Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân nhồi máu não

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU NÃO/ TĂNG HUYẾT ÁP Phần I Thu thập dữ liệu 1 Hành chính Họ và tên người bệnh Lê Thị Chất Tuổi 81 Giới tính Nữ Khoa Nội Tim mạch Buồng VI Giường H32 Địa chỉ Xã Vĩn[.]

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU NÃO/ TĂNG HUYẾT ÁP Phần I Thu thập liệu Hành chính: - Họ tên người bệnh: Lê Thị Chất Nữ - Khoa: Nội Tim mạch Tuổi : 81 Buồng: VI Giới tính: Giường: H32 - Địa chỉ: Xã Vĩnh Thạnh – huyện Giồng Riềng – tỉnh Kiên Giang - Nghề nghiệp: Mất sức - Ngày vào viện: 45 phút, ngày 04/01/2023 Lý vào viện: Liệt nửa người (P), khơng nói Bệnh sử: Theo lời khai người nhà người bệnh, bệnh khởi phát cách lúc nhập viện tháng với triệu chứng đau đầu, nấc cụt, nói khó Người bệnh người nhà khám phòng khám tư nhân mua thuốc uống (làm đơn thuốc, không nhớ rõ loại thuốc) không đỡ, đến 35 phút, ngày 04/01/2023 người nhà thấy người bệnh bị liệt nửa người phải, tay (P), chân (P), nửa mặt bên phải, cử động, cảm giác đau nên đưa người bệnh vào nhập viện Trung tâm Y tế huyện Giồng Riềng Tiền sử: - Bản thân: Phát bị cao huyết áp cách năm có điều trị uống thuốc không liên tục - Gia đình: Con trai bị cao huyết áp Chẩn đốn: - Ban đầu: Nhồi máu não cấp/ Tăng huyết áp - Hiện tại: Nhồi máu não cấp/ Tăng huyết áp Tình trạng tại: lúc 8h00’ ngày 05/01/2023 - Người bệnh tỉnh, tổng trạng gầy, BMI = 43 kg/(1.6) = 16.7, da niêm hồng nhạt, tiếp xúc được, gọi hỏi trả lời khó phát âm, nghe khơng rõ, vẻ mệt mỏi, yếu liệt ½ người phải - Glasgow 14 điểm - DHST: Mạch: 104 lần/ phút; Nhiệt độ: 370C: HA: 160/90 mmHg; Nhịp thở: 20 lần/phút - Trương lực tay phải, chân phải yếu - Đánh giá sức đạt 4/5 điểm - Dấu đau tay phải, chân phải cảm giác - Bụng mềm, khơng chướng - Vùng da phía lưng bên (P) ẩm, đỏ hồng nằm lâu mồ hôi - Ăn uống kém, sức nhai yếu, ăn cháo, chén cháo thịt/ bữa - Tiểu tiện không tự chủ, tiểu qua sonde, số lượng nước tiểu # lít/ 24h, nước tiểu vàng - Đại tiện phân vàng, không cầu lỏng, – ngày lần - Nửa người bên phải yếu nên nằm giường vận động kém, phải nhờ người nhà xoay trở, vệ sinh cá nhân giúp - Người bệnh lo lắng tình trạng bệnh, ngủ khoảng – tiếng / đêm - Người nhà người bệnh thiếu kiến thức chế độ điều trị, chăm sóc cho người bệnh Hướng điều trị: - Điều trị nội khoa: Kiểm sốt huyết áp, tuần hồn não, điều trị triệu chứng - Nâng đỡ thể trạng, chăm sóc tinh thần - Tập vật lý trị liệu phục hồi chức vận động nửa người bên (P) Các y lệnh chăm sóc: - Theo dõi DHST 12h/ lần, theo dõi huyết áp - Thực y lệnh thuốc - Thực cận lâm sàng cho người bệnh an toàn - Theo dõi tri giác, tổng trạng người bệnh - Chăm sóc theo dõi thể chất, tinh thần: chế độ dinh dưỡng, vận động, vệ sinh cá nhân cho người bệnh, theo dõi biến chứng, tai biến khác  Y lệnh thuốc điều trị: - Piracetam 1000mg/5 ml – 02 ống 01 ống x lần/ (TMC) 8h – 20h - Cerebrolysin 10ml – 03 ống 01 ống x lần/ (TMC) 8h – 16h – 0h - Amlodipin mg – 01 viên (uống) lúc 8h - Cinarizin 25mg – 02 viên 01 viên x lần/ (uống) 8h – 20h - Clopidogrel 75mg– 02 viên 01 viên x lần/ (uống) 8h – 20h - Atovastatin 10mg – 01 viên 01 viên uống lúc 20h - Omeprazol 20mg – 02 viên 01 viên x lần/ (uống) 8h – 20h - Vitamin 3B – 02 viên 01 viên x lần/ (uống) 8h – 20h Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp II Phần II Cận lâm sàng thuốc: A Cận lâm sàng: Xét nghiệm CLS Trị số bình thường Kết thực tế 4.2-5.4  M/ul 4.25 +HCT 36 – 47% 42.1 +HGB 12 – 16G/DL 14.5 WBC – 10K/ul 8.6 +NEU 40 – 74% 42.5 +LYM 0.9 – 5.2k/ul 3.6 Nhận xét Công thức máu RBC Các số nằm giới hạn bình thường Xét nghiệm CLS Trị số bình thường Kết thực tế +NEU# 1.9 – 8.0 k/ul 4.6 PLT 150-400k/ul 280 70 – 110mg/dl 90 Cholesterol 100 – 200mg/dl 160 HDLcholesterol 35.0 200.0mg/dl 60.1 LDL-cholesterol 20.0 – 130.0 mg/dl 82.6 CK - MB – 24U/L 16 Na+ 135 – 145 mmol/L 142 3.5 – 5.0 mmol/L 3.9 Nhận xét Sinh hóa Glucose K+ Chụp CTScanner   Nhồi máu não vùng nhân bèo bao bên trái Các số nằm giới hạn bình thường   Nhịp xoang 88 lần/ phút ST không chênh Đo điện tim B Thuốc: Nguyên tắc chung: Thực đúng, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, mang theo hộp cấp cứu phản vệ, theo dõi tình trạng người bệnh sau dùng thuốc Tên thuốc Piracetam 1000mg Liều dùng 01 ống x lần Tiêm tĩnh mạch chậm 8h – 20h Tác dụng Tác dụng chính: ĐD thuốc - Thực - Cải thiện chuyển hóa tế bào thần kinh - Theo dõi tác - Tác dụng bảo vệ chống lại rối loạn dụng phụ thuốc chuyển hóa thiếu tai biến máu cục sau tiêm - Thuốc có tác dụng Tên thuốc Liều dùng Tác dụng ĐD thuốc chống rung giật Tác dụng phụ: - Toàn thân: mệt mỏi - Tiêu hóa: buồn nơn, nơn, tiêu chảy - Thần kinh: bồn chồn, dễ bị kích động Amlodipin 5mg 01 viên uống lúc 8h Tác dụng chính: - Hạ huyết áp, điều trị đau thắt ngực ổn định mạn tính Tác dụng phụ: - Nhức đầu, phù nề, mệt mỏi, buồn ngủ, buồn nơn, chóng mặt Cerebrolysin 10ml 01 ống x lần Tác dụng chính: - Là thuốc thuộc Tiêm tĩnh nhóm dinh dưỡng thần mạch kinh, tuần hoàn máu 8h – 16h – 0h não - Tăng biệt hóa tế bào thần kinh, đảm bảo chức thần kinh bảo vệ tế bào não tránh khỏi tổn thương thiếu máu nhiễm độc gây - Thực - Theo dõi tác dụng phụ thuốc - Thực - Theo dõi tác dụng phụ thuốc tai biến sau tiêm Tác dụng phụ: - Ớn lạnh, nhức đầu, tăng nhẹ thân nhiệt Cinarizin 25mg 01 viên x lần (uống) 8h – 20h Tác dụng chính: - Là thuốc kháng Histamin H1, có tác dụng chống tiết acetylcholin an thần - Điều trị triệu chứng bắt nguồn từ - Thực - Theo dõi tác dụng phụ thuốc Tên thuốc Liều dùng Tác dụng ĐD thuốc mạch máu não: hoa mắt, choáng váng, ù tai, nhức đầu, trí nhớ, tập trung Tác dụng phụ: - Gây buồn ngủ Clopidogrel 75mg 01 viên x lần (uống) 8h – 20h Tác dụng chính: - Thuốc chống tập kết tiểu cầu, dự phòng huyết khối Tác dụng phụ: - Xuất huyết tiêu hóa, bầm, tụ máu, chảy máu mũi, tiểu máu, đau bụng khó tiêu, viêm dày, Atovastatin 10mg 01 viên (uống) 20h Tác dụng chính: - Giảm tăng cholesterol tồn phần - Điều trị tăng nồng độ triglycerid huyết tương Tác dụng phụ: - Thực - Theo dõi tác dụng phụ thuốc - Thực - Theo dõi tác dụng phụ thuốc - Tiêu hóa: táo bón đầy khó tiêu, đau bụng, nôn, tiêu chảy - Suy nhược, nhức đầu Omeprazol 20mg 01 viên x lần (uống) 8h – 20h Tác dụng chính: - Thực - Điều trị trào ngược dịch dày – thực quản - Theo dõi - Dự phòng loét dày - tác dụng phụ tá tràng thuốc - Điều trị loét dày tá tràng lành tính Tác dụng phụ: - Rối loạn cảm giác, chóng mặt, mệt mỏi Tên thuốc Liều dùng Tác dụng ĐD thuốc - Nhức đầu buồn ngủ, chóng mặt - Nổi mày đay, ngứa, ban Vitamin 3B 01 viên x lần (uống) 8h – 20h Tác dụng chính: - Điều trị đau nhức dây thần kinh lưng, hông, dây thần kinh sinh ba - Các trường hợp mệt mỏi, ăn, suy dinh dưỡng, rối loạn tiêu hóa - Thực - Theo dõi tác dụng phụ thuốc Tác dụng phụ: Quá mẫn với thành phần thuốc Phần III: Chẩn đoán điều dưỡng: Người bệnh gầy yếu, mệt mỏi ăn uống tình trạng bệnh Nguy loét tỳ đè nằm chỗ, không tự vận động được, yếu nửa người bên phải Người bệnh ngủ ngủ lo lắng tình trạng bệnh Người nhà người bệnh thiếu kiến thức chế độ điều trị, chăm sóc cho người bệnh Nguy thiếu dinh dưỡng ăn uống Phần IV: Can thiệp điều dưỡng Người bệnh gầy yếu, mệt mỏi ăn uống tình trạng bệnh: - Theo dõi cân nặng người bệnh tuần/ lần - Theo dõi tri giác DHST ý huyết áp người bệnh - Hướng dẫn người nhà cho người bệnh ăn theo chế độ dinh dưỡng hợp lý - Thực thuốc theo y lệnh : thông báo cho người bệnh người nhà biết tác dụng phụ thuốc để báo với nhân viên y tế - Theo dõi số lượng nước tiểu người bệnh phát sớm dấu hiệu nhiễm trùng tiểu Nguy loét tỳ đè nằm chỗ, không tự vận động được, yếu nửa người bên phải - Nhận định, theo dõi vùng da có nguy loét - Hướng dẫn người nhà xoay trở cho người bệnh giờ/ lần - Hướng dẫn người nhà vệ sinh cá nhân cho người bệnh sẽ, xoa bóp, giữ khơ vùng da có nguy loét - Cho người bệnh nằm đệm nước, hướng dẫn người nhà kê, chèn vùng da có nguy loét Người bệnh ngủ lo lắng tình trạng bệnh - Cho người bệnh nằm phịng thống mát, n tĩnh, hạn chế người nhà thăm ni buổi tối - Giải thích cho người bệnh người nhà tình trạng bệnh - Động viên trấn an tinh thần để người bệnh yên tâm điều trị Người nhà người bệnh thiếu kiến thức bệnh, chăm sóc cho bênh nhân - Hướng dẫn người nhà cho người bệnh ăn chế độ dinh dưỡng hợp lý - Phụ giúp hướng dẫn người nhà xoay trở cho người bệnh 4h/ lần, xoa bóp, giữ khơ da vùng lưng chống loét - Hướng dẫn người nhà vệ sinh cá nhân cho người bệnh - Tập vận động nửa người bên phải cho người bệnh, hướng dẫn cho người nhà làm theo trì hàng ngày Nguy thiếu dinh dưỡng ăn uống - Động viên, an ủi người bệnh an tâm điều trị - Công tác tư tương hỗ trợ tinh thần cho người bệnh ăn uống tốt để bệnh tiến triển tốt nhanh chóng khỏi - Hướng dẫn chế độ chăm sóc dinh dưỡng cho người nhà người bệnh hiểu để bổ sung chế độ dinh dưỡng cần thiết thời gian điều trị sau xuất viện Phần IV: Kế hoạch chăm sóc Chẩn đốn điều Mục tiêu chăm Kế hoạch chăm sóc Lý Tiêu chuẩn lượng dưỡng Người bệnh gầy yếu, mệt mỏi ăn uống tình trạng bệnh sóc Người bệnh đảm bảo chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng hết mệt mỏi giá - Theo dõi cân nặng Cải - Người người bệnh tuần/ lần thiện bệnh hết ghi nhận vào hồ sơ theo tổng mệt mỏi, dõi, không thấy cải trạng ăn uống thiện báo bác sĩ xử trí cho được, thể khỏe -Theo dõi tri giác người người bệnh, tri giác có dấu bệnh - Nhanh hiệu trì trệ báo bác sĩ giúp chóng Theo dõi DHST, ý người hồi phục huyết áp người bệnh bệnh có đáp ứng với thuốc hết mệt thể trạng không, huyết áp mỏi tăng dùng thuốc, báo bác sĩ kịp thời - Hướng dẫn người nhà cho người bệnh ăn theo chế độ dinh dưỡng hợp lý, thức ăn mềm, dễ tiêu, bữa ăn đầy đủ nhóm thực phẩm: đạm( thịt, cá, trứng, sữa), tinh bột(gạo, ngũ cốc), chất béo( thay mỡ động vật dầu thực vật), vitamin, chất xơ (rau, củ, quả) nên ăn nhạt phù hợp với tình trạng bệnh - Thực thuốc theo y lệnh : + Piracetam 1000mg/5 ml 01 ống x lần - TMC 8h – 16h + Cerebrolysin 10ml 01 ống x lần TMC 8h – 16h – 0h + Amlodipin mg 01 Viên uống sáng 8h + Cinarizin 25mg 01 viên x lần - uống 8h – 16h + Clopidogrel 75mg 01 viên x lần - uống 8h – 16h + Atovastatin 10mg 01 viên uống 20h Omeprazol 20mg 01 viên x lần - uống 8h – 20h Vitamin 3B 01 viên x lần - uống 8h – 16h - Thực tiêm thuốc cho người bệnh thực kiểm tra, đối chiếu , đúng, đảm bảo công tác vô khuẩn - Thông báo cho người bệnh người nhà biết tác dụng phụ thuốc để báo với nhân viên y tế - Theo dõi số lượng nước tiểu người bệnh phát sớm dấu hiệu nhiễm trùng tiểu 2.Nguy loét tỳ đè nằm chỗ, không tự vận động được, yếu nửa người bên phải Người bệnh không bị loét - Nhận định, theo dõi Giúp vùng da có nguy loét người qua ngày chăm sóc bệnh - Phụ giúp, hướng dẫn người nhà xoay trở cho chăm người bệnh giờ/ lần, sóc tốt xoa bóp vùng bị tỳ đè vai, hai bên không hông… để máu lưu bị lt thơng giữ cho da vùng có nguy lt khơ, thống - Hướng dẫn người nhà vệ 10 Người bệnh không bị loét sinh cá nhân cho người bệnh sẽ: ,vệ sinh miệng ngày lần, tắm rửa thay đồ hàng ngày, vệ sinh sau người bệnh đại tiện - Cho người bệnh nằm đệm nước, hướng dẫn người nhà kê, chèn gối vùng da có nguy loét 4h lại đổi bên lần 3.Người bệnh ngủ lo lắng tình trạng bệnh Người bệnh ngủ - Cho người bệnh nằm phịng thống mát, yên tĩnh, hạn chế người nhà thăm nuôi buổi tối Giúp người bệnh bớt lo -Giải thích cho người lắng bệnh người nhà ngủ tình trạng bệnh, khuyên người bệnh người nhà tuân thủ chế độ điều trị, dinh dưỡng đầy đủ bữa ăn, trì chế độ vệ sinh cá nhân chế độ vận động hàng ngày , tình trạng bệnh cải thiện Người bệnh ngủ được, hết lo lắng - Động viên trấn an tinh thần để người bệnh yên tâm điều trị 4.Người nhà người bệnh thiếu kiến thức bệnh, chăm sóc cho bênh nhân Người nhà người bệnh cung cấp kiến thức đầy đủ bệnh chế - Giải thích cho người bệnh người nhà hiểu tình trạng bệnh bị nhồi máu não cấp bắt nguồn từ bệnh tăng huyết áp không điều trị liên tục, gây tình trạng yếu liệt , nói khó… để cải thiện tình trạng bệnh người nhà người bệnh nên 11 Giúp người nhà người bệnh có kiến thức bệnh người bệnh Người bệnh người nhà có kiến thức bệnh chế độ vệ sinh độ chăm sóc tuân thủ chế độ điều trị, chăm chăm sóc đầy đủ thể sóc tốt chất( ăn uống, vệ sinh, vận động), tinh thần lạc quan… tình trạng bệnh nhanh cải thiện - Hướng dẫn người nhà cho người bệnh ăn chế độ dinh dưỡng hợp lý Phụ giúp hướng dẫn người nhà xoay trở cho người bệnh 4h/ lần, xoa bóp, giữ khô da vùng lưng chống loét - Hướng dẫn người nhà vệ sinh cá nhân cho người bệnh - Tập vận động nửa người bên phải cho người bệnh, hướng dẫn cho người nhà làm theo trì hàng ngày Nguy thiếu dinh dưỡng ăn uống Hỗ trợ tinh thần giúp người bệnh ăn uống đầy đủ dinh dưỡng - Hướng dẫn người nhà cách chế biến thức ăn đầy đủ chất dinh dưỡng giúp người bệnh ngon miệng - Giải thích tình trạng bệnh cho người bệnh hiểu giúp người bệnh cố gắng ăn, uống đủ chất để bệnh nhanh hồi phục Người nhà người bệnh chưa có kiến thức dinh dưỡng Người bệnh ăn uống đủ chất dinh dưỡng Phần VI: Nội dung giáo dục sức khỏe:  Tại bệnh viện Hướng dẫn người bệnh người nhà thực nội quy khoa phòng Thực chế dộ điều trị ,không tự ý bỏ thuốc hay mua thuốc thêm 12 Hướng dẫn người nhà phát bất thường sau dùng thuốc báo cho nhân viên y tế Hướng dẫn người hành trì chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng cho người bệnh, vệ sinh sẽ, trì xoay trở cho người bệnh 4h/ lần tập vận động nửa người bên phải cho người bệnh hàng ngày Hướng dẫn giải thích cho người bệnh thời gian điều trị để người bệnh yên tâm, tuân thủ chế độ điều trị đồng thời phải phòng bệnh để tránh tái phát Khuyên người bệnh người nhà tránh lo lắng làm tình hình bệnh xấu  Tại nhà (ra viện): - Hướng dẫn người bệnh uống thuốc theo toa tái khám sau viện - Hướng dẫn chế độ tập luyện phục hồi chức - Luyện tập hàng ngày với hỗ trợ từ người nhà theo chế độ vận động từ đến nhiều - Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng hạn chế loại thực phẩm có chất kích thích; mỡ động vật, chất béo, hạn chế mặn Tăng cường chất xơ, đạm Giổng Riềng, ngày … tháng … năm 2023 Người hướng dẫn 13 ... xuất viện Phần IV: Kế hoạch chăm sóc Chẩn đốn điều Mục tiêu chăm Kế hoạch chăm sóc Lý Tiêu chuẩn lượng dưỡng Người bệnh gầy yếu, mệt mỏi ăn uống tình trạng bệnh sóc Người bệnh đảm bảo chế độ... bệnh người nhà người bệnh nên 11 Giúp người nhà người bệnh có kiến thức bệnh người bệnh Người bệnh người nhà có kiến thức bệnh chế độ vệ sinh độ chăm sóc tuân thủ chế độ điều trị, chăm chăm sóc. .. cho bênh nhân Người nhà người bệnh cung cấp kiến thức đầy đủ bệnh chế - Giải thích cho người bệnh người nhà hiểu tình trạng bệnh bị nhồi máu não cấp bắt nguồn từ bệnh tăng huyết áp không điều