QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC BỆNH TẮC RUỘT DO U TRỰC TRÀNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC BỆNH TẮC RUỘT DO U TRỰC TRÀNG CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG TRÀ VINH, NĂM 2020 TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC BỆNH TẮC RUỘT DO U TRỰC TRÀNG CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG GVHD NGUYỄN BỬU TÂN SINH VIÊN NGUYỄN THỊ HUYỀN CHI MSSV 145418004 TRÀ VINH, NĂM 2020 i PHẦN MỞ ĐẦU LỜI TỰA  Trong cuộc đời của một con người, ai ai cũng có những hoài bão, những ước mơ khát vọng lớ.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SĨC BỆNH TẮC RUỘT DO U TRỰC TRÀNG CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG TRÀ VINH, NĂM 2020 TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC BỆNH TẮC RUỘT DO U TRỰC TRÀNG CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG GVHD: NGUYỄN BỬU TÂN SINH VIÊN: NGUYỄN THỊ HUYỀN CHI MSSV: 145418004 TRÀ VINH, NĂM 2020 i PHẦN MỞ ĐẦU LỜI TỰA - - Trong đời người, ai có hồi bão, ước mơ khát vọng lớn lao giá tìm cách để đạt Tuy nhiên, người lại qn điều giữ gìn sức khỏe sức khỏe quan trọng “có sức khỏe có tất cả” Đúng vậy, sức khỏe tài sản vơ tạo hóa ban tặng cho người Đầu tư cho sức khỏe đầu tư cho phát triển kinh tế – văn hóa – xã hội, nâng cao sống cho cá nhân gia đình Khi khơng có sức khỏe thành cơng thành hư vơ, để biến hư vơ thành thực, phần trọng trách thiếu ngành y tế Xã hội ngày phát triển yêu cầu với người chăm sóc sức khỏe cho nhân dân cao đòi hỏi nhiều Thầy thuốc phải yêu thương người bệnh thân mình” Chắc bạn nghe câu “làm dâu trăm họ”, ngành điều dưỡng Đối tượng họ tiếp xúc thường xuyên bệnh nhân, mà người bệnh không giống từ thái độ, bệnh tình đến suy nghĩ…hiểu điều người bệnh muốn đơn giản Nếu lịng u nghề, u người thực họ không chọn ngành Bác Hồ nhấn mạnh “Lương y từ mẫu” nghĩa người thầy thuốc đồng thời phải người mẹ hiền Là người điều dưỡng em muốn góp phần nhỏ bé phục vụ sống sức khỏe cho nhân dân, có nhiều khó khăn, thử thách địi hỏi thân em nói riêng học sinh ngành điều dưỡng nói chung phải tự trang bị kiến thức, kỹ vững vàng lòng say mê ghề nghiệp, đặc biệt phải có lịng u thương để vượt qua thử thách Là học sinh trường em cảm thấy vui tự hào Em xin chân thành cảm ơn quý thầy cô trường Đại học Trà Vinh dạy dỗ, truyền đạt kiến thức quý báu cho em suốt thời gian qua Em xin cảm ơn Ban Lãnh đạo anh chị Điều dưỡng bệnh viện đa khoa Gò Vấp tạo điều kiện thuận lợi cho em thực tập bệnh viện Trong trình thực tập, viết báo cáo thực tập khó tránh khỏi thiếu sót Rất mong thầy, cô bỏ qua Em xin chân thành cảm ơn! ii NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN CHẤM BÁO CÁO - Trà Vinh, ngày…tháng… năm 20… (Ký ghi rõ họ tên) iii MỤC LỤC - - PHẦN MỞ ĐẦU Lời tựa……………………………… …………………………………………… i Nhận xét Giáo viên………… ………………… …………………………… ii Mục lục ………… ………………… …………………………………………… iii PHẦN NỘI DUNG PHẦN 1: MÔ TẢ KHÁI QUÁT: 1.1 Giới thiệu tổng quan bệnh viện 1.2 Giới thiệu mô hình khoa phịng 1.3 Mô tả nhận xét cách xếp, cấu trúc khoa phòng 1.4 Mô tả chức năng, nhiệm vụ, vai trò người Điều dưỡng khoa 1.5 Nhận xét phân công Điều dưỡng khoa 1.6 Mô tả cấu điều trị khoa 1.7 Nhận xét quy trình tiếp nhận người bệnh cho người bệnh xuất viện 1.8 Đánh giá quy trình kiểm sốt nhiễm khuẩn 1.9 Mổ tả cách quản lý, lưu trữ sử dụng hồ sơ 1.10 Mô tả phương pháp/ mơ hình chăm sóc người bệnh cảm thấy tâm đắc đơn vị thực tập, can thiệp – thủ thuật có liên quan PHẦN 2: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC: 2.1 Thu thập kiện 2.1.1 Hành 2.1.2 Ngày nhập viện 2.1.3 Lý vào viện 2.1.4 Chẩn đoán ban đầu 2.1.5 Bệnh sử 2.1.6 Tiền sử 2.1.7 Chẩn đoán xác định 2.1.8 Hướng điều trị 2.1.9 Các định điều trị, cận lâm sàng chăm sóc 2.1.10 Tình trạng 2.1.11 Phân cấp chăm sóc 11 iii 2.2 Bệnh học 11 2.3 Cận lâm sàng 12 2.4 Thuốc điều dưỡng thuốc 12 2.5 Kế hoạch chăm sóc 15 2.5.1 Các vấn đề người bệnh (theo thứ tự ưu tiên) 15 2.5.2 Vấn đề trước mắt 15 2.5.3 Vấn đề lâu dài 19 2.6 Giáo dục sức khỏe 21 PHẦN 3: CẢM NHẬN CÁ NHÂN 3.1 Nêu cảm nhận cá nhân(những điều đạt được, chưa đạt: sai sót thời gian thực tập, cách khắc phục sai sót…) học kinh nghiệm cho tương lai 23 PHẦN NỘI DUNG PHẦN 1: MÔ TẢ KHÁI QUÁT: 1.1 Giới thiệu tổng quan bệnh viện Bệnh viện Quận Gò Vấp thành lập từ ngày 23 tháng 02 năm 2007 theo Quyết định số 30/2007/QĐ-UBND ngày 23/02/2007 Ủy ban Nhân dân thành phố Hồ Chí Minh, thức hoạt động độc lập từ tháng 01 năm 2008 Tháng 02 năm 2017, Bệnh viện quận Gò Vấp khánh thành sở số 641 Quang Trung, phường 11, quận Gị Vấp, diện tích khn viên 13.340m2 Với nhiều năm hình thành, phát triển, bệnh viện đáp ứng nhu cầu phòng ngừa, điều trị chăm sóc vấn đề sức khỏe người dân địa bàn quận số khu vực xung quanh Giai đoạn đầu, bệnh việc có quy mơ nhỏ (diện tích 3.805 mét vng), sở hạ tầng nhiều hạn chế 212 Đường Lê Đức Thọ, Phường 15, Quận Gò Vấp, TP HCM Hiện bệnh viện xây dựng lại số 641 Đường Quang Trung, Phường 11, Quận Gò Vấp, TP HCM với quy mô lên đến 13.340 mét vuông Bệnh viện có phân khu rõ ràng, bao gồm phòng chuyên khoa phòng ban (Phòng kế hoạch tổng hợp Vật tư thiết bị y tế, Phòng tài kế tốn, Phịng điều dưỡng Phịng tổ chức cán – hành quản trị) 1.2 Giới thiệu mơ hình khoa phịng 1.3 Mơ tả nhận xét cách xếp, cấu trúc khoa phòng Cơ sở hạ tầng Bệnh viện khang trang, đại, sẽ, thoáng mát, điều kiện tốt giúp bệnh nhân thoải mái, yên tâm đến khám điều trị bệnh viện Cách xếp cấu trúc khoa phòng: Dãy phòng: 03 - Tổng số phòng bệnh: 90 phòng - Phòng bệnh nặng: 03 phòng - Phòng bệnh giường trở lên: 07 phòng - Phòng bệnh - giường: 15 phòng - Phòng trực điều dưỡng: 02 phịng - Phịng vệ sinh cơng cộng: 01 phịng Với đội ngũ y, bác sĩ nhiệt huyết, tận tình, trách nhiệm với người bệnh theo phương châm “NGƯỜI BỆNH LÀ TRUNG TÂM”, từ cơng đoạn tiếp đón bệnh nhân, điều trị dặn dò chu đáo viện, mang đến yên tâm, hài lòng cho người bệnh điều trị khoa Khoa tổ chức hội chẩn khoa, liên khoa, hội chẩn chuyển viện, nhập viện kịp thời, để đảm bảo an toàn phẩu thuật, điều trị đạt hiệu tối ưu cho người bệnh 1.4 Mô tả chức năng, nhiệm vụ, vai trò người Điều dưỡng khoa a Chức Người Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân tồn diện (lấy Bệnh nhân làm trung tâm) thể ba chức chính:  Chức độc lập - Tiếp đón bệnh nhân: Thái độ tiếp xúc, làm thủ tục hành chính, hướng dẫn nội quy khoa phòng sử dụng trang thiết bị buồng bệnh - Nhận định Bệnh nhân theo quy trình Điều dưỡng - Theo dõi đánh giá Bệnh nhân q trình chăm sóc - Lập kế họach thực kế họach chăm sóc theo kế hoạch đề - Thực trường hợp sơ cứu, cấp cứu ban đầu lúc chưa có Bác sỹ - Giúp đỡ Bệnh nhân làm công việc vệ sinh thân thể (tắm gội, thay, mặc quần áo cho bệnh nhân) - Giúp đỡ thực việc cho bệnh nhân ăn uống - Giúp Bệnh nhân vận động, luyện tập phục hồi chức - Thực kỹ chăm sóc điều dưỡng - Thực quy tắc vô khuẩn tiến hành kỹ thuật chăm sóc - Chăm sóc, giải Bệnh nhân hấp hối Bệnh nhân tử vong  Chức phối hợp Phối hợp với số kỹ thuật viên khác như: Xquang, xét nghiệm, phục hồi chức năng, ECG…để thực số kỹ thuật chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân Phản ánh diễn biến bệnh nhân cho thầy thuốc để phối hợp xử trí kịp thời Bệnh nhân chuyển bệnh nặng (thở oxy, hơ hấp nhân tạo, ép tim, cầm máu, băng bó…)  Chức phụ thuộc - Cho Bệnh nhân dùng thuốc (uống, tiêm truyền…), đặt sonde, thụt tháo … theo y lệnh thầy thuốc - Thực số thủ thuật, theo yêu cầu điều trị - Phụ giúp bác sỹ thực số thủ thuật điều trị - Lấy bệnh phẩm để xét nghiệm b Nhiệm vụ - Tổ chức thực chăm sóc người bệnh toàn diện - Hàng ngày, thăm người bệnh Nhận y lệnh điều trị chăm sóc Trưởng khoa để tổ chức thực - Quản lý buồng bệnh kiểm tra công tác vệ sinh, vô khuẩn, chống nhiễm khuẩn khoa - Kiểm tra, đôn đốc điều dưỡng, nữ hộ sinh, hộ lý thực y lệnh Bác sĩ điều trị, quy chế bệnh viện, quy định kĩ thuật bệnh viện, báo cáo kịp thời cho trưởng khoa vấn đề đột xuất, diễn biến bất thường người bệnh để kịp thời xử lý - Lập kế hoạch phân công công việc cho điều dưỡng, nữ hộ sinh, học viên, hộ lý tham gia công tác đạo tuyến theo phân công - Tham gia công tác đào tạo cho điều dưỡng, nữ hộ sinh, học viên, hộ lý tham gia công tác đạo tuyến theo phân công - Lập kế hoạch mua y dụng cụ, vật tư tiêu hao Thường xuyên kiểm tra việc sử dụng, bảo dưỡng quản lý tài sản, vật tư theo quy định hành Lập kế hoạch yêu cầu sửa chữa dụng cụ hỏng - Kiểm tra việc ghi sổ sách, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc, cơng tác hành chính, thống kê báo cáo khoa - Theo dõi, chấm công lao động hàng ngày tổng hợp ngày công để báo cáo - Tham gia thường trực chăm sóc người bệnh - Ủy viên thường trực kiêm thư ký hội đồng người bệnh cấp khoa c Vai trò - Điều dưỡng nhà thực hành chăm sóc: + Sử dụng quy trình Điều dưỡng để đáp ứng nhu cầu cho người bệnh + Biết lập kế hoạch chăm sóc thực kế hoạch theo mục tiêu đề + Giao tiếp với người bệnh người liên quan đến việc lập kế hoạch chăm sóc người bệnh + Cộng tác với người liên quan đến người bệnh, người bệnh với đồng nghiệp để kế hoạch chăm sóc đạt hiệu - Điều dưỡng nhà quản lý: + Sử dụng khả giao tiếp suy nghĩ lý luận cho bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, người bệnh giai đoạn cấp cứu, người bệnh cộng đồng,…một cách khéo léo đạt hiệu cao + Hướng dẫn cán y tế khác việc chăm sóc người bệnh cách chọn lọc thích hợp + Sử dụng nguồn nhân lực sẳn có để phục vụ chăm sóc người bệnh có hiệu - Điều dưỡng nhà giáo dục: Sử dụng phương pháp dạy học cho đội ngũ kế thừa kiến thức, kỹ đạo đức Điều dưỡng + Thực tốt công tác giáo dục sức khỏe cho người + Biết tự đào tạo liên tục, biết nhận lãnh trách nhiệm nghề nghiệp + Yêu nghề tha thiết, tham gia vào việc bảo vệ phát triển nghề nghiệp - Điều dưỡng nhà nghiên cứu: + Thực đóng góp cơng trình nghiên cứu để nâng cao kiến thức cho nghành Điều dưỡng + Ứng dụng thành cơng trình nghiên cứu thành cơng 1.5 Nhận xét phân công Điều dưỡng khoa Nhiệm vụ điều dưỡng viên vô quan trọng hệ thống chăm sóc sức khỏe Ở Việt Nam 50% nguồn nhân lực hệ thống chăm sóc sức khỏe điều dưỡng, điều dưỡng viên ví mắc xích quan trọng cơng tác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh, thực nhiệm vụ giúp điều trị phục hồi sau chẩn đoán bác sỹ Là người chăm sóc bệnh nhân 24/24, hỗ trợ bệnh nhân vệ sinh, ăn uống hoạt động hàng ngày khác, theo dõi diễn biến người bệnh để có kế hoạch chăm sóc phù hợp nhất, thực kỹ thuật chăm sóc y lệnh bác sỹ đảm bảo an toàn giúp người bệnh mau chóng hồi phục, chia sẻ tư vấn cho bệnh nhân lĩnh vực tâm lý, tình cảm, văn hóa xã hội người bệnh có nhu cầu Tại khoa nội nhiễm điều dưỡng viên điều dưỡng trưởng phân công cụ thể, rõ ràng công việc: - Điều dưỡng hành chính: + Thực cơng tác thống kê báo cáo theo quy định + Quản lý tủ thuốc, vật tư tiêu hao y dụng cụ khoa + Tham gia công tác cấp cứu theo dõi chăm sóc người bệnh khoa + Thay mặt điều dưỡng trưởng ủy quyền - Điều dưỡng chăm sóc: + Chăm sóc người bệnh điều trị nội trú khoa + Trực theo chế độ 24 giờ/ngày theo quy định + Chịu trách nhiệm theo dõi, chăm sóc, phục vụ người bệnh theo phịng phân công + Theo dõi, phát diễn biến bất thường người bệnh báo bác sỹ xử trí kịp thời + Giáo dục kiến thức y học phương pháp tự chăm sóc cho người bệnh gia đình người bệnh + Đăng ký phần ăn bệnh lý cho người bệnh + Nhận bàn giao trực đầy đủ quy định Nhập y lệnh thuốc, lĩnh thuốc, hoàn trả thuốc chia thuốc + Kiểm tra sử dụng thuốc trực bổ sung thuốc trực theo số quy định Kiểm tra kho thuốc phần mềm máy tính phù hợp với số tủ thuốc trực - Lượng nước nhập: 3010 ml (cháo + nước + dịch truyền) - Lượng nước xuất: 3316 ml (nước tiểu + da + mồ hôi + hô hấp + phân) => Bilance: - 306 ml 2.1.11 Phân cấp chăm sóc:  Chăm sóc cấp II 2.2 Bệnh học: A Cơ chế sinh bệnh – bệnh học: Tắc ruột - Ở tất lọai tắc ruột người ta thấy rối lọan sinh lý bệnh Mức độ nặng nhẹ rối lọan phụ thuộc vào: + Tắc ruột nghẽn hay thắt , ruột bị họai tử hay chưa + Vị trí tắc: Tắc ruột non hay tắc ruột già, tắc cao hay tắc thấp + Thời điểm đến bệnh viện bệnh nhân sớm hay muộn + Thể trạng, địa bệnh nhân bệnh mạn tính sẵn có - Các rối lọan sinh lý thuốc hai lọai: Các rối lọan chỗ rối lọan tồn thân Rối loạn chỗ: Vì lòng ruột bị tắc nghẽn nên chất chứa đựng lịng ruột khơng lưu thơng được, ứ trệ lại làm ruột dãn dần ra, trướng dần lên phía chỗ tắc Trong tắc ruột nghẽn, thành ruột không cung cấp máu, sau vài ba thương tổn thành ruột diễn tiến nhanh đến hoại tử ruột Rối loạn tồn thân: Nơn làm cho bệnh nhân nước điện giải Một người nặng 50kg, khối lượng dịch tiêu hóa ước tính tổng cộng 7-8 lít Khi lưu thơng ruột bình thường , khối lượng hấp thu trở lại phân cịn từ 100-200 ml dịch Nơn ngồi, ứ đọng lịng ruột, thóat huyết tương vào khỏang phúc mạc làm cho bệnh nhân tắc ruột nước, điện giải huyết tương Vai trò vi khuẩn rõ rệt tắc ruột thắt nghẽn Ung thư trực tràng Ung thư trực tràng bệnh lý hay gặp ung thư đường tiêu hóa đứng hàng thứ sau ung thư dày chiếm 1,4% tổng số ung thư Bệnh tiến triển tương đối chậm, di muộn phát sớm điều trị triệt để tỷ lệ sống năm đạt 60 – 80% Phần lớn ung thư trực tràng xuất phát từ polyp, bệnh polyp gia đình Ung thư xuất phát từ u lành tính, u nhú Các bệnh nhiễm trùng trực tràng Chế độ ăn uống đóng vai trị quan trọng: ăn nhiều thịt, nhiều mỡ, chất xơ gây táo bón, ứ đọng phân, niêm mạc trực tràng thường xuyên tiếp xúc với chất ung thư như: nitrosamine, indol, scatol… tạo điều kiện cho ung thư trực tràng phát triển Bệnh tăng huyết áp: a Vai trò hệ Renin-angiotensin Ở người, có ba loại tang huyết áp kèm theo tang tiết renin, tăng huyết áp hẹp động mạch thận Có loại tăng huyết áp kèm theo giảm tiết renin, điển hình hội chứng cường aldosterone tiên phát (hội chứng con) 10 b Vai trị hệ thần kinh Trong hệ thống giải phóng catechlamin cần có tham gia tyrosinhroxylase L-dopa – decarboxylase, dopamine beta–hydroxylase-phenylethanolamin–N methyltransferase xúc tác Trong hệ thống giải phóng serotonin cần có tham gia tyrosinhroxylase decarboxylase xúc tác c Vai trò natri Một số chế độ ăn nhiều natri (thức ăn có 2% muối nước uống có 1% muối) gây tăng huyết áp Trong điều kiện bình thường hormone thận phối hợp điều chỉnh Khi có ứ natri, hệ thống động mạch tăng nhậy cảm với angiotensin II noradrenalin d Vai trò thành mạch Khi có tăng huyết áp, tiểu động mạch dày lên, chỗ hẹp, chỗ giãn ngun nhân gây huyết tương Ngược lại tình trạng tiểu động mạch nhiều collagen phát triển gây tăng huyết áp Nếu cho beta aminioropiomitril làm hạ huyết áp e vai trò yếu tố khác - Prostaglandin loại E G thận chất chống tăng huyết áp tự nhiên Thiếu chất có tăng huyết áp - Yếu tố di truyền: tăng huyết áp di truyền số động vật theo kiểu otosom nhiều gen Ở động vật có tăng huyết áp di truyền, tiểu động mạch có tượng hẹp sớm Ở người yếu tố di truyền rõ Sách Bệnh học nội khoa tập II, Trường đại học Y Hà Nội Sách Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa, trường ĐHYD TpHCM, XB 2013 B TRIỆU CHỨNG HỌC Triệu chứng kinh điển Triệu chứng thực tế Nhận xét Đau bụng dội, liên tục, thưa - Bệnh đột ngột cảm Phù hợp với lâm hay dày, thường xuất tự nhiên thấy đau bụng, đau quặn sàng đột ngột quanh rốn hai mạn sườn, cơn, khơng tìm sau lan khắp bụng, đau dội thấy tư giảm đau cắn xé, quặn xoắn, đau theo cơ, hết thấy hoàn tồn bình thường âm ỉ Bệnh nhân cố tìm tư giảm đau không hiệu Nôn phản xạ tự vệ làm giảm áp lực Nôn nhiều lần, khơng rõ Phù hợp với lâm lịng ruột, triệu chứng thường số lượng sàng gặp, nôn nhiều vị trí tắc cao Bí trung đại tiện: đau bụng Bí trung đại tiện kèm Phù hợp với lâm cục chướng nhẹ, sôi bụng theo bụng chướng sàng bệnh cảnh tắc ruột Bụng chướng: ruột non, chướng Bệnh nhân có chướng Phù hợp với tắc ruột nhiều ruột già bụng ung thư trực tràng 11 2.3 Cận lâm sàng: Ngày 18/10/2020 Xét nghiệm CLS Trị số bình thường Kết thực tế RBC 4.04-6.13M/µL 2.42 M/µL HGB 12.2-18.1 g/dl 88 g/dl HCT 34-50 % 32 % WBC 4.6-10.2 K/µL 18.5 K/µL Nhận xét Cơng thức máu Hồng cầu giảm biểu bệnh thiếu máu nhẹ Tăng nước, phẫu thuật Bình thường Bạch cầu tăng có viêm nhiễm Tăng nhiễm trùng Bình thường %NEU 45 - 74 % 8.8 % %LYM 20 - 40 % 17% MCV 78-100 fL 90 fL MCH 24-33 pg 24 pg Bình thường PLT 142-424 K/µL 250 K/µL PT 10 - 13 giây 11 giây FIB - G/L 3.12 G/L Bình thường APTT 25-45 giây 31.4 giây Sinh hóa Na+ 135-145mmol/L 122 mmol/L Giảm bệnh nhân nơn ói + K 3.5 - 5.5 mmol/L 3.1 mmol/L Ca TP 2.2 - 2.6 mmol/L 2.8 mmol/L Bình thường Bilirubin total 0.3 - mg% 1.30 µmol/L AST (GOT)