QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG TRÀ VINH, NĂM 2020 TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG GVHD NGUYỄN BỬU TÂN SINH VIÊN NGUYỄN THỊ BÍCH HÂN MSSV 145418016 TRÀ VINH, NĂM 2020 i PHẦN MỞ ĐẦU LỜI TỰA  Trong cuộc đời của một con người, ai ai cũng có những hoài bão, những ước mơ khát vọng lớn l.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG TRÀ VINH, NĂM 2020 TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG GVHD: NGUYỄN BỬU TÂN SINH VIÊN: NGUYỄN THỊ BÍCH HÂN MSSV: 145418016 TRÀ VINH, NĂM 2020 i PHẦN MỞ ĐẦU LỜI TỰA - - Trong đời người, ai có hồi bão, ước mơ khát vọng lớn lao giá tìm cách để đạt Tuy nhiên, người lại qn điều giữ gìn sức khỏe sức khỏe quan trọng “có sức khỏe có tất cả” Đúng vậy, sức khỏe tài sản vơ tạo hóa ban tặng cho người Đầu tư cho sức khỏe đầu tư cho phát triển kinh tế – văn hóa – xã hội, nâng cao sống cho cá nhân gia đình Khi khơng có sức khỏe thành cơng thành hư vơ, để biến hư vơ thành thực, phần trọng trách thiếu ngành y tế Xã hội ngày phát triển yêu cầu với người chăm sóc sức khỏe cho nhân dân cao đòi hỏi nhiều Thầy thuốc phải yêu thương người bệnh thân mình” Chắc bạn nghe câu “làm dâu trăm họ”, ngành điều dưỡng Đối tượng họ tiếp xúc thường xuyên bệnh nhân, mà người bệnh không giống từ thái độ, bệnh tình đến suy nghĩ…hiểu điều người bệnh muốn khơng phải đơn giản Nếu khơng có lịng u nghề, u người thực họ khơng chọn ngành Bác Hồ nhấn mạnh “Lương y từ mẫu” nghĩa người thầy thuốc đồng thời phải người mẹ hiền Là người điều dưỡng em muốn góp phần nhỏ bé phục vụ sống sức khỏe cho nhân dân, có nhiều khó khăn, thử thách địi hỏi thân em nói riêng học sinh ngành điều dưỡng nói chung phải tự trang bị kiến thức, kỹ vững vàng lịng say mê ghề nghiệp, đặc biệt phải có lịng yêu thương để vượt qua thử thách Là học sinh trường em cảm thấy vui tự hào Em xin chân thành cảm ơn quý thầy cô trường Đại học Trà Vinh dạy dỗ, truyền đạt kiến thức quý báu cho em suốt thời gian qua Em xin cảm ơn Ban Lãnh đạo anh chị Điều dưỡng bệnh viện đa khoa Gò Vấp tạo điều kiện thuận lợi cho em thực tập bệnh viện Trong trình thực tập, viết báo cáo thực tập khó tránh khỏi thiếu sót Rất mong thầy, bỏ qua Em xin chân thành cảm ơn! ii NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN CHẤM BÁO CÁO - Trà Vinh, ngày…tháng… năm 20… (Ký ghi rõ họ tên) iii MỤC LỤC - - PHẦN MỞ ĐẦU Lời tựa……………………………… …………………………………………… i Nhận xét Giáo viên………… ………………… …………………………… ii Mục lục ………… ………………… …………………………………………… iii PHẦN NỘI DUNG PHẦN 1: MÔ TẢ KHÁI QUÁT: 1.1 Giới thiệu tổng quan bệnh viện 1.2 Giới thiệu mơ hình khoa phòng 1.3 Mô tả nhận xét cách xếp, cấu trúc khoa phòng 1.4 Mô tả chức năng, nhiệm vụ, vai trò người Điều dưỡng khoa 1.5 Nhận xét phân công Điều dưỡng khoa 1.6 Mô tả cấu điều trị khoa 1.7 Nhận xét quy trình tiếp nhận người bệnh cho người bệnh xuất viện 1.8 Đánh giá quy trình kiểm sốt nhiễm khuẩn 1.9 Mổ tả cách quản lý, lưu trữ sử dụng hồ sơ 1.10 Mô tả phương pháp/ mơ hình chăm sóc người bệnh cảm thấy tâm đắc đơn vị thực tập, can thiệp – thủ thuật có liên quan PHẦN 2: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC: 2.1 Thu thập kiện 2.1.1 Hành 2.1.2 Ngày nhập viện 2.1.3 Lý vào viện 2.1.4 Chẩn đoán ban đầu 2.1.5 Bệnh sử 2.1.6 Tiền sử 2.1.7 Chẩn đoán xác định 10 2.1.8 Hướng điều trị 10 2.1.9 Các định điều trị, cận lâm sàng chăm sóc 10 2.1.10 Tình trạng 10 2.1.11 Phân cấp chăm sóc 11 iii 2.2 Bệnh học 11 2.3 Cận lâm sàng 12 2.4 Thuốc điều dưỡng thuốc 14 2.5 Kế hoạch chăm sóc 20 2.5.1 Các vấn đề người bệnh (theo thứ tự ưu tiên) 20 2.5.2 Vấn đề trước mắt 20 2.5.3 Vấn đề lâu dài 21 2.6 Giáo dục sức khỏe 25 PHẦN 3: CẢM NHẬN CÁ NHÂN 3.1 Nêu cảm nhận cá nhân(những điều đạt được, chưa đạt: sai sót thời gian thực tập, cách khắc phục sai sót…) học kinh nghiệm cho tương lai 27 PHẦN NỘI DUNG PHẦN 1: MÔ TẢ KHÁI QUÁT: 1.1 Giới thiệu tổng quan bệnh viện Bệnh viện Quận Gò Vấp thành lập từ ngày 23 tháng 02 năm 2007 theo Quyết định số 30/2007/QĐ-UBND ngày 23/02/2007 Ủy ban Nhân dân thành phố Hồ Chí Minh, thức hoạt động độc lập từ tháng 01 năm 2008 Tháng 02 năm 2017, Bệnh viện quận Gò Vấp khánh thành sở số 641 Quang Trung, phường 11, quận Gị Vấp, diện tích khn viên 13.340m2 Với nhiều năm hình thành, phát triển, bệnh viện đáp ứng nhu cầu phòng ngừa, điều trị chăm sóc vấn đề sức khỏe người dân địa bàn quận số khu vực xung quanh Giai đoạn đầu, bệnh việc có quy mơ nhỏ (diện tích 3.805 mét vng), sở hạ tầng cịn nhiều hạn chế 212 Đường Lê Đức Thọ, Phường 15, Quận Gò Vấp, TP HCM Hiện bệnh viện xây dựng lại số 641 Đường Quang Trung, Phường 11, Quận Gò Vấp, TP HCM với quy mơ lên đến 13.340 mét vng Bệnh viện có phân khu rõ ràng, bao gồm phòng chuyên khoa phòng ban (Phòng kế hoạch tổng hợp Vật tư thiết bị y tế, Phịng tài kế tốn, Phòng điều dưỡng Phòng tổ chức cán – hành quản trị) 1.2 Giới thiệu mơ hình khoa phịng 1.3 Mơ tả nhận xét cách xếp, cấu trúc khoa phòng Cơ sở hạ tầng Bệnh viện khang trang, đại, sẽ, thoáng mát, điều kiện tốt giúp bệnh nhân thoải mái, yên tâm đến khám điều trị bệnh viện Cách xếp cấu trúc khoa phòng: Dãy phòng: 03 - Tổng số phòng bệnh: 90 phòng - Phòng bệnh năng: 03 phòng - Phòng bệnh giường trở lên: 07 phòng - Phòng bệnh - giường: 15 phòng - Phòng trực điều dưỡng: 02 phòng - Phòng vệ sinh cơng cộng: 01 phịng Với đội ngũ y, bác sĩ nhiệt huyết, tận tình, trách nhiệm với người bệnh theo phương châm “NGƯỜI BỆNH LÀ TRUNG TÂM”, từ cơng đoạn tiếp đón bệnh nhân, điều trị dặn dò chu đáo viện, mang đến yên tâm, hài lòng cho người bệnh điều trị khoa Khoa tổ chức hội chẩn khoa, liên khoa, hội chẩn chuyển viện, nhập viện kịp thời, để đảm bảo an toàn phẩu thuật, điều trị đạt hiệu tối ưu cho người bệnh 1.4 Mô tả chức năng, nhiệm vụ, vai trò người Điều dưỡng khoa a Chức Người Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân toàn diện (lấy Bệnh nhân làm trung tâm) thể ba chức chính:  Chức độc lập - Tiếp đón bệnh nhân: Thái độ tiếp xúc, làm thủ tục hành chính, hướng dẫn nội quy khoa phòng sử dụng trang thiết bị buồng bệnh - Nhận định Bệnh nhân theo quy trình Điều dưỡng - Theo dõi đánh giá Bệnh nhân trình chăm sóc - Lập kế họach thực kế họach chăm sóc theo kế hoạch đề - Thực trường hợp sơ cứu, cấp cứu ban đầu lúc chưa có Bác sỹ - Giúp đỡ Bệnh nhân làm công việc vệ sinh thân thể (tắm gội, thay, mặc quần áo cho bệnh nhân) - Giúp đỡ thực việc cho bệnh nhân ăn uống - Giúp Bệnh nhân vận động, luyện tập phục hồi chức - Thực kỹ chăm sóc điều dưỡng - Thực quy tắc vơ khuẩn tiến hành kỹ thuật chăm sóc - Chăm sóc, giải Bệnh nhân hấp hối Bệnh nhân tử vong  Chức phối hợp Phối hợp với số kỹ thuật viên khác như: Xquang, xét nghiệm, phục hồi chức năng, ECG…để thực số kỹ thuật chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân Phản ánh diễn biến bệnh nhân cho thầy thuốc để phối hợp xử trí kịp thời Bệnh nhân chuyển bệnh nặng (thở oxy, hô hấp nhân tạo, ép tim, cầm máu, băng bó…)  Chức phụ thuộc - Cho Bệnh nhân dùng thuốc (uống, tiêm truyền…), đặt sonde, thụt tháo … theo y lệnh thầy thuốc - Thực số thủ thuật, theo yêu cầu điều trị - Phụ giúp bác sỹ thực số thủ thuật điều trị - Lấy bệnh phẩm để xét nghiệm b Nhiệm vụ - Tổ chức thực chăm sóc người bệnh tồn diện - Hàng ngày, thăm người bệnh Nhận y lệnh điều trị chăm sóc Trưởng khoa để tổ chức thực - Quản lý buồng bệnh kiểm tra công tác vệ sinh, vô khuẩn, chống nhiễm khuẩn khoa - Kiểm tra, đôn đốc điều dưỡng, nữ hộ sinh, hộ lý thực y lệnh Bác sĩ điều trị, quy chế bệnh viện, quy định kĩ thuật bệnh viện, báo cáo kịp thời cho trưởng khoa vấn đề đột xuất, diễn biến bất thường người bệnh để kịp thời xử lý - Lập kế hoạch phân công công việc cho điều dưỡng, nữ hộ sinh, học viên, hộ lý tham gia công tác đạo tuyến theo phân công - Tham gia công tác đào tạo cho điều dưỡng, nữ hộ sinh, học viên, hộ lý tham gia công tác đạo tuyến theo phân công - Lập kế hoạch mua y dụng cụ, vật tư tiêu hao Thường xuyên kiểm tra việc sử dụng, bảo dưỡng quản lý tài sản, vật tư theo quy định hành Lập kế hoạch yêu cầu sửa chữa dụng cụ hỏng - Kiểm tra việc ghi sổ sách, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc, cơng tác hành chính, thống kê báo cáo khoa - Theo dõi, chấm công lao động hàng ngày tổng hợp ngày công để báo cáo - Tham gia thường trực chăm sóc người bệnh - Ủy viên thường trực kiêm thư ký hội đồng người bệnh cấp khoa c Vai trị - Điều dưỡng nhà thực hành chăm sóc: + Sử dụng quy trình Điều dưỡng để đáp ứng nhu cầu cho người bệnh + Biết lập kế hoạch chăm sóc thực kế hoạch theo mục tiêu đề + Giao tiếp với người bệnh người liên quan đến việc lập kế hoạch chăm sóc người bệnh + Cộng tác với người liên quan đến người bệnh, người bệnh với đồng nghiệp để kế hoạch chăm sóc đạt hiệu - Điều dưỡng nhà quản lý: + Sử dụng khả giao tiếp suy nghĩ lý luận cho bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, người bệnh giai đoạn cấp cứu, người bệnh cộng đồng,…một cách khéo léo đạt hiệu cao + Hướng dẫn cán y tế khác việc chăm sóc người bệnh cách chọn lọc thích hợp + Sử dụng nguồn nhân lực sẳn có để phục vụ chăm sóc người bệnh có hiệu - Điều dưỡng nhà giáo dục: Sử dụng phương pháp dạy học cho đội ngũ kế thừa kiến thức, kỹ đạo đức Điều dưỡng + Thực tốt công tác giáo dục sức khỏe cho người + Biết tự đào tạo liên tục, biết nhận lãnh trách nhiệm nghề nghiệp + Yêu nghề tha thiết, tham gia vào việc bảo vệ phát triển nghề nghiệp - Điều dưỡng nhà nghiên cứu: + Thực đóng góp cơng trình nghiên cứu để nâng cao kiến thức cho nghành Điều dưỡng + Ứng dụng thành cơng trình nghiên cứu thành cơng 1.5 Nhận xét phân công Điều dưỡng khoa Nhiệm vụ điều dưỡng viên vô quan trọng hệ thống chăm sóc sức khỏe Ở Việt Nam 50% nguồn nhân lực hệ thống chăm sóc sức khỏe điều dưỡng, điều dưỡng viên ví mắc xích quan trọng cơng tác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh, thực nhiệm vụ giúp điều trị phục hồi sau chẩn đoán bác sỹ Là người chăm sóc bệnh nhân 24/24, hỗ trợ bệnh nhân vệ sinh, ăn uống hoạt động hàng ngày khác, theo dõi diễn biến người bệnh để có kế hoạch chăm sóc phù hợp nhất, thực kỹ thuật chăm sóc y lệnh bác sỹ đảm bảo an tồn giúp người bệnh mau chóng hồi phục, chia sẻ tư vấn cho bệnh nhân lĩnh vực tâm lý, tình cảm, văn hóa xã hội người bệnh có nhu cầu Tại khoa nội nhiễm điều dưỡng viên điều dưỡng trưởng phân công cụ thể, rõ ràng công việc: - Điều dưỡng hành chính: + Thực cơng tác thống kê báo cáo theo quy định + Quản lý tủ thuốc, vật tư tiêu hao y dụng cụ khoa + Tham gia công tác cấp cứu theo dõi chăm sóc người bệnh khoa HCT 39 – 49 % 41 % WBC 3.3 - 8.7 K/UL 11 K/UL %NEU 45 - 74 % 86 % %LYM MCV MCH PLT MPV % MONO 20 - 40 % 78 - 100 fL 24 - 33 Pg 147 - 347 K/UL 6.5 – 11 fL 4–8% 28.4 % 87 fL 29.2 Pg 250 K/UL 7.9 fL 6.7 % % EOS 0.1 – % 10.3 % Bình thường Tăng (dấu hiệu cho thấy có tình trạng nhiễm trùng) Tăng trường hợp bệnh ung thư Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Tăng trường hợp phản ứng dị ứng sốt, hen,… Sinh hóa Glucose Ure Creatinine eGFR AST (GOT) ALT (GPT) 4.1 – 6.1 mmol/l 2.5 – 7.5 mmol.l 62 – 120 mmol/l >= 60 mL/phút/1,73m2 4.5 mmol/l 4.6 mmol/l 88 mmol/l Bình thường Bình thường Bình thường 71.5 ml/phút Bình thường