KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP PHẦN I Thu thập dữ kiện 1 Hành chính Họ và tên NB TRẦN HOÀI MINH Sinh năm 2002 Giới tính Nam Khoa Ngoại Tổng hợp Buồng III Giường H6 Nghề nghiệp Học Sin[.]
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP PHẦN I: Thu thập kiện Hành chính: - Họ tên NB: TRẦN HOÀI MINH Sinh năm: 2002 Giới tính: Nam - Khoa: Ngoại Tổng hợp Buồng: III Giường: H6 - Nghề nghiệp: Học Sinh - Địa chỉ: Xã Long Thạnh, huyện Giồng Riềng,tỉnh Kiên Giang - Ngày vào viện: + 12 giờ, ngày 27/01/2023 vào khoa cấp cứu + 13 50 phút, ngày 27/01/2023 chuyển đến khoa ngoại tổng hợp Lý vào viện: đau bụng hố chậu phải kèm sốt Bệnh sử: Chiều ngày 26/01/2023 NB than đau bụng vùng thượng vị sau lan xuống rốn, đau âm ĩ, liên tục, không sốt Đau tăng lên NB lại nhiều giảm đau NB nằm co người nên không dùng thuốc điều trị Vào lúc 4h ngày, NB than đau bụng, không tiêu nên người nhà đưa NB đến khám phòng khám tư nhân chẩn đốn rối loạn tiêu hóa, điều trị thuốc không rõ loại Đến trưa ngày 27/01/2023 NB lại than đau bụng vùng hố chậu (P) sau lan lên rốn, kèm sốt nhẹ (38oC ) 12h trưa ngày nhập viện Tiền sử: - Bản thân: Khoẻ, không tiền sử dị ứng thuốc hay thực phẩm khác chưa mắc bệnh lý trước - Gia đình: Người nhà chưa có phát mắc bệnh khác liên quan Chẩn đoán: - Chẩn đoán ban đầu: Viêm phúc mạc ruột thừa - Chẩn đoán tại: Hậu phẫu viêm phúc mạc ruột thừa Tình trạng tại: Vào lúc 8h ngày 28/01/2023, ngày hậu phẫu thứ - DHST: HA: 100/60mmHg; Nhiệt độ: 38,7oC; Mạch: 112 lần/phút; Nhịp thở: 26 lần/phút - Tổng trạng: BMI =66 kg/(1.68)2 = 24.09, đau bụng vùng vết mỗ - Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt - Vệ sinh cá nhân tốt người nhà thực - Da niêm: Hồng, khơng có dấu hiệu xuất huyết da, chi ấm, độ đàn hồi tốt Tiết niệu: NB tiểu tự chủ, tiêu buốt, nước tiểu màu vàng sậm - Tiêu hóa: Bụng mềm NB chưa ăn uống , dinh dưỡng chủ yếu qua dịch truyền Đã có trung tiện, chưa đại tiện (do chưa ăn được) Vết mổ dài khoảng 05 cm, nằm hố chậu (P) Có 01 ống dẫn lưu túi Douglas, dịch khoảng 30ml dịch có lẫn máu Băng vết mổ thấm dịch, da chân ống dẫn lưu đỏ - Tuần hoàn: Nhịp tim Tĩnh mạch cổ không Mạch rõ - Hô hấp: Lồng ngực cân đối NB thở bình thường Thở êm, phế âm rõ - Cơ xương khớp: Các khớp cử động hạn chế đau vết mổ NB chưa ngồi dậy, chưa lại - Thần kinh: chưa có phát bất thường - Tâm lý: Ngủ đau, giấc ngủ khơng sâu, khoảng 04 giờ/ngày Lo lắng đau thiếu kiến thức bệnh Hướng điều trị: - Ngoại khoa (là chính) kết hợp nội khoa - Ngoại khoa: - Tường trình phẫu thuật: - Giờ phẫu thuật: 20 giờ, ngày 27/01/2023 - Giờ kết thúc: 21 10 phút ngày 27/01/2023 - Phương pháp vô cảm: gây mê qua nội khí quản - Phương pháp phẫu thuật: cắt ruột thừa, rửa bụng, dẫn lưu - Tường trình phẫu thuật: - Tóm tắt giải phẫu: Nằm ngửa Mê nội khí quản Rạch da đường ngang hố chậu (P) dài 5cm Thành bụng mở dày, mổ phúc mạc thẳng mủ đục hôi trào ra, lấy mủ cấy kháng sinh đồ Ruột thừa viêm hoại tử sát gốc, manh tràng viêm, thành phù nề dày, manh tràng nơi gốc ruột thừa viêm trước mạc Kẹp, cắt ruột thừa Rửa bụng Lấy bớt giả mạc ruột + phúc mạc thành bụng Dẫn lưu túi Douglas Đóng bụng lớp, khâu da nilon 4.0 Đủ gạc - Nội khoa: - Kháng sinh, giảm đau, hạ sốt, nâng đỡ tổng trạng Y lệnh chăm sóc: Y lệnh điều trị: - Các xét nghiệm: công thức máu, siêu âm bụng - Các thủ thuật: ống dẫn lưu, truyền dịch qua tĩnh mạch - Thuốc: ngày 28/01/2023 Dextrose 5% in lactate ringer 500ml x chai – TTM XL giọt/phút Cefotaxime 2g x 02 lọ - 01 lọ x TMC/ 8h – 20h Metronidazol 500mg x 03 chai 01 chai x TTM XXX giọt/phút/ 8h – 16h – 0h Paracetamol 1g x 03 chai 01 chai x TTM XXX giọt/phút/ 8h – 16h – 0h Y lệnh chăm sóc: - Nằm đầu cao gốc nghiêng 30o - Theo dõi lượng nước xuất nhập 24h - Theo dõi DHST 4h/lần - Chăm sóc theo dõi thể chất, tinh thần: chế độ dinh dưỡng, dõi biến chứng, tai biến khác hậu phẫu Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp II Phần II Cận lâm sàng thuốc: A Cận lâm sàng: Xét nghiệm CLS Công thức máu WBC Trị số bình thường Kết thực tế Nhận xét Tăng => nhiễm trùng có mủ, máu nhiều Tăng => nhiễm trùng cấp, sinh mủ Tăng => nhiễm trùng Tăng => nhiễm trùng Tăng nhẹ => nước – 10 K/L 14.3 + NEU 40 – 74% 78.5 + LYM 0.9 – 5.2 k/L 6.6 + NEU# 1.9 – 8.0 k/L 8.6 RBC 4.2-5.4 M/L 5.65 36 – 47 % 12 – 16 g/dL 150 – 400 k/L 45.7 15.5 295 Các số nằm giới hạn bình thường 70 – 110 mg/dL 106 Các số nằm + HCT + HGB PLT Sinh hóa máu Glucose Xét nghiệm CLS Ure Trị số bình Kết thường thực tế 2.8 – 7.2 mg/dL 3.6 53 – 105 mol/ Creatinin 82 L SGOT (AST) < 40 U/L 32 SGPT (ALT) < 40 U/L 30 135 – 145 Na+ 142 mmol/L 3.5 – 5.0 mmol/ K+ 3.9 L 98 – 106 mmol/ Cl101.3 L Cận lâm sàng: Nhận xét giới hạn bình thường Các số nằm giới hạn bình thường - Siêu âm bụng: ngày 27/01/2023 Kết luận: Viêm phúc mạc khu trú viêm ruột thừa B Thuốc: Nguyên tắc chung: Thực đúng, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, mang theo hộp cấp cứu phản vệ, theo dõi tình trạng người bệnh sau dùng thuốc Tên thuốc Sodium Chlorid 0.9% 500ml Liều dùng Tác dụng ĐD thuốc TTM XL giọt/ Tác dụng chính: - Thực phút 8h - Cung cấp nước lượng cho - Đảm bảo kỹ thuật vô thể khuẩn - Chất dẫn để - Theo dõi truyền thuốc vào trước, thể sau phẫu thuật sau - Phòng ngừa truyền điều trị chứng nhiễm ceton huyết trường hợp suy dinh dưỡng - Dùng cho chứng giảm dextrose Tên thuốc Liều dùng Tác dụng ĐD thuốc huyết Tác dụng phụ: - Thường gặp: đau chỗ tiêm, kích ứng tĩnh mạch, viêm tắc tĩnh mạch - Ít gặp: rối loạn nước điện giải (hạ kali huyết, hạ magnesi huyết, hạ phospho huyết) Cefotaxime 2g 01 lọ x lần/ Tác dụng chính: (TMC) 8h – - Ngăn ngừa nhiễm 20h trùng vết mỗ viêm phúc mạc Tác dụng phụ: - Tiêu chảy, phát ban Cảm giác buồn nôn nôn, nấm miệng Sưng đau chỗ vị trí mũi tiêm Ngứa, mề đay, sốt Metronidazol 500 mg 01 Chai x TTM XXX giọt/phút 8h – 16h – 0h Tác dụng chính: - Chống nhiễm vi khuẩn kỵ khí ổ bụng, màng bụng Tác dụng phụ: - Buồn nôn, nôn, vị kim loại, tiêu chảy, lo lắng, trầm cảm, ngủ, ù tai Paracetamol 1g 01 chai x TTM XXX Tác dụng chính: - Thực - Đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn Theo dõi sau tiêm - Theo dõi tác dụng phụ thuốc - Thực - Theo dõi tác dụng phụ thuốc - Báo bác sĩ có vàng da - Giải thích người bệnh hiểu tác dụng phụ thuốc - Thực Tên thuốc Liều dùng giọt/phút 8h – 16h – 0h Tác dụng ĐD thuốc - Giảm đau, hạ sốt - Theo dõi tác dụng Tác dụng phụ: phụ - Phát ban thuốc phản ứng dị ứng (hiếm gặp) Chóng - Giải thích mặt, khó ở, giảm người bệnh huyết áp nhẹ sau hiểu tác phụ tiêm IV hay đau dụng thuốc chỗ tiêm Phần III: Chẩn đoán điều dưỡng: Sốt nhiễm trùng Nguy chảy máu vết mỗ vận động mạnh Nguy nhiễm trùng vết mỗ chân ống dẫn lưu Nguy nhiễm trùng bệnh viện nằm lâu Người bệnh ngủ đau lo lắng, hoang mang bệnh Nguy thiếu hụt dinh dưỡng ăn kém, chế độ ăn chưa hợp lý Người nhà người bệnh thiếu kiến thức chế độ điều trị, chăm sóc cho người bệnh Nguy lâu dài: tắc ruột sau phẫu thuật Phần IV: Kế hoạch chăm sóc Chẩn đốn điều dưỡng Mục tiêu chăm sóc Sốt nhiễm trùng Hạ sốt giúp thể có thân nhiệt bình thường Kế hoạch chăm sóc Lý - Thực thuốc theo y Cải thiện tổng trạng lệnh : cho người + Paracetamol 1g x 03 chai; 01 chai x lần/TTM bệnh giúp XXX giọt/phút 8h – 16h – người bệnh hết 0h - Theo dõi dấu sinh hiệu sốt, mệt giờ/lần Hướng dẫn người mỏi Tiêu chuẩn lượng giá Thân nhiệt mức bình thường 36.5oC Chẩn đốn điều dưỡng Mục tiêu chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Lý Tiêu chuẩn lượng giá nhà thực lau mát cho NB (lau nước ấm nhiệt độ nước thấp nhiệt độ thể BN 12oC, lau vùng nách, hai bên bẹn) - Mặc quần áo thoáng mát cho NB Vệ sinh phịng bệnh tạo khơng khí thống mát Nguy chảy máu vết mỗ vận động mạnh Nguy nhiễm trùng vết mỗ chân ống dẫn lưu Vết mổ khô, không bị chảy máu, giảm đau, tránh chảy máu vết mỗ cho người bệnh - Nhận định, theo dõi vết Giúp mỗ, thay băng rửa vết vết mổ thương thấm dịch hồi - Hướng dẫn NB xoay trở phục tư nghỉ ngơi nhẹ nhanh Vết mổ không đau ,không nhiểm trùng,da - Thay băng vết mổ thấm dịch, thay băng nhẹ nhàng,áp dụng dúng kỹ thuật vô khuẩn thay băng chân ống dẫn lưu không đỏ - Túi chứa dịch dẫn lưu phải Vết mỗ không bị chảy máu nhàng tránh vận động mạnh, gắng sức - Báo Bác sĩ trực vết thương vùng mỗ rỉ dịch, máu kéo dài - Theo dõi sinh hiệu thường xuyên giờ/lần Tránh nguy nhiễm trùng vết mỗ chân - Hướng dẫn BN nằm ống dẫn nghiêng bên có dẫn lưu lưu - Vết mổ lành tốt - Dẫn lưu đạt hiệu Chẩn đoán điều dưỡng Mục tiêu chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Lý Tiêu chuẩn lượng giá treo phía cách giường 60cm - Hướng dẫn BN giữ vết mổ ho hay cử động mạnh - Hướng dẫn thân nhân quan sát dấu hiệu bất thường (dẫn lưu nhiều máu…) - Dẩn lưu rút ngày đạt hiệu Nguy nhiễm trùng Bệnh viện nằm lâu Không bị mắc bệnh lý liên quan - Vệ sinh phòng bệnh tạo mơi trường sẽ, thống mát Giảm nguy nhiễm - Thực kỹ thuật trùng bệnh vô khuẩn q trình viện chăm sóc BN Người bệnh không mắc bệnh nhiễm khuẩn khác kèm theo - Hướng dẫn người nhà làm vệ sinh miệng,vệ sinh cá nhân Người bệnh ngủ kém, đau lo lắng, hoang Người bệnh ngủ được, giảm lo lắng - Cho người bệnh nằm phịng thống mát, yên tĩnh, hạn chế người nhà thăm nuôi vào buổi tối Giúp người bệnh bớt lo - Giải thích cho người lắng bệnh người nhà ngủ Người bệnh ngủ được, hết lo lắng Chẩn đoán điều dưỡng Mục tiêu chăm sóc mang bệnh Kế hoạch chăm sóc Lý Tiêu chuẩn lượng giá tình trạng bệnh, khuyên người bệnh người nhà tuân thủ phác đồ điều trị, dinh dưỡng đầy đủ bữa ăn, trì chế độ vệ sinh cá nhân chế độ vận động hàng ngày, tình trạng bệnh cải thiện - Động viên trấn an tinh thần để người bệnh yên tâm điều trị Nguy thiếu hụt dinh dưỡng ăn kém, chế độ ăn chưa hợp lý Hỗ trợ tinh thần giúp người bệnh ăn uống đầy đủ dinh dưỡng - Hướng dẫn người nhà cách chế biến thức ăn đầy đủ chất dinh dưỡng giúp người bệnh ngon miệng Người nhà người bệnh thiếu kiến thức bệnh, chăm sóc cho bệnh nhân Người nhà người bệnh cung cấp kiến thức đầy đủ bệnh chế độ - Giải thích cho người bệnh người nhà hiểu tình trạng bệnh bị nhồi máu não cấp bắt nguồn từ bệnh tăng huyết áp không điều trị liên tục, gây tình trạng yếu liệt , nói khó… để cải thiện tình trạng bệnh người nhà người bệnh nên tuân thủ chế độ điều trị, - Giải thích tình trạng bệnh cho người bệnh hiểu giúp người bệnh cố gắng ăn, uống đủ chất để bệnh nhanh hồi phục 10 Người nhà người bệnh chưa có kiến thức dinh dưỡng Người bệnh ăn uống đủ chất dinh dưỡng Giúp người nhà người bệnh có kiến thức bệnh người bệnh chăm Người bệnh người nhà có kiến thức bệnh chế độ vệ sinh Chẩn đoán điều dưỡng Mục tiêu chăm sóc chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Lý Tiêu chuẩn lượng giá chăm sóc đầy đủ thể sóc tốt chất( ăn uống, vệ sinh, vận động), tinh thần lạc quan… tình trạng bệnh nhanh cải thiện - Hướng dẫn người nhà cho người bệnh ăn chế độ dinh dưỡng hợp lý - Hướng dẫn người nhà vệ sinh cá nhân cho người bệnh - Tập vận động nửa người bên phải cho người bệnh, hướng dẫn cho người nhà làm theo trì hàng ngày Nguy lâu dài: tắc ruột sau phẫu thuật Khơng bị dính,tắt ruột sau mỗ - Hướng dẫn người nhà cho NB tập vận động sớm, nhẹ nhàng nhằm kích thích tạo nhu động ruột - Thực thuốc theo y lệnh bác sĩ, tái khám hẹn - Hướng dẫn người nhà nhận biết dấu hiệu bất thường: sốt cao, nơn ói, đau bụng cơn, bí trung đại tiện… - Khi phát dấu hiệu bất thường phải đến 11 Giảm thiểu nguy tắc ruột sau mỗ Phong, tránh biến chứng sau mổ viêm ruột thừa Chẩn đốn điều dưỡng Mục tiêu chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Lý Tiêu chuẩn lượng giá khám để điều trị kịp thời Phần VI: Nội dung giáo dục sức khỏe: Tại bệnh viện - Hướng dẫn người bệnh người nhà thực nội quy khoa phòng quy định Trung tâm - Giải thích cho thân nhân, người bệnh biết tình trạng bệnh diễn biến bệnh để bệnh nhân yên tâm việc điều trị bệnh - Hoàn toàn tuân thủ chế độ điều trị, giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ lợi ích việc tuân thủ làm giảm bệnh nhanh chóng, rút ngắn thời gian điều trị - Giải thích việc kết hợp chế độ điều trị ăn uống mang lại kết khả quan Hướng dẫn thân nhân phát dấu hiệu nguy hiểm như: đau bụng nhiều, mệt nhiều, màu sắc dịch dẫn lưu bất thường để người nhà phát báo kịp thời NVYT - Chỉ ăn có định cho ăn lại BS - Ngày 1: cho uống nước đường - Ngày 2,3: uống sữa (loai mà BN thích), ăn cháo lỗng - Ngày 4,5: có nhu động ruột trở lại, ăn lại bình thường Chế độ ăn đảm bảo đủ dinh dưỡng, ăn đa dạng, sử dụng nhiều loại thức ăn ngày - Hướng dẫn tập vận động theo lịch - Giữ vệ sinh cá nhân thật tốt để tránh bội nhiễm mang lại cảm giác thoải mái, dễ chịu - Tuân theo dẫn bác sĩ, không tự ý dùng loại thuốc mà không cho phép bác sĩ 12 Tại nhà (ra viện): - Hướng dẫn uống thuốc theo toa, uống thuốc - Tập vận động nhẹ nhàng, ăn lỏng dễ tiêu - Tái khám hẹn - Trở lại vào viện có biến chứng xảy xuất triệu chứng bất thường: đau bụng, sốt cao,đau hố chậu (P) Giổng Riềng, ngày … tháng … năm 2023 Người hướng dẫn 13 ... kháng sinh đồ Ruột thừa viêm hoại tử sát gốc, manh tràng viêm, thành phù nề dày, manh tràng nơi gốc ruột thừa viêm trước mạc Kẹp, cắt ruột thừa Rửa bụng Lấy bớt giả mạc ruột + phúc mạc... Siêu âm bụng: ngày 27/01/2023 Kết luận: Viêm phúc mạc khu trú viêm ruột thừa B Thuốc: Nguyên tắc chung: Thực đúng, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, mang theo hộp cấp cứu phản vệ, theo dõi tình trạng... hàng ngày Nguy lâu dài: tắc ruột sau phẫu thuật Khơng bị dính,tắt ruột sau mỗ - Hướng dẫn người nhà cho NB tập vận động sớm, nhẹ nhàng nhằm kích thích tạo nhu động ruột - Thực thuốc theo y lệnh