lệ hợp lý chung 61,1% cao tỷ lệ hợp lý giai đoạn nghiên cứu (0,0% 39,8%) 11 Đối với nghiên cứu nước ngoài, nghiên cứu Yuani S (2021) Indonesia có tỷ lệ khơng tuân thủ chung sử dụng KSDP từ năm 2013 đến năm 2016 khoa Chấn thương chỉnh hình 51,7% với nguyên nhân từ việc không hợp lý thời điểm dùng KSDP chiếm tỷ lệ 50,0% 61 Trong nghiên cứu giai đoạn, việc dùng KSDP không hợp lý thời điểm theo phác đồ với tỷ lệ 18,4% (giai đoạn 1) 10,4% (giai đoạn 2) góp phần vào tỷ lệ khơng hợp lý chung Tuy nhiên, ngun nhân dẫn đến việc sử dụng KSDP khơng hợp lý nhóm nghiên cứu giai đoạn loại KSDP không hợp lý giai đoạn đường dùng KSDP không hợp lý 4.2.2 Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý sử dụng kháng sinh dự phòng Kết hồi quy logistic đa biến nghiên cứu cho thấy yếu tố liên quan đến tính hợp lý chung giai đoạn thời gian nằm viện (OR = 0,887; 95% CI = 0,816 – 0,964; p = 0,005) phương pháp phẫu thuật (thay khớp) (OR = 5,091; 95% CI = 2,052 – 12,636; p < 0,001) Đối với thời gian nằm viện, nghiên cứu Phan Văn Tường cộng (2022) đánh giá tính hợp lý việc sử dụng KSDP khoa ngoại có khoa Chấn thương chỉnh hình, kết nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện (trên ngày) có liên quan đến việc tuân thủ sử dụng KSDP (OR = 4,275, p < 0,05) 104 Thời gian nằm viện lâu dẫn đến tăng nguy NKVM bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sức khỏe, BN gặp Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 58 tình trạng NKVM q trình nằm viện dẫn đến việc không hợp lý thời gian sử dụng KSDP 52 Đối với phương pháp phẫu thuật, việc tuân thủ chung sử dụng KSDP phẫu thuật thay khớp tăng cao so với phẫu thuật kết hợp xương (OR = 5,091; 95% CI = 2,052 – 12,636; p < 0,001) Các phẫu thuật thay khớp gây đợt NKVM nghiêm trọng, có nhiễm khuẩn khớp giả Nhiễm khuẩn khớp giả biến chứng nguy hiểm làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong, tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn khớp giả tăng từ 1,0-2,4% 105 Một nghiên cứu tổng quan hệ thống phân tích gộp Siddiqi A (2019) 31 nghiên cứu chứng minh KSDP có hiệu việc ngăn ngừa NKVM sau phẫu thuật thay khớp sử dụng KSDP liên tục 24 khơng có lợi ích 106 Ngoài ra, nghiên cứu Azza A (2020) cho thấy BN kết hợp xương giảm 45,0% NKVM so với BN thay khớp 89 Vì vậy, việc sử dụng KSDP phẫu thuật thay khớp tuân thủ để tránh tình trạng NKVM nghiêm trọng xảy 4.2.3 Tình trạng nhiễm kh̉n vết mở sau x́t viện Các tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM tuỳ thuộc theo mức độ NKVM (nông, sâu, quan) sẽ khác nhau, gồm dấu hiệu/triệu chứng vết mổ khám lâm sàng (vết mổ chảy mủ, sưng, nóng, đỏ, đau), sốt, kết phân lập vi khuẩn, bác sĩ chẩn đốn NKVM Nghiên cứu chúng tơi xác định BN bị NKVM dựa chẩn đoán NKVM bác sĩ BN quay lại tái khám Tỷ lệ BN có quay lại tái khám chiếm 81,1% giai đoạn 79,6% giai đoạn Một nghiên cứu Zmistowski B (2013) BN phẫu thuật chỉnh hình thay tồn khớp hơng khớp gối cho thấy số lượt tái khám kế hoạch 90 ngày chiếm 84,7% có 58,9% xảy vịng 30 ngày đầu tiên, nguyên nhân phổ biến đợt tái khám nhiễm khuẩn liên quan đến khớp, sau cứng khớp 107 Tỷ lệ NKVM chiếm 1% giai đoạn thấp so số nghiên cứu nước như: Nghiên cứu Vũ Thị Thanh Tâm Lê Quang Trí (2021) có tỷ lệ NKVM 2,3% BN phẫu thuật chỉnh hình 26; nghiên cứu Lê Thị Mai Phương Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 59 cộng (2020) khoa Chấn thương chỉnh hình có tỷ lệ tái nhập khoa 30 ngày 4,3% trước can thiệp sau can thiệp 1,1% 63 Đối với nghiên cứu nước ngồi, số nghiên cứu có tỷ lệ NKVM cao so với tỷ lệ NKVM nghiên cứu (1,0% giai đoạn) như: Nghiên cứu Manniën J (2006) có tỷ lệ NKVM phẫu thuật thay đầu xương đùi giảm sau can thiệp từ 20,0% xuống 11,9% 108; nghiên cứu Adina F (2021) khoa Chấn thương chỉnh hình có tỷ lệ cần điều trị kháng sinh sau phẫu thuật NKVM giảm từ 19,5% đến 2,7% 60 Nhiều nguyên nhân dẫn đến NKVM BN không riêng việc sử dụng KSDP trình chuẩn bị trước phẫu thuật, thao tác phẫu thuật, mơi trường phịng phẫu thuật, BN có yếu tố nguy cơ, q trình chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật bệnh viện sau xuất viện 3,30 Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi khơng đánh giá cụ thể tình trạng vết mổ nguyên nhân việc định sử dụng kháng sinh đợt tái khám Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 60 Chương KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 5.1 Kết luận Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp cắt ngang mô tả, hồi cứu HSBA BN có định phẫu thuật sạch, sạch-nhiễm khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Nhân dân Gia Định giai đoạn (từ tháng 7/2020 đến tháng 12/2020) giai đoạn (từ tháng 7/2021 đến tháng 12/2021) Nghiên cứu thu thập đánh giá tổng số 402 HSBA với 201 HSBA cho giai đoạn 5.1.1 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh dự phòng hai giai đoạn Đặc điểm sử dụng KSDP trước phẫu thuật giai đoạn - Tỷ lệ sử dụng KSDP ceftazidim chiếm 99,0% với liều g Tỷ lệ tiêm tĩnh mạch ceftazidim 97,0%, có 2,0% BN định truyền tĩnh mạch ceftazidim - Thời điểm dùng KSDP phổ biến 30 phút trước rạch da có tỷ lệ 81,6% - Tỷ lệ dùng KSDP sau phẫu thuật 24 chiếm 91,5% Đặc điểm sử dụng KSDP trước phẫu thuật giai đoạn - Tỷ lệ sử dụng KSDP cefazolin chiếm 100,0% Cefazolin dùng với liều g chiếm 99,0% Tỷ lệ tiêm tĩnh mạch cefazolin 60,7%, có 39,3% BN định truyền tĩnh mạch cefazolin - Thời điểm dùng KSDP phổ biến 30 phút trước rạch da có tỷ lệ 80,6% - Tỷ lệ dùng KSDP sau phẫu thuật 24 chiếm 1,0% 5.1.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh dự phịng yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý - Tỷ lệ hợp lý chung giai đoạn 0,0% giai đoạn 39,8% (p < 0,001) - Ở giai đoạn 1, tỷ lệ hợp lý loại KSDP 0,5% Tỷ lệ hợp lý thời gian dùng KSDP sau phẫu thuật 3,2% - Ở giai đoạn 2, tỷ lệ hợp lý loại KSDP 100,0% Tỷ lệ hợp lý thời gian dùng KSDP sau phẫu thuật 98,3% - Các yếu tố có mối liên quan đến tính hợp lý chung sử dụng KSDP giai đoạn là: Thời gian nằm viện, phương pháp phẫu thuật (thay khớp) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 61 5.2 Kiến nghị Kiến nghị từ kết nghiên cứu đạt - Đối với trường hợp sai liều đường dùng KSDP, việc nâng cao vai trò dược sĩ dược lâm sàng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh điều cần thiết, có sử dụng KSDP - Tổ chức tập huấn, thông tin đến nhân viên y tế cập nhật phác đồ - Thường xuyên giám sát xây dựng kế hoạch giám sát nhằm đảm bảo sử dụng KSDP hợp lý kịp thời Hạn chế của đề tài - Việc thu thập liệu nghiên cứu thông qua hồi cứu HSBA, tính xác liệu dựa vào thơng tin ghi chép HSBA - Nghiên cứu chưa đánh giá HSBA không định sử dụng KSDP định nằm Hướng dẫn bệnh viện - Nghiên cứu đánh giá tính hợp lý việc sử dụng KSDP so với hướng dẫn bệnh viện giai đoạn nên việc sử dụng KSDP có khác biệt - Nghiên cứu chưa khảo sát nguyên nhân cụ thể gây NKVM (kết vi sinh, tình trạng NKVM) Hướng phát triển đề tài - Khảo sát đánh giá tình trạng NKVM BN trình nằm viện sau xuất viện khoa Chấn thương chỉnh hình - Đánh giá can thiệp dược lâm sàng việc sử dụng KSDP khoa Chấn thương chỉnh hình - Khảo sát tình hình sử dụng KSDP khoa ngoại khác Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh TÀI LIỆU THAM KHẢO Diaz V, Newman J Surgical site infection and prevention guidelines: a primer for Certified Registered Nurse Anesthetists AANA J Feb 2015;83(1):63-8 Magill SS, Edwards JR, Bamberg W Multistate Point-Prevalence Survey of Health Care–Associated Infections New England Journal of Medicine 2014; 370(13):1198– 1208 doi: 10.1056/NEJMoa1306801 Bộ Y tế Quyết định số 3671/QĐ-BYT Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 2012: 5-13 Amaradeep G, Shiva Prakah SS, Manjappa CN Surgical site infections in orthopedic implant surgery and its risk factors: A prospective study in teaching hospital International Journal of Orthopaedics Sciences 2017;3(3):169-172 doi: https://doi.org/10.22271/ortho.2017.v3.i3c.28 Najjar YW, Al-Wahsh ZM, Hamdan M, et al Risk factors of orthopedic surgical site infection in Jordan: A prospective cohort study International Journal of Surgery Open 2018;15:1-6 doi: https://doi.org/10.1016/j.ijso.2018.09.003 Irsan FA, Suharjono S, Primadenny AA Use of prophylactic antibiotics on surgical site infections Orthopaedics, in arthroplasty Trauma and patients (Scoping Rehabilitation Review) 2022; Journal 29(1):1-10 of doi: https://doi.org/10.1177/22104917221082313 Li G, Guo F, Ou Y, et al Epidemiology and outcomes of surgical site infections following orthopedic surgery American Journal of Infection Control 2013; 41(12):1268–1271 doi: 10.1016/j.ajic.2013.03.305 Michael W, Luke O, Peter Y, et al Antibiotic Prophylaxis Protocols and Surgical Site Infection Rates in Trauma Surgery: A Prospective Regional Study of 26,849 Procedures Ulster Medical Journal 2019; 88(2):111–114 Bryson DJ, Morris DLJ, Shivji FS, et al Antibiotic prophylaxis in orthopaedic surgery The Bone & Joint Journal https://doi.org/10.1302/0301-620X.98B8.37359 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 2016;98(B8):1014–1019 doi: Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 10 Uỗkay I, Hoffmeyer P, Lew D, et al Prevention of surgical site infections in orthopaedic surgery and bone trauma: state-of-the-art update Journal of Hospital Infection 2013;84:5–12 doi: 10.1016/j.jhin.2012.12.014 11 Trần Lan Chi, Cao Thị Bích Thảo, Dương Thanh Hải cộng Đánh giá tuân thủ phác đồ kháng sinh dự phòng phẫu thuật bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City Hội nghị khoa học dược bệnh viện Hà Nội mở rộng lần thứ - Năm 2018 2018 12 Vũ Thị Thanh Tuyền, Đặng Nguyễn Đoan Trang Đánh giá hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng việc sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh viện đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Tạp chí Y học thành phớ Hồ Chí Minh 2021;25(4):146-153 13 Francesco VS, Rita M, Eleonora T, et al Antibiotic appropriateness and adherence to local guidelines in perioperative prophylaxis: results from an antimicrobial stewardship intervention Antimicrobial Resistance & Infection Control 2020;9:164 doi: 10.1186/s13756-020-00814-6 14 Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery American Journal of Health-System Pharmacy 2013;70(3):195–283 doi: 10.2146/ajhp120568 15 World Health Organization Global guidelines for the prevention of surgical site infection, second edition 2018:27-174 16 NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) Surgical site infections: prevention and treatment (NG125) 2018:4-28 17 Mate Z, Tariq S Postoperative Wound Infection Updated September 19, 2022 Accessed January, 2022 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560533/ 18 Sganga G, Tascini C, Sozio E, et al Focus on the prophylaxis, epidemiology and therapy of methicillin-resistant Staphylococcus aureus surgical site infections and a position paper on associated risk factors: the perspective of an Italian group of surgeons World Journal of Emergency Surgery 2016;11:1 doi: 10.1186/s13017016-0086-1 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 19 Baker AW, Dicks KV, Durkin MJ, et al Epidemiology of Surgical Site Infection in a Community Hospital Network Infection Control & Hospital Epidemiology 2016;37(05):519–526 doi: 10.1017/ice.2016.13 20 Al-Mulhim FA, Baragbah MA, Sadat-Ali M, et al Prevalence of surgical site infection in orthopedic surgery: a 5-year analysis International Surgery 2014;99(3):264-8 doi: 10.9738/INTSURG-D-13-00251.1 21 Heather LE, Traci LH Overview of the evaluation and management of surgical site infection Updated April 01, 2022 Accessed September 2022, https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-evaluation-and-managementof-surgical-site-infection?search=epidemiology-of-surgical-site-infection-in-adults &source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank= 22 Fisichella L, Fenga D, Rosa MA Surgical Site Infection In Orthopaedic Surgery: Correlation Between Age, Diabetes, Smoke And Surgical Risk Folia Medica 2014;56(4):259–263 doi: 10.1515/folmed-2015-0005 23 Yang J, Zhang X, Liang W A retrospective analysis of factors affecting surgical site infection in orthopaedic patients Journal of International Medical Research 2020;48(4):1-9 doi: 10.1177/0300060520907776 24 Nguyễn Việt Hùng cộng Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật số bệnh viện tỉnh phía Bắc 2008 Y học thực hành 2010;705(2):48 - 52 25 Võ Hữu Ngoan, Phạm Văn Đông, Trần Minh Dũng cộng Nhiễm khuẩn vết mổ sử dụng kháng sinh dự phòng Bệnh viện Chợ Rẫy Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2017;21(2):67-71 26 Vũ Thị Thanh Tâm, Lê Quang Trí Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ người bệnh sau phẫu thuật khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Quân Y 7A Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2021;25(2):23-28 27 Bipul B, Siddharth K, Manabjyoti T, et al Surgical site infection in orthopaedics International Journal of Orthopaedics Sciences 2016;2(3):113-117 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 28 Trần Đỗ Hùng, Dương Văn Hoanh Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn vết mổ yếu tố liên quan bệnh nhân sau phẫu thuật khoa ngoại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Y học thực hành 2013;869(5):131-134 29 Niloufar T, Yadollah M, Arash S, et al Epidemiologic characteristics of orthopedic surgical site infections and under-reporting estimation of registries using capturerecapture analysis BMC Infectious Diseases 2021;21(3)doi:10.1186/s12879020-05687-z 30 Jessica S, Deverick JA Surgical Site Infections Infectious Disease Clinics of North America 2021;35(4):901-929 doi: 10.1016/j.idc.2021.07.006 31 Cheadle WG Risk Factors for Surgical Site Infection Surgical Infections 2006;7(s1):s7-s11 doi: 10.1089/sur.2006.7.s1-7 32 NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) Surgical Site Infection Prevention and Treatment of Surgical Site Infection NICE Clinical Guideline 2008;78 33 Ridgeway S, Wilson J, Charlet A, et al Infection of the surgical site after arthroplasty of the hip The Journal of Bone and Joint Surgery 2005;87(B(6)):844– 850 doi: 10.1302/0301-620X.87B6.15121 34 Dancer SJ Controlling Hospital-Acquired Infection: Focus on the Role of the Environment and New Technologies for Decontamination Clinical Microbiology Reviews 2014;27(4):665–690 doi: 10.1128/CMR.00020-14 35 Marie-Claude R Guide to infection control in the healthcare setting surgical site infections in the operating room Updated February, 2018 https://isid.org/guide/infectionprevention/surgical-site-infections/ 36 Ansari S, Muhammad H, Habiba DB Risk Factors Associated with Surgical Site Infections: A Retrospective Report from a Developing Country Cureus 2019;11(6):e4801 doi: 10.7759/cureus.4801 37 Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al Guideline for Prevention of Surgical Site Infection Infection Control & Hospital Epidemiology 1999;20(04):247-280 doi: http://dx.doi.org/10.1086/501620 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 38 Maksimović J, Marković-Denić L, Bumbaširević M, et al Surgical Site Infections in Orthopedic Patients: Prospective Cohort Study Croatian Medical Journal 2008;49(1):58-65 doi: 10.3325/cmj.2008.1.58 39 Anderson DJ, Podgorny K, Berríos-Torres SI, et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update Infection Control & Hospital Epidemiology 2014;35(6):605–627 doi: 10.1086/676022 40 Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017 JAMA Surgery 2017;152 (8):784 doi: 10.1001/jamasurg.2017.0904 41 Marsha Updated FC, Matthew September 4, V Preoperative 2022 Antibiotic Accessed Prophylaxis January, 2022, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442032/ 42 Bộ Y tế Quyết định số 708/QĐ-BYT Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015:3941 43 Anderson DJ Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults Updated October 18, 2022 Accessed September 2022, https://www.uptodate.com/contents/antimicrobial-prophylaxis-for-prevention-ofsurgical-site-infection-inadults?search=antibiotic%20prophylaxis&source =search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H7 44 Bratzler DW, Houck PM, Richards C, et al Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery: baseline results from the National Surgical Infection Prevention Project Archives of Surgery, 140(2), 174 2005;140(2):174–182 doi: 10.1001/archsurg.140.2.174 45 Kwak YG Appropriate Use of Surgical Antibiotic Prophylaxis Journal of Korean Medical Science 2019;34(17):e136 doi: 10.3346/jkms.2019.34.e136 46 Ish KD, Rehan UH, Sudhir K Prophylactic antibiotics in orthopedic surgery: Controversial issues in its use Indian Journal of Orthopaedics 2015;49(4):373–376 doi: 10.4103/0019-5413.159556 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 47 Lars BE, Stein AL, Birgitte E Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty: Effects of antibiotic prophylaxis systemically and in bone cement on the revision rate of 22,170 primary hip replacements followed 0–14 years in the Norwegian Arthroplasty Register Acta Orthopaedica Scandinavica 2003;74(6):644-651 doi: 10.1080/00016470310018135 48 AlBuhairan B, Hind D, Hutchinson A Antibiotic prophylaxis for wound infections in total joint arthroplasty: a systematic review J Bone Joint Surg Br Jul 2008;90(7):915-9 doi: 10.1302/0301-620X.90B7.20498 49 Chang Y, Kennedy SA, Bhandari M, et al Effects of Antibiotic Prophylaxis in Patients with Open Fracture of the Extremities JBJS Reviews 2015;3(6):1 doi: 10.2106/JBJS.RVW.N.00088 50 Sở Y tế Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện 2018:8-76 51 Bệnh viện Nhân dân Gia Định Quyết định số 293/QĐ-NDGĐ Hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh viện 2021 52 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Antibiotic prophylaxis in surgery A national clinical guideline A national clinical guideline 2014:12 53 Burke JP Maximizing appropriate antibiotic prophylaxis for surgical patients: an update from LDS Hospital, Salt Lake City Clinical Infectious Diseases 2001;33:S78–S83 doi: 10.1086/321861 54 Dale WB, Peter MH Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project Clinical Infectious Diseases 2004;38(12):1706–1715 doi: 10.1016/j.amjsurg.2005.01.015 55 Prokuski L Prophylactic Antibiotics in Orthopaedic Surgery Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2008;16(5):283-293 doi: 10.5435/00124635-200805000-00007 56 Meehan J, Jamali AA, Nguyen H Prophylactic Antibiotics in Hip and Knee Arthroplasty The Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume 2009;91(10):2480–2490 doi: 10.2106/JBJS.H.01219 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 57 Niimi R, Hasegaw M, Kawamura G, et al One-Day Antibiotic Infusion for the Prevention of Postoperative Infection Following Arthroplasty: A Case Control Study ISRN Orthopedics 2011;2011:1-4 doi: 10.5402/2011/839641 58 Radji M, Aini F, Fauziyah S Evaluation of antibiotic prophylaxis administration at the orthopedic surgery clinic of tertiary hospital in Jakarta, Indonesia Asian Pacific Journal of Tropical Disease 2014;4(3):190-193 doi:10.1016/S22221808(14)60503-X 59 Namita J, Pushpa N, Meenakshi C Adherence to surgical antibiotic prophylaxis guidelines in an Indian tertiary care hospital Journal of Patient Safety & Infection Control 2018;6(1):13-18 doi: 10.4103/jpsic.jpsic_28_17 60 Adina F, Ria B, Mária M, et al The Effect of Pharmacist-Led Intervention on Surgical Antibacterial Prophylaxis (SAP) at an Orthopedic Unit Antibiotics 2021;10:1509 doi: 10.3390/antibiotics10121509 61 Yuani S, Azmi F, Sulis B, et al The Use of Prophylactic Antibiotics on Orthopaedic Procedures in an Academic Hospital in Indonesia International Islamic Medical Journal 2021;2(2):88-94 doi: https://doi.org/10.33086/iimj.v2i2.2155 62 Kubwimana O, Byiringiro JC Occurrence of surgical site infection and adherence to chemoprophylaxis protocol in orthopaedics at Univerity Teaching Hospital of Kigali, Rwanda East African Orthopaedic Journal 2021;15(1):33-38 63 Lê Thị Mai Phương, Hoàng Thái Hoà, Trần Trung Kiên cộng Nâng cao hiệu chương trình kháng sinh dự phịng thông qua triển khai hoạt động dược lâm sàng khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện đa khoa Đức Giang Nghiên cứu Dược & Thông tin thuốc 2020;11(1+2):35-40 64 Cui A, Li H, Wang D, et al Global, regional prevalence, incidence and risk factors of knee osteoarthritis in population-based studies EClinicalMedicine 2020;2930:100587 doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100587 65 Korol E, Johnston K, Waser N, et al A Systematic Review of Risk Factors Associated with Surgical Site Infections among Surgical Patients PLoS ONE 2013;8(12):e83743 doi: 10.1371/journal.pone.0083743 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 66 Trần Đức Tài, Đỗ Thị Thảo Ngọc, Võ Thị Phúc cộng Nhận xét kết bước đầu sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật chấn thương chỉnh hình bệnh viện Quân Y 175 Tạp chí Y Dược thực hành 175 2019;18:70-77 67 Andrea MJ, Mieke K, Christopher BM Gender Differences in Surgery for WorkRelated Musculoskeletal Injury: A Population-Based Cohort Study Healthcare Policy 2020;15(3):47-62 doi: 10.12927/hcpol.2020.26131 68 Rozental TD Gender-specific Issues in Orthopaedic Surgery: Editorial Comment Clinical Orthopaedics and Related Research® 2010;468(7):1727–1728 doi: 10.1007/s11999-010-1237-4 69 Musmar SM, Baba H, Owais A Adherence to guidelines of antibiotic prophylactic use in surgery: a prospective cohort study in North West Bank, Palestine BMC Surgery 2014;14(1):1-7 doi: 10.1186/1471-2482-14-69 70 Helen B, Timothy C, Wei X, et al Timing and duration of antibiotic prophylaxis is associated with the risk of infection after hip and knee arthroplasty Bone & Joint open 2022;3(3):252–260 doi: 10.1302/2633-1462.33.BJO-2021-0181.R1 71 Thornqvist C, Gislason GH, Køber L, et al Body mass index and risk of perioperative cardiovascular adverse events and mortality in 34,744 Danish patients undergoing hip or knee replacement Acta Orthopaedica 2014;85(5):456–462 doi: 10.3109/17453674.2014.934184 72 Yuan K, Chen HL Obesity and surgical site infections risk in orthopedics: A meta-analysis International Journal of Surgery 2013;11(5):383–388 doi: 10.1016/j.ijsu.2013.02.018 73 Falagas ME, Kompoti M Obesity and infection The Lancet Infectious Diseases 2006;6(7):438–446 doi: 10.1016/S1473-3099(06)70523-0 74 Matthews PC, Berendt AR, McNally MA, et al Diagnosis and management of prosthetic joint infection BMJ 2009;338:b1773–b1773 doi: 10.1136/bmj.b1773 75 Akiboye F, Rayman G Management of Hyperglycemia and Diabetes in Orthopedic Surgery Current Diabetes Reports 2017;17(2):13 doi: 10.1007/s11892017-0839-6 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 76 Bachoura A, Guitton TG, Smith RM, et al Infirmity and Injury Complexity are Risk Factors for Surgical-site Infection after Operative Fracture Care Clinical Orthopaedics and Related Research 2010;469(9):2621–2630 doi: 10.1007/s11999010-1737-2 77 Sathiyakumar V, Molina CS, Thakore RV, et al ASA Score as a Predictor of 30Day Perioperative Injuries Journal Readmission of in Orthopaedic Patients With Orthopaedic Trauma Trauma 2015;29(3):e127–e132 doi: 10.1097/BOT.0000000000000200 78 Shishir MS, Ramya SR, Sheela D, et al Risk factors, bacteriological profile and outcome of surgical site infections following orthopaedic surgery Iranian Journal of Microbiology 2021;13(2):171-177 doi: 10.18502/ijm.v13i2.5976 79 Kristina S, Anna M, Vivek S, et al Antibiotic Use, Incidence and Risk Factors for Orthopedic Surgical Site Infections in a Teaching Hospital in Madhya Pradesh, India Antibiotics 2022;11:748 doi: 10.3390/antibiotics11060748 80 Marie D, Lydia W, Dimitrios S, et al Should antibiotic prophylaxis before orthopedic implant surgery depend on the duration of pre-surgical hospital stay? Antimicrobial Resistance & Infection Control 2018;7:131 doi: 10.1186/s13756-0180421-2 81 Olsen LL, Møller AM, Brorson S, et al The impact of lifestyle risk factors on the rate of infection after surgery for a fracture of the ankle The Bone & Joint Journal 2017;99-B(2):225–30 doi: 10.1302/0301-620X.99B2.BJJ-2016-0344.R1 82 Liang Z, Rong K, Gu W, et al Surgical site infection following elective orthopaedic surgeries in geriatric patients: Incidence and associated risk factors International Wound Journal 2019:1–8 doi: 10.1111/iwj.13096 83 Bedard NA, DeMik DE, Owens JM, et al Tobacco use and risk of wound complications and periprosthetic joint infection: A systematic review and metaanalysis of primary TJA procedures The Journal of Arthroplasty 2018:1-15 doi: 10.1016/j.arth.2018.09.089 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 84 Bin X, David BA, Eun-Sun P, et al The influence of smoking and alcohol on bone healing: Systematic review and meta-analysis of non-pathological fractures EClinicalMedicine 2021;42:101179 doi: 10.1016/j.eclinm.2021.101179 85 Poultsides LA, Ma Y, Della Valle AG, et al In-Hospital Surgical Site Infections after Primary Hip and Knee Arthroplasty — Incidence and Risk Factors The Journal of Arthroplasty 2013;28(3):385–389 doi: 10.1016/j.arth.2012.06.027 86 Wu C, Qu X, Liu F, et al Risk Factors for Periprosthetic Joint Infection after Total Hip Arthroplasty and Total Knee Arthroplasty in Chinese Patients PLoS ONE 2014;9(4):e95300 doi: 10.1371/journal.pone.0095300 87 Lê Thị Anh Thư, Nguyễn Anh Khôi Đánh giá hiệu việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật nhiễm bệnh viện Chợ Rẫy Tạp chí Y học thực hành 2010;723(6):4-7 88 Onyekwelu I, Yakkanti R, Protzer L, et al Surgical Wound Classification and Surgical Site Infections in the Orthopaedic Patient JAAOS: Global Research and Reviews 2017;1(3):e022 doi: 10.5435/JAAOSGlobal-D-17-00022 89 Azza A, Mubarak MA, Semee JH, et al Surgical site infections after orthopedic procedures in a tertiary hospital in Oman: Incidence, characteristics and risk factors The Gazette of Medical Sciences 2020:20-27 doi: 10.46766/thegms.ortho.20060404 90 Le J, Dong Z, Liang J, et al Surgical site infection following traumatic orthopaedic surgeries in geriatric patients: Incidence and prognostic risk factors International Wound Journal 2019:1-8 doi: 10.1111/iwj.13258 91 Yasunaga H, Tsuchiya K, Matsuyama Y, et al Analysis of factors affecting operating time, postoperative complications, and length of stay for total knee arthroplasty: nationwide web-based survey Journal of Orthopaedic Science 2009;14(1):10–16 doi: 10.1007/s00776-008-1294-7 92 Liu X, Dong Z, Li J, et al Factors affecting the incidence of surgical site infection after geriatric hip fracture surgery: a retrospective multicenter study Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2019;14(1):382 doi: 10.1186/s13018-019-14496 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 93 Bicanic G, Crnogaca K, Barbaric K, et al Cefazolin should be administered maximum 30min before incision in total knee arthroplasty when tourniquet is used Medical Hypotheses 2014;82(6):766–768 doi:10.1016/j.mehy.2014.03.020 94 Sara S, Haruhiko S, Koji F Comparison of ceftriaxone and cefazolin as prophylactic antibiotics for surgical site infection in orthopedic upper extremity surgery: The nationwide shortage of cefazolin in March 2019 Updated September 9, 2022 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0949265822002354 #preview-section-abstract 95 Sharareh B, Sutherland C, Pourmand D, et al Effect of Body Weight on Cefazolin and Vancomycin Trabecular Bone Concentrations in Patients Undergoing Total Joint Arthroplasty Surgical Infections 2016;17(1):71–77 doi: 10.1089/sur.2015.067 96 Sanders FRK, Kistemaker RMG, Hul M, et al Comparison of 2g vs g of Prophylactic Cefazolin in Surgical Site Infections in Trauma Surgery Below the Knee Foot & Ankle International 2020:1-8 doi: 10.1177/1071100720903723 97 Van Kasteren MEE, Mannien J, Ott A, et al Antibiotic Prophylaxis and the Risk of Surgical Site Infections following Total Hip Arthroplasty: Timely Administration Is the Most Important Factor Clinical Infectious Diseases 2007;44(7):921–927 doi: 10.1086/512192 98 Steinberg JP, Braun BI, Hellinger WC, et al Timing of Antimicrobial Prophylaxis and the Risk of Surgical Site Infections Annals of Surgery 2009;250(1):10–16 doi: 10.1097/sla.0b013e3181ad5fca 99 Tan TL, Shohat N, Rondon AJ, et al Perioperative Antibiotic Prophylaxis in Total Joint Arthroplasty The Journal of Bone and Joint Surgery 2019;101(5):429–437 doi: 10.2106/JBJS.18.00336 100 Saied T, Hafez SF, Kandeel A, et al Antimicrobial stewardship to optimize the use of antimicrobials for surgical prophylaxis in Egypt: A multicenter pilot intervention study American Journal of Infection Control 2015;43(11):e67–e71 doi: 10.1016/j.ajic.2015.07.004 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 101 Misha G, Chelkeba L, Melaku T Incidence, risk factors and outcomes of surgical site infections among patients admitted to Jimma Medical Center, South West Ethiopia: Prospective cohort study Annals of Medicine and Surgery 2021;65:102247 doi: 10.1016/j.amsu.2021.102247 102 Balakondaiah K, Harsha KK, Bijju R, et al Surgical site infections in orthopaedic surgeries: incidence and risk factors at tertiary care hospital of South India International Journal of Research in Orthopedics 2018;4(4):551-555 doi: https://dx.doi.org/10.18203/issn.2455-4510.IntJResOrthop20182598 103 Rohrer F, Maurer A, Noetzli H, et al Prolonged antibiotic prophylaxis use in elective orthopaedic surgery – a cross-sectional analysis BMC Musculoskeletal Disorders 2021;22(1):420 doi: 10.1186/s12891-021-04290-w 104 Phan Van Tuong, Chu Huyen Xiem, Nguyen Chi Anh, et al Assessment of Antibiotic Prophylaxis in Surgical Patients and Association Factors at Thu Duc District Hospital, Ho Chi Minh City, Vietnam in 2018 Health Services Insights 2021;14:1-8 doi: https://doi.org/10.1177/11786329211029354 105 Tao L, Haining Z, Ping KC, et al Risk factors associated with surgical site infections following joint replacement surgery: a narrative review Arthroplasty 2022;4(1):11 doi: 10.1186/s42836-022-00113-y 106 Siddiqi A, Forte SA, Docter S, et al Perioperative Antibiotic Prophylaxis in Total Joint Arthroplasty The Journal of Bone and Joint Surgery 2019;101(9):828– 842 doi: 10.2106/JBJS.18.00336 107 Zmistowski B, Restrepo C, Hess J, et al Unplanned Readmission After Total Joint Arthroplasty The Journal of Bone & Joint Surgery 2013;95(20):1869–1876 doi: 10.2106/JBJS.L.00679 108 Manniën J, Van Kasteren M, Nagelkerke NJ, et al Effect of Optimized Antibiotic Prophylaxis on the Incidence of Surgical Site Infection Infection Control & Hospital Epidemiology 2006;27(12):1340–1346 doi: 10.1086/509842 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Ngày thu thập: Mã bệnh án: Mã Y tế: Thông tin bệnh nhân Họ tên: (Viết tắt tên) Tuổi: Giới tính:  Nam  Nữ Chiều cao: … m, Cân nặng: ……kg, BMI: … kg/m2 Ngày vào viện: … /.…./… Chẩn đoán vào viện: Ngày vào khoa: … /.…./… Ngày chuyển khoa: … /.…./… Ngày viện: … /.…./… Tổng số ngày điều trị: …………  Không Tiền sử mở:  Có Bệnh mắc kèm:  Khơng  Đái tháo đường  Tăng huyết áp Thói quen dùng rượu, thuốc lá:  Không  Hút thuốc Tiền sử dị ứng:  Khơng  Có Kết điều trị:  Khỏi  Đỡ, giảm  Nặng  Tử vong Khơng thay đổi Chẩn đốn PT: Ngày phẫu thuật: … /.…./…  Phẫu thuật  Thủ thuật Phương pháp PT: Điểm ASA: I Phân loại phẫu thuật: II III IV V  Sạch  Sạch-nhiễm Thời điểm rạch da: Thời điểm đóng vết mổ: Tổng thời gian mổ: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn  Uống rượu Ghi chú: Đặc điểm phẫu thuật Phương pháp điều trị:  Khác: Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tình trạng nhiễm khuẩn: Ngày Tình trạng vết mổ Thơng tin sử dụng kháng sinh Thể tích máu: ………………… Kháng sinh dự phòng: Biệt dược Hoạt chất Đường dùng Liều dùng/lần Số lần Thời điểm bắt đầu Thời điểm kết thúc Số lần Thời điểm bắt đầu Thời điểm kết thúc Thời điểm bắt đầu Thời điểm kết thúc Khoảng thời gian dùng so với thời điểm rạch da: Bổ sung liều: Biệt dược Hoạt chất Đường dùng Liều dùng/lần Kháng sinh sau phẫu thuật (Nếu có):  Kết hợp KS Biệt dược Hoạt chất Đường dùng Liều dùng/lần Số lần Khoảng thời gian dùng so với thời điểm đóng vết mổ: Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC LIỀU DÙNG CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG Bảng PL 2.1 Liều dùng của KSDP theo khuyến cáo ASHP (2013), BYT (2015) Thời gian lặp lại liều (giờ) Liều Kháng sinh ASHP Bộ Y tế ASHP AmpicillinSulbactam 3g Aztreonam 2g Cefazolin < 120 kg: g ≥ 120 kg: g Cefuroxim 1,5 g Cefoxitin 2g Cefotetan 2g Ceftriaxon 2g Ciprofloxacin < 120 kg: g ≥ 120 kg: g < 120 kg: g ≥ 120 kg: g Bộ Y tế 6 - 400 mg 400 mg - 900 mg 600 mg 6 mg/kg - Clarithromycin Clindamycin Ertapenem 1g Gentamicin mg/kg Levofloxacin 500 mg Metronidazol 1g Moxifloxacin 400 mg - PiperacillinTazobactam 3,375 g Vancomycin 15 mg/kg 500 mg < 70 kg: g 71-99 kg: 1,25 g > 100 kg: 1,5 g - - Liều áp dụng cho đối tượng người lớn Nguồn: Bộ Y tế (2015), American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) (2013) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 12 12 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Bảng PL 2.2 Liều dùng của KSDP theo khuyến cáo của bệnh viện Nhân dân Gia Định (2018 2021) Liều khuyến cáo Tên kháng sinh Ampicillin+ sulbactam T1/2 (giờ) (chức thận bình thường) Thời gian khuyến cáo dùng liều lập lại (giờ) g (ampicillin g, sulbactam g) 0,8-1,3 2g 1,2-2,2 1-2 Năm 2018 Cefazolin Cefuroxim Năm 2021 1,5 g - Cefoxitin 2g 0,7-1,1 Ceftriaxon 2g 5,4-10,9 - 2-4 4-8 - Clindamycin Vancomycin 0,9 g 600-900 mg 15 mg/kg Nguồn: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2018 (2018); Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2021 (2021) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn

Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện nhân dân gia định

Thông tin tài liệu

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

Tài liệu liên quan