QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UỐN VÁN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UỐN VÁN CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG TRÀ VINH, NĂM 2020 TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UỐN VÁN CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG GVHD NGUYỄN BỬU TÂN SINH VIÊN NGUYỄN THỊ NHUNG MSSV 145418056 TRÀ VINH, NĂM 2020 i PHẦN MỞ ĐẦU LỜI TỰA  Trong cuộc đời của một con người, ai ai cũng có những hoài bão, những ước mơ khát vọng lớn lao và bằng mọi giá tìm.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH UỐN VÁN CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG TRÀ VINH, NĂM 2020 TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH UỐN VÁN CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG GVHD: NGUYỄN BỬU TÂN SINH VIÊN: NGUYỄN THỊ NHUNG MSSV: 145418056 TRÀ VINH, NĂM 2020 i PHẦN MỞ ĐẦU LỜI TỰA - - Trong đời người, ai có hồi bão, ước mơ khát vọng lớn lao giá tìm cách để đạt Tuy nhiên, người lại quên điều giữ gìn sức khỏe sức khỏe quan trọng “có sức khỏe có tất cả” Đúng vậy, sức khỏe tài sản vô tạo hóa ban tặng cho người Đầu tư cho sức khỏe đầu tư cho phát triển kinh tế – văn hóa – xã hội, nâng cao sống cho cá nhân gia đình Khi khơng có sức khỏe thành cơng thành hư vơ, để biến hư vơ thành thực, phần trọng trách khơng thể thiếu ngành y tế Xã hội ngày phát triển u cầu với người chăm sóc sức khỏe cho nhân dân cao đòi hỏi nhiều Thầy thuốc phải yêu thương người bệnh thân mình” Chắc bạn nghe câu “làm dâu trăm họ”, ngành điều dưỡng Đối tượng họ tiếp xúc thường xuyên bệnh nhân, mà người bệnh không giống từ thái độ, bệnh tình đến suy nghĩ…hiểu điều người bệnh muốn đơn giản Nếu khơng có lịng u nghề, u người thực họ khơng chọn ngành Bác Hồ nhấn mạnh “Lương y từ mẫu” nghĩa người thầy thuốc đồng thời phải người mẹ hiền Là người điều dưỡng em muốn góp phần nhỏ bé phục vụ sống sức khỏe cho nhân dân, có nhiều khó khăn, thử thách địi hỏi thân em nói riêng học sinh ngành điều dưỡng nói chung phải tự trang bị kiến thức, kỹ vững vàng lòng say mê ghề nghiệp, đặc biệt phải có lịng u thương để vượt qua thử thách Là học sinh trường em cảm thấy vui tự hào Em xin chân thành cảm ơn quý thầy cô trường Đại học Trà Vinh dạy dỗ, truyền đạt kiến thức quý báu cho em suốt thời gian qua Em xin cảm ơn Ban Lãnh đạo anh chị Điều dưỡng bệnh viện đa khoa Gò Vấp tạo điều kiện thuận lợi cho em thực tập bệnh viện Trong trình thực tập, viết báo cáo thực tập khó tránh khỏi thiếu sót Rất mong thầy, cô bỏ qua Em xin chân thành cảm ơn! ii NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN CHẤM BÁO CÁO - Trà Vinh, ngày…tháng… năm 20… (Ký ghi rõ họ tên) iii MỤC LỤC - - PHẦN MỞ ĐẦU Lời tựa……………………………… …………………………………………… i Nhận xét Giáo viên………… ………………… …………………………… ii Mục lục ………… ………………… …………………………………………… iii PHẦN NỘI DUNG PHẦN 1: MÔ TẢ KHÁI QUÁT: 1.1 Giới thiệu tổng quan bệnh viện 1.2 Giới thiệu mơ hình khoa phịng 1.3 Mô tả nhận xét cách xếp, cấu trúc khoa phòng 1.4 Mơ tả chức năng, nhiệm vụ, vai trị người Điều dưỡng khoa 1.5 Nhận xét phân công Điều dưỡng khoa 1.6 Mô tả cấu điều trị khoa 1.7 Nhận xét quy trình tiếp nhận người bệnh cho người bệnh xuất viện 1.8 Đánh giá quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn 1.9 Mổ tả cách quản lý, lưu trữ sử dụng hồ sơ 1.10 Mô tả phương pháp/ mơ hình chăm sóc người bệnh cảm thấy tâm đắc đơn vị thực tập, can thiệp – thủ thuật có liên quan PHẦN 2: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC: 2.1 Thu thập kiện 2.1.1 Hành 2.1.2 Ngày nhập viện 2.1.3 Lý vào viện 2.1.4 Chẩn đoán ban đầu 2.1.5 Bệnh sử 2.1.6 Tiền sử 2.1.7 Chẩn đoán xác định 2.1.8 Hướng điều trị 2.1.9 Các định điều trị, cận lâm sàng chăm sóc 2.1.10 Tình trạng 2.1.11 Phân cấp chăm sóc 10 2.2 Bệnh học 10 2.3 Cận lâm sàng 12 2.4 Thuốc điều dưỡng thuốc 14 2.5 Kế hoạch chăm sóc 14 2.5.1 Các vấn đề người bệnh (theo thứ tự ưu tiên) 14 2.5.2 Vấn đề trước mắt 15 2.5.3 Vấn đề lâu dài 17 2.6 Giáo dục sức khỏe 18 PHẦN 3: CẢM NHẬN CÁ NHÂN 3.1 Nêu cảm nhận cá nhân(những điều đạt được, chưa đạt: sai sót thời gian thực tập, cách khắc phục sai sót…) học kinh nghiệm cho tương lai 20 PHẦN NỘI DUNG PHẦN 1: MÔ TẢ KHÁI QUÁT: 1.1 Giới thiệu tổng quan bệnh viện Bệnh viện Quận Gò Vấp thành lập từ ngày 23 tháng 02 năm 2007 theo Quyết định số 30/2007/QĐ-UBND ngày 23/02/2007 Ủy ban Nhân dân thành phố Hồ Chí Minh, thức hoạt động độc lập từ tháng 01 năm 2008 Tháng 02 năm 2017, Bệnh viện quận Gò Vấp khánh thành sở số 641 Quang Trung, phường 11, quận Gị Vấp, diện tích khn viên 13.340m2 Với nhiều năm hình thành, phát triển, bệnh viện đáp ứng nhu cầu phịng ngừa, điều trị chăm sóc vấn đề sức khỏe người dân địa bàn quận số khu vực xung quanh Giai đoạn đầu, bệnh việc có quy mơ nhỏ (diện tích 3.805 mét vng), sở hạ tầng cịn nhiều hạn chế 212 Đường Lê Đức Thọ, Phường 15, Quận Gò Vấp, TP HCM Hiện bệnh viện xây dựng lại số 641 Đường Quang Trung, Phường 11, Quận Gị Vấp, TP HCM với quy mơ lên đến 13.340 mét vng Bệnh viện có phân khu rõ ràng, bao gồm phòng chuyên khoa phòng ban (Phòng kế hoạch tổng hợp Vật tư thiết bị y tế, Phịng tài kế tốn, Phịng điều dưỡng Phòng tổ chức cán – hành quản trị) 1.2 Giới thiệu mơ hình khoa phịng 1.3 Mô tả nhận xét cách xếp, cấu trúc khoa phòng Cơ sở hạ tầng Bệnh viện khang trang, đại, sẽ, thoáng mát, điều kiện tốt giúp bệnh nhân thoải mái, yên tâm đến khám điều trị bệnh viện Cách xếp cấu trúc khoa phòng: Dãy phòng: 03 - Tổng số phòng bệnh: 90 phòng - Phòng bệnh năng: 03 phòng - Phòng bệnh giường trở lên: 07 phòng - Phòng bệnh - giường: 15 phòng - Phòng trực điều dưỡng: 02 phòng - Phòng vệ sinh cơng cộng: 01 phịng Với đội ngũ y, bác sĩ nhiệt huyết, tận tình, trách nhiệm với người bệnh theo phương châm “NGƯỜI BỆNH LÀ TRUNG TÂM”, từ công đoạn tiếp đón bệnh nhân, điều trị dặn dị chu đáo viện, mang đến yên tâm, hài lòng cho người bệnh điều trị khoa Khoa tổ chức hội chẩn khoa, liên khoa, hội chẩn chuyển viện, nhập viện kịp thời, để đảm bảo an toàn phẩu thuật, điều trị đạt hiệu tối ưu cho người bệnh 1.4 Mô tả chức năng, nhiệm vụ, vai trò người Điều dưỡng khoa a Chức Người Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân toàn diện (lấy Bệnh nhân làm trung tâm) thể ba chức chính:  Chức độc lập - Tiếp đón bệnh nhân: Thái độ tiếp xúc, làm thủ tục hành chính, hướng dẫn nội quy khoa phịng sử dụng trang thiết bị buồng bệnh - Nhận định Bệnh nhân theo quy trình Điều dưỡng - Theo dõi đánh giá Bệnh nhân trình chăm sóc - Lập kế họach thực kế họach chăm sóc theo kế hoạch đề - Thực trường hợp sơ cứu, cấp cứu ban đầu lúc chưa có Bác sỹ - Giúp đỡ Bệnh nhân làm công việc vệ sinh thân thể (tắm gội, thay, mặc quần áo cho bệnh nhân) - Giúp đỡ thực việc cho bệnh nhân ăn uống - Giúp Bệnh nhân vận động, luyện tập phục hồi chức - Thực kỹ chăm sóc điều dưỡng - Thực quy tắc vô khuẩn tiến hành kỹ thuật chăm sóc - Chăm sóc, giải Bệnh nhân hấp hối Bệnh nhân tử vong  Chức phối hợp Phối hợp với số kỹ thuật viên khác như: Xquang, xét nghiệm, phục hồi chức năng, ECG…để thực số kỹ thuật chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân Phản ánh diễn biến bệnh nhân cho thầy thuốc để phối hợp xử trí kịp thời Bệnh nhân chuyển bệnh nặng (thở oxy, hô hấp nhân tạo, ép tim, cầm máu, băng bó…)  Chức phụ thuộc - Cho Bệnh nhân dùng thuốc (uống, tiêm truyền…), đặt sonde, thụt tháo … theo y lệnh thầy thuốc - Thực số thủ thuật, theo yêu cầu điều trị - Phụ giúp bác sỹ thực số thủ thuật điều trị - Lấy bệnh phẩm để xét nghiệm b Nhiệm vụ - Tổ chức thực chăm sóc người bệnh tồn diện - Hàng ngày, thăm người bệnh Nhận y lệnh điều trị chăm sóc Trưởng khoa để tổ chức thực - Quản lý buồng bệnh kiểm tra công tác vệ sinh, vô khuẩn, chống nhiễm khuẩn khoa - Kiểm tra, đôn đốc điều dưỡng, nữ hộ sinh, hộ lý thực y lệnh Bác sĩ điều trị, quy chế bệnh viện, quy định kĩ thuật bệnh viện, báo cáo kịp thời cho trưởng khoa vấn đề đột xuất, diễn biến bất thường người bệnh để kịp thời xử lý - Lập kế hoạch phân công công việc cho điều dưỡng, nữ hộ sinh, học viên, hộ lý tham gia công tác đạo tuyến theo phân công - Tham gia công tác đào tạo cho điều dưỡng, nữ hộ sinh, học viên, hộ lý tham gia công tác đạo tuyến theo phân công - Lập kế hoạch mua y dụng cụ, vật tư tiêu hao Thường xuyên kiểm tra việc sử dụng, bảo dưỡng quản lý tài sản, vật tư theo quy định hành Lập kế hoạch yêu cầu sửa chữa dụng cụ hỏng - Kiểm tra việc ghi sổ sách, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc, cơng tác hành chính, thống kê báo cáo khoa - Theo dõi, chấm công lao động hàng ngày tổng hợp ngày công để báo cáo - Tham gia thường trực chăm sóc người bệnh - Ủy viên thường trực kiêm thư ký hội đồng người bệnh cấp khoa c Vai trò - Điều dưỡng nhà thực hành chăm sóc: + Sử dụng quy trình Điều dưỡng để đáp ứng nhu cầu cho người bệnh + Biết lập kế hoạch chăm sóc thực kế hoạch theo mục tiêu đề + Giao tiếp với người bệnh người liên quan đến việc lập kế hoạch chăm sóc người bệnh + Cộng tác với người liên quan đến người bệnh, người bệnh với đồng nghiệp để kế hoạch chăm sóc đạt hiệu - Điều dưỡng nhà quản lý: + Sử dụng khả giao tiếp suy nghĩ lý luận cho bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, người bệnh giai đoạn cấp cứu, người bệnh cộng đồng,…một cách khéo léo đạt hiệu cao + Hướng dẫn cán y tế khác việc chăm sóc người bệnh cách chọn lọc thích hợp + Sử dụng nguồn nhân lực sẳn có để phục vụ chăm sóc người bệnh có hiệu - Điều dưỡng nhà giáo dục: Sử dụng phương pháp dạy học cho đội ngũ kế thừa kiến thức, kỹ đạo đức Điều dưỡng + Thực tốt công tác giáo dục sức khỏe cho người + Biết tự đào tạo liên tục, biết nhận lãnh trách nhiệm nghề nghiệp + Yêu nghề tha thiết, tham gia vào việc bảo vệ phát triển nghề nghiệp - Điều dưỡng nhà nghiên cứu: + Thực đóng góp cơng trình nghiên cứu để nâng cao kiến thức cho nghành Điều dưỡng + Ứng dụng thành công trình nghiên cứu thành cơng 1.5 Nhận xét phân cơng Điều dưỡng khoa Nhiệm vụ điều dưỡng viên vơ quan trọng hệ thống chăm sóc sức khỏe Ở Việt Nam 50% nguồn nhân lực hệ thống chăm sóc sức khỏe điều dưỡng, điều dưỡng viên ví mắc xích quan trọng cơng tác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh, thực nhiệm vụ giúp điều trị phục hồi sau chẩn đốn bác sỹ Là người chăm sóc bệnh nhân 24/24, hỗ trợ bệnh nhân vệ sinh, ăn uống hoạt động hàng ngày khác, theo dõi diễn biến người bệnh để có kế hoạch chăm sóc phù hợp nhất, thực kỹ thuật chăm sóc y lệnh bác sỹ đảm bảo an tồn giúp người bệnh mau chóng hồi phục, chia sẻ tư vấn cho bệnh nhân lĩnh vực tâm lý, tình cảm, văn hóa xã hội người bệnh có nhu cầu Tại khoa nội nhiễm điều dưỡng viên điều dưỡng trưởng phân công cụ thể, rõ ràng công việc: - Điều dưỡng hành chính: + Thực cơng tác thống kê báo cáo theo quy định + Quản lý tủ thuốc, vật tư tiêu hao y dụng cụ khoa + Tham gia cơng tác cấp cứu theo dõi chăm sóc người bệnh khoa + Thay mặt điều dưỡng trưởng ủy quyền - Điều dưỡng chăm sóc: + Chăm sóc người bệnh điều trị nội trú khoa + Trực theo chế độ 24 giờ/ngày theo quy định + Chịu trách nhiệm theo dõi, chăm sóc, phục vụ người bệnh theo phịng phân cơng + Theo dõi, phát diễn biến bất thường người bệnh báo bác sỹ xử trí kịp thời + Giáo dục kiến thức y học phương pháp tự chăm sóc cho người bệnh gia đình người bệnh + Đăng ký phần ăn bệnh lý cho người bệnh 1.10 Mô tả phương pháp/ mô hình chăm sóc người bệnh cảm thấy tâm đắc đơn vị thực tập, can thiệp – thủ thuật có liên quan Mơ hình chăm sóc tồn diện theo đội: Với mơ hình này, người bệnh quan tâm, chăm sóc cách tốt với vào đồng kíp trực người nhà bệnh nhân.Thay có điều dưỡng, đội có thành phần: Bác sĩ, điều dưỡng, học sinh, sinh viên thực tập, kỹ thuật viên phục hồi chức năng, hộ lý, người nhà bệnh nhân bệnh nhân tham gia Các thành viên đội phối hợp chặt chẽ với nhau, thường xuyên trao đổi thông tin tình hình bệnh nhân Vào đầu thăm bệnh buổi sáng, đội đến trực tiếp giường bệnh phân công quản lý Tại đây, đội nghe điều dưỡng báo cáo tình trạng sức khoẻ bệnh nhân, hoạt động chăm sóc người bệnh; bác sĩ kiểm tra lại sức khoẻ người bệnh Sau đó, thành viên độicùng thảo luận, kiểm điểm tình hình chăm sóc, điều trị cho người bệnh, thái độ, ứng xử thành viên đội bệnh nhân, đồng thời phác thảo kế hoạch chăm sóc ngày, phân cơng cụ thể cơng việc thành viên Nhờ đó, cán nhân viên khoa bám sát tình trạng bệnh người bệnh, hoạt động chăm sóc bệnh nhân giám sát tốt Bản thân bác sĩ không làm cơng tác điều trị trước mà cịn tham gia trực tiếp vào triển khai dự thảo kế hoạch chăm sóc bệnh nhân ngày cho hiệu nhất, hết, họ người hiểu rõ tình trạng bệnh người bệnh Khơng có vậy, thân bệnh nhân, người nhà bệnh nhân tham gia thảo luận giường bệnh với thành viên đội nên ngày, họ biết khám, chữa bệnh sao, làm xét nghiệm gì, uống thuốc gì… Nếu chẳng may nhân viên y tế mải việc quên, bệnh nhân nhắc nhở nhân viên y tế xét nghiệm họ chưa làm Nhờ vậy, chất lượng chăm sóc bệnh nhân bệnh viện ngày tốt PHẦN 2: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC: 2.1 Thu thập kiện 2.1.1 Hành chính: - Họ Tên BN: TRẦN VĂN THANH Giới tính: Nam - Sinh năm: 1940 (60 tuổi) - Nghề nghiệp: Làm thuê - Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không - Địa chỉ: Ấp Tân Việt, xã Bàu Hàm, huyện Trảng Bom, tỉnh Đồng Nai 2.1.2 Ngày nhập viện: Vào viện lúc 11 50 phút, ngày 10/10/2020 khoa cấp cứu – Bệnh viện Quận Gò Vấp 2.1.3 Lý vào viện: Bệnh viện Tâm Trí Sài Gịn chuyển đến với chẩn đốn: Uốn ván ngày thứ 2.1.4 Chẩn đoán:  Tại khoa cấp cứu: Uốn ván ngày thứ  Tại khoa nhiễm: Uốn ván toàn thể giai đoạn hồi phục, Ung thư biểu mơ tế bào gót chân (P) 2.1.5 Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày, - Ngày 1: Không sốt, mõi hàm, cứng hàm, nuốt khó, cứng tồn thân theo trình tự: Cổ, ngực, lưng - bụng , chân tay, ăn cơm không sặc, khơng ho, tiêu tiểu bình thường - Ngày 2: Uống sặc nhập viện Bệnh Viện Đa Khoa Tâm Trí Sài Gịn ngày, sau tình trạng gồng người nói khó, Bệnh Viện Đa Khoa Tâm Trí Sài -> Bệnh Viện Nhiệt Đới - Vết thương ngõ vào: Khối sùi gót chân (P) có nhiều mủ máu bề mặt - Cơ tồn thân cứng, gồng người, khơng dấu thần kinh định vị 2.1.6 Tiền sử:  Bản thân: Carcinom gót chân (P) chẩn đốn BV Chợ Rẫy cách năm điều trị hẹn đoạn chi vào ngày 29/10/2020 o Chưa tiêm ngừa uốn ván, chưa tiêm SAT o Không bị sâu o Chưa bị uốn ván o Chưa phát dị ứng o Không bệnh lý thần kinh o Dị ứng: Không o Thuốc lá: Không o Rượu,bia: o Ma túy: khơng  Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan  Dịch tễ: Bệnh nhân làm thuê, thường tiếp xúc với môi trường chân tay khơng vật bảo hộ, hay mưa, sình đất Địa phương có dịch corona 2.1.7 Chẩn đốn xác định:  Uốn ván toàn thể 2.1.8 Hướng điều trị: - SAT trung hòa độc tố - An thần chống co thắt - Kháng sinh - Theo dõi co thắt -> Mở khí quản - Theo dõi sát hơ hấp 2.1.9 Các định điều trị, cận lâm sàng chăm sóc: Ngày 18/10/2020  Thuốc: - Diazepam 5mg 2viên*3 uống (10h-8h-4h)  Chăm sóc: - Mạch, huyết áp, nhịp thở 2giờ - Nhiệt độ: theo dõi 3h/lần - Theo dõi SPO2, tri gác, co thắt, gồng giật - Chế độ ăn - Xoay trở 3giờ - Chăm sóc mở khí quản - Vệ sinh cá nhân - Nước xuất – Nhập 2.1.10 Tình trạng tại: 19 45 phút, ngày 18/10/2020; Uốn ván ngày 10 - Tổng trạng: trung bình, cao 169, nặng 53 (BMI= - Da có nhiều nốt bầm rải rác,bề mặt da có nốt sùi bụt đường kính # 1cm bẹn, đùi bên phải khơ mặt có vài vết sẹo sùi bụt bề mặt da trước đó, da xanh, niêm hồng, mơi hồng - Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc qua ánh mắt cử chỉ, thực động tác đơn giản như: Cử động nhẹ tay chân - Dấu sinh hiệu: + Mạch: 100 l/p + HA: 140/80 mmHg + T0 : 37.2oC + Nhịp thở: 46 lần/ phút /oxy lít /p - Gồng giật: Có co giật tự nhiên nhẹ chân phải thởi gian giật ngắn #30 giây 20-30 phút có Cơn gồng người, co giật tồn thân nhẹ kích thích :chăm só vết thương, hút đàm - Mở khí Quản: Ngày thứ 20, da xung quanh ống MKQ khơng rơm lỡ, có tăng tiết nhiều đàm nhớt trắng lỗng - Hơ hấp: Bệnh nhân hổ trợ hô hấp canula qua mở khí quản lít / phút, thở êm, có lúc có thở nhanh nơng, khơng co thắt, khơng co kéo hơ hấp phụ, - Tuần hồn: tim nhanh đều, rõ - Vết thương sùi gót chân phải tăng sinh nhiều có mơ hạt đỏ thấm dịch đường kính #7 cm - Tiêu hóa: Ăn qua sonde dày cháo 1.500ml , 250ml*6 lần thêm trứng gà /24h xả sonde dày khơng có dịch tồn lưu bụng mềm không cứng bụng - Tiết niệu: Khơng có đặt sonde tiểu nước tiểu khoảng 800ml/24h, màu vàng trà - Thần kinh,cơ – xương – khớp: Không dấu thần kinh định vị, cử động khớp cứng nhẹ, mềm - Vận động: Hạn chế cử động nhẹ tay chân - Vệ sinh: bệnh nhân không tự vệ sinh nhân viên y tế chăm sóc - Bộ phận sinh dục: Sạch , khơng rơm lỡ 2.1.11 Phân cấp chăm sóc:  Chăm sóc cấp I 2.2 Bệnh học: A ĐẠI CƯƠNG: - Bệnh uốn ván bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc clostridium Tetani gây nên Vi khuẩn sinh sản nơi xâm nhập tiết Tetanospasmin độc tố ảnh hưởng lên hệ thần kinh gây co cứng co giật tồn thân - Bệnh khơng gây miễn dịch nên khỏi bệnh phải tiêm phòng để tránh tái phát - Hai yếu tố ảnh hưởng đến triệu chứng bệnh uốn ván: + Số lượng độc tố phóng thích + Chiều dài đường dẫn truyền thần kinh: có đường dẫn truyền thần kinh ngắn bị ảnh hưởng trước là:cơ nhai, mặt, cổ thường bị co cứng trước tiên lan truyền theo hướng từ xuống - Mầm bệnh: trực trùng,nha bào Clostridium Tetani - Ngõ vào bệnh: + Vết thương dập nát: Vết thương tai nạn giao thông, tai nạn lao động, chiến tranh Ngồi từ vết thương phỏng, tiêm chích khơng vơ trùng, xỏ lổ tai, xâm mình, cắt rốn dụng cụ bẩn + Tổn thương da niêm : Chàm loét, hoại tử da, ung thư da, viêm tai giữa… + Vết thương phẩu thuật: nhổ răng, sản phụ khoa, đại tràng, vết sẹo cũ + Phá thai đỡ đẻ không vô khuẩn - Bệnh uốn ván phát sinh có ba điều kiện: + Sự xâm nhập trực trùng, bào tử qua vết thương da niêm điều kiện yếm khí nhiễm tạp trùng sinh mủ + Điều kiện lan tràn phát huy tác dụng gây bệnh độc tố + Miễn dịch chưa có suy giảm nồng độ bảo vệ tối thiểu 10 B NHẬN XÉT LÝ THUYẾT VÀ LÂM SÀNG Triệu chứng học Đường vào vi trùng: vết thương dập nát (tai nạn lao động, tai nạn giao thông….) Thời kỳ ủ bệnh:từ lúc bị thương đến lúc xuất triệu chứng đầu tiên, trung bình – 14 ngày ngắn 48 – 72 Thời kỳ khởi phát: từ lúc cứng hàm đến lúc xuất co giật co thắt hầu họng – ngày Triệu chứng lâm sàng Nhận xét Bệnh nhân có vết thương sùi Triệu chứng lâm sàng phù gót chân (P) ung thư biểu hợp với triệu chứng học mơ tế bào Thời kỳ tồn phát 10 – 14 ngày, xuất triệu chứng: - Co cứng cơ: gồng cứng toàn thân - Co giật co thắt:co giật toàn thân tự nhiên kích thích,va chạm, tiếng ồn - Rối loạn năng:khó nuốt, khó nói Thời kỳ hồi phục: – tuần, cứng kéo dài nhiều tháng -Co cứng cơ: ngày thứ Triệu chứng lâm sàng phù bệnh BN đột ngột gồng cứng hợp với triệu chứng học tồn thân - Xuất khó nuốt, khó nói trước nhập viện Bệnh nhân xuất mỏi lưng Triệu chứng lâm sàng phù mõi hàm khoảng tuần hợp với triệu chứng học trước lúc nhập viện Từ lúc cứng hàm đến lúc xuất Triệu chứng lâm sàng phù co giật toàn thân hợp với triệu chứng học ngày Ngày thứ 18 bệnh nhân Triệu chứng lâm sàng phù co giật nhẹ tự nhiên hợp với triệu chứng học tăng kích thích 11 2.3 Cận lâm sàng: ngày 16/10/2020 Xét nghiệm Trị số bình thường CTM : *WBC – 10 K/ul 49 -65,5 % NEU 29,2 – 42 % LYM 29,2 – 42 % MONO *RBC 3,8 – 5,3M/ul HCT 34 – 50 % HGB 12 – 17 g/dl MCV 78-100 fl MCH 4-33pg MCHC 31.5-35.5 RDW 13-15% PLT 200 – 400 K/ul Kết 11/6 11.5↑ 76.5↑ 16.0↓ 3.5↓ 3.4↓ 27.9↓ 8.9↓ 82.1 27.3 32.0 15.9↑ 339 9/6 8.9 75.6↑ 17.5↓ 3.6↓ 3.23↓ 27.2↓ 8.4↓ 84.1 26.0 30.8 15.2↑ 346 23/5 14.29↑ 88.3↑ 5.8↓ 5.0↓ 4.15↓ 36.1↓ 11.6↓ 87.1 27.9 32.0 13.3 677↑ Ion đồ: 10/10/2020 12/10/2020 16/10/2020 141 146 145 Na K Creatinin Mg *AST *ALT 135-145 mmol/l 3.5-5 mmol/l 53-100 mmol/l 0,8 – mmol/l – 40 mmol/l – 40 mmol/l Miễn Dịch 10/10/2020 Âm tính Cấy máu HIV 10/10/2020 Soi dịch Vt tìm vi trùng Nhận xét 4.97 157 0.83 60 29 2.88 64 1.30 3.51 104 - Có tình trạng nhiễm trùng nghĩ đến theo dõi viêm phổi nằm lâu - Thiếu máu nhẹ liên quan đến tuổi già bệnh K da Rối loạn giải điện - Hiện chưa phát nhiễm HIV (-) (-) Tạp khuẩn Cram(-) Cram(+) 12 KMĐM PH PCO2 HCO3PO2 X-quang phổi 16/10/2020 ECG 10/10/2020 7,36-7,44 36-44 mmHg 22-26 mmHg 80-100 mmHg 10/10/2020 15/10/2020 7.442 31.4 21.2 103 7.391 37.9 2.6 86 - Theo dõi viêm phổi Nhịp xoang 142l/p 13 Nhịp nhanh 2.4 Thuốc điều dưỡng thuốc Tên thuốc hàm lượng Tác dụng Tác dụng phụ Điều Dưỡng thuốc Diazepam 5mg An thần, giảm lo âu, giãn *Tác dụng phụ: - Thực tra đối - Khai thác tiền sử dị ứng - Nghiện thuốc, triệu chứng cai thuốc - Thỉnh thoảng gây an thần mạnh - Tác dụng không mong muốn an thần buồn ngủ Tác dụng an thần buồn ngủ giảm tiếp tục điều trị thời gian CCĐ: - Tình trạng nghiện thuốc khác kể rượu, ngoại trừ phụ trị phản ứng cai rượu cấp - Không nên sử dụng trạng thái ám ảnh sợ hãi - Theo dỏi tác dụng phụ thuốc - Báo giải thích cho bệnh nhân trước dùng để bn yên tâm hợp tác - Theo dõi xét nghiệm đánh giá chức gan để phát xử trí kịp thời rối loạn 2.5 Kế hoạch chăm sóc: 2.5.1 Các vấn đề người bệnh (theo thứ tự ưu tiên) 1/ Hô hấp không hiệu co thắt hầu họng tăng tiết đàm nhớt/ Bệnh nhân mở khí quản ( N18) 2/ Vết thương gót chân phải nhiễm trùng bệnh lý ung thư tế bào da tiến triển 3/ BN có gồng giật nhẹ độc tố vi trùng 4/ BN ăn uống qua sonde dày rối loạn 5/ Bệnh nhân không tự vệ sinh cá nhân giới hạn vận động 6/ BN khó khăn giao tiếp có mở khí quản cứng hàm 7/ Nguy xảy biến chứng viêm phổi ứ đọng đàm, nằm lâu 8/ Nguy xảy biến chứng: Loét, teo cứng khớp hạn chế vận động nằm lâu 14 2.5.2 Thực Chăm sóc: Chẩn Đốn ĐD 1/ Hơ hấp khơng hiệu co thắt hầu họng tăng tiết đàm nhớt/ Bệnh nhân mở khí quản (N18) Mục Tiêu Hơ hấp trì hiệu quả, đường thở thơng thống 2/ Vết thương gót chân phải tăng sinh nhiều, nhiễm trùng bệnh lý K da tiến triển Giúp vết thương mau lành không làm ô nhiễm thêm vết thương 3/ BN có gồng giật nhẹ độc tố vi Bệnh nhân an tồn,giảm Kế hoạch chăm sóc - Đánh giá tình trạng hơ hấp NB - Cho bệnh nhân nằm tư dẫn lưu hô hấp - Điều chỉnh số liều oxy qua canula - Hút đàm nhớt kỹ thuật:Tăng Spo2 100% ph trước hút - Theo dõi số lượng màu sắc, tính chất đàm - Theo dõi SpO2, màu sắc da niêm, đầu chi, tri giác - Td XN khí máu động mạch - Thay băng MKQ kỹ thuật - Đánh giá tình trạng vết thương vùng da xung quang - Thay băng vết thương kỹ thuật vô trùng - Thay băng ngày hay thấm dịch - Theo dõi đánh giá tình trạng tăng sinh vết thương - Cho bệnh nhân nằm phòng cách ly, n tĩnh 15 Lý Có hướng xử trí Ngăn ngừa thiếu O2 não viêm phổi - Có hướng xử trí - Giúp vết thương mau lành Khơng bị kích thích làm lên gồng giật Lượng Giá Đường thở thơng thống, thở êm dịu SpO2 95%96% Vết thương khô Không tăng sinh thêm Cơn co giật thưa dần thời gian trùng khơng cịn gồng giật 4/ BN ăn uống qua sonde dày rối loạn BN trì chế độ dinh dưỡng hợp lý , đủ lượng 5/ Bệnh nhân Đảm bảo - Giữ an tịan giường có song chắn cột dây - TD co giật: toàn thân hay cục bộ, số lần co giật ngày , thời gian co giật, khoảng cách co giật - Theo dõi hô hấp lúc co giật - Tâp trung cơng tác chăm sóc, chăm sóc phải nhẹ nhàng hạn chế kích thích gây co giật - Thực y lệnh thuốc chống co giật: Seduxen - Cho bệnh nhân ăn cháo dinh dưỡng qua sonde dinh dưỡng 250ml*6: đảm bảo số lượng tốc độ vừa phải - Đảm bảo cung cấp đủ lượng chất dinh dưỡng cho người bệnh - Kiểm tra dịch tồn lưu trước ăn - Theo dõi cân nặng - Chăm sóc vệ sinh tube levine,túi chứa thứa ăn - Theo dõi tình trạng tiêu hóa -Tắm gội bệnh nhân 16 - Phịng té ngã giật ngắn - Đánh giá mức độ co giật Phát tình trạng suy hơ hấp - giảm cắt co giật Bệnh nhân cung cấp đầy đủ chất dd theo nhu cầu, không bị sụt cân Không xảy tai biến ăn Để BN Bệnh nhân giường nước ấm ngày - Vệ sinh phận sinh dục 8h - Vệ sinh miệng 8h - Thay tã vệ sinh sau lần tiêu - Xử lý quản lý tốt chất thảy phân nước tiểu 6/ BN khó khăn Bệnh nhân - Hướng dẫn bệnh giao tiếp giao tiếp nhân cách giao tiếp có mở khí có nhu cầu có nhu cầu( quản cứng hiệu tay, ghi hàm giấy ) - Cung cấp phương tiện giao tiếp 7/ Nguy xảy Biến chứng -TD nhiệt độ 3h biến chứng phát - Vỗ lưng , tập viêm phổi ứ sớm xử trí VLTL đường thở đọng đàm, kịp thời giúp tống đàm nằm lâu, biểu ngồi bạch cầu - Khuyến khích bệnh 11.5, XQ phổi: nhân khạt đàm theo dõi viêm - Hút đàm đảm bảo phổi vô khuẩn - Td XN CTM XQ phổi - Chăm sóc thở máy MKQ 8/ Nguy xảy Bệnh nhân - Xoay trở biến chứng: khơng bị lt 3h/lần, chêm lót Lt giường, teo teo cơ, nơi đè cấn cứng khớp cứng khớp - Cung cấp chế độ giới hạn vận dinh dưỡng đầy đủ động nằm lâu theo nhu cầu - Khuyến khích BN khơng tự vệ sinh cá nhân giới hạn vận động trì tình trạng vscn 17 sẽ , phân nước tiểu quản lý tốt - Tạo điều kiện để bệnh nhân giao tiếp, đáp ứng nhu cầu bệnh nhân Bệnh nhân thỏa mãn nhu cầu giao tiếp Phát sớm viêm phổi Giảm ứ đọng đàm Chưa xảy biến chứng - Tăng tuần hoàn đến vùng bị đè cấn Nâng cao tổng trạng Chưa xảy biến chứng Bệnh nhân vệ sinh Các khớp cử động tập vận động chủ động giường - Vệ sinh cá nhân: tắm nước ấm, giữ drap giường khô ráo, sẽ, thẳng, thay ẩm ướt - Mời tập VLTL giường lần/ngày - Cung cấp dụng cụ hổ trợ giai đoạn hồi phục - Giữ cho da ln Giúp nhanh chóng phục hồi khả vận động 2.6 Giáo dục sức khỏe: * Tại bệnh viện - Giải thích tình trạng bệnh cho BN thân nhân hiểu,tuân theo chế độ điều trị bệnh viện xuất viện - Động viên, an ủi BN an tâm hợp tác điều trị chăm sóc - Khuyến khích BN tập vận động chủ động giường : tự cử động tay nhân - Khi bệnh nhân hồi phục tập lại phải có người thân kèm bệnh nhân dễ bị té ngã - Vệ sinh cá nhân: lau tắm nước ấm ngày, cắt móng tay móng chân ngừa nhiễm trùng da, vệ sinh miệng lần/ ngày - Vệ sinh vùng phụ cận, quần áo drap giường *Khi xuất viện: - Uống thuốc theo toa bác sĩ (nếu có) - -Tái khám hẹn, khám phải mang theo toa thuốc - Hướng dẫn BN thân nhân triệu chứng bất thường cần tái khám - Hướng dẫn BN thân nhân không lơ việc chủng ngừa uốn ván - Khi bị vết thương dù lớn hay nhỏ: tai nạn lưu thơng, đạp đinh, gai, võ sị + Rửa vết thương oxy già, lấy hết chất bẩn khơng băng q kín hay q chật + Đến sở y tế tiêm ngừa uốn ván theo hướng dẫn - Hướng dẫn bệnh nhân thân nhân có vết thương xì bụt tăng sinh qua da thì: + Giữ gìn vệ sinh khơng dùng tay sờ vào hay băng kín + Chăm sóc vết thương theo hướng dẫn + Đến sở y tế chăm sóc vết thương lớn tiêm ngừa uốn ván - Tái khám điều trị theo chế độ điều trị bệnh K da - Giữ gìn vệ sinh da tránh gây trầy xướt da - Hướng dẫn bệnh nhân giữ gìn vệ sinh cá nhân da - Khuyến khích bệnh nhân trì thói quen tốt khơng hút thuốc lá, khuyến khích bệnh nhân bỏ uống rượu 18 - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng để nâng cao tổng trạng Hướng dẫn bệnh nhân tập tập thể dục nhẹ nhàng 19 PHẦN 3: CẢM NHẬN CÁ NHÂN Thời gian thực tập Bệnh viện Quận Gò Vấp không nhiều em học học có ích cho Cơng việc Điều dưỡng phối hợp với bác sĩ khám chữa bệnh chăm sóc bệnh nhân đồng thời cơng việc độc lập có tính chun nghiệp; trực tiếp làm việc với bệnh nhân từ vào viện, suốt trình khám chữa bệnh viện Do đó, điều dưỡng người cuối làm việc với bệnh nhân gia đình, với bác sĩ tạo nên niềm tin người bệnh, gia đình tạo nên hài lịng dịch vụ khám chữa bệnh Đối với Điều dưỡng viên, muốn làm tốt cơng việc bạn phải tự rèn luyện cho kỹ giao tiếp đối xử với bệnh nhân đồng nghiệp tương lai Nghề điều dưỡng phải có: Tri thức giỏi khoa học điều dưỡng, Tay nghề chuyên môn vững vàng Tâm phải sáng, phải biết yêu thương người bệnh, giành giật lại sống sức khỏe người Thời gian thực tập Bệnh viện Quận Gò Vấp em học tập thêm nhiều kiến thức mới, gặp nhiều ca bệnh nặng, thực hành số kỹ thuật điều dưỡng khó, gặp bệnh viện tuyến huyện Bên cạnh em cịn số hạn chế, thiếu sót kiến thức bệnh học, suốt trình thực tập thân em vài lần làm thủ thuật, kỹ thuật người bệnh chưa quy trình Qua thời gian thực tập em rút nhiều kinh nghiệm cho thân cố gắng khắc phục thiếu sót Sau tốt nghiệp quay quan đơn vị làm việc em tích cực phát huy tính sáng tạo chủ động cơng việc, đoàn kết hỗ trợ đồng nghiệp cập nhật kiến thức chuyên môn nâng cao tay nghề giúp tiến Em xin gửi lời cảm ơn đến quý thầy cô Trường Đại học Trà Vinh, quý thầy cô dạy dỗ, truyền đạt kiến thức quý báu cho em suốt hai năm học tập trường Em xin cảm ơn ban lãnh đạo Bệnh viện anh chị Điều dưỡng bệnh viện Quận Gò Vấp tạo điều kiện thuận lợi cho em thực tập bệnh viện, tiếp xúc thực tế truyền đạt kinh nghiệm, giúp em có thêm kiến thức cơng việc Kính chúc Qúy thầy cô, Ban lãnh đạo Bệnh viện, anh chị điều dưỡng thật nhiều sức khỏe Em xin chân thành cảm ơn! 20 ... cứu theo dõi chăm sóc người bệnh khoa + Thay mặt điều dưỡng trưởng ủy quy? ??n - Điều dưỡng chăm sóc: + Chăm sóc người bệnh điều trị nội trú khoa + Trực theo chế độ 24 giờ/ngày theo quy định + Chịu... chăm sóc người bệnh - Ủy viên thường trực kiêm thư ký hội đồng người bệnh cấp khoa c Vai trò - Điều dưỡng nhà thực hành chăm sóc: + Sử dụng quy trình Điều dưỡng để đáp ứng nhu cầu cho người bệnh. .. thực khám điều trị cho người bệnh * Quy trình cho người bệnh xuất viện :Người bệnh có định xuất viện: Buớc 1: Bác sỹ thông báo cho điều dưỡng trực điều dưỡng hành kế hoạch cho người bệnh viện,