Họ và tên ĐỖ VĂN VINH MSSV 203013052 Lớp ĐIỀU DƯỠNG 1 3 Khoa thực hành lâm sàng NGOẠI TỔNG HỢP Thực hành lâm sàng môn KẾ HOẠCH CHĂM SÓC I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chính Họ tên bệnh nhân ĐẶNG THỊ CHÂU T.
Họ tên: ĐỖ VĂN VINH MSSV: 203013052 Lớp: ĐIỀU DƯỠNG 1.3 Khoa thực hành lâm sàng: NGOẠI TỔNG HỢP Thực hành lâm sàng mơn:………………………………………………………… KẾ HOẠCH CHĂM SĨC I THU THẬP DỮ KIỆN Hành chính: - Họ tên bệnh nhân: ĐẶNG THỊ CHÂU - Tuổi: 57 Giới tính: Nữ - Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nội trợ - Địa chỉ: Tân Thạnh Đông ,Củ Chi - Khoa: NGOẠI TỔNG HỢP Số phòng:4 Số giường - Họ tên người thân: Trần Văn Giàu Số điện thoại liên hệ:023456574# - Ngày, vào viện: Khoa cấp cứu:8 giờ,ngày tháng năm 2023 - Ngày, vào khoa:Khoa ngoại tổng hợp:9 ngày tháng năm 2023 Lý vào viện: -Đau bụng kèm sốt Bệnh sử: *Bệnh nhân khai: - Cách nhập viện ngày bệnh nhân đau bụng,triệu chứng đau kéo dài nhập viện.Ban đầu bệnh nhân đau nhiều vùng quanh rốn sau lan xuống hố chậu phải,đau dội liên tục vài lại hết xong tái phát đau,đau mứcđộ nặng.Bệnh nhân đau nhiều ho,thở mạnh,xuay trở,đi lại bị đụng vào vùng bụng gần vị trí đau.Bệnh nhân cảm thấy đở đau nằm im tư co người.Bệnh nhân chưa điều trị đâu tình trạng bệnh.Bệnh nhân chưa có tình trạng dị ứng với thuốc thực phẩm *Tình trạng lúc nhập viện: -Tri giác: Tỉnh,tiếp xúc kém,kèm đau bụng thượng vị dội -Dấu sinh hiệu: +Mạch 85 lần/Phút +Nhiệt độ 38”c +Huyết áp:130/80 +Nhịp thở:25 lần/Phút +Cân nặng:70 kg +Chiều cao:160cm -Tiêu hóa +Bụng chướng nhẹ +Khơng mạch,khơng tuần hồng bàn bệ,có vết mổ cũ +Ấn đau thượng vị quanh rốn hố chậu phải +Tiêu phân lỏng -Tuần hồn(tim mạch) +Nhịp tim nhanh -Hơ hấp +Âm phế bào sau đục +Lưỡi dơ,hơi thở hôi -Cơ xương khớp +Sức 5/5 +Bệnh nhân vận động giới hạn hạn chế đau thượng vị =>Các triệu chứng không thuyên giảm lúc phẩu thuật *Tường trình phẫu thuật: -Mổ cấp cứu lúc 20h 08 phut 6/1/2023 -Thời gian mổ: 40 phút -Phương pháp vơ cảm: Gây mê nội khí quản -Cắt ruột thừa nội soi vết mổ -Quá trình:Rạch da rốn,đặt máy,bơm +Kiểm tra viêm ruột thừa căng mũ mạc nối bọc lại +Giải phóng ruột thừa +Kẹp gốc ruột thừa +Cắt ruột thừa,lấy bệnh phẩm +Can ổ bụng +Đóng ổ bụng -Chuẩn đốn sau mổ:Viêm ruột thừa cấp -Trong q trinh mổ khơng có tai biến xảy Tiền sử - Bản thân:Đã tiêm covid +Thói quen sinh hoạt:Ăn uống: +Ít chất xơ +Thường xun tiếp xúc với khói bếp(nội trợ) +Kinh tế:Bình thường +Bệnh nhân chưa có kiến thức bệnh - Gia đình:Chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán bệnh: - Ban đầu:Khoa cấp cứu:Viêm ruột thừa - Các khoa:Khoa ngoại tổng hợp: +Viêm ruột thừa cấp +Theo dõi rối loạn đông máu - Hiện tại:Khoa ngoại tổng hợp: +Viêm ruột thừa cấp +Theo dõi rối loạn đông máu Sau phẩu thuật I Tình trạng tại: 11 32 phút, ngày tháng Năm2023 (ngày nằm viện thứ ) - Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt ,da niêm hồng,không phù,không xuất huyết da Nặng 68 kg Cao 160 cm BMI= 26.56 => Thừa cân (IDI WPPRO BMI Kg/M2) DSH:Mạch 80 l/P HA:130/80 Mmhg Nhiệt:38 độ C Nhịp thở 20 l/P Da niêm hồng Ăn uống Lơng,tóc,móng:Bình thường Hoạch ngoại vi:Không sờ thấy Tuyến giáp:Không to -Thể trạng :Trung bình - Khám quan: -Tiêu hóa +Bụng cân đối,di động theo nhịp thở +Bụng mềm không chướng +Vết mổ nội soi rốn +Không mạch,không tuần hoàng bàn bệ +Ấn đau thượng vị quanh rốn hố chậu phải +Tiêu phân lỏng -Tuần hoàn(tim mạch) +Lồng ngực cân đối di động +Tim đều(T1,T2) ,khơng có tiếng tim bất thường +Nhịp tim 80l/p -Hô hấp +Không khó thở +Rì rào phế nan em dịu,khơng ran +Hai phế trườn rung +Gõ -Tiêt niệu +Tiểu tiện +Hai hố chậu không căng gồ +Chạm thận(-),bập bền thận(-) +Ấn niệu quản không đau -Thần kinh +Cổ mềm +Khơng rối loạn vận động,cảm giác nơng sâu bình thường +Không dấu hiệu thần kinh khu trú -Cơ xương khớp +Không đau,không hạn chế,không biến dạng khớp +Cơ lực bình thường +Sức 5/5 +Bệnh nhân vận động giới hạn hạn chế đau vết mổ -Các quan khác:Bình thường Hướng điều trị: Nội Khoa + Chăm sóc: + Kháng sinh + Nâng cao tổng trạng: Dinh dưỡng -Vận động -Nghĩ ngơi + Giảm đau,hạ sốt Y lệnh điều trị chăm sóc: - Y lệnh điều trị: -Thực :Các xét nghiệm,công tức máu,siêu âm bụng… -Thực thủ thuật: Ống dẫn lưu,truyên dịch qua tĩnh mạch -Thuốc ngày 10/1/2022 +Nacl 0.9% +Paracetamol 1g 0.5g x 4chai TTM – XLg/p +Cefotaxime 1g 1.2g x (TMC)Tiêm bắp +Metronidazol 0.5g 0.34g x TTM XXV ml/ph Chỉ định: Phòng ngừa phẫu thuật Y lệnh chăm sóc: - Thực thuốc theo y lệnh bác sĩ - Chuẩn bị thuốc dùng cho bệnh nhân - Thực nguyên tắc vô khuẩn tiêm truyền - Thực 3kiểm tra, 5đối chiếu, 6điều suốt trình dùng thuốc - Khi tiêm thuốc cần phải mang theo hộp chống sốc - Theo dõi dấu sinh hiệu sau tiêm truyền uống - Khi tiêm tĩnh mạch: + Không pha trộn loại thuốc lại với ống tiêm - Xác định vị trí tiêm đúng, nên thay đổi vị trí tiêm - Theo dõi lượng giá đáp ứng thuốc bệnh nhân - Tiêm thuốc từ từ khoảng 10s/1ml - Giải thích cho bệnh nhân hiểu vai trò tác dụng thuốc - Theo dõi tình trạng người bệnh sau tiêm - Khi truyền dịch: + Lấy dấu sinh hiệu trước tiến hành truyền - Cho người bệnh tiêu, tiểu trước truyền (nếu - Điều chỉnh tốc độ dịch truyền theo y lệnh - Dặn BN không điều chỉnh tốc độ chảy dịch truyền quan sát người bệnh suốt trình truyền dịch - Hướng dẫn người bệnh gia đình cách theo dõi, phát dấu hiệu bất thường báo kịp thời NVYT ……………………………………………………………………………………………… Phân cấp chăm sóc: CS cấp… II CẬN LÂM SÀNG (Ngày tháng năm 2023) Huyết học Kết thực tế Trị số bình thường Nhận xét WBC 11 4-10 K/ul NEU# 10.7 K/ul 1.7-7 K/ul MONO# 0.74 K/ul 0.1-1 K/ul LYU# 1.97 K/ul 1-4 K/ul EOS# 0.7 K/ul 0-0.5 K/ul -HCT giảm: Giảm trường hợp: Thiếu máu, máu, máu bị hịa lỗng, suy tủy, thai nghén… BASO 0.01 K/ul 0-0.2 K/ul NEU% 84% % 40-74 % LYU% 24.9 % 19-48 % MONO% 9.4 % 0-15 % RBC 5.20 % 3.8-5.6 % GHB 15.1 12-18 G/dl HCT 34.3 35-52 % MCV 89 80-97 Fl MHC 29 26-32 Pg MCHC 32.6 31-36 G/dl RDW 13.1 11-15.7 % PLT 413 130-400 K/ul MPV 10.4 6.3-12 Fl PCV 0.19 0-9.99 % PDW 13.3 0-99.9 GSD Tên xét nghiệm Kết thực tế Trị số bình thường Nhận xét CRP 57.56 (