QUY TRINH CS-BN HOI CHUNG THAN HU.

ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG  QUY TRÌNH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I KHOA THẬN STT HỌ VÀ TÊN SINH VIÊN PHẠM THỊ NGỌC LỤA HỒ THỊ SAO LY LÊ VĂN LONG PHAN THỊ BẠCH HUỆ PHẠM NHƯ LAN QUY TRÌNH CHĂM SĨC DD13LT2- DK1 MSSV SĐT 137092065 0902948081 137092066 01666132652 137092604 01656289718 137092048 0988611251 127022148 0988804434 BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ PHẦN 1: THU THẬP DỮ KIỆN Hành chính: Họ tên bệnh nhân : ĐẶNG QUỐC Đ** Năm sinh : 2008 Phái: NAM Địa chỉ: Lấp Võ, Đồng Tháp Ngày vào viện: Vào lúc 7h30 ngày 28/11/ 2015 Lý nhập viện: Sưng đau khớp gối phải + phù mặt Chẩn đoán: - Ban đầu: Hội chứng thận hư - Vào khoa: Viêm khớp gối phải / hội chứng thận hư Bệnh sử: Bé vào viện ngày BV Nhi Đồng - Trước nhập viện ngày bệnh nhân có biểu phù xung quanh hốc mắt, mắt cá chân, tiểu ít(# 250- 300 ml/24h) kèm đau chân phải nhiều không lại Người nhà nghĩ bệnh cũ tái phát nên khơng có tự mua thuốc uống.Vào sáng ngày 26/11/2015, người nhà cho bé khám nhập viện BV Đại học Y Dược, với chẩn đoán : Hội chứng thận hư tái phát lần - Vào lúc 7h30 ngày 28/11/2015 bệnh nhân chuyển đến BV Nhi Đồng với triệu chứng đau khớp gối phải nhiều/ hội chứng thận hư - Dị ứng: Bệnh nhân chưa có phát dị ứng Tiền sử : - Cá nhân: Bé chẩn đốn Hội chứng thận hư tháng 5/2014 có điều trị.Tái phát lần đầu vào tháng 11/2014 Hiện tái phát lần Điều trị liên tục với liều Prednisone 2mg/kg/cân nặng # tháng Quá trình sinh trưởng: + Con thứ 1/1 ,sinh đủ tháng , sinh thường PARA:1001 + Cân nặng lúc sinh : 3,2 kg + Phát triển tinh thần : tốt, biết nói lúc tuổi + Nuôi dưỡng: Bằng sữa công thức + Chăm sóc: sống ơng ngoại ( ba mẹ ly hơn) + Tiêm chủng: lao, sởi ,bại liệt, ho gà ,uốn ván ,bạch hầu Tình trạng tại: Vào lúc :19h, ngày 30-12-2015 Bệnh nhân nhập viện ngày - Tổng trạng : Chiều cao: 115cm, Cân nặng: 21,5kg  phát triển bình thường (Dựa vào bảng đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em từ đến 18 tuổi) - Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm: mơi hồng, chi ấm, phù mặt, tính chất phù trắng, mềm ,ấn lõm không đau - Dấu sinh hiệu: M: 100l/p Nhịp thở: 26 l/p HA: 110/80 mmHg Nhiệt độ: 37,50 C Thang điểm đau :5 điểm - Hô hấp: DD13LT2- DK1 + Lồng ngực cân đối + Thở đều, không co kéo, phổi không ranle - Tuần hoàn: + Nhịp tim + Mạch rõ - Tiêu hoá: + Bụng mềm, + Dinh dưỡng : Ăn #1 chén cơm /ngày + uống #360 ml sữa/ ngày, Ăn uống không ngon miệng - Tiết niệu: + Nước tiểu có màu vàng trong, # 300ml/24h + Phân có màu vàng đóng khn, lần/ ngày - Cơ – xương – khớp : + Bệnh nhân đau khớp gối phải, đau kèm theo sưng nóng (thang điểm đau: 5) + Bệnh nhân hạn chế vận động đau - Tâm lý: + Ngủ được, khoảng 10h/ ngày + Người nhà lo lắng tình trạng bệnh bé + Bệnh nhi buồn, muốn nhà + Kiến thức: người nhà có kiến thức bệnh cách chăm sóc theo dõi tình trạng bé, nhiên có vài điều cần giải đáp thắc mắc từ nhân viên y tế - Vệ sinh cá nhân tốt Hướng điều trị: - Điều trị nội khoa: + Điều trị triệu chứng + Nâng đỡ tổng trạng Các y lệnh chăm sóc - Y lệnh điều trị: thuốc ngày30- 11-2015 Tên thuốc Cách dùng Oxacillin 1g 1g x lọ (TMC: 8h-13h-17h-21h) Gentamycin 0,080g 0,100g (TB) 8h Notalzin 0,325g viên x (uống :8h-13h-17h-21h) Prenisone 0,005g viên uống sáng sau ăn no Calci D 0,3g viên uống sáng Y lệnh chăm sóc: - Lấy máu xét nghiệm : Albumin, cholesterol, nước tiểu 10 thông số - Theo dõi lượng nước tiểu/ 24 h Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp III - SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT: DD13LT2- DK1 Sinh lý bệnh: - Hội chứng thận hư tập hợp triệu chứng nhiều nguyên nhân khác nhau, làm tổn thương màng đáy cầu thận Gia tăng thẩm thấu màng đáy chất đạm, nguyên nhân gây triệu chứng lâm sàng phù, tiểu ít, tiểu đạm - Cận lâm sàng: Đạm niệu 24h > 3.5 g/l Albumin / máu < 30g/l Tăng cholesterol máu - Do đạm ngồi qua đường tiểu gây nên tình trạng giảm Albumin máu Khi Albumin máu giảm làm giảm áp suất keo huyết tương làm dịch ngồi mơ kẽ gây nên phù Đồng thời dịch ngồi mơ kẻ làm giảm thể tích máu lưu thơng gây kích thích hệ Renin- Angiotesin- Aldosteron gây tái hấp thu muối nước làm tình trạng phù nặng - Do tình trạng Albumin máu giảm kích thích gan tăng sinh tổng hợp Cholesterol, triglycerid lipoprotein nhiều làm tăng lipid máu Những rối loạn Lipid làm tăng chứng xơ chai động mạch - Ngoài việc đạm qua đường tiểu, số protein khác theo + Mất Globulin kết hợp Thyoxin gây rối loạn xét nghiêm chức tuyến giáp + Mất Transferrine gây thiếu máu nhược sắc + Mất Antithronbine III  dễ bị đông máu gây tắc mạch + Mất IgG bổ thể  dễ gây nhiễm trùng + Mất protein kết hợp Cholecalciferol gây thiếu sinh tố D, cường tuyến cận giáp thứ phát, loãng xương, hạ calci huyết Triệu chứng học: Triệu DD13LT2- DK1 chứng học lý Thực tế lâm sàng Biện luận thuyết Phù: +Xuất mặt sau + Bệnh nhân có phù đến toàn thân + Thực tế lâm sàng phù hợp với triệu chứng học lý thuyết +Xuất nhanh vài ngày +Phù trắng, mềm, ấn lõm không đau + Phù trắng, mềm, ấn +Ở thể nặng lõm, không đau gây tràn dịch màng phổi, bụng cổ chướng tràn dịch + Chưa có ghi nhận màng tim gây khó lâm sàng thở Tiểu ít: + Lượng nước tiểu < + Bênh nhân tiểu + Thực tế lâm sàng 400ml/24h # 300ml/24h phù hợp với triệu chứng học + Tính chất nước tiểu + Nước tiểu có màu vàng +Chưa ghi nhận bất trắng đục thường Cao huyết áp: + Có thể khơng có + Huyết áp 110/80mmHg + Kèm suy thận tiểu + Chưa ghi nhận máu Toàn thân: DD13LT2- DK1 + Trẻ 6-7 tuổi số huyết áp bình thường 104/55 : mmHg + Người bệnh + Trong trường hợp HA trẻ cao Phụ hợp với triệu chứng lâm sàng cảm + Thực tế lâm sàng + Mệt mỏi, thấy mệt mỏi, chán phù hợp với ăn Ăn không ngon chứng học miệng + chán ăn, triệu Cận lâm sàng: + Đạn niệu: 9.82 g/l + Bệnh nhân có (BT < 0.15 g/l) kết cận lâm sàng phụ hợp với + Albumin: 1.445g/dL triệu chứng học lý (BT khoảng 2.8- thuyết < 4.4 g/dL) + Protein niệu > 3.5 g/l + Albumin/ 30g/l máu + Tăng lipit máu Cận lâm sàng: Ngày Tên xét nghiệm 17-112015 Huyết đồ DD13LT2- DK1 + Cholesterol: 11.01mmol/l (BT < 5.2 mmol/l) Kết Chỉ số bình thường Đơn vị Biện luận WBC 15.23 4.5-13.5 #NEUT 10.45 1.8-8.0 Tăng có tình trạng nhiễm trùng #EOS 0.08 TB=0.2 #BASO 0.03 TB=0.07 X 103/uL X 103/uL X 103/uL X 103/uL X 103/uL X 103/uL % % % % % X 1012/L #LYMPH 3.35 1.5-6.8 #MONO 1.32 TB=0.4 %NEUT %EOS %BASO %LYMPH %MONO RBC 68.6 0.5 0.2 22.0 8.7 4.37 40-59 TB=2.0 TB=0.86 33-50 TB=4.0 4.0-5.2 Bình thường HGB HCT MCV MCH MCHC RDW- SD RDW- CV PLT 12.4 34.7 79.4 28.4 35.7 34.6 12.2 816 11.5-15.5 35-45 77-95 25-33 31-37 35.1-46.3 11.5-14.5 150-400 g/dL % fL Pg g/dL fL % x 103/uL Bình thường MPV PDW %P-LCR %PCT 7.4 7.5 7.8 0.60 9.4-12.4 fL Định lượng cholestero l Định lượng Albumin CRP hs 11.01