QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG TRÀ VINH, NĂM 2020 TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG GVHD NGUYỄN BỬU TÂN SINH VIÊN ĐỖ THỊ DỊU MSSV 145418007 TRÀ VINH, NĂM 2020 i PHẦN MỞ ĐẦU LỜI TỰA  Trong cuộc đời của một con người, ai ai cũng có những hoài bão, những ước mơ khát vọng lớn lao và bằng mọi.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG TRÀ VINH, NĂM 2020 TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG GVHD: NGUYỄN BỬU TÂN SINH VIÊN: ĐỖ THỊ DỊU MSSV: 145418007 TRÀ VINH, NĂM 2020 i PHẦN MỞ ĐẦU LỜI TỰA - - Trong đời người, ai có hồi bão, ước mơ khát vọng lớn lao giá tìm cách để đạt Tuy nhiên, người lại quên điều giữ gìn sức khỏe sức khỏe quan trọng “có sức khỏe có tất cả” Đúng vậy, sức khỏe tài sản vơ tạo hóa ban tặng cho người Đầu tư cho sức khỏe đầu tư cho phát triển kinh tế – văn hóa – xã hội, nâng cao sống cho cá nhân gia đình Khi khơng có sức khỏe thành cơng thành hư vơ, để biến hư vơ thành thực, phần trọng trách thiếu ngành y tế Xã hội ngày phát triển yêu cầu với người chăm sóc sức khỏe cho nhân dân cao đòi hỏi nhiều Thầy thuốc phải u thương người bệnh thân mình” Chắc bạn nghe câu “làm dâu trăm họ”, ngành điều dưỡng Đối tượng họ tiếp xúc thường xuyên bệnh nhân, mà người bệnh khơng giống từ thái độ, bệnh tình đến suy nghĩ…hiểu điều người bệnh muốn đơn giản Nếu khơng có lịng u nghề, u người thực họ khơng chọn ngành Bác Hồ nhấn mạnh “Lương y từ mẫu” nghĩa người thầy thuốc đồng thời phải người mẹ hiền Là người điều dưỡng em muốn góp phần nhỏ bé phục vụ sống sức khỏe cho nhân dân, có nhiều khó khăn, thử thách địi hỏi thân em nói riêng học sinh ngành điều dưỡng nói chung phải tự trang bị kiến thức, kỹ vững vàng lòng say mê ghề nghiệp, đặc biệt phải có lịng u thương để vượt qua thử thách Là học sinh trường em cảm thấy vui tự hào Em xin chân thành cảm ơn quý thầy cô trường Đại học Trà Vinh dạy dỗ, truyền đạt kiến thức quý báu cho em suốt thời gian qua Em xin cảm ơn Ban Lãnh đạo anh chị Điều dưỡng bệnh viện đa khoa Gò Vấp tạo điều kiện thuận lợi cho em thực tập bệnh viện Trong trình thực tập, viết báo cáo thực tập khó tránh khỏi thiếu sót Rất mong thầy, bỏ qua Em xin chân thành cảm ơn! ii NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN CHẤM BÁO CÁO - Trà Vinh, ngày…tháng… năm 20… (Ký ghi rõ họ tên) iii MỤC LỤC - - PHẦN MỞ ĐẦU Lời tựa……………………………… …………………………………………… i Nhận xét Giáo viên………… ………………… …………………………… ii Mục lục ………… ………………… …………………………………………… iii PHẦN NỘI DUNG PHẦN 1: MÔ TẢ KHÁI QUÁT: 1.1 Giới thiệu tổng quan bệnh viện 1.2 Giới thiệu mơ hình khoa phịng 1.3 Mô tả nhận xét cách xếp, cấu trúc khoa phịng 1.4 Mơ tả chức năng, nhiệm vụ, vai trò người Điều dưỡng khoa 1.5 Nhận xét phân công Điều dưỡng khoa 1.6 Mô tả cấu điều trị khoa 1.7 Nhận xét quy trình tiếp nhận người bệnh cho người bệnh xuất viện 1.8 Đánh giá quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn 1.9 Mổ tả cách quản lý, lưu trữ sử dụng hồ sơ 1.10 Mô tả phương pháp/ mô hình chăm sóc người bệnh cảm thấy tâm đắc đơn vị thực tập, can thiệp – thủ thuật có liên quan PHẦN 2: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC: 2.1 Thu thập kiện 10 2.1.1 Hành 2.1.2 Ngày nhập viện 2.1.3 Lý vào viện 2.1.4 Chẩn đoán ban đầu 2.1.5 Bệnh sử 2.1.6 Tiền sử 2.1.7 Chẩn đoán xác định 2.1.8 Hướng điều trị 2.1.9 Các định điều trị, cận lâm sàng chăm sóc 2.1.10 Tình trạng 2.1.11 Phân cấp chăm sóc 10 10 10 10 10 10 10 10 11 11 12 iii 2.2 Bệnh học 12 2.3 Cận lâm sàng 13 2.4 Thuốc điều dưỡng thuốc 15 2.5 Kế hoạch chăm sóc 20 2.5.1 Các vấn đề người bệnh (theo thứ tự ưu tiên) 20 2.5.2 Vấn đề trước mắt 20 2.5.3 Vấn đề lâu dài 25 2.6 Giáo dục sức khỏe 26 PHẦN 3: CẢM NHẬN CÁ NHÂN 3.1 Nêu cảm nhận cá nhân(những điều đạt được, chưa đạt: sai sót thời gian thực tập, cách khắc phục sai sót…) học kinh nghiệm cho tương lai 28 PHẦN NỘI DUNG PHẦN 1: MÔ TẢ KHÁI QUÁT: 1.1 Giới thiệu tổng quan bệnh viện Bệnh viện Quận Gò Vấp Bệnh viện Quận Gò Vấp thành lập từ ngày 23 tháng 02 năm 2007 theo Quyết định số 30/2007/QĐ-UBND ngày 23/02/2007 Ủy ban Nhân dân thành phố Hồ Chí Minh, thức hoạt động độc lập từ tháng 01 năm 2008 Tháng 02 năm 2017, Bệnh viện quận Gò Vấp khánh thành sở số 641 Quang Trung, phường 11, quận Gị Vấp, diện tích khn viên 13.340m2 Với nhiều năm hình thành, phát triển, bệnh viện đáp ứng nhu cầu phòng ngừa, điều trị chăm sóc vấn đề sức khỏe người dân địa bàn quận số khu vực xung quanh Giai đoạn đầu, bệnh việc có quy mơ nhỏ (diện tích 3.805 mét vng), sở hạ tầng nhiều hạn chế 212 Đường Lê Đức Thọ, Phường 15, Quận Gò Vấp, TP HCM Hiện bệnh viện xây dựng lại số 641 Đường Quang Trung, Phường 11, Quận Gò Vấp, TP HCM với quy mô lên đến 13.340 mét vuông Bệnh viện có phân khu rõ ràng, bao gồm phịng chun khoa phòng ban (Phòng kế hoạch tổng hợp Vật tư thiết bị y tế, Phịng tài kế tốn, Phịng điều dưỡng Phịng tổ chức cán – hành quản trị) 1.2 Giới thiệu mơ hình khoa phịng 1.3 Mơ tả nhận xét cách xếp, cấu trúc khoa phòng Cơ sở hạ tầng Bệnh viện khang trang, đại, sẽ, thoáng mát, điều kiện tốt giúp bệnh nhân thoải mái, yên tâm đến khám điều trị bệnh viện Cách xếp cấu trúc khoa phòng: Dãy phòng: 03 - Tổng số phòng bệnh: 90 phòng - Phòng bệnh năng: 03 phòng - Phòng bệnh giường trở lên: 07 phòng - Phòng bệnh - giường: 15 phòng - Phòng trực điều dưỡng: 02 phòng - Phịng vệ sinh cơng cộng: 01 phịng Với đội ngũ y, bác sĩ nhiệt huyết, tận tình, trách nhiệm với người bệnh theo phương châm “NGƯỜI BỆNH LÀ TRUNG TÂM”, từ cơng đoạn tiếp đón bệnh nhân, điều trị dặn dò chu đáo viện, mang đến yên tâm, hài lòng cho người bệnh điều trị khoa Khoa tổ chức hội chẩn khoa, liên khoa, hội chẩn chuyển viện, nhập viện kịp thời, để đảm bảo an toàn phẩu thuật, điều trị đạt hiệu tối ưu cho người bệnh 1.4 Mô tả chức năng, nhiệm vụ, vai trò người Điều dưỡng khoa a Chức Người Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân tồn diện (lấy Bệnh nhân làm trung tâm) thể ba chức chính:  Chức độc lập - Tiếp đón bệnh nhân: Thái độ tiếp xúc, làm thủ tục hành chính, hướng dẫn nội quy khoa phòng sử dụng trang thiết bị buồng bệnh - Nhận định Bệnh nhân theo quy trình Điều dưỡng - Theo dõi đánh giá Bệnh nhân q trình chăm sóc - Lập kế họach thực kế họach chăm sóc theo kế hoạch đề - Thực trường hợp sơ cứu, cấp cứu ban đầu lúc chưa có Bác sỹ - Giúp đỡ Bệnh nhân làm công việc vệ sinh thân thể (tắm gội, thay, mặc quần áo cho bệnh nhân) - Giúp đỡ thực việc cho bệnh nhân ăn uống - Giúp Bệnh nhân vận động, luyện tập phục hồi chức - Thực kỹ chăm sóc điều dưỡng - Thực quy tắc vô khuẩn tiến hành kỹ thuật chăm sóc - Chăm sóc, giải Bệnh nhân hấp hối Bệnh nhân tử vong  Chức phối hợp Phối hợp với số kỹ thuật viên khác như: Xquang, xét nghiệm, phục hồi chức năng, ECG…để thực số kỹ thuật chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân Phản ánh diễn biến bệnh nhân cho thầy thuốc để phối hợp xử trí kịp thời Bệnh nhân chuyển bệnh nặng (thở oxy, hô hấp nhân tạo, ép tim, cầm máu, băng bó…)  Chức phụ thuộc - Cho Bệnh nhân dùng thuốc (uống, tiêm truyền…), đặt sonde, thụt tháo … theo y lệnh thầy thuốc - Thực số thủ thuật, theo yêu cầu điều trị - Phụ giúp bác sỹ thực số thủ thuật điều trị - Lấy bệnh phẩm để xét nghiệm b Nhiệm vụ - Tổ chức thực chăm sóc người bệnh tồn diện - Hàng ngày, thăm người bệnh Nhận y lệnh điều trị chăm sóc Trưởng khoa để tổ chức thực - Quản lý buồng bệnh kiểm tra công tác vệ sinh, vô khuẩn, chống nhiễm khuẩn khoa - Kiểm tra, đôn đốc điều dưỡng, nữ hộ sinh, hộ lý thực y lệnh Bác sĩ điều trị, quy chế bệnh viện, quy định kĩ thuật bệnh viện, báo cáo kịp thời cho trưởng khoa vấn đề đột xuất, diễn biến bất thường người bệnh để kịp thời xử lý - Lập kế hoạch phân công công việc cho điều dưỡng, nữ hộ sinh, học viên, hộ lý tham gia công tác đạo tuyến theo phân công - Tham gia công tác đào tạo cho điều dưỡng, nữ hộ sinh, học viên, hộ lý tham gia công tác đạo tuyến theo phân công - Lập kế hoạch mua y dụng cụ, vật tư tiêu hao Thường xuyên kiểm tra việc sử dụng, bảo dưỡng quản lý tài sản, vật tư theo quy định hành Lập kế hoạch yêu cầu sửa chữa dụng cụ hỏng - Kiểm tra việc ghi sổ sách, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc, cơng tác hành chính, thống kê báo cáo khoa - Theo dõi, chấm công lao động hàng ngày tổng hợp ngày công để báo cáo - Tham gia thường trực chăm sóc người bệnh - Ủy viên thường trực kiêm thư ký hội đồng người bệnh cấp khoa c Vai trò - Điều dưỡng nhà thực hành chăm sóc: + Sử dụng quy trình Điều dưỡng để đáp ứng nhu cầu cho người bệnh + Biết lập kế hoạch chăm sóc thực kế hoạch theo mục tiêu đề + Giao tiếp với người bệnh người liên quan đến việc lập kế hoạch chăm sóc người bệnh + Cộng tác với người liên quan đến người bệnh, người bệnh với đồng nghiệp để kế hoạch chăm sóc đạt hiệu - Điều dưỡng nhà quản lý: + Sử dụng khả giao tiếp suy nghĩ lý luận cho bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, người bệnh giai đoạn cấp cứu, người bệnh cộng đồng,…một cách khéo léo đạt hiệu cao + Hướng dẫn cán y tế khác việc chăm sóc người bệnh cách chọn lọc thích hợp + Sử dụng nguồn nhân lực sẳn có để phục vụ chăm sóc người bệnh có hiệu - Điều dưỡng nhà giáo dục: Sử dụng phương pháp dạy học cho đội ngũ kế thừa kiến thức, kỹ đạo đức Điều dưỡng + Thực tốt công tác giáo dục sức khỏe cho người + Biết tự đào tạo liên tục, biết nhận lãnh trách nhiệm nghề nghiệp + Yêu nghề tha thiết, tham gia vào việc bảo vệ phát triển nghề nghiệp - Điều dưỡng nhà nghiên cứu: Xét nghiệm WBC(bạch cầu) NEU NEU% LYM LYM% MONO MONO% ESO ESO% BASO BASO% RBC(hồng cầu) HGB Hct MCV MCH MCHC PLT(tiểu cầu) MPV Đơng máu: PT INR APPT Nhóm máu hệ ABO: Rh: Sinh hóa (12/10/2020) Glucose Ure Creatinin eGFR(MDRD) Na K Ca Trị số bình thường Trị số bệnh nhân (4.00-10.2) K/ul (2.0-6.9) (45-70)c (0.6-3.4) (20.0-40.0) (0.0-0.9) (0.0-12.0) (0.0-0.7) (0.0-7.0) (0.0-0.2) (0.0-2.5) (3.87-5.42) (11.7-15.3) (36-53) (80-97) (27-31.2) (31.8-35.4) (150-420) (5.0-10) 15.81K/ul 11.81 74.8% 2.59 16.4% 1.08 6.8% 0.29 1.8% 0.04 0.2% 4.92M/ul 15.2g/dl 45.1% 91.7fL 30.9pg 33.7g/dl 267 K/ul 9.1fL (10-14) (0.8-1.2) (26-40) 12.7 giây 0.89 30.3 giây A+ (3,9-6,0) mmol/l (2.5 – 7.5) mmol/l (53 – 120) mmol/l (>=60ml/ph/1.73m2) (135 – 145) mmol/l (3.5 – 5.0) mmol/l (2.15 – 2.6) mmol/l 5,40 2,5 103 82,5 137,2 3,37 2.20 14 Nhận xét nghĩ đến tình trạng viêm ruột thừa cấp tính Mono tăng nhẹ không đáng kể Lym% giảm nhẹ không đáng kể Kali giảm nhẹ nghĩ bị rối loạn tiêu hố Xét nghiệm Trị số bình thường Trị số bệnh nhân Cl (98 – 106) mmol/l 98,8 Nước tiểu (12/10/2020) Glucose Protein pH Urobilinogen Ketones Bilirubin Nitrite Leukocytes Specific Gravity Blood Neg (< 15) (5-8) (0.1-1) (0.05) 0.05 (0-25) (1-1.03) (5-10) Neg 30mg/dl 6.5 0.1 Neg Neg Neg Neg 1.015 Neg Siêu âm bụng (12/10/2020) Nhận xét Đạm niệu cao nghĩ có tổn thương thận, nhiên cần theo dõi thêm đạm niệu 24h để đánh giá vị trí thận tổn thương (hiện chức thận bình thường) Tụ ruột bất Dấu hiệu viêm ruột thường vùng thừa hố chậu phải 2.4 Thuốc điều dưỡng thuốc: THUỐC 1) GLUCOSE 5% 500ml LIỀU DÙNG chai truyền tĩnh mạch xxx giọt/phút TÁC DỤNG CHÍNH - Cung cấp lượng Tình trạng nước ưu trương - Giảm glucose huyết - Làm dung dịch vận chuyển cho thuốc khác 15 TÁC DỤNG PHỤ Có thể xảy tượng tăng đường huyết thất thoát qua thận trường hợp khả dung nạp Glucose bị giảm Bình thường ngăn chặn tượng ĐIỀU DƯỠNG THUỐC - Theo dõi dấu hiệu tăng đường huyết - Theo dõi đường huyết THUỐC LIỀU DÙNG TÁC DỤNG CHÍNH TÁC DỤNG PHỤ ĐIỀU DƯỠNG THUỐC cách giảm liều Nếu dùng liều vượt quy định, nồng độ bilirubin lactate tăng cao 2) LACTATE RINGER 500ml chai truyền tĩnh mạch xxx giọt/phút Điều chỉnh cân nước chất điện giải trường hợp sau: - Mất nước nặng bổ sung đường uống người bệnh hôn mê, uống vào nôn ngay, truỵ mạch - Giảm thể tích tuần hồn nặng, cần bù nhanh: sốc phản vệ, sốc sốt xuất huyết,… - Tiểu chảy nặng, mồ hôi nhiều, viêm tấy, lồng ruột cấp, sốt, bỏng nặng Nổi mày đay, ngứa, phù quản, ho, hắt hơi, thở khó, …, truyền nhanh gây phù phổi cấp, tăng kali huyết - Theo dõi lượng nước xuất nhập - Theo dõi ion đồ 3) PASVIN 2G (Ceftazidim) 1lọ x2 TMC giờ- 20 - Dùng Ceftazidim trường hợp nhiễm khuẩn nặng vi khuẩn Thường gặp phản ứng chỗ sau tiêm tĩnh mạch, dị ứng phản ứng - Khai thác kỹ tiền sử dị ứng - Theo dõi tình trạng nơn 16 TH́C LIỀU DÙNG TÁC DỤNG CHÍNH nhạy cảm - Những trường hợp nhiễm khuẩn gram âm như: Nhiễm khuẩn huyết, Viêm mang não, nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng - Những trường hợp nhiễm khuẩn xác định nghi ngờ Psedomonas Staphylococcus viêm màng não Psedomonas, nhiễm khuẩn người bị giảm bạch cầu trung tính, cần phối hợp Ceftazidim với kháng sinh khác 17 TÁC DỤNG PHỤ đường tiêu hố  Thường gặp: - Tại chỗ: kích ứng chỗ, viêm tắc tĩnh mạch - Da: Ngứa, ban dát sần, ngoại ban  Ít gặp: - Tồn thân: Đau đầu, chóng mặt, sốt, phù Quincke, phản ứng phản vệ - Máu: Tăng bạch cầu ưa eosin, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu trung tính, tăng lympho bào, phản ứng Coombs dương tính - Thần kinh:Loạn cảm, loạn vị giác Ở người suy thậnđiều trị không liều co giật, bệnh não, run, kích thích thần kinh- - Tiêu hố, buồn nơn, nơn, đau bụng, tiêu chảy  Hiếm gặp: - Máu: bạch cầu hạt, thiếu máu tán huyết ĐIỀU DƯỠNG THUỐC buồn nơn - Theo dõi tình trạng tiêu chảy dùng thuốc THUỐC LIỀU DÙNG TÁC DỤNG CHÍNH TÁC DỤNG PHỤ ĐIỀU DƯỠNG TH́C - Tiêu hố: Viêm đại tràng màng giả - Da: ban đỏ đa dạng, hội chứng StevenJohnson.hoại tử da nhiễm độc Gan: tăng transaminase , tăng phosphatase kiềm -Tiết niệu, sinh dục:Giảm tốc độ lộc cầu thận, tăng ure creatinin huyết tương -Có hội nhiễm trùng với Enterococci Candida 4) GENTA 80mg (Gentamicin 80mg) ống x2 TB giờ- 20 -Nhiễm khuẩn nặng toàn thân gây vi khuẩn nhạy cảm:nhiễm khuẩn đường mật( viêm túi mật viêm đường mật cấp), nhiễm khuẩn huyết, nhiễm listeria, viêm màng não, viêm phổi, nhiễm khuẩn da(bỏng, loét), nhiễm khuẩn xương- khớp, 18 - Nhiễm độc tai không hồi phục liều tích tụ, ảnh hưởng đến ốc tai (điếc, ban đầu với âm tần số cao) hệ thống tiền đình (chóng mặt, hoa mắt) - Nhiễm độc thận có hồi phục Suy thận cấp, thường nhẹ có trường hợp hoại tử ống thận viêm thận kẽ - Ức chế dẫn truyền -Theo dõi thính giác -Theo dõi chức thận TH́C 5) PARACETAMOL 1G 100ML LIỀU DÙNG 1chaix TTM XXX giọt/ phút giờ- 20 TÁC DỤNG CHÍNH TÁC DỤNG PHỤ nhiễm khuẩn ổ bụng( bao gồm viêm phúc mạc), nhiễm khuẩn đường tiết niệu( viêm thận, viêm bể thận cấp) -Phòng nhiễm khuẩn mổ điều trị người bệnh suy giảm miễn dịch người bệnh đơn nguyên chăm sóc tăng cường thần kinh cơ, có trường hợp gây suy hơ hấp liệt Dùng điều trị ngắn ngày đau trung bình, đặc biệt sau mổ điều trị ngắn ngày sốt, dùng thuốc đường tĩnh mạchkhi có chứng lâm sàng cần phải giảm đau, hạ sốt nhanh chóng khơng thể dùng thuốc đường khác Gan: Tăng men gan Máu: Giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu trung tính Rất trường hợp phản ứng mẫn từ phát ban da hay mề đay đến shock phản vệ đến mức cần ngưng thuốc báo cáo 19 ĐIỀU DƯỠNG TH́C -Theo dõi cơng thức máu -Theo dõi chức gan 2.5 Kế hoạch chăm sóc: 2.5.1 Các vấn đề người bệnh (theo thứ tự ưu tiên) Trước Mắt: Người bệnh khó chịu đau vết mổ Người bệnh truyền dịch hỗ trợ dinh dưỡng hậu phẫu ngày người bệnh chưa ăn uống Người bệnh không thoải mái, hạn chế vận động, vệ sinh cá nhân hạn chế có đặt sonde tiểu lưu Người bệnh ngủ đau khơng thích nghi với mơi trường bệnh viện Người bệnh lo lắng thiếu kiến thức bệnh Lâu Dài: Nguy tắc ruột sau mổ dính Nguy chảy máu sau mổ Nguy viêm xoang tái phát, viêm đường hô hấp có thói quen hút thuốc 2.5.2 Kế hoach chăm sóc: A VẤN ĐỀ TRƯỚC MẮT CHẨN ĐỐN ĐD Người bệnh khó chịu đau vết mổ MỤC TIÊU CHĂM SÓC Người bệnh giảm đau vết mổ KẾ HOẠCH CHĂM SÓC LÝ DO - Theo dõi, nhận định tình trạng đau, đánh giá thang điểm đau - Phát kịp thời biến chứng sớm sau mổ - Đánh giá lại vùng đau - Giúp giảm cảm giác đau cho người bệnh - Cho người bệnh nằm tư giảm đau( tư fowler) TIÊU CHUẨN LƯỢNG GIÁ - Thang điểm đau 2/10 -3/10 - Tránh cử động - Đánh giá tình trạng vết mổ có sưng, nóng ,đỏ, đau 20 - Theo dõi dấu hiệu nhiễm - Vết mổ khô, sạch, CHẨN ĐỐN ĐD MỤC TIÊU CHĂM SĨC KẾ HOẠCH CHĂM SĨC - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, công thức máu LÝ DO trùng khơng thấm băng - Phịng ngừa nhiễm trùng vết mổ - Dấu hiệu sinh tồn, công thức máu nằm giới hạn bình thường - Phát tai biến chỗ tiêm truyền - Tại vị trí tiêm khơng có tình trạng sưng, nóng, đỏ, đau - Tránh shock phản vệ - Dấu hiệu sinh tồn, công thức máu, Ion đồ, Protid, BMI nằn giới hạn bình thường - Vết mổ vơ trùng băng kín không thay băng - Thay băng vết mổ bị tróc băng hay thấm dịch kỹ thuật vơ trùng - Thực kháng sinh (Pasvin, genta ), giảm đau theo y lệnh (paracetamol) Người bệnh truyền dịch hỗ trợ dinh dưỡng hậu phẫu ngày người bệnh chưa ăn uống Người bệnh đảm bảo dinh dưỡng an toàn sử dụng dịch truyền - Quan sát thường xuyên vị trí tiêm - Theo dõi dịch truyền giọt theo y lệnh - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trước, sau truyền - Không lưu kim 72 21 TIÊU CHUẨN LƯỢNG GIÁ - Tránh nhiễm trùng kim truyền CHẨN ĐỐN ĐD MỤC TIÊU CHĂM SĨC KẾ HOẠCH CHĂM SÓC - Theo dõi lượng nước xuất-nhập hàng ngày LÝ DO TIÊU CHUẨN LƯỢNG GIÁ - Đánh giá tình trạng tải tuần hoàn - Theo dõi Ion đồ, Protid máu - Cho người bệnh ăn từ lỏng sang đặc có y lệnh Người bệnh khơng thoải mái, hạn chế vận động, vệ sinh cá nhân hạn chế có đặt sond tiểu lưu Người bệnh thoải mái hơn, vận động sớm, vệ sinh cá nhân - Giải thích cho bệnh nhân biết mục đích đặt sond tiểu lưu - Ghi nhận màu sắc, tính chất, số lượng nước tiểu/24h - Theo dõi xét nghiệm Bun, Creatinin - Vệ sinh thân thể, vùng phận sinh dục - Duy trì hệ thống dẫn lưu kín, thơng vơ trùng - Túi chứa nước tiểu phải thấp mặt giường 60cm, không để chạm sàn nhà, đảm bảo dẫn lưu chiều - Rút sond tiểu có y lệnh 22 - Phục hồi trì dinh dưỡng cho người bệnh - Để người bệnh an tâm, tin tưởng điều trị -Đánh giá khả tiết thận - Ngừa bị nhiễm trùng tiểu nhiễm trùng ngược dòng - Người bệnh khơng có dấu hiệu nhiễm trùng Các thơng số cơng thức máu phân tích nước tiểu nằm giới hạn bình thường CHẨN ĐỐN ĐD MỤC TIÊU CHĂM SĨC KẾ HOẠCH CHĂM SĨC - Giải thích cho người bệnh hiểu tầm quan trọng việc vận động sớm sau mổ - Người bệnh xoay trở, tập vận động nhẹ nhàng giường sau ngồi dậy lại - Giải thích cho người bệnh hiểu tầm quan trọng việc vệ sinh cá nhân vùng phận sinh dục -Vệ sinh miệng trước ngủ, sau ăn sau ngủ dậy -Hướng dẫn người nhà phụ giúp tắm rửa, thay quần áo, grap giường ngày, ý vệ sinh vùng phận sinh dục 23 LÝ DO - Giúp máu lưu thông TIÊU CHUẨN LƯỢNG GIÁ - Người bệnh tự xoay trở giường được, lại - Người bệnh lại sau 24 - Tránh nhiễm Cơ thể khuẩn vùng tiết sẽ, khơng có niệu sinh dục dấu hiệu nhiễm trùng - Giúp người vùng tiết bệnh dễ chịu, niệu sinh tránh nhiễm dục trùng da, nhiễm trùng tiểu - Tránh biến chứng sau mổ - Vệ sinh giúp bệnh nhân thoải mái CHẨN ĐOÁN ĐD Người bệnh ngủ đau khơng thích nghi với mơi trường bệnh MỤC TIÊU CHĂM SÓC Người bệnh ngủ KẾ HOẠCH CHĂM SÓC LÝ DO - Người bệnh nằm tư Fowler - Tư giảm đau - Tránh tiếng ồn, hạn chế người thăm ni, vệ sinh phịng bệnh sẽ, tắt bớt đèn… - Tạo khơng khí n tĩnh, mơi trường thơng thống để người bệnh dễ ngủ - Đáp ứng thói quen cho người bệnh điều kiện cho phép TIÊU CHUẨN LƯỢNG GIÁ Người bệnh ngủ 6-8h/ ngày - Lau người nước ấm, thay quần áo trước ngủ - Giải thích thêm tình trạng bệnh người bệnh - Người bệnh giảm lo lắng - Thực thuốc giảm đau Người bệnh lo lắng thiếu kiến thức bệnh Người bệnh có kiến thức bệnh, giảm lo lắng -Giải thích tình trạng bệnh -Cung cấp kiến thức liên quan bệnh phạm vi cho phép - Khuyến khích người bệnh bày tỏ thắc mắc để kịp thời giải đáp - Khuyến khích người bệnh tìm hiểu thêm bệnh qua phương tiện thơng tin đại chúng 24 - Giúp người - Người bệnh an tâm tin bệnh trả lời tưởng điều trị câu hỏi điều dưỡng - Tạo cảm giác bệnh gần gũi giao tiếp với người bệnh - Giúp người - Người CHẨN ĐOÁN ĐD MỤC TIÊU CHĂM SÓC KẾ HOẠCH CHĂM SÓC LÝ DO - Cung cấp kiến thức cho người bệnh tự chăm sóc giữ gìn nâng cao sức khỏe bệnh tin tưởng bày tỏ lo lắng TIÊU CHUẨN LƯỢNG GIÁ bệnh an tâm điều trị - Người bệnh nói chuyện cởi mở, thân thiện với điều dưỡng - Cách nói chuyện, giao tiếp nhẹ nhàng chăm sóc, hỏi thăm sức khoẻ người bệnh B VẤN ĐỀ LÂU DÀI: CHẨN ĐOÁN MỤC ĐD TIÊU CHĂM SÓC KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Nguy tắc Người - Khuyên người bệnh vận động ruột sau mổ bệnh sớm dính khơng bị tắc ruột - Theo dõi tình trạng bụng: bụng mềm hay chướng, dấu hiệu rắn bò… - Theo dõi nhu động ruột 25 LÝ DO TIÊU CHUẨN LUỢNG GIÁ - Phòng ngừa tắc ruột - Phát kịp - Nhu động thời dấu hiệu tắc ruột 5-30 lần ruột /phút - BN có trung tiện sau mổ Nguy chảy Người máu thứ phát bệnh sau mổ không bị chảy máu thứ phát sau mổ - Theo dõi dấu sinh hiệu 8h/lần - Phát sớm tình trạng chảy - Theo dõi dấu hiệu máu: máu, nhiễm da xanh, niêm nhợt, chi lạnh… trùng - Dấu hiệu sinh tồn, công thức máu nằm giới han bình thướng - Theo dõi tình trạng bụng: căng chướng, phản ứng phúc mạc - Theo dõi cơng thức máu Người bệnh có nguy viêm xoang tái phát, viêm đường hô hấp khác có thói quen hút thuốc Người bệnh khơng bị viêm xoang tái phát, viêm đường hô hấp khác có thói quen hút thuốc - Khuyên người bệnh bỏ thói - Loại bỏ yếu tố Người bệnh quen hút thuốc nguy khơng có trịêu chứng viêm - Khuyên người bệnh uống đường hô nhiều nước - Phát sớm hấp,viêm triệu chứng xoang không viêm hô hấp tái phát - Theo dõi dấu hiệu bất thường: sổ mũi nghẹt mũi, ho, khạc đàm - Khuyên người bệnh điều trị viêm xoang liên tục - Tái khám có triệu chứng : Sổ mũi, nhức đầu, ho, khạc đàm… 2.6 Giáo dục sức khỏe: Tại viện:  Dinh dưỡng: người bệnh ăn uống sau đánh hơi, khơng nơn ói , cung cấp thức ăn đầy đủ chất dinh dưỡng ( thịt, cá, rau, sữa…), số lượng tăng dần ( -> nhiều), thức ăn dễ tiêu , dễ hấp thụ ( súp,cháo…) , uống đầy đủ nước (1,5-> lít/ ngày) khơng nên kiêng cử 26  Vận động :nếu bệnh nhân đau -> hướng dẫn bệnh nhân nằm tư Fowler, khuyến khích bệnh nhân nên lại sớm sau mổ,vận động nhẹ nhàng, hít thở sâu(nhằm tránh nguy liệt ruột, viêm phổi)  Nghỉ ngơi, thư giản…( đọc sách báo, xem ti vi….) tránh lo âu, căng thẳng  Giữ vệ sinh cá nhân  Báo nhân viên y tế có dấu hiệu bất thường như: đau bụng nhiều, cơn, bí trung đại tiện, đau nhiều nơi vết mổ, mệt,….( nhằm phát sớm biến chứng sau mổ xảy ra: tắc ruột, xuất huyết nội…)  Tuân thủ chế độ điều trị : uống thuốc giờ… Sau xuất viện:  Dinh dưỡng: ăn uống bình thường, cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng, không kiêng cử  Vận động nhẹ nhàng , tránh làm nặng, gắng sức khoảng 03- 06 tháng sau mổ  Hướng dẫn người bệnh dấu hiệu bất thường như: đau bụng cơn, bí trung đại tiện, nơn ói ….Khi có dấu hiệu người bệnh phải nhịn ăn uống hoàn toàn đến bệnh viện  Chăm sóc vết mổ y tế địa phương  Tái khám hẹn tuân thủ chế độ điều trị thuốc bác sĩ  Khuyên người bệnh điều trị viêm xoang liên tục, phòng ngừa yếu tố nguy cơ( Giữ ấm cổ ngực, hạn chế tiếp xúc với mơi trường khói bụi…)  Giải thích cho người bệnh hiểu tác hại thuốc (sẽ dẫn đến viêm phổi, lao phổi…)  Khuyên người bệnh nên hạn chế hút thuốc tập bỏ dần, sau bỏ hẳn (nhai kẹo singum, kẹo ngậm…) 27 PHẦN 3: CẢM NHẬN CÁ NHÂN Thời gian thực tập Bệnh viện Quận Gị Vấp khơng nhiều em học học có ích cho Cơng việc Điều dưỡng phối hợp với bác sĩ khám chữa bệnh chăm sóc bệnh nhân đồng thời cơng việc độc lập có tính chuyên nghiệp; trực tiếp làm việc với bệnh nhân từ vào viện, suốt trình khám chữa bệnh viện Do đó, điều dưỡng người cuối làm việc với bệnh nhân gia đình, với bác sĩ tạo nên niềm tin người bệnh, gia đình tạo nên hài lòng dịch vụ khám chữa bệnh Đối với Điều dưỡng viên, muốn làm tốt công việc bạn phải tự rèn luyện cho kỹ giao tiếp đối xử với bệnh nhân đồng nghiệp tương lai Nghề điều dưỡng phải có: Tri thức giỏi khoa học điều dưỡng, Tay nghề chuyên môn vững vàng Tâm phải sáng, phải biết yêu thương người bệnh, giành giật lại sống sức khỏe người Thời gian thực tập Bệnh viện Quận Gò Vấp em học tập thêm nhiều kiến thức mới, gặp nhiều ca bệnh nặng, thực hành số kỹ thuật điều dưỡng khó, gặp bệnh viện tuyến huyện Bên cạnh em cịn số hạn chế, thiếu sót kiến thức bệnh học, suốt trình thực tập thân em vài lần làm thủ thuật, kỹ thuật người bệnh chưa quy trình Qua thời gian thực tập em rút nhiều kinh nghiệm cho thân cố gắng khắc phục thiếu sót Sau tốt nghiệp quay quan đơn vị làm việc em tích cực phát huy tính sáng tạo chủ động cơng việc, đồn kết hỗ trợ đồng nghiệp cập nhật kiến thức chuyên môn nâng cao tay nghề giúp tiến Em xin gửi lời cảm ơn đến quý thầy cô Trường Đại học Trà Vinh, quý thầy cô dạy dỗ, truyền đạt kiến thức quý báu cho em suốt hai năm học tập trường Em xin cảm ơn ban lãnh đạo Bệnh viện anh chị Điều dưỡng bệnh viện Quận Gò Vấp tạo điều kiện thuận lợi cho em thực tập bệnh viện, tiếp xúc thực tế truyền đạt kinh nghiệm, giúp em có thêm kiến thức cơng việc Kính chúc Qúy thầy cơ, Ban lãnh đạo Bệnh viện, anh chị điều dưỡng thật nhiều sức khỏe Em xin chân thành cảm ơn! 28 ... HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG GVHD: NGUYỄN BỬU TÂN SINH VIÊN: ĐỖ THỊ DỊU MSSV: 145418007 TRÀ VINH, ... lòng say mê ghề nghiệp, đặc biệt phải có lịng u thương để vượt qua thử thách Là học sinh trường em cảm thấy vui tự hào Em xin chân thành cảm ơn quý thầy cô trường Đại học Trà Vinh dạy dỗ, truyền... dưỡng + Thực tốt công tác giáo dục sức khỏe cho người + Biết tự đào tạo liên tục, biết nhận lãnh trách nhiệm nghề nghiệp + Yêu nghề tha thiết, tham gia vào việc bảo vệ phát triển nghề nghiệp - Điều