Quy trình kế hoạch chăm sóc bệnh nhân viêm ruột thừa cấp

ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG  THỰC HÀNH QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SÓC GVHD: PHẠM BÁ THỊ MỸ NGHIÊM SVTH:NGUYỄN THỊ MỘNG LINH NGUYỄN THỊ KIM NGÂN TRẦN THÚY LOAN BN: ĐỖ QUỐC ĐẠT KHOA: NGOẠI TỔNG HỢP BV: NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2011 DD08 – DK2 Page ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN VIÊM RUỘT THỪA CẤP PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN Hành chính: - Họ tên bệnh nhân: Đỗ Quốc Đạt - Sinh năm: 2002 Giới tính: Nam - Nghề nghiệp: Học Sinh - Tôn giáo: Không - Địa chỉ: 2518Phạm Thế Hiển - Phường - Quận - TP HCM - Số điện thoại: Không - Ngày vào viện: + 12h ngày 01/07/2011 vào khoa cấp cứu + 13h50’ ngày 01/07/2011 vào khoa ngoại tổng hợp Lý vào viện: đau bụng hố chậu phải kèm sốt Bệnh sử: Chiều ngày 30/6 BN than đau bụng vùng thượng vị sau lan xuống rốn, đau âm ỉ, liên tục, không sốt Đau tăng lên BN lại nhiều giảm đau BN nằm co người nên không dùng thuốc điều trị Vào lúc 4h ngày 1/7, BN than đau bụng, không tiêu nên người nhà đưa BN vào BV Nhi Đồng để khám chẩn đoán rối loạn tiêu hóa,và điều trị thuốc Probio Đến trưa ngày 1/7 BN lại than đau bụng vùng hố chậu (P) sau lan lên rốn,kèm sốt nhẹ (380C ) 12h trưa ngày nhập viện BV Nhi Đồng BN khơng có tiền sử dị ứng thuốc Tiền sử: - Bản thân: Con thứ:1 Para:2002 Sanh: thường Cân nặng:2,8kg Đã tiêm đầy đủ lịch tiêm chủng mở rộng, viêm gan siêu vi B, viêm não Nhật Bản Không mắc bệnh lý khác - Gia đình: chưa có phát bất thường Chẩn đốn:  Ban đầu:Viêm phúc mạc ruột thừa DD08 – DK2 Page ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG  Hiện tại: Hậu phẫu viêm phúc mạc ruột thừa Hướng điều trị: Ngoại khoa (là chính) kết hợp nội khoa Ngoại khoa: Tường trình phẫu thuật: - Giờ phẫu thuật: 20h ngày 1/7/2011 - Giờ kết thúc:21h 10’ ngày 1/7/2011 - Phương pháp vơ cảm: mê nội khí quản - Phương pháp phẫu thuật: cắt ruột thừa,rửa bụng,dẫn lưu - Tường trình phẫu thuật: - Tóm tắt giải phẫu: o Nằm ngửa o Mê nội khí quản o Rạch da đường ngang hố chậu (P) dài 5cm o Thành bụng mở dày,mổ phúc mạc thẳng mủ đục hôi trào ra,lấy mủ cấy kháng sinh đồ o Ruột thừa viêm hoại tử sát gốc,manh tràng viêm,thành phù nề dày,manh tràng nơi gốc ruột thừa viêm trước mạc - kẹp, cắt ruột thừa o Rửa bụng o Lấy bớt giả mạc ruột + phúc mạc thành bụng o Dẫn lưu túi Douglas o Đóng bụng lớp,khâu da nilon 4.0 o Đủ gạc Nội khoa: o Nâng cao tổng trạng o Kháng sinh o Giảm đau, hạ sốt Tình trạng tại:  Vào lúc 21h ngày 2/7/2011, ngày hậu phẫu thứ - Tổng trạng: BMI =38/1.32 = 22.49 - Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt - Vệ sinh cá nhân tốt người nhà thực - Da niêm: + Hồng DD08 – DK2 Page ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG - + Khơng có dấu hiệu xuất huyết da, chi ấm + Độ đàn hồi tốt Dấu sinh hiệu: + HA: 90/60mmHg + Mạch: 120l/p - - + Nhiệt độ: 38,70C + NT: 30l/p Tiết niệu: + Vệ sinh cá nhân: người nhà chăm sóc + Bệnh nhân tiểu tự chủ,tiểu buốt, nước tiểu có màu vàng sậm Tiêu hóa: + Bụng mềm + Bệnh nhân chưa ăn uống , dinh dưỡng chủ yếu qua dịch truyền + Đã có trung tiện, chưa đại tiện (do chưa ăn được) + Vết mổ dài khoảng 5cm, nằm hố chậu (P) + Có ống dẫn lưu túi Douglas, dịch khoảng 30ml dịch có lẫn máu + Băng vết mổ thấm dịch, da chân ống dẫn lưu đỏ - Tuần hoàn: + Nhịp tim + Tĩnh mạch cổ không + Mạch rõ - Hô hấp: + Lồng ngực cân đối + Bệnh nhân thở bình thường + Thở êm, phế âm rõ - Cơ xương khớp: + Các khớp cử động hạn chế đau vết mổ + Bệnh nhân chưa ngồi dậy, chưa lại - Thần kinh: chưa có phát bất thường DD08 – DK2 Page ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG - Tâm lý: + Ngủ đau, giấc ngủ không sâu, khoảng 4giờ/ngày + Lo lắng đau thiếu kiến thức bệnh Y lệnh chăm sóc điều trị:  Y lệnh điều trị: - Các xét nghiệm: công thức máu, siêu âm bụng … - Các thủ thuật: ống dẫn lưu, truyền dịch qua tĩnh mạch - Thuốc: ngày 2/7/2011 + Dextrose 5% in lactate ringer 500ml TTM XXV g/p x chai + Cefotaxime 1g 1,2g x TMC + Gentamycin 0,080g 0,080g + Dextrose 5% 10ml x BTTĐ 20ml/ph + Metronidazol 0,5g 0,34g x3 TTM XXV ml/p + Paracetamol 1g 0.5g x TTM XL g/p  Y lệnh chăm sóc: Nằm đầu cao 300 Theo dõi lượng nước xuất nhập 24h Theo dõi DSH 4h/lần Cận lâm sàng: + Siêu âm bụng: ngày 1/7/2010  KL: Viêm phúc mạc khu trú viêm ruột thừa + Sinh hóa: ngày 01/07/2011 Tên xét nghiệm WBC Kết 22.71 Đơn vị 103/uL Chỉ số bình thường 4.5-14.5 NEU 20.59 103/uL 1.5-8.0 Tăng => nhiễm trùng cấp,sinh mủ LYM 1,14 103/uL 1,5-5 Tăng=> nhiễm trùng RBC 5,35 103/uL 4,0-5,2 Tăng nhẹ => nước RDW_SD 32,4 fL 35,1-46,3 Giảm nhẹ RDW_CV 11,4 % 11,6-14,4 Giảm nhẹ PCT 0,41 % 0,17-0,35 Tăng nhẹ DD08 – DK2 Biện luận Tăng => nhiễm trùng có mủ,mất máu nhiều Page ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG  Kết luận chung: nhiễm trùng cấp,có mủ,thiếu máu 10 Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp II PHẦN II: SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT: I BỆNH HỌC Viêm ruột thừa bệnh cấp cứu ngoại khoa gặp hàng ngày tất bệnh viện, thường xảy người trẻ Nguyên nhân thường phì đại nang bạch huyết, ứ đọng sạn phân lòng ruột thừa, bướu thành ruột thừa hay thành manh tràng SINH LÝ BỆNH Tắc nghẽn lòng ruột thừa xuất yếu tố sớm viêm ruột thừa Tắc nghẽn làm tăng áp lực lịng ruột thừa, làm đình trệ tình trạng máu lưu thông ruột thừa Tắc nghẽn, thiếu máu nuôi ruột thừa giai đoạn vi khuẩn ruột công gây nhiễm trùng ruột thừa Giai đoạn cấp thành mạch máu mạc sung huyết, mạc trở nên dày, lấm hạt đỏ Tiếp theo xuất tiết neutrophil gia tăng, mưng mủ xuất tiết quanh mạc, áp-xe hình thành thành ruột thừa loét, nốt hoại tử bắt đầu xuất Biến chứng viêm ruột thừa bao gồm viêm phúc mạc ruột thừa, áp-xe ruột thừa, tắc mạch ruột thừa, ruột thừa hoại tử Triệu chứng học: DD08 – DK2 Page ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG Triệu chứng học Lâm sàng: Cơ - Đau bụng hố chậu phải, đau thường bắt đầu xuất HCP, có trường hợp bắt đầu đau thượng vị, quanh rốn sau khu trú HC phải Đau âm ỉ, đau liên tục tăng dần Ít đau thành cơn, có đau - Nơn buồn nơn, triệu chứng có trường hợp có khơng - Bí trung đại tiện Thực thể - Sốt, thông thường không sốt cao, số cao 39-40o ý có biến chứng - Phản ứng vùng hố chậu phải: triệu chứng có giá tri, phải thăm khám theo dõi nhiều lần, so sánh hai bên Chú ý bệnh nhân già, béo, đẻ nhiều lần dấu hiệu yếu ớt - Điểm đau khu trú: + Điểm Mac-Burney + Điếm Clado + Điếm Lanz Cận lâm sàng:  Xét nghiệm Bạch cầu máu tăng, BC đa nhân trung tính, cơng thức bạch cầu chuyển trái Thời kì đầu BC tăng vừa phải, có biến DD08 – DK2 Thực tế lâm sàng - Đau bụng hố chậu phải, đau bắt đầu xuất thượng vị, quanh rốn sau khu trú hố chậu phải Biện luận + Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học - Đau âm ỉ, đau liên tục -sốt 38 -39 độ -thăm khám: ấn đau hố chậu (P) điểm MacBurney + Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học Các số bạch cầu tăng + Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học Page ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG chứng tăng cao  Siêu âm Hình ảnh viêm ruột thừa Viêm phúc mạc viêm ruột thừa  Kết luận: biểu lâm sàng, cận lâm sàng triệu chứng học phù hợp với thực tế lâm sàng BN Thuốc: + Điều dưỡng thuốc chung: - Nhận định người bệnh hiểu rõ người bệnh dùng thuốc - Chuẩn bị thuốc dùng cho bệnh nhân - Thực nguyên tắc vô khuẩn tiêm truyền - Thực 3kiểm tra, 5đối chiếu, 6điều suốt trình dùng thuốc - Khi tiêm thuốc cần phải mang theo hộp chống sốc - Hướng dẫn người bệnh gia đình cách theo dõi, phát dấu hiệu bất thường báo kịp thời NVYT  Khi tiêm tĩnh mạch: + Không pha trộn loại thuốc lại với ống tiêm + Xác định vị trí tiêm đúng, nên thay đổi vị trí tiêm + Theo dõi lượng giá đáp ứng thuốc bệnh nhân + Tiêm thuốc từ từ khoảng 10s/1ml + Giải thích cho bệnh nhân hiểu vai trò tác dụng thuốc + Theo dõi tình trạng người bệnh sau tiêm  Khi truyền dịch: + Lấy dấu sinh hiệu trước tiến hành truyền + Cho người bệnh tiêu, tiểu trước truyền (nếu được) + Điều chỉnh tốc độ dịch truyền theo y lệnh + Dặn BN không điều chỉnh tốc độ chảy dịch truyền + Quan sát người bệnh suốt trình truyền dịch + Điều dưỡng thuốc riêng: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng 1.Dextrose 5% in Lactate DD08 – DK2 Tác dụng chính, tác dụng phụ, thận trọng tương tác Điều dưỡng thuốc Tác dụng:Dùng để bồi hoàn nước - Theo dõi ion đồ Page ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG ringer 500ml TTM XXVg/p x 4chai điện giải: Ringer lactat có glucose cung cấp thêm glucose cho thể giúp nâng đỡ tổng trạng.Dung dịch Ringer lactat có thành phần điện giải pH tương tự dịch ngoại bào thể Chỉ định:Mất nước (chủ yếu nước ngồi tế bào) nặng, khơng thể bồi phụ đường uống (người bệnh hôn mê, uống vào nôn ngay, trụy mạch) Giảm thể tích tuần hồn nặng, cần bù nhanh (sốc phản vệ, sốc sốt xuất huyết ) Chống định:Nhiễm kiềm chuyển hóa; suy tim; ứ nước (chủ yếu ứ nước ngoại bào); người bệnh dùng digitalis (vì Ringer lactat có calci, gây loạn nhịp tim nặng, tử vong) - Theo dõi lượng nước xuất nhập - Chỉ dùng bệnh viện giám sát thầy thuốc (lâm sàng, điện giải - đồ, hematocrit) Tác dụng phụ: Phản ứng dị ứng triệu chứng phản vệ mề đay ngứa; quanh ổ mắt, mặt, quản phù nề , ho, hắt hơi, khó khăn với thở 2.Paracetamol 1g 0.5g x 4chai - CĐ: điều trị triệu chứng TTM – XLg/p đau vừa nhẹ, trạng thái sốt - CCĐ: dị ứng với paracetamol với thành phần thuốc - TDP:tăng men gan;phát ban phản ứng dị ứng khác Chóng mặt, khó ở, hạ HA nhẹ sau tiêm hay đau chỗ tiêm DD08 – DK2 - Khoảng cách >6tiếng 2lần truyền - Theo dõi huyết áp,da niêm - Theo dõi chức gan Page ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG 3.Cefotaxime 1g 1.2g x (TMC) • Chỉ định:Điều trị nhiễm khuẩn: » Nhiễm khuẩn huyết, da mô mềm, xương khớp, đường niệu » Hô hấp, Tai Mũi Họng » Viêm màng tim » Ổ bụng (Phối hợp với Metronidazol) Dự phòng nhiễm khuẩn tất loại phẫu thuật CCĐ: Người mẫn cảm với cephalosporin mẫn cảm với lidocain (nếu dùng chế phẩm có lidocain) - Thực điều dưỡn thuốc chung - Theo dõi dấu hiệu mẫn,nôn ,buồn nôn,tiêu chảy,nhứt đầu - Theo dõi dấu sinh hiệu - Không dùng chung với thuốc tương tác TDP: Quá mẫn, sốt, tăng bạch cầu toan - Buồn nôn, nôn, đau bụng hay tiêu chảy, viêm đại tràng giả mạc Thay đổi huyết học - Nhức đầu, hoa mắt, ảo giác - Loạn nhịp tim TTT: Probenecid, azlocillin, fosfomycin Gentamycin 0,080g 0.080 + D 5% 10ml x BTTĐ XXml/ph DD08 – DK2 Chỉ định : Theo dõi lượng nước - Nhiễm trùng thận, tiết niệu, sing xuất nhập dục * Trường hợp suy - Nhiễm trùng huyết, viêm màng thận : tim - Phải kiểm tra - Nhiễm trùng da, xương khớp, chức thận, tiền đường hơ hấp đình thính giác, Chống định : điều chỉnh cách Dị ứng với kháng sinh nhóm dùng liều lượng aminoglycosid Suy thận để có hiệu điều nặng Chứng nhược Tiền sử trị thích hợp giảm thính lực Tác dụng phụ : - Suy thận: dùng liều cao, điều trị dài ngày, bệnh nhân có tổn thương thận với Page 10 ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG rối loạn huyết - động, phối hợp với chất độc thận -Suy hô hấp, ngủ lịm, thay đổi huyết áp, mẫn ngứa, mày đay, nhức đầu, buồn nôn 5.Metronidazol 0.5g 0.34g x Chỉ định: TTM XXV ml/ph Phòng ngừa phẫu thuật: - Viêm phúc mạc, áp xe ổ bụng - Nhiễm khuẩn da cấu trúc da - Nhiễm khuẩn huyết - Áp xe gan amip Chống định(Không dùng cho trường hợp sau) -Theo dỏi tình trạng nơn ,buồn nơn,lượng nước xuất nhập Có tiền sử mẫn với metronidazol dẫn chất nitro-imidazol khác Tác dụng phụ:Buồn nôn, đau bụng Phần III: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG Trước mắt :  Sốt nhiễm trùng (38.70)  Mất ngủ(3-4h/ngày),hạn chế vận động đau nơi vết mổ(6-7đ)  Dinh dưỡng chế độ ăn bệnh lý  Nguy chảy máu vết mổ  Nguy nhiễm trùng vết mổ chân ống dẫn lưu  Nguy nhiễm trùng bệnh viện nằm lâu  Gia đình BN thiếu kiến thức bệnh Lâu dài: DD08 – DK2 Page 11 ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG  Nguy dính tắt ruột sau phẫu thuật PHẦN IV: GIÁO DỤC SỨC KHOẺ  HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ:  Giải thích cho thân nhân, người bệnh biết tình trạng bệnh diễn biến bệnh để bệnh nhân yên tâm việc điều trị bệnh  Hoàn toàn tuân thủ chế độ điều trị, giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ lợi ích việc tuân thủ làm giảm bệnh nhanh chóng, rút ngắn thời gian điều trị  Giải thích việc kết hợp chế độ điều trị ăn uống mang lại kết khả quan  Hướng dẫn thân nhân phát dấu hiệu nguy hiểm như:đau bụng nhiều, mệt nhiều, màu sắc dịch dẫn lưu bất thường để người nhà phát báo kịp thời NVYT  Giữ vệ sinh cá nhân thật tốt để tránh bội nhiễm mang lại cảm giác thoải mái, dễ chịu  Tuân theo dẫn bác sĩ, không tự ý dùng loại thuốc mà không cho phép bác sĩ  Hướng dẫn uống thuốc theo toa, uống thuốc  Tái khám hẹn  Trở lại vào viện có biến chứng xảy xuất triệu chứng bất thường: đau bụng, sốt cao,đau hố chậu (P)  HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG:  Chỉ ăn có định cho ăn lại BS  Ngày 1: cho uống nước đường  Ngày 2,3: uống sữa (loai mà BN thích), ăn cháo lỗng  Ngày 4,5: có nhu động ruột trở lại, ăn lại bình thường  Khi xuất viện:  Chế độ ăn đảm bảo đủ dinh dưỡng, ăn đa dạng, sử dụng nhiều loại thức ăn ngày  HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ LÀM VIỆC – NGHỈ NGƠI:  Tại bv  Hướng dẫn tập vận động theo lịch o Khi bệnh ổn:  Ngày đầu cử động khớp tay, chân vai (đưa tay, chân lên xuống) DD08 – DK2 Page 12 ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG      Ngày 2: ngồi dậy – 4lần/ngày Ngày 3:ngồi lâu bước phòng Ngày 4: phòng hành lang Ngày sau đó: dài 10m Khi nhà:  Tránh lao động nặng, làm việc phù hợp với sức  Chế độ nghỉ ngơi hợp lí, tránh thức khuya, dậy sớm, tránh stress tác động bên ngoài,… PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC DD08 – DK2 Page 13 Ngày, Chẩn đoán Điều ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG dưỡng 1/7/2011 1.Sốt A/ Khó nhiễm trùng khăn trước mắt Mục tiêu chăm sóc Kế hoạch chăm sóc - Hạ sốt(36.537,50 ) - Theo dõi dấu sinh hiệu 30p/ - Thân nhiệt lần BN - Hướng dẫn người nhà thực giới hạn lau mát cho BN( lau bình nước ấm nhiệt độ thường(36 nước thấp nhiệt độ 5-37,50 ) thể BN 1-20 ,lau vùng nách,hai bên bẹn ) - Mặc quần áo thoáng mát cho BN Thực y lệnh thuốc giờ,đúng liều(paracetamol 1g) - Hướng dẫn người nhà vệ sinh cá nhân cho BN - Vệ sinh phòng bệnh tạo khơng khí thống mát - Theo dõi lại dấu sinh hiệu BN BN - Bệnh nhân ngủ ngủ(3ngon 4h/ngày), giấc, đủ hạn chế giấc (6-8 vận động h/ngày) đau - Vận nơi vết động tốt mổ(6-7đ) - Giảm đau vết mổ (3-4 đ) DD08 – DK2 3.Dinh dưỡng chế độ ăn bệnh lý - Thay băng thầm dịch,thay băng nhẹ nhàng kỹ thuật vô khuẩn tránh làm bệnh nhân đau - Hướng dẫn BN nằm tư giảm đau(nằm đầu cao 30 ,nằm nghiêng phía dẩn lưu) - Hạn chế thăm bệnh - Tránh cử động - Xoay trở nhẹ nhàng giường - Thực thuốc giảm đau theo y lệnh(paracetamol 1g) - Theo dõi đau - Vệ sinh phòng bệnh tạo mơi trường thơng thống,tạo khơng khí thoải mái,giúp BN ngủ ngon - Giải thích tình trạng bệnh giới hạn,giúp BN thân nhân yên tâm,tin tưởng hợp tác điều trị Cân nặng - Theo dõi lượng nước xuất không nhập giảm - Thực truyền dịch theo y lệnh - Cho BN ăn lại có định cho ăn bác sỉ - Theo dõi cân nặng dấu Lượng giá - BN ngủ đủ giấc(6-8 h/ ngày) - Vận động sớm tránh biến chứng - BN giảm đau(3-4đ) - BMI giới hạn bìnhPage 14 thường (18-23) ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG DD08 – DK2 Page 15