Nghiên cứu chi phí điều trị viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh sơn la tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐỨC TOÀN NGHIÊN CỨU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SƠN LA Chuyên ngành Mã số : Quản lý y tế : 972 08 01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Lê Tuấn - HDC PGS.TS Quách Thị Cần - HDP Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Tuấn Hưng Phản biện 2: GS.TS Phạm Huy Dũng Phản biện 3: PGS.TS Lê Văn Bào Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp Trường họp tại Học viện quân y vào hồi .giờ ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu Luận án tại các Thư viện: 1.Thư viện Quốc gia 2.Thư viện Học viện Quân y ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam, sách thu mợt phần viện phí các sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nước được thực hiện từ năm 1989; tiếp đến là sách bảo hiểm y tế (1992) Ng̀n thu từ viện phí và bảo hiểm y tế được coi là ng̀n tài cơng, chiếm tỷ trọng ngày càng tăng và dần trở thành ng̀n thu góp phần quan trọng việc tăng cường đầu tư nâng cao lực và chất lượng cung ứng dịch vụ y tế các bệnh viện công lập Tuy nhiên, hiện khung giá viện phí vẫn chưa tính đủ các cấu phần chi phí làm hạn chế tính tự chủ các bệnh viện Nhà nước vẫn phải bao cấp một phần cho cả người giàu lẫn người nghèo Điều này đòi hỏi phải nghiên cứu để tìm phương pháp tính tính đủ giá dịch vụ dựa chứng để áp dụng cho các bệnh viện cơng Do đó, chúng tơi lựa chọn phân tích chi phí cho điều trị viêm ṛt thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, cả từ phía bệnh viện người bệnh để góp phần cung cấp thêm thông tin cho việc định giá dịch vụ y tế Câu hỏi nghiên cứu đặt là chi phí thực tế cho mợt trường hợp điều trị viêm ruột thừa cấp tại một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh là bao nhiêu? Chênh lệch chi phí thực tế bệnh viện với giá mà người bệnh phải chi trả (trực tiếp qua bảo hiểm y tế) là bao nhiêu? Liệu ngân sách Nhà nước cấp bù đủ cho các cấu phần chưa được tính vào giá dịch vụ hay chưa? Để từ đó cung cấp thơng tin làm sở cho việc tính tính đủ giá dịch vụ y tế Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích chi phí thực tế phẫu thuật điều trị Viêm ruột thừa cấp Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La (2012-2013) Phân tích gánh nặng kinh tế người bệnh phẫu thuật điều trị Viêm ruột thừa cấp Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La (2012-2013) NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Ý nghĩa khoa học đề tài: Cải cách chăm sóc sức khoẻ hướng tới tăng khả tiếp cận và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế đòi hỏi minh bạch cả chất lượng và cách định giá dịch vụ Điều này đòi hỏi các bệnh viện phải xây dựng một hệ thống và quy trình tính toán chi phí, cải tiến các mơ hình định giá để phản ánh xác chi phí cung cấp dịch vụ hướng đến người bệnh Hoàn thiện và minh bạch hệ thớng tính toán chi phí để định giá phù hợp giúp người bệnh định sáng suốt lựa chọn sử dụng dịch vụ, đồng thời giúp bệnh viện thực hiện tốt việc quản lý tài chính, khuyến khích việc cắt giảm các chi phí để tăng tính cạnh tranh cả giá cả và chất lượng dịch vụ nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại các sở khám chữa bệnh Ý nghĩa thực tiễn đề tài: Thực hiện phương pháp tính tính đủ chi phí thực tế bệnh viện cho các dịch vụ y tế sẽ giúp cho sở khám bệnh, chữa bệnh biết và tính được chi phí thực tế bệnh viện, mức chênh lệch chi phí thực tế bệnh viện với chi phí người bệnh phải bỏ (trực tiếp qua bảo hiểm y tế); ngân sách Nhà nước cấp bù cho các cấu phần vào giá dịch vụ; Bảo hiểm y tế chi trả cho các sở y tế, đờng thời phương pháp tính toán sẽ giúp làm sở cho việc xây dựng phương thức chi trả trọn gói cho nhóm các dịch vụ y tế (nhóm các trường hợp bệnh), góp phần minh bạch nguồn tài và tạo sư cơng khám chữa bệnh Điểm đề tài: Đã mô tả được phương pháp phân tích, tính toán chi phí thực tế Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La (Bệnh viện hạng II) cho một dịch vụ y tế (phẫu thuật điều trị Viêm ruột thừa cấp) năm 2012-2013, xác định được mức chi phí thực tế dịch vụ mà từ trước đến chưa được tính toán, làm sở để tính toán chi phí thực tế cho các dịch vụ khác; Xác định được gánh nặng chi phí người bệnh phẫu thuật điều trị Viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện, từ đó có được phương pháp tính toán chi phí thực tế người bệnh khám chữa bệnh tại các sở y tế công lập CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 118 trang không kể Tài liệu tham khảo và phụ lục, có 44 bảng, biểu đồ, hình Phần Đặt vấn đề: trang; Chương Tổng quan: 34 trang; Chương Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 22 trang; Phần Kết quả nghiên cứu: 31 trang; Bàn luận: 26 trang; Kết luận: 02 trang và Khuyến nghị: 01 trang CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm chi phí chi phí y tế 1.1.1 Chi phí y tế Trong Kinh tế y tế, chi phí từ phía sở y tế (CSYT) là toàn bợ nguồn lực quy tiền mà CSYT đó phải chi để tạo được một sản phẩm hay dịch vụ y tế nào đó Chi phí và giá dịch vụ y tế (DVYT) là hai khái niệm khác có mối liên quan hữu với Chi phí y tế là cho việc định giá DVYT Thơng thường, giá DVYT = chi phí trung bình cho DVYT + lợi nhuận CSYT (bao cấp người sử dụng trả) 1.1.2 Phân loại chi phí y tế 1.1.2.1 Từ phía người cung ứng dịch vụ - Theo chức năng, chi phí y tế được phân thành hai nhóm, bao gờm: chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp; - Theo tính chất chi phí: chi phí cớ định, chi phí biến đổi; -Theo loại đầu vào: chi phí vớn hay chi phí đầu tư, chi phí thường xun; - Theo mới quan hệ chi phí và sản phẩm, thường đề cập đến tổng chi phí; chi phí trung bình; chi phí biên 1.1.2.2 Từ phía người sử dụng dịch vụ y tế - Dưới góc đợ người sử dụng, chi phí y tế mang hàm ý chi tiêu và liên quan đến giá nhiều là chi phí và có thể được phân chia thành: - Chi phí trực tiếp, bao gờm: Chi phí trực tiếp cho y tế chi phí cho thăm khám, làm xét nghiệm, thủ thuật, phẫu thuật, chi phí cho th́c, …; và chi phí trực tiếp ngoài y tế: chi phí cho lại, ăn ́ng thời gian điều trị, chi phí bời dưỡng cho nhân viên y tế,… - Chi phí gián tiếp, bao gờm chi phí mất mất thu nhập vì tử vong sớm giảm suất lao động, ốm đau, bệnh tật - Ngoài ra, nhiều tác giả cịn đề cập đến mợt loại chi phí là chi phí vơ hình, liên quan đến đau khổ, lo lắng và tác động đến chất lượng cuộc sống ốm đau, bệnh tật quá trình điều trị 1.1.3 Tính toán chi phí 1.3.1 Nguyên tắc tính tốn chi phí y tế Ngun tắc chung là phải tính đúng, tính đủ và tính xác - Việc tính toán chi phí phải được thực hiện dựa liệu có chất lượng cao để bảo đảm đợ tin cậy kết quả tính toán - Tất cả các khoản chi sở y tế phải được đưa vào tính toán để đem lại kết quả đáng tin cậy và có thể so sánh được - Quá trình tính toán phải cho thấy được mới liên quan các hoạt động và các nguồn lực sử dụng để tạo dịch vụ y tế - Quá trình tính toán phải minh bạch và cho phép phân tích chi tiết - Việc tính toán chi phí phải tập trung vào giá trị vật chất nguồn lực - Bảo đảm nhất quán các dịch vụ, cho phép so sánh chi phí nợi bợ sở y tế và các sở y tế với - Có phối hợp các bộ phận lâm sàng và phi lâm sàng và khuyến khích sử dụng đầy đủ các thơng tin tính toán chi phí 1.3.2 Phương pháp tiếp cận tính tốn chi phí y tế Có rất nhiều phương pháp và kỹ thuật được áp dụng tính toán chi phí DVYT Trong đó, có hai cách tiếp cận là phân bổ từ x́ng (phương pháp vĩ mô) và tiếp cận từ dưới lên (phương pháp vi mơ): - Phương pháp tính toán chi phí từ xuống (phương pháp vĩ mô hay tiếp cận tổng chi phí) thơng qua việc phân bổ tổng ngân sách (chi tiêu) cho bộ phận và dịch vụ để ước tính chi phí trung bình cho dịch vụ - Tính toán chi phí từ dưới lên (tính toán chi phí vi mơ) thơng qua tính toán, tổng hợp chi phí cho đầu vào được sử dụng để tạo mợt dịch vụ hay nói cách khác, tính toán chi phí từ việc thu thập liệu khoản mục chi phí cá nhân 1.2 Tài y tế cho bệnh viện công Việt Nam Tài y tế là mợt bợ phận quan trọng hệ thớng y tế với mục tiêu chính: (1) Huy động đủ nguồn lực cho chăm sóc sức khỏe; (2) Quản lý và phân bổ nguồn lực công và có hiệu suất cao; (3) Khuyến khích nâng cao chất lượng và hiệu suất cung ứng dịch vụ và (4) Bảo vệ người dân trước các rủi ro tài gây chi phí y tế 1.3 Viêm ruột thừa cấp điều trị viêm ruột thừa cấp Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất, với tỷ lệ 4-5 người/1000 dân và khoảng 6-7% dân số suốt cuộc đời VRTC có thể xảy mọi lứa tuổi, gặp trẻ em dưới tuổi, tăng dần và hay gặp nhất tuổi thiếu niên, nhất là lứa tuổi từ 20-40, sau đó giám dần theo tuổi Bệnh có thể gặp cả hai giới, nam cao nữ, tỷ lệ nam/nữ là 3/2 người trẻ và 1/1 người cao tuổi Khi có chẩn đoán chắn là VRTC thì phương pháp điều trị nhất là phẫu thuật cấp cứu cắt bỏ ruột thừa càng sớm càng tốt, càng để muộn nguy xảy các biến chứng càng cao Hiện nay, phẫu thuật cắt ruột thừa có thể thực hiện theo phương pháp mổ mở (PTM) kinh điển mổ nội soi (PTNS) 1.4 Tình hình nghiên cứu chi phí điều trị viêm ruột thừa cấp giới Việt Nam - Trên giới: Chi phí cho các DVYT được nghiên cứu tương đối rộng rãi, cả các nước có thu nhập cao các nước có thu nhập thấp và trung bình, từ phía người cung ứng lẫn người sử dụng dịch vụ Trong số đó, có nhiều nghiên cứu chi phí cho điều trị VRTC, áp dụng cả phương pháp phân tích vĩ mơ và vi mơ Các nghiên cứu này khơng đề cập đến chi phí cho điều trị VRTC mà cịn sâu phân tích cả kết quả lâm sàng chi phí hiệu quả hai phương pháp: phẫu thuật mở (PTM) và phẫu thuật nội soi (PTNS) - Ở Việt Nam: Các nghiên cứu chi phí y tế chưa có nhiều, nhất là nghiên cứu mang tính hệ thớng chi phí thực tế bệnh viện cho một bệnh hay một dịch vụ kỹ tḥt Mợt sớ nghiên cứu tính toán chi phí cho điều trị nợi trú mợt sớ bệnh chưa có nghiên cứu nào dành riêng cho bệnh VRTC Với các bệnh khác, chưa có một nghiên cứu nào đánh giá đồng thời chi phí cả hai góc đợ: sở y tế và người sử dụng dịch vụ y tế Phần lớn các nghiên cứu đánh giá chi phí y tế từ phía người sử dụng 1.5 Giới thiệu Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La 1.5.1 Cơ cấu tổ chức chức nhiệm vụ 1.5.2 Các nguồn tài Bệnh viện 1.5.3 Quy trình kỹ thuật phẫu thuật điều trị viêm ruột thừa cấp Tuân thủ theo quy trình kỹ thuật phẫu thuật viêm ruột thừa cấp Bợ Y tế ban hành CHƯƠNG ĐỚI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa bàn thời gian nghiên cứu Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa (BVĐK) tỉnh Sơn La thời gian hai năm 2012 và 2013 2.2 Đối tượng nghiên cứu - 322 người bệnh (NB) phẫu thuật điều trị VRTC (gồm cả phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi) tại BVĐK tỉnh Sơn La vào viện thời gian từ 01/01/2012 đến 31/12/2013 Loại trừ là NB không đồng ý tham gia nghiên cứu - Toàn bộ các hồ sơ, sổ sách kế toàn, tài liệu, báo cáo tài Bệnh viện năm 2012-2013, hồ sơ bệnh án, phiếu chi phí điều trị,… tất cả các người bệnh phẫu thuật điều trị VRTC tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2012-2013 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang, hồi cứu và phân tích 2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 2.3.2.1 Khai thác thơng tin sẵn có - Dựa vào sổ sách tài kế toán, báo cáo tài năm 2012 và 2013 để tính toán và đầy đủ các khoản chi phí Bệnh viện để từ đó làm phân tích chi phí thực tế Bệnh viện cho điều trị phẫu thuật VRTC - Sử dụng hồ sơ bệnh án NB để thu thập các thơng tin hành chính, tiền sử, quá trình diễn tiến bệnh viêm ruột thừa chi tiết quá trình điều trị và phẫu thuật người bệnh thời gian nằm viện, kết quả điều trị và tình trạng NB lúc xuất viện; chi phí quá trình điều trị người bệnh 2.3.2.2 Phỏng vấn người bệnh Thực hiện tại Bệnh viện điều trị tại nhà vòng tháng sau NB viện Công cụ vấn là bộ câu hỏi cấu trúc Trong trường hợp NB khơng nắm được thơng tin chi phí, sẽ tiến hành vấn người chăm sóc NB 2.3.4 Khung lý thuyết phương pháp phân tích chi phí Áp dụng khung lý thuyết nghiên cứu phân bổ chi phí bệnh viện tác giả Riewpaiboon A., kết hợp cả hai phương pháp phân bổ chi phí theo khối lượng từ xuống và từ dưới lên Các chi phí trực tiếp cho y tế, trực tiếp khơng cho y tế và chi phí gián tiếp người bệnh được tổng hợp và sử dụng phần mềm phân tích mơ tả, so sánh phân bổ và giá trị trung vị các khoản chi phí đánh giá gánh nặng chi trả cho điều trị các nhóm người bệnh khác 2.3.4 Nội dung biến số nghiên cứu 2.3.4.1 Nhóm biến số độc lập Bao gờm các thông tin chung đặc điểm nhân học, kinh tế xã hội, bệnh tật và điều trị người bệnh 2.3.4.2 Nhóm biến số mục tiêu - Chi phí vốn, là chi phí khấu hao nhà cửa, sở vật chất trang thiết bị Bệnh viện - Chi phí thường xuyên cho các hoạt động bệnh viện: điện nước, tiền lương… - Chi phí trực tiếp cho điều trị NB bao gờm chi phí cho th́c, vật tư tiêu hao, xét nghiệm/thủ thuật… 2.3.4.3 Nhóm biến số mục tiêu - Chi phí trực tiếp cho dịch vụ y tế: là các khoản chi mà NB (trực tiếp và thông qua BHYT) phải chi trả cho Bệnh viện; - Chi phí trực tiếp khơng cho dịch vụ y tế: là các khoản tiền mà NB và người nhà phải chi trả cho các sở khác ngoài Bệnh viện để phục vụ cho việc điều trị NB tại Bệnh viện chi phí ăn ́ng, nghỉ ngơi, lại… - Chi phí gián tiếp: là chi phí mất thu nhập vì phải nghỉ việc để điều trị (với NB) hay thăm ni (với người nhà), được ước tính số ngày nghỉ việc nhân với thu nhập bình quân ngày đối tượng 2.4 Xử lý số liệu 11 Đơn vị: triệu đồng Theo kỹ thuật mổ Chung 2013 PTM PTNS (n=322) 2012 (n=156 (n=149 (n=173 (n=166) ) ) ) 2,816 2,508 2,530 2,784 2,667 0,752 0,997 1,046 0,720 0,871 0,031 0,039 0,035 0,035 0,035 Theo năm Dịch vụ Phẫu thuật Ngày giường Khám bệnh Cộng 3,599 3,544 3,611 3,539 3,573 Chi phí trung bình cho điều trị mợt NB VRTC phân bổ theo khoa phịng tính chung hai năm là 3,573 triệu đờng Trong đó, chi phí năm 2012 là 3,599 triệu đờng, năm 2013 là 3,544 triệu đồng; cho PTM là 3,611 triệu đờng và cho PTNS là 3,539 triệu đờng Chi phí cho dịch vụ phẫu thuật chiếm tỷ trọng lớn nhất tổng sớ chi phí được phân bổ theo các khoa, phịng Bảng 3.21 Trung bình khoản chi phí trực tiếp từ người bệnh 2012-2013 (Đơn vị tính: triệu đồng) Theo năm Theo kỹ thuật mổ Chung 2012 2013 PTM PTNS (n=322) (n=166) (n=156) (n=149) (n=173) 1,590 2,398 2,541 1,499 1,981 0,091 0,123 0,097 0,115 0,106 Khoản chi Chi phí th́c Chi phí vật tư tiêu hao Chi phí xét nghiệm 0,470 0,473 0,431 0,507 0,472 Cộng 2,151 2,994 3,069 2,121 2,559 Giá trị trung bình các khoản chi phí tổng hợp trực tiếp từ NB là 2,559 triệu đồng/người; năm 2013 (2,994 triệu đồng) cao so với năm 2012 (2,151 triệu đồng) và NB PTM (3,069 triệu đồng) cao NB PTNS (2,121 triệu đồng) Bảng 3.22 Chi phí trung bình cho điều trị viêm ruột thừa cấp theo phương pháp phẫu thuật qua năm Đơn vị: triệu đồng Dịch vụ Năm 2012 Năm 2013 Chung 12 Phẫu thuật Ngày giường điều trị Khám bệnh Chi trực tiếp cho NB Tổng PTM PTNS (n=74) (n=92) 2,966 2,696 0,839 0,682 PTM (n=75) 2,100 1,251 PTNS PTM PTNS (n=81) (n=149) (n=173) 2,885 2,530 2,784 0,762 1,046 0,720 0,031 2,241 0,031 2,080 0,039 3,886 0,039 2,168 0,035 3,069 0,035 2,121 6,077 5,489 7,276 5,854 6,680 5,660 Chi phí cho PTM là 6,680 triệu đồng và cho PTNS là 5,660 triệu đờng Chi phí điều trị TB năm 2013 cao năm 2012 cả hai phương pháp PTM và PTNS, NB PTM cao NB PTNS cả hai năm Các khoản chi lớn nhất bệnh viện cho điều trị NB VRTC cấp là tiền thuốc (1,981 triệu đồng, chiếm 32,3%), tiền khấu hao TTBYT (1,267 triệu đồng, chiếm 20%) và nhân công (938 nghìn đồng, 14,8%) 3.2 Gánh nặng kinh tế người bệnh phẫu thuật điều trị Viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa Sơn La (2012-2013) 3.2.1 Tổng chi phí Bảng 3.23 Tổng hợp chi phí cho điều trị người bệnh viêm ruột thừa cấp Đơn vị: triệu đồng Nhóm chi phí Chi phí trực tiếp cho y tế - Do BHYT chi trả Trung vị (25%-75%) 4,033 (2,625-5,045) 2,537 X  SD 4,316  2,592 2,856  Tỷ lệ (%) 76,8 50,4 13 - Do BN tự chi trả Chi phí trực tiếp ngoài y tế Chi phí gián tiếp Tổng chi phí (0-4,181) 0,696 (0,3-2,256) 0,650 (0,430-0,980) 0,450 (0-0,900) 5,363 (3,568-6,775) 2,973 1,460  1,632 0,768  0,463 0,577  0,702 5,661  3,128 26,4 12,5 10,7 100 Giá trị trung vị tổng chi phí cho điều trị một NB VRTC là 5,363 triệu đồng; đó, chi phí trực tiếp cho y tế là 4,033 triệu đồng, chi trực tiếp ngoài y tế là 0,650 triệu đờng và chi phí gián tiếp là 0,450 triệu đờng Tổng chi phí cho điều trị trung bình là 5,661 triệu đờng/NB; đó 76,8% là chi phí trực tiếp cho y tế, 12,5% chi trực tiếp ngoài y tế và 10,7% cho các chi phí gián tiếp 3.2.2 Chi phí trực tiếp cho điều trị người bệnh 14 *: Khác biệt có ý nghĩa thống kê tổng chi trực tiếp chi tiền túi nhóm Biểu đồ 3.2 Giá trị trung bình cấu chi phí trực tiếp cho điều trị người bệnh Trung bình NB phải chi trả 5,1 triệu đồng trực tiếp cho điều trị (43,8% là NB phải tự chi trả từ tiền túi) Tổng chi phí trực tiếp cho điều trị và tỷ lệ chi trả từ tiền túi khác biệt có ý nghĩa thống kê với p