KẾ HOẠCH CHĂM sóc BN VIÊM PHỔI

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC (( KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BN VIÊM PHỔI KHOA NỘI HÔ HẤP BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Lớp CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG 2011 GVHD Cô Lâm Lệ Trinh Nhóm thực hiện Võ Thanh Phong Trần Thị Thắm Tạ Thụy Phương Thảo Trần Huỳnh Kim Thoa Trần Thị Mộng Thúy Phạm Ngọc Phương Quyên I THU THẬP THÔNG TIN 1 Hành chánh Họ tên Trần Thị Chúc Đào Giới tính Nữ Năm sinh (tuổi) 1996 (18 tuổi) Dân tộc Kinh Tôn giáo Không Nghề nghiệp Học sinh Địa chỉ 111 Khu phố I, phường 1, thị.

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC  KẾ HOẠCH CHĂM SĨC BN VIÊM PHỔI KHOA NỘI HƠ HẤP BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Lớp : CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG 2011 GVHD: Cơ Lâm Lệ Trinh Nhóm thực hiện: Võ Thanh Phong Trần Thị Thắm Tạ Thụy Phương Thảo Trần Huỳnh Kim Thoa Trần Thị Mộng Thúy Phạm Ngọc Phương Quyên I THU THẬP THÔNG TIN: Hành chánh : - Họ tên: Trần Thị Chúc Đào - Giới tính: Nữ - Năm sinh (tuổi): 1996 (18 tuổi) - Dân tộc: Kinh - Tôn giáo: Không - Nghề nghiệp: Học sinh - Địa chỉ: 11/1 Khu phố I, phường 1, thị xã Tây Ninh, tỉnh Tây Ninh - Thuộc đối tượng có BHYT - Ngày nhập viện: 28/12/2013 - Lý nhập viện: Ho, khạc đàm màu xanh đau ngực kiểu màng phổi, tiểu gắt với đau hông bên Chẩn đốn: a) Tuyến trước (BV Hồn Mỹ): Viêm phổi nhiễm trùng tiểu b) Cấp cứu: Theo dõi viêm phổi c) Hiện tại: Viêm phổi cộng đồng Bệnh sử: 22/12/2013, học, BN đột ngột sốt cao, lạnh run, uống thuốc phòng y tế trường có giảm sốt Khi nhà, BN ho khan, kèm theo đau ngực (đáy ngực P), đau tăng ho, toàn thân mệt mỏi Ngày 24/12/2013, BN khám trạm xá, dùng thuốc không không rõ loại, bệnh không thuyên giảm, ho có đàm đặc, màu xanh Ngày 28/12/2013, BN tự chuyển đến BV Hoàn Mỹ dùng thuốc: hạ sốt, rocephin, amikacin Cùng ngày, BV Hoàn Mỹ chuyển BN đến BV Chợ Rẫy với lý điều trị chuyên khoa Tiền sử : • Bản thân:  Chưa phát bệnh lý bất thường  Môi trường sống: Gần lị gạch, nhà máy khí thường xun thải khí độc • Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường Hướng điều trị: Nội khoa Tình trạng : ngày 06/01/2014 • Tổng trạng: Trung bình, Cân nặng: 45kg, chiều cao: 1,57m BMI= 45/(1,572) = 18,2 • Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm: Hồng nhạt, quầng mắt thâm Kim luồng (tay P) đặt ngày 05/01/2014, kim thông tốt, vùng da xung quanh không sưng, không đỏ • Dấu sinh hiệu Mạch: 74 l/ph, đều, rõ Nhịp thở: 16 l/ph, đều, nông Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 36,3 oC • Thăm khám hệ: a) Tuần hồn: CRT< 2s b) Hơ hấp: BN ho có đàm, màu trắng, lượng ít, nặng ngực (P) tăng ho Nghe ran nổ đáy phổi (P) c) Dinh dưỡng • Ăn: BN cảm thấy mệt mỏi, chán ăn: Sáng ổ bánh mì thịt, trưa chiều khoảng chén cơm, hủ sữa chua/ngày BN có nơn ói thức ăn, lượng sau ăn khoảng 2h • Uống: 500ml nước, 250ml sữa, 100ml nước cam d) Bài tiết • Tiêu: lần/ ngày, phân vàng thành khn • Tiểu: 4-5 lần/ ngày, nước tiểu vàng e) Vận động: Tốt f) Ngủ nghỉ: 4h/ ngày, ngủ không môi trường bệnh viện ồn g) Vệ sinh cá nhân: Tốt, tự chủ h) Tâm lý: Lo lắng bệnh, việc học trường i) Kiến thức: Chưa có kiến thức bệnh cách chăm sóc thiếu thơng tin II Y lệnh thuốc chăm sóc: • Y lệnh thuốc: Telesto 4,5g x4, TTM XX g/ph NaCl 0,9% 100ml Getzlox 750mg, 1chai, TTM XX g/ph Jobezol 40mg, lọ, TMC Acetylcystein 200mg, gói x 3, uống Sedangen 520mg, viên x 3, uống Lantasim 830mg, viên x3, nhai Origluta 10ml, ống x 2, uống • Y lệnh chăm sóc: Theo dõi mạch, HA BN 12h/lần Thực đầy đủ xác y lệnh thuốc Phân cấp điều dưỡng: cấp BỆNH HỌC ĐỊNH NGHĨA: Viêm phổi mắc phải cộng đồng bao gồm nhiễm khuẩn phổi xảy bệnh viện, biểu viêm phổi thùy, viêm phổi đốm viêm phổi khơng điển hình Đặc điểm chung có hội chứng đơng đặc phổi bóng mờ phế nang mô kẽ phim X-Quang phổi NGUYÊN NHÂN Bệnh vi khuẩn, vi rút, nấm số tác nhân khác, không trực khuẩn lao CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI: • Nhiễm phế cầu khuẩn kháng thuốc kháng penicillin • Tuổi 65 • Điều trị beta-lactam tháng gần • Bệnh lý ức chế miễn dịch (bao gồm điều trị corticoid) • Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp • Điều trị kháng sinh phổ rộng thời gian > ngày tháng qua • Bệnh thường xảy vào mùa đơng tiếp xúc với lạnh • Thể trạng kém: Cơ thể suy yếu, còi xương, già yếu, nghiện rượu, chấn thương sọ não, hôn mê, nằm viện lâu… • Biến dạng lồng ngực, gù vẹo cột sống, bệnh tai mũi họng: Viêm xoang, viêm Amidan,vệ sịnh miệng kém… • Nhiễm virus (nhất virus cúm) đồng thời trước ngày có vai trị quan trọng việc làm thay đổi chế bảo vệ thể, tạo điều kiện cho bội nhiễm vi khuẩn xảy SO SÁNH TRIỆU CHỨNG GIỮA LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ LÝ THUYẾT THỰC TẾ Triệu chứng toàn thân: -Bệnh xảy đột ngột thường người trẻ - Bệnh xảy đột ngột, tuổi, bắt đầu rét run kéo dài bắt đầu lạnh run, sốt khoảng 30 phút, nhiệt độ tăng lên, mạch cao nhanh, mặt đỏ, sau vài khó thở, tốt mồ hơi, mơi tím có mụn hecpet mép, mơi Ở người già, người nghiện rượu có lú lẩn, triệu chứng thường khơng rầm rộ Ở trẻ có co giật BIỆN LUẬN Triệu chứng lý thuyết phù hợp với triệu chứng thực tế -Đau ngực vùng tổn thương, đau nhiều, có trường hợp đau dội -Ho khan lúc đầu, sau ho có đờm đặc, màu vàng xanh Trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt -Có nơn mửa, chướng bụng -Đau ngực (P), đau tăng ho -Ho khan lúc đầu, sau ho có đàm đặc, màu xanh -Nơn mửa Triệu chứng thực thể: Trong đầu, nghe phổi -Ran đáy phổi (P) thấy rì rào phế nang bên tổn thương giảm, sờ gõ bình thường, nghe thấy tiếng cọ màng phổi ran nổ cuối thở vào III CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm sinh hóa: (Ngày 28/12/2013) Tên xét nghiệm Kết Đơn vị Đường huyết ALT (SGPT) AST (SGOT) Bilirubin-Total Bilirubin-Direct BilirubinIndirect B.U.N Creatinin eGFR (MDRD) 81 13 31 0.31 0.21 0.1 Mg/dL U/L U/L Mg/dL Mg/dL Mg/dL 0.61 >=60 Mg/dL Mg/dL mL/min/ 1.73m2 7-20 0.7-1.5 136 3.2 101 2.17 125.1 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L Mg/L 135-150 3.5-5.5 98-106 2.2-2.6 dấu hiệu bệnh lý đáng lo ngại -Creatinin giảm trường hợp: giảm dòng máu qua thận, giảm áp lực lọc cầu thận -Ca TP giảm tình trạng thiếu vitamin D -CRP tăng có trước đau, sốt, phát viêm nhiễm cấp tính pH S.G Glucose Protein NT Bilirubin Urobilinogen Ketone Blood Leukcocytes Nitrite Mg/dL Mg/dL Mg/dL Mg/dL RBC/uL WBC/uL (5.0-8.0) (1.003-1.03) Âm tính Âm tính / vết Âm tính (0.1- 1) Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính 6.0 1.02 -Neg ++ 100 -neg Norm -neg -neg -neg -neg -Các giá trị 10 thông số nằm giới hạn bình thường Xét nghiệm: Đàm định lượng (DAMDL): (Ngày 30/12/2013) a) SOI- NHUỘM GRAM: BC < 25, TBBM > 10 (QT 10X) => TÌM KHƠNG THẤY VI KHUẨN b) CẤY: BỆNH PHẨM KHÔNG ĐẠT CHUẨN CẤY Kết luận: ĐỀ NGHỊ CẤY LẠI HT chẩn đốn vi khuẩn khơng điển hình: (Ngày 31/12/2013) Mycoplasma pneumoniae IgG Mycoplasma pneumoniae IgM Legionella pneumophila IgM Kết luận: Negative Legionella pneumophila IgG Chalamydia pneumoniae IgM Chalamydia pneumoniae IgG Công thức máu (Ngày 01/01/2014) Xét nghiệm (ngày) RBC HGB HCT MCV MCH MCHC CHCM WBC %NEU %LYM Đơn vị T/L g/L % fL Pg g/L g/L G/L % % Trị số bình thường 3.8-5.5 120-170 34-50 78-100 24-33 315-355 310-360 4-11 45-75 20-40 Kết Biện luận 3.64 97 32.2 88.4 26.6 301 312 4.96 52.6 22.9 -RBC, HGB, HCT giảm => nghi ngờ BN thiếu máu thiếu hụt dinh dưỡng -MCHC giảm liên quan đến tình trạng thiếu máu nhược sắc giảm folate vitamin B12 %MONO %EOS %BASO %LUC #N-RBC %NRBC PLT MPV HYPO PLTCLMP % % % % G/L % G/L Fl 4-10 2-8 0-2 0-4 0-0.001 0-0.1 200-400 7-12 10.2 10.8 0.3 3.3 0 267 9.3 + + -MONO tăng => theo dõi nhiễm Epstein-Barr virus - EOS tăng liên quan đến thể nhiễm kí sinh trùng hay dị ứng XQ ngực thẳng: (Ngày 02/01/2014) Kết quả: Tổn thương phế nang V3 chiếm phần CT ngực khơng có cản quang: (Ngày 06/01/2014) Kết quả: • Tổn thương phế nang thùy hai phổi nghĩ viêm phổi • Khơng phát hạch phì đại trung thất • Khơng phát tràn dịch màng phổi • Các mạch máu lớn bình thường Siêu âm phổi: (Ngày 06/01/2014) Kết quả: Tràn dịch màng phổi phải lượng ít-> Khơng đánh dấu chọc dò IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC Điều dưỡng thuốc chung:  Thực kiểm tra, đối chiếu, điều trước tiêm thuốc  Kiểm tra tiền sử dị ứng thuốc bệnh nhân  Thực kĩ thuật tiêm truyền, vô khuẩn  Mang theo hộp chống sốc hiểu rõ phác đồ chống sốc  Hiểu rõ tác dụng chính, tác dụng phụ thuốc  Theo dõi dấu sinh hiệu trước sau dùng thuốc  Theo dõi chức gan, thận  Theo dõi tác dụng phụ BN báo bác sĩ phát bất thường  Hiểu rõ y lệnh thuốc, không rõ phải hỏi lại, không tự ý cho bệnh nhân dùng thuốc  Luôn giữ an toàn tiện nghi cho bệnh nhân Điều dưỡng thuốc riêng Tên thuốc, hàm lượng, đường dùng Telesto 4,5g, NaCl 0,9% 100ml,x4, TTM XX g/ph Tác dụng Tác dụng Tác dụng phụ Điều dưỡng thuốc Kháng sinh điều trị - Rối loạn tiêu hóa viêm phổi cộng lợi khuẩn đồng dày bị tiêu diệt - Khuyên BN nên ăn sữa chua để bổ sung lợi khuẩn Getzlox 750mg, 1chai, TTM XX g/ph Kháng sinh điều trị -Rối loạn tiêu hoá, viêm phổi cộng tăng men gan, đồng mẩn, ngứa, tăng bilirubin, creatinin - Nhức đầu, chóng mặt, buồn ngủ, rối loạn giấc ngủ - Khuyên BN nên ăn sữa chua để bổ sung lợi khuẩn - Hướng dẫn BN uống thuốc trước sau uống thuốc chống acid Jobezol 40mg, 1lọ, TMC Ức chế tiết acid dày - Rối loạn tiêu hóa, chướng bụng - Nhức đầu, chóng mặt, buồn ngủ Acetylcystein Tiêu đàm 200mg, gói x 3, uống - Buồn nơn, nôn Sedangen 520mg, Giảm đau viên x 3, uống - Dùng liều điều trị không gây tác dụng phụ đáng kể - Ở người ăn kiêng, gây táo bón - Có thể gây thiếu hụt phospho làm Lantasim 830mg, viên x3, nhai Giảm triệu chứng tăng tiết acid mức - Hướng dẫn BN pha lỗng thuốc làm giảm khả gây nơn thuốc - Dặn BN nhai kỹ thuốc trước bữa ăn sau ăn ngủ Origluta 10ml,1 ống x 2, uống V Bổ sung Mg Calci lỗng xương - Gây khó chịu mức độ từ nhẹ đến nặng - Hướng dẫn BN pha loãng thuốc nước uống trước bữa ăn KẾ HOẠCH CHĂM SĨC • Chẩn đốn điều dưỡng Hơ hấp khơng hiệu liên quan tới bệnh lí biểu ho có đàm, nặng ngực Dinh dưỡng hạn chế mệt mỏi biểu chán ăn, nôn ói, ăn Ngủ khơng ngon giấc mơi trường bệnh viện ồn Lo lắng tình trạng bệnh việc học Hạn chế kiến thức bệnh cách chăm sóc thiếu thơng tin Nguy xảy biến chứng bệnh nhiễm trùng lan tỏa, áp xe phổi, tràn dịch phổi, hoại tử mơ • Kế hoạch chăm sóc STT Chẩn đốn điều dưỡng Hơ hấp khơng hiệu liên quan tới bệnh lí, biểu ho có đàm, nặng ngực Mục tiêu Can thiệp Lượng giá Tình trạng hô hấp BN cải thiện – Thông đường thở hỗ trợ hô hấp cho BN – Theo dõi dấu sinh hiệu, da niêm, SpO2, tình trạng tri giác – Cho BN nằm tư đầu cao – Khuyên BN uống nhiều nước ấm – Khuyến khích BN tập ho khạc đàm – Hút đàm nhớt BN không tự làm – Hướng dẫn BN cách thở hiệu quả: thở chúm môi, tập thở sâu – Cho BN thở oxy theo y lệnh (nếu cần) – Thực thuốc theo y – BN thở dễ dàng hết ho, hết đàm nhớt – Dấu sinh hiệu ổn định – Da niêm hồng hào Dinh dưỡng hạn chế mệt mỏi liên quan bệnh lý, biểu chán ăn, nơn ói, ăn Cải thiện tình trạng dinh dưỡng, trì tổng trạng cho BN Ngủ không ngon giấc môi trường bệnh viện ồn Bệnh nhân ngủ ngon giấc (6-8 giờ/ đêm) lệnh – Báo bác sĩ có dấu hiệu bất thường – Nhận định tổng trạng – BN ăn ngon tình trạng BN miệng để có chế độ ăn phù hợp – Duy trì với tình trạng bệnh tổng trạng cho – Ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu, BN ấm, hợp vị, trình bày đẹp mắt chế độ ăn phù hợp với bệnh lí – An tồn vệ sinh thực phẩm,ăn uống – Thức ăn giàu dinh dưỡng, đảm bào đầy đủ lượng cho BN – Chia làm nhiểu bữa nhỏ ngày – Thực thuốc dày theo y lệnh – Dọn dẹp phòng bệnh - BN báo ngủ ngon trước, cảm sẽ, thơng thống, tạo giác thoải mái khơng khí dễ chịu, tránh sau ngủ tiếng ồn - BN ngủ đủ giấc – Hạn chế thăm khám vào 6-8h/ ngày nghỉ ngơi bệnh nhân – Khuyên bệnh nhân không nên ngủ ngày nhiều – Hướng dẫn cách xoa bóp tồn thân – Khuyên bệnh nhân ăn nhẹ, không nên ăn nhiều trước ngủ, uống ly sữa ấm – Khuyên BN hạn chế uống nhiều nước trước ngủ 3h – Không sử dụng chất kích thích trà, café – Liệu pháp âm nhạc – Dùng thuốc an thân có Lo lắng tình trạng bệnh việc học BN hết lo lắng yên tâm điều trị Hạn chế kiến thức bệnh cách chăm sóc thiếu thơng tin BN có kiến thức cách chăm sóc Nguy xảy biến chứng (nhiễm trùng lan tỏa, áp xe phổi, tràn dịch phổi, hoại tử Phòng ngừa biến chứng lây lan bệnh định – Động viên, an ủi BN, giúp BN hiểu tình trạng bệnh – Giải thích tiến triển bệnh chế độ điều trị – Giải thích dinh dưỡng đầy đủ, nghỉ ngơi hợp lý giúp BN mau khỏi bệnh – BN yên tâm điều trị BN hết lo lắng bệnh việc học – Trạng thái tinh thần tốt – Phối hợp với nhân viên y tế điều trị chăm sóc – BN có kiến thức bệnh – BN biết cách tự chăm sóc – BN phát dầu hiệu bất thường biết cách xử trí – Đánh giá mức độ kiến thức BN bệnh cách chăm sóc – Cung cấp thơng tin bệnh cách chăm sóc cho BN – Hướng dẫn BN phát dấu hiệu bất thường cách xử trí – Hướng dẫn BN tập luyện thể để tăng cường chức hô hấp, tập thở sâu, tập ho, tập làm giãn nở phổi – Hướng dẫn BN giữ ấm cổ, ngực cách điều trị bệnh thông thường sau bệnh dễ nhiễm khuẩn tái phát lại – Hướng dẫn BN khám sức khoẻ định kì – Lượng giá lại kiến thức BN – Thực y lệnh đầy đủ - Biến chứng không xảy xác - Hạn chế lây lan – Tăng thơng khí buồng khơng lây bệnh lan – Giữ vệ sinh mơi trường phịng bệnh – Khun BN hạn chế tiếp mô) lây lan bệnh VI xúc với bệnh nhân mắc bệnh hô hấp Khi tiếp xúc nên mang trang – Tránh lây nhiễm chéo – Xử lí chất thải cách GIÁO DỤC SỨC KHỎE Hướng điều trị • Hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị • Hướng dẫn người bệnh dùng thuốc • Hướng dẫn người bệnh tái khám hẹn Dinh dưỡng • Ăn thức ăn dễ tiêu, có giá trị dinh dưỡng cao • Thay đổi ăn thường xun để kích thích người bệnh ăn, hợp vị • Khuyên người bệnh uống nhiều nước, uống thêm sữa hay nước trái Vận động, làm việc nghỉ ngơi • Hướng dẫn, giải thích, động viên khuyến khích họ thở sâu tập ho khạc đàm • Tránh làm việc sức, làm việc nhẹ nhàng • Hướng dẫn người bệnh tự xây dựng chế độ làm việc nghỉ ngơi hợp lý Hướng dẫn người bệnh vệ sinh cá nhân phù hợp • Vệ sinh miệng giúp ăn uống ngon miệng • Vệ sinh cá nhân giúp bệnh nhân thoải mái ngăn ngừa biến chứng • Giữ ấm thể, tránh nhiễm lạnh, nên tắm nước ấm • Mang trang tiếp xúc với khói bụi, độc hại, Nhận biết bất thường tái khám • Giáo dục bệnh nhân nguyên nhân, yếu tố thuận lợi gây bệnh, tiến triển, biến chứng có bệnh biện pháp phịng ngừa bệnh • Giúp BN biết cách phát sớm triệu chứng bị viêm phổi • Giúp BN hiểu trình điều trị biến chứng xảy • Khuyên bệnh nhân khám bệnh thấy có dấu hiệu bất thường hơ hấp Hỗ trợ tâm lý • Giải thích cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân hiểu tình trạng bệnh lý, kết mong chờ phương pháp điều trị tiếp • Trấn an bệnh nhân: giảm lo lắng bệnh tật • Thiết lập mối quan hệ tin tưởng, gần gũi an ủi động viên người bệnh HẾT ... trị chăm sóc – BN có kiến thức bệnh – BN biết cách tự chăm sóc – BN phát dầu hiệu bất thường biết cách xử trí – Đánh giá mức độ kiến thức BN bệnh cách chăm sóc – Cung cấp thơng tin bệnh cách chăm. .. học Hạn chế kiến thức bệnh cách chăm sóc thiếu thơng tin Nguy xảy biến chứng bệnh nhiễm trùng lan tỏa, áp xe phổi, tràn dịch phổi, hoại tử mô • Kế hoạch chăm sóc STT Chẩn đốn điều dưỡng Hô hấp... màng phổi, tiểu gắt với đau hơng bên Chẩn đốn: a) Tuyến trước (BV Hoàn Mỹ): Viêm phổi nhiễm trùng tiểu b) Cấp cứu: Theo dõi viêm phổi c) Hiện tại: Viêm phổi cộng đồng Bệnh sử: 22/12/2013, học, BN