VietJack com Facebook Học Cùng VietJack Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp 1 Hành Chính Họ tên BN ( viết in hoa) Tuổi Giới Khoa Số buồng Số giường Nghề nghiệp Địa chỉ Ngày vào viện (viết rõ ngà[.]
VietJack.com Facebook: Học Cùng VietJack Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp Hành Chính Họ tên BN ( viết in hoa) : Tuổi: ………………… Giới: Khoa : Số buồng:………………………………… Số giường: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện: (viết rõ ngày vào viện) Chẩn đoán điều trị: ( chẩn đoán bệnh bác sỹ) Chăm sóc: Chăm sóc bệnh nhân + chẩn đốn bệnh bác sỹ + ngày thứ vào viện ( bệnh nhân nhi phải có thêm phần họ tên bố mẹ, nghề nghiệp) Nhận Định Tổng Quan Lý vào viện ( ghi triệu chứng nhất, khó khăn khiến bệnh nhân phải vào viện) Quá trình bệnh lý: (Q trình bệnh lý kế hoạch chăm sóc trình từ bệnh nhân xuất triệu chứng lúc nhận định bệnh nhân, cịn bệnh án từ đến lúc vào viện ) Cấu trúc: – Thời gian xuất triệu chứng việc dẫn đến triệu chứng + diễn biến triệu chứng + xử trí nào( nhà sở y tế tuyến trước) + đưa vào viện ( vào khoa nào) tình trạng + xử trí ( hướng điều trị) + tình trạng bệnh nhân Học trực tuyến: khoahoc.vietjack.com Youtube: Học Cùng VietJack VietJack.com Facebook: Học Cùng VietJack Tiền sử: – Bản thân + Tiền sử bệnh tật trước ( có phải viết rõ điều trị nào, kết sao) + Tiền sử dị ứng thuốc ( không phát ghi ( chưa phát tiền sử dị ứng thuốc)) – Gia đình: có mắc bệnh lý liên quan hay không Nếu bệnh nhân nhi gồm phần: – Bản thân; + Sản khoa: (con thứ mấy, đẻ đủ tháng hay non tháng, đẻ thường hay kiểu đẻ khác, cân nặng lúc đẻ) + Dinh dưỡng: (bú mẹ hoàn toàn thời gian bao lâu, ăn bổ xung bắt đầu nào, cịn bú mẹ hay khơng ăn uống nào.) + Tiêm chủng:( mũi vaccine tiêm) + Bệnh tật: Tiền sử bệnh tật trước ( có phải viết rõ điều trị nào, kết sao) Tiền sử dị ứng thuốc ( khơng phát ghi ( chưa phát tiền sử dị ứng thuốc)) – Gia đình: (có mắc bệnh lý liên quan hay không) Nhận Định Hiện Tại ( Ghi Rõ Ngày Giờ Nhận Định) Học trực tuyến: khoahoc.vietjack.com Youtube: Học Cùng VietJack VietJack.com Facebook: Học Cùng VietJack Toàn trạng: – Bệnh nhân tỉnh hay mê, tiếp xúc tốt ko, ( có chấn thương đầu nhận định thang điểm glasgow) – Tình trạng da , niêm mạc – Thể trạng ( viết rõ số BMI người lớn, viết rõ độ tuổi , cân bệnh nhi( tính theo biểu đồ phát triển dinh dưỡng, biểu đồ tăng trưởng)) – Tình trạng phù , xuất huyết da( có, khơng viết ko bất thường) – Tuyến giáp to hay khơng, hạch ngoại vi sờ thấy hay khơng ( có ,có thể khơng viết ko bất thường) – Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở ( mạch , huyết áp , nhịp thở co thể cho vào phần nhận định quan) Sau phần toàn trạng bệnh nhân khoa ngoại có vết thương có thêm phần là: Tình trạng vết thương: (mơ tả rõ đặc điểm vết thương tại.) Cơ quan:( theo thứ tự ưu tiên) Nhận định theo cấu trúc gồm ( hỏi bệnh-thăm khám nhìn – sờ – gõ – nghe) ( cách khám quan người tham khảo thêm khám lâm sàng quan nha, nhiều trường hợp thăm khám điều dưỡng cho kết giống thăm khám bác sỹ, bác sỹ chẩn đoán để đưa hướng diều trị, diều dưỡng Học trực tuyến: khoahoc.vietjack.com Youtube: Học Cùng VietJack VietJack.com Facebook: Học Cùng VietJack chẩn đoán dể xác định nguyên nhân gây vấn đề khó khăn bệnh nhân, từ đưa chăm sóc phù hợp, chăm sóc biết nguyên nhân cho hiệu tốt chăm sóc mà khơng rõ ngun nhân) _Tuần hồn: – Hô hấp: – Tiêu Hóa: – Thận - tiết niệu- sinh duc: – Thần kinh: – Cơ xương khớp: – Cơ quan khác:( quan ko thuộc quan trên, ko có bệnh lý viết ( chưa phát dấu hiệu bệnh lý)) Các Vấn Đề Khác Học trực tuyến: khoahoc.vietjack.com Youtube: Học Cùng VietJack VietJack.com Facebook: Học Cùng VietJack – Dinh dưỡng: (ghi rõ ràng số lần ăn số lượng thức ăn, kể thức ăn vặt) – Tinh thần: – Vệ sinh: – Vận động: – Kiến thức: Cận lâm sàng: Ghi lại kết cân lâm sàng bất thường ( có mũi tên ký hiệu số tăng hay giảm so với bình thường xét nghiệm tế bào hóa sinh) Y lệnh – Y lệnh thuốc: ( ghi rõ tên thuốc, số lượng, đường dùng, thời gian dùng thuốc) – Y lệnh khác: (y lệnh chăm sóc cấp mấy, y lệnh thở oxy, hút đờm dãi… ) Chuẩn Đốn Và Chăm Sóc Học trực tuyến: khoahoc.vietjack.com Youtube: Học Cùng VietJack VietJack.com Facebook: Học Cùng VietJack (Đặc trưng chăm sóc theo triệu chứng nhu cầu thứ tự theo vấn đề ưu tiên) Cấu trúc: vấn đề + liên quan đến + yếu tố liên quan( nguyên nhân) Chú ý: thông thường phần y lệnh thuốc không đưa thành chẩn đốn chăm sóc, thuốc thực viết vào phần thực hiên y lênh thuốc vấn đề chăm sóc) Thực Hiện KHCS – Vấn đề chăm sóc (lấy phần chẩn đốn chăm sóc) – Lập kế hoạch CS + mục tiêu chăm sóc( bên ghi công việc để thực mục tiêu theo thứ tự : can thiệp điều dưỡng độc lập làm , sau đến y lệnh, sau đến theo dõi) – Thực KHCS + ghi rõ thực chi tiết công việc làm – Đánh giá: đánh giá vấn đề CS sau thực công việc Học trực tuyến: khoahoc.vietjack.com Youtube: Học Cùng VietJack VietJack.com Facebook: Học Cùng VietJack + Đặt tư – 7h: Cho bệnh nhân nằm tư đầu cao, nằm ngửa nghiêng sang bên Thay đổi tư 2h /lần + Hướng dẫn uống nhiều nước ấm ……………… + Vỗ rung ……………… ………… – 7h: Cho bệnh nhân nằm tư đầu cao, nằm ngửa nghiêng sang bên Thay đổi tư 2h /lần…………………… Khi làm kế hoạch chăm sóc, điều dưỡng tham khảo phần bệnh án: • Chẩn đoán y khoa • Cận lâm sàng • Y lệnh ( y kệnh thuốc, y lệnh khác) Học trực tuyến: khoahoc.vietjack.com Youtube: Học Cùng VietJack