ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TIM MẠCH Viện Tim I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và tên BN Võ Mừng Em Giới NAM Tuổi 1958 Nghề nghiệp già Tôn giáo Không Dân tộc Kinh Địa chỉ 290B Hùng Vương Hội Thường Gia Lai Plaiku Tình trạng hôn nhân Đối tượng BHYT 2 Ngày nhập viện 4giờ 30phút 05022014 3 Ngày vào khoa 18022014 4 Lý do nhập viện khó thở 5 Chẩn đoán Ban đầu RVM ( 2007 ) Bệnh cơ tim dãn nở Rung nhĩ Suy tim 4 Hiện tại Rung t.
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT - Y HỌC BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TIM MẠCH Viện Tim GVHD: Lớp : CNĐDLT11 Tổ – nhóm 1.Nguyễn Thị Mỹ Lan 2.Nguyễn Ngọc Thủy 3.Lê Thị Thanh Hương 4.Phạm Thị Kim Lan 5.Nguyễn Ngọc Thu I THU THẬP DỮ KIỆN Hành chánh: Họ tên BN: Võ Mừng Em Giới: NAM Tuổi: 1958 Nghề nghiệp: già Tôn giáo: Không Dân tộc: Kinh Địa chỉ: 290B- Hùng Vương- Hội Thường- Gia Lai- Plaiku Tình trạng nhân: Đối tượng : BHYT Ngày nhập viện: 4giờ 30phút 05/02/2014 Ngày vào khoa: 18/02/2014 Lý nhập viện: khó thở Chẩn đốn: Ban đầu: RVM ( 2007 ) Bệnh tim dãn nở Rung nhĩ Suy tim Hiện tại: Rung thất cứu sống Bệnh tim dãn nở Suy tim Thay van học Hở van ĐMC 3/4 Bệnh sử: BN xuất viện BV Đại Phương ngày cịn mệt, khó thở phải ngồi, ho nhiều, không sốt Nhập viện Tiền sử: Bản thân: phát bệnh tim năm 1998 Gia đình: chưa phát bệnh lý Tình trạng tại: 10giờ ngày 26/02/2014 Tổng trạng: Trung bình (theo WHO) BMI = (CN = 52 kg, CC = 1,60 m) Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc Glassgow: 15đ ( M:V:E-6:5:4 ) Da ẩm, niêm nhợt, chi ấm Dấu sinh hiệu: Mạch: 70l/p không Nhịp thở: 30l/p Nhiệt độ: 37oC HA :120/80mmHg SpO2 : 98% Hơ hấp: BN khó thở nhẹ/ oxy 3l/phút, nằm đầu cao 30 độ, phổi không ran , dấu đồ đầy mao mạch < 2s Tuần hồn: Cịn đau ngực ít, nhịp tim khơng đều, khơng có cảm giác hồi hộp Khám tim: Nhìn: - Lồng ngực hai bên cân đối, di động theo nhịp thở - Xương ức không gồ, không lõm Ngực (T) có vết may mồ thay van học( 2007) - Mỏm tim nhấp nhô liên sườn đường xương đòn trái - Niêm mạc mắt hồng, móng tay hồng, khơng có dấu móng tay dùi trống Sờ: - Mỏm tim đập liên sườn đường xương đòn trái, nảy mạnh - Dấu hardzer (−), dấu nảy trước ngực (−), rung miêu (−) - Dấu đổ đầy mao mạch < giây - Mạch quay , bẹn, mu bàn chân hai bên rõ - Tĩnh mạch cổ khơng có ổ mạch đập bất thường Nghe: - Nhịp tim không đều, tần số 70 l/p - T1-T2 rõ Không nghe âm thổi Không ghi nhận tiếng tim bất thường Tiêu hóa: bụng mềm, gan, lách không to , không sờ chạm Dinh dưỡng: - Ăn ½ suất ăn BV - 700ml sinh tố - Sữa 250ml/sữa ngày - Nước 500ml/nước suối ngày Tiết niệu, sinh dục: Tiêu: tiêu lần/ngày Tiểu: bệnh nhân tự tiểu nước tiểu vàng # 2700ml/ ngày Cơ xương khớp, thần kinh: khơng có bệnh lý kèm theo Da niêm: Niêm mạc mắt nhợt, môi hồng, da niêm hồng Ngủ: không ngon giấc , ngủ chập chờn # giờ/ ngày mệt, môi trường bệnh viện ồn Vận động: hạn chế Những vấn đề khác: Bn thay van học 2007 Vệ sinh cá nhân: hạn chế, có trợ giúp người nhà Tâm lý: người nhà bệnh nhân lo lắng bệnh Kiến thức bệnh: người nhà bệnh nhân hạn chế kiến thức bệnh Hướng điều trị: - Điểu trị suy tim - Giải thích với gia đình khả đột tử định đặt máy ICD, CRTD 10 Y lệnh điều trị chăm sóc: Thuốc: - Digoxin 0.25g ¼ viên uống sáng - Diurefar 40mg 1V uống trưa, 1V uống sáng - Aldactine 25mg 1V uống trưa - Zestril 5mg 1V uống trưa - Sintrom 4mg 1/8 uống tối - Cordaron 200mg 2V uống trưa - Pantoloc 40mg 1V tối - Natriclorua 0.9% giữ mạch - Dobutamin 125/50 ml chảy 3ml/h - Lasix 20mg/1 ống x TMC Chăm sóc điều dưỡng: - Giảm mệt mỏi Theo dõi DSH Chăm sóc , theo dõi bn An toàn dùng thuốc hạ áp - Bệnh nhân lo lắng bệnh Ăn uống Khó ngủ Vệ sinh cá nhân Phịng ngừa biến chứng 11 Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp I II CẬN LÂM SÀNG : XÉT NGHIỆM TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG KQ THỰC TẾ ĐƠN VỊ Xét nghiệm huyết học (ngày 14/04/2013) -RBC 3,8 – 5,5 4.41 T/L - HGB 120 – 170 14.4 G/L - HCT 30 – 50 42.9 % - MCV 78 – 100 97.2 F/L -MCH 24 – 33 32.6 PG MCHC 315- 355 33.6 G/L - WBC – 11 6.1 G/L - NEU 45 – 75 56.5 % - LYM 20 -40 20.2 % - MONO – 10 10.7 % - EOS -8 11.9 % - BASO 0–2 0.7 % BIỆN LUẬN - PLT 200 – 400 266 G/L -MPV 0.0 - 99.9 8.2 fl Đông máu (ngày 26/02/2014) - TP >70 18 - INR – 1,2 4.39 % Giây Sinh hóa máu(ngày 14/04/2013) - Cholesterol