Đánh giá hiệu quả điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét được phát hiện bằng kính hiển vi trong điều tra cắt ngang trước can thiệp .... Trong đó, biện pháp giám sát, phát hiện trường
Giới thiệu chung về bệnh sốt rét
1.1.1 Tác nhân gây bệnh và véc tơ truyền bệnh sốt rét
Sốt rét là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium (P.) gây nên
Bệnh lây truyền qua đường máu, chủ yếu do muỗi Anopheles truyền bệnh, với các triệu chứng điển hình như rét run, sốt và vã mồ hôi Có năm loài ký sinh trùng gây bệnh cho con người, bao gồm P falciparum, P vivax, P malariae, P ovale và P knowlesi.
Trong 5 loài KSTSR gây bệnh ở người, có 4 loài phổ biến là P falciparum,
P vivax, P malariae và P ovale, loài thứ 5 là P knowlesi KSTSR ở khỉ lây truyền sang người Chu kỳ phát triển của KSTSR gồm hai giai đoạn: Giai đoạn sinh sản vô tính ở cơ thể người và giai đoạn sinh sản hữu tính trong cơ thể muỗi
Trường hợp bệnh sau khi xuất hiện cơn sốt đầu tiên, đối với P falciparum là
Trong khoảng thời gian từ 7 đến 10 ngày, đối với các loại ký sinh trùng như P vivax, P malariae và P ovale, giai đoạn trong máu có giao bào kéo dài từ 2 đến 3 ngày Nếu không được điều trị triệt để, ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) có thể phát triển và lây lan qua véc tơ truyền bệnh chính Sau khi hút máu người mang giao bào, véc tơ truyền bệnh có khả năng truyền bệnh cho người lành sau khoảng 10 ngày và có thể duy trì khả năng truyền bệnh suốt đời.
Luận án Y tế cộng đồng
KSTSR không có miễn dịch chéo và chỉ xâm nhập vào hồng cầu của những người không có miễn dịch tự nhiên với các loài Plasmodium của chim, bò sát và gậm nhấm Hồng cầu không có kháng nguyên bề mặt Duffy (-) sẽ ngăn cản KSTSR do P vivax xâm nhập, dẫn đến việc người châu Phi và người Mỹ có Duffy (-) ít bị nhiễm KSTSR do P vivax Hơn nữa, hồng cầu biến dạng kiểu hình bầu dục làm thay đổi tính chất màng, từ đó cản trở sự phát triển của KSTSR trong hồng cầu.
P falciparum xâm nhập Những nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và trên thực địa cho thấy hemoglobin S có vai trò làm giảm sự thâm nhập và phát triển của P falciparum
Miễn dịch sốt rét có tính đặc hiệu cao đối với các loài Plasmodium và giai đoạn phát triển của chúng, do đó miễn dịch trong hồng cầu không có tác dụng với thoa trùng trong muỗi Hệ thống miễn dịch dịch thể và tế bào giúp cơ thể chống lại KSTSR, trong đó miễn dịch dịch thể đóng vai trò quan trọng, đặc biệt ở trẻ dưới 6 tháng nhờ kháng thể từ mẹ Việc điều trị bằng huyết thanh từ người mắc sốt rét cho thấy tính đặc hiệu không tuyệt đối, với kháng thể chủ yếu là IgG Có hai loại kháng thể dịch thể: một loại cho biết sự hiện diện của KSTSR và một loại có tính bảo vệ, cả hai đều được sản xuất khi có kháng nguyên từ KSTSR Kháng thể cho biết nhiễm KSTSR xuất hiện từ 8-10 ngày sau khi nhiễm Đại thực bào và lympho T đóng vai trò quan trọng trong miễn dịch tế bào, trong đó đại thực bào thực bào các hồng cầu nhiễm KSTSR Lympho T được kích hoạt trong nhiễm KSTSR và tương ứng với mức độ miễn dịch bảo vệ, là trụ cột trong đáp ứng miễn dịch sốt rét, đặc biệt ở những người cắt lách dễ mắc sốt rét nặng.
Luận án Y tế cộng đồng cho thấy miễn dịch đối với ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) có thể giúp bệnh nhân duy trì trạng thái cân bằng ở mật độ thấp mà không có biểu hiện lâm sàng Tuy nhiên, miễn dịch này không bền vững và sẽ mất đi khi KSTSR biến mất khỏi cơ thể Tại Việt Nam, Chương trình quốc gia Phòng, chống sốt rét đã đạt được hiệu quả trong việc giảm thiểu bệnh sốt rét, dẫn đến nhiều địa phương không còn KSTSR nội địa Dù tỷ lệ KSTSR giảm là tín hiệu tích cực, nhưng cũng đặt ra lo ngại về việc giảm miễn dịch trong cộng đồng, có thể tạo điều kiện cho bệnh sốt rét quay trở lại khi có nguồn bệnh xâm nhập Nghiên cứu của Lê Thành Đồng và các tác giả cho thấy tỷ lệ nhiễm KSTSR tại huyện Vân Canh rất thấp (0,93%), trong khi tỷ lệ người dân có kháng thể chống sốt rét lại cao (65%), cho thấy mức độ lưu hành bệnh có thể đã cao hơn thực tế Tương tự, nghiên cứu tại huyện đảo Phú Quốc cho thấy tỷ lệ nhiễm KSTSR là 2,9%, với P falciparum chiếm 54,4% và P vivax chiếm 45,5%, nhấn mạnh mối liên hệ giữa nhóm tuổi và số lần mắc sốt rét với tỷ lệ IFA dương tính.
Luận án Y tế cộng đồng cho thấy tỷ lệ đáp ứng kháng thể kháng KSTSR đạt 28,8% Tại các điểm khảo sát, tỷ lệ nhiễm KSTSR ở trẻ dưới 4 tuổi cho thấy sự lan truyền ký sinh trùng sốt rét tại địa phương Kết quả điều tra cho thấy, tại các cơ sở y tế ở vùng SRLH nặng, tỷ lệ phát hiện nhiễm KSTSR qua xét nghiệm lam máu soi kính hiển vi dao động từ 25-38%, trong khi tỷ lệ đáp ứng miễn dịch sốt rét trong cộng đồng đạt 80-90%.
Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch với sốt rét đạt 100% ở nhóm tuổi 40, trong khi nhóm dưới 4 tuổi có tỷ lệ nhiễm KSTSR cao hơn, từ 30-40% Đặc biệt, tỷ lệ mang giao bào ở nhóm tuổi này là 18,7%, vượt trội so với nhóm trên 44 tuổi chỉ có 5,8% [23], [24] Nghiên cứu được thực hiện bởi Hoàng Thị Mai Anh, Trịnh Ngọc Hải và Phạm Nguyễn Thúy Vy.
(2012) đánh giá đáp ứng miễn dịch của người dân đối với người nhiễm KSTSR do
P falciparum ở hai xã Đắk Ơ và xã Bù Gia Mập thuộc vùng SRLH nặng của tỉnh Bình Phước, cho thấy tỷ lệ nhiễm KSTSR P falciparum đáp ứng với miễn dịch IFA (+) chiếm 35% và 27% Trong đó, tại Đắk Ơ nhóm tuổi từ 15-45 tuổi có đáp ứng miễn dịch với KSTSR do P falciparum chiếm 90,7% và xã Bù Gia Mập chiếm 88,7%, ở nhóm tuổi từ 0-5 tuổi chưa phát hiện có miễn dịch với bệnh và nhóm 6-14 tuổi có miễn dịch với bệnh chiếm 1,4% Riêng ở nhóm tuổi >45 tuổi tỷ lệ đáp ứng miễn dịch với loài KSTSR này chiếm 9,3% tại Đắk Ơ và 9,9% tại xã Bù Gia Mập
Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch với bệnh sốt rét ở người dân vùng sốt rét lưu hành nặng không khác biệt theo nhóm tuổi, nhưng có mối tương quan thuận giữa độ tuổi và mức độ miễn dịch; người lớn tuổi có tỷ lệ miễn dịch cao hơn Miễn dịch sốt rét liên quan đến triệu chứng lâm sàng, và việc phát hiện sớm nhiễm KSTSR ở người trưởng thành là quan trọng, vì họ có thể bị nhiễm nhiều lần hoặc mang KSTSR với mật độ thấp mà không biểu hiện triệu chứng rõ ràng Trẻ em có khả năng chống lại nhiễm KSTSR thấp hơn Trong điều trị, những người có miễn dịch sốt rét thường đạt hiệu quả điều trị cao hơn so với những người chưa có miễn dịch.
Luận án Y tế cộng đồng chỉ ra rằng, với miễn dịch thấp, bệnh sốt rét có nguy cơ bùng phát thành dịch khi có mầm bệnh và yếu tố truyền bệnh Do đó, ở các vùng không còn sốt rét lưu hành, cần duy trì các biện pháp phòng chống tích cực, đặc biệt là giám sát và quản lý các đối tượng di biến động từ vùng sốt rét lưu hành Nghiên cứu cho thấy, những người sống lâu trong vùng sốt rét lưu hành và những người di chuyển vào vùng này thường có miễn dịch cao, đôi khi bị nhiễm nhưng không có triệu chứng lâm sàng Điều này có thể tạo ra nguồn lây cho cộng đồng khi có sự hiện diện của véc tơ truyền bệnh Theo phân vùng dịch tễ năm 2019, xã Đắk Ơ và xã Bù Gia Mập thuộc tỉnh Bình Phước là những vùng có sốt rét lưu hành nặng Để bảo vệ sức khỏe cộng đồng, cần triển khai các biện pháp truyền thông giáo dục sức khỏe nhằm nâng cao kiến thức và thực hành phòng ngừa bệnh sốt rét, góp phần giảm tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh này.
1.1.3 Người mang ký sinh trùng sốt rét không triệu chứng lâm sàng
Tình hình sốt rét
1.2.1.1 Tình hình mắc sốt rét, sốt rét ác tính, tử vong do sốt rét
Năm 2018, toàn cầu ghi nhận khoảng 228 triệu người mắc sốt rét và 405.000 ca tử vong, cho thấy sự giảm 9,16% so với năm 2010 và 1,30% so với năm 2017 Số ca tử vong do sốt rét giảm 2,64% so với năm 2017 và 30,77% so với năm 2010 Châu Phi chiếm 93,0% số ca mắc và 94,0% số ca tử vong do sốt rét, trong khi Đông Nam Á và khu vực Đông Địa Trung Hải lần lượt chiếm 3,4% và 2,1% Đặc biệt, trẻ em dưới 5 tuổi chiếm 67,0% tổng số ca tử vong, tương đương 272.000 ca Nhiễm KSTSR do P falciparum chủ yếu tập trung ở vùng cận Sahara châu Phi (99,70%), Đông Nam Á (50,0%), Địa Trung Hải (71,0%) và Thái Bình Dương (65,0%), trong khi nhiễm KSTSR do P vivax chủ yếu ở châu Mỹ (75,0%) và Đông Nam Á (53,0%), với Ấn Độ chiếm 47,0%.
Từ năm 2000 đến 2018, các quốc gia không ghi nhận trường hợp nhiễm KSTSR nội địa trong ba năm liên tiếp đủ điều kiện để đề nghị TCYTTG thẩm định và cấp chứng nhận loại trừ sốt rét cấp quốc gia Trong năm 2018, Paraguay, Uzbekistan và một số quốc gia như Trung Quốc, El Salvador, Iran, Malaysia, và Timor – Leste đã được TCYTTG thẩm định và cấp chứng nhận loại trừ bệnh sốt rét.
Luận án Y tế cộng đồng
Hình 1.1 Tình hình sốt rét trên thế giới từ năm 2000-2018 [127]
Tỷ lệ mắc sốt rét toàn cầu đã giảm từ 71 ca/1.000 dân vào năm 2010 xuống còn 57 ca/1.000 dân vào năm 2018 Tại châu Phi, tỷ lệ mắc sốt rét cũng giảm từ 294 ca/1.000 dân vào năm 2014 xuống còn 229 ca/1.000 dân vào năm 2018.
Tỷ lệ nhiễm KSTSR ở Campuchia (2016) cho thấy nhóm tuổi 0-14 chiếm 3,50%, thấp hơn nhóm ≥15 tuổi với 8,80% Trong đó, P falciparum chiếm 1,60%, P vivax 1,10%, P malariae 0,01% và phối hợp P falciparum + P vivax 0,2% Tại Myanmar (2017), tỷ lệ nhiễm chung là 23,20%, với P falciparum 12,0%, P vivax 8,36%, P malariae 0,09% và phối hợp P falciparum + P vivax 2,76% Năm 2019, tỷ lệ nhiễm KSTSR ở vùng sốt rét trọng điểm tại Myanmar là 0,7% Kết quả điều tra năm 2015 tại biên giới Thái Lan - Myanmar cho thấy tỷ lệ nhiễm KSTSR chung là 1,10%, trong đó P vivax chiếm 0,73% và P falciparum 0,37%.
Luận án Y tế cộng đồng
Bảng 1.1 Tình hình mắc sốt rét trên thế giới từ năm 2010-2018
Số ca mắc sốt rét (tính theo 1.000)
Nguồn: Báo cáo sốt rét của Tổ chức Y tế thế giới [127]
Từ năm 2010 đến 2018, tình hình mắc sốt rét trên toàn cầu đã có sự giảm dần Cụ thể, năm 2018 so với năm 2010, số ca mắc sốt rét ở châu Phi giảm 2,93%, Đông Nam Á giảm 68,40%, trong khi Châu Mỹ và Địa Trung Hải lần lượt tăng 14,13% và 13,95% Tại khu vực Tây Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc bệnh tăng 7,67% Tổng tỷ lệ mắc sốt rét toàn cầu trong năm 2018 giảm 9,16% so với năm 2010.
Bảng 1.2 Tình hình tử vong do sốt rét trên thế giới từ năm 2010-2018
Tử vong do sốt rét
Thế giới 585.000 536.000 508.000 477.000 463.000 427.000 427.000 416.000 405.000 Trẻ em 0,05 Hậu quả của bệnh sốt rét Đúng 156
Nguy cơ mắc sốt rét Đúng 212
40 (14,29) >0,05 Điều trị bệnh sốt rét Đúng 124
Luận án Y tế cộng đồng
Sau can thiệp, tỷ lệ đối tượng nghiên cứu biết triệu chứng bệnh sốt rét ở nhóm can thiệp tăng từ 76,25% lên 88,21%, với chỉ số hiệu quả đạt 15,69% (p0,05) Sự khác biệt giữa hai nhóm cho thấy hiệu quả can thiệp đạt 6,19% và có ý nghĩa thống kê (p