TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC SINH VIÊN NGUYỄN VĂN LÂN ( 157091062 ) HỒ THỊ LỆ ( 157091071 ) LẠI THỊ LIỄU ( 157091069 ) TRẦN THỊ NGỌC LÝ ( 157091080 ) PHẠM THỊ BẠCH MAI ( 157091082 ) LÂM VĂN MINH ( 157091085 ) NGUYỄN QUỐC NAM ( 157091091 ) QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SUY TIM THỰC HÀNH CHĂM SÓC SỨC KHỎE NỘI 2 GVHD NGUYỄN THỊ KIM BẰNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2017 THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG PHẦN I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và tên bệnh nh.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA: ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC SINH VIÊN NGUYỄN VĂN LÂN ( 157091062 ) HỒ THỊ LỆ ( 157091071 ) LẠI THỊ LIỄU ( 157091069 ) TRẦN THỊ NGỌC LÝ ( 157091080 ) PHẠM THỊ BẠCH MAI ( 157091082 ) LÂM VĂN MINH ( 157091085 ) NGUYỄN QUỐC NAM ( 157091091 ) QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SĨC BỆNH NHÂN SUY TIM THỰC HÀNH CHĂM SÓC SỨC KHỎE NỘI GVHD: NGUYỄN THỊ KIM BẰNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2017 THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN Hành chánh: Họ tên bệnh nhân: VÕ THỊ MỊNH Sinh năm: 1944 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Già Địa chỉ: Mỹ Chánh, Long Tiên, Cai Lậy, Tiền Giang Ngày vào viện: Lúc 10h30 ngày 04/07/2017 Lý nhập viện: Bệnh nhân mệt + khó thở Chẩn đốn: Ban đầu: ( BV ĐK Cai Lậy ): Suy tim Các Khoa: ( Cấp Cứu BV Chợ Rẫy ): Suy tim Hiện tại: ( Khoa Nội Tim Mạch lầu 7b3): Suy tim Bệnh sử: Cách nhập viện 03 ngày, BN mệt khó thở nhập BV Cai Lậy ngày 03/07/2017 điều trị bệnh không giảm BV Chợ Rẫy lúc 10h30 ngày 04/07/2017 Tiền căn: - BN bị viêm dày, Thiếu máu tim cục bộ, Đau khớp tay (T) điều trị khỏi cách năm - Thói quen ăn mặn - Chưa nhận thấy có dị ứng thể - Gia đình: chưa ghi nhận bất thường bệnh lý Tình trạng tại: (Lúc 20h Ngày 05/07/2017) - Tổng trạng: Nặng 60 Kg, cao 155 Cm BMI: 19, thể trạng trung bình - Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm: Hồng nhạt - Sinh hiệu: HA: 100/60 mmHg, M: 86 l/p, NT: 25 l/p, T ͦ : 37 ͦ C - Hô Hấp: BN khó thở, nằm đầu cao,thở Oxy mũi l/p, SpO2: 98%, thở co kéo lồng ngực - Tuần hồn: Tim - Tiêu hóa: Bụng mềm, khơng chướng, gan lách không sờ thấy - Dinh Dưỡng: BN ăn uống được, ngày ăn cử BN ăn hết phần ăn BV Mỗi ngày BN uống khoảng 1,7 lít nước, có uống thêm sữa - Tiêu tiểu: BN tiểu 24h khoảng 1,5 lít, nước tiểu vàng , tiêu ngày lần , phân vàng, khơng có máu ** Bilan= lượng nước nhập (2000 ml) – lượng nước xuất (1700ml) = 300ml - Tai Mũi Họng: chưa phát bệnh lý - Cơ-xương-khớp: Hoạt động đươc, chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường - Thần kinh: Tri giác tốt - Vận động: Bệnh nhân hạn chế - Vệ sinh cá nhân: BN tự vệ sinh cá nhân - Ngủ nghỉ : BN ngủ ( 3-4h)/ngày ,hay bị tỉnh giấc đêm ,sau nằm chập chờn khơng ngủ - Tâm lý: BN người nhà lo lắng Hướng điều trị: - Cho bệnh nhân nghỉ ngơi - Chế độ ăn nhạt - Thuốc lợi tiểu , trợ tim, vận mạch - Chống đơng : có tắt mạch Tiêu sợi huyết Các y lệnh chăm sóc: - Y lệnh thuốc: Digoxin 25mg ½ viên x uống(sáng) Ednyt 5mg viên x uống (sáng – tối) Crestor 10mg viên x uống Phosphalugel gói x uống trước ăn 30p Imdur 60mg viên x uống Furosemide 40mg viên x uống Aldactone 25mg 1viên x uống - Y lệnh chăm sóc Thực y lênh điều trị Theo dõi dấu sinh hiệu Chế độ ăn hợp lí Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp PHẦN II: BỆNH HỌC A CƠ CHẾ SINH BỆNH: Suy tim khởi đầu bệnh lý làm tổn thương tim , dẫn đến làm giảm chức tế bào tim cuối ngăn cản hoạt động co bóp bình thường tim Q trình bệnh lý khởi phát đột ngột , nhồi máu tim cấp , khởi phát từ từ , tải áp lực thể tích , di truyền , nhiều bệnh tim di truyền Bất chấp chất bệnh nguyên , đặc điểm chung làm giảm khả bơm máu tim Trong hầu hết trường hợp bệnh nhân khơng biểu triệu chứng có triệu chứng nhẹ sau khả co bóp tim giảm - Suy tim phải tăng áp lực cuối tâm trương thất phải làm tăng áp lực nhĩ phải từ làm tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi làm cho tĩnh mạch cổ nỗi , gan to , phù , tím tái… - Suy tim trái tăng áp lực cuối tâm trương thất trái làm tăng áp lực nhĩ trái , tiếp đến làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi mao mạch phổi Khi máu ứ căng mao mạch phổi làm thể tích khí phế nang bị gảm xuống , trao đổi oxy phổi làm cho bệnh nhân khó thở (Trích từ sách Bệnh học nội khoa trang 109 , chủ biên : Châu Ngọc Hoa , nhà xuất y học Bệnh Viện Đại Học Y dược tái năm 2012 ) B.TRIỆU CHỨNG HỌC: Triệu chứng kinh điển Triệu chứng thực tế Nhận xét - Khó thở - Phù mắc cá chân - Phù phổi cấp - Mệt - Suy kiệt - Bệnh nhân khó thở - Phù nhẹ - Chưa thấy phù phổi - Bệnh nhân mệt - Chưa thấy suy kiệt - Phù hợp với triệu chứng kinh điển - Phù hợp với triệu chứng kinh điển - Chưa phù hợp với triệu chứng kinh điển - Phù hợp với triệu chứng kinh điển - Chưa phù hợp với triệu chứng kinh điển C CẬN LÂM SÀNG: 1.Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( máy đếm laser) ngày 05/07/2017 TÊN XN KẾT QUẢ ĐƠN VỊ CHỈ SỐ BT RBC 4.98 T/L 3.8 – 5.5 HGB 130 g/L 120 - 170 HCT 44.9 % 34 - 50 MCV 90.1 fL 78 - 100 MCH 26.2 pg 24 - 33 MCHC 290 g/L 315 - 355 ƯBC 5.83 G/L - 11 %NEU 93.9 % 45 - 75 NEU# 5.48 %LYM 5.06 % 20 - 40 LYM# 0.30 %MONO 0.64 % - 10 MONO# 0.04 %EOS 0.09 % 2-8 EOS# 0.01 %BASO 0.30 % 0-2 PLT 268 G/L 200 - 400 Đông máu PT 16.2 giây 10 -1 INR 1.31 1- 1.2 Kết sinh hóa ngày 05/07/2017 Tên XN Kết đơn vị Chỉ số bình thường Đường huyết 167 Mg/dL 70- 110 ALT(SGPT) 43 U/L 5- 49 AST(SGOT) 25 U/L - 48 Bilirubin-d 0.41 Mg/dL 0.0- 0.2 Bilirubin-I 0.24 Mg/dL 0.2 -0.8 B.U.N 23 Mg/dL - 20 Creatinin 1.05 Mg/dL 0.7 – 1.5 Na+ 138 mmol 135 - 150 K+ 4.5 Mmol 3.5 – 5.5 Cl - 103 mmol 98 - 106 Cholesterol 137 Mg/dL 140 - 239 HDL – cholesterol 32 Mg/dL >45 LDL – cholesterol 92.8 Albumin máu 3.5 g/dL 3.5 – 5.5 Cyfra.21.1 3.60 Ng/mL 0.37 – 2.82 90- 150 2.Kết siêu âm Doppler tim (ngày 04/07/2017) - Giãn nhĩ trái, thất trái buồng tim (P) - Hở van 2/4 + Hở van động mạch chủ 1.5/4 - Tăng áp động mạch phổi PAPs = 55mmHg - Tràn dịch màng ngồi tim lượng - Chức tâm thu thất trái giảm EF= 38% D ĐIỀU DƯỠNG THUỐC: Tên thuốc Tác dụng Điều dưỡng thuốc Digoxin 25mg ½ viên x Thành phần: uống digoxin CĐ : Suy tim rối loạn , tâm thu thất trái , rung nhĩ , kiểm soát đáp ứng thất rung nhĩ, điều trị nhịp tim bất thường, ↓ nguy đông máu, ↓nguy đau tim CCĐ: Bloc nhĩ thất , rung thất giảm K+ huyết , tăng Ca+, nhịp tim chậm ( < 60l/p) TDP: chán ăn ,buồn nơn tiêu chảy, hoa mắt, nhức đầu chống váng, có chứng vú to nam, giảm tiểu cầu - Đếm mạch trước dùng thuốc, mạch chậm 60l/p báo bác sĩ -Theo dõi điện tâm đồ bệnh nhân - Theo dõi tình trạng hồi hộp đánh trống ngực - Theo dõi sốc sau dùng thuốc Ednyt 5mg 1viên x uống CĐ: Mức độ tang huyết áp vô căn, THA bệnh lý thận, THA kèm tiểu đường, suy tim CCĐ: Mẫn cảm với enalapril, hẹp động mạch chủ thận TPD: Đau đầu , chống mặt, mệt mỏi, ho -Thận trọng với bệnh nhân suy thận , tiểu đường, bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu giữ kali - theo dõi chức thận BN -Theo dõi tác dụng phụ BN - Theo dõi tình trạng giảm thể tích viên CĐ : Tang cholesterol máu, rối loạn lipid máu hỗn hợp CCĐ: BN suy thận ,BN mắc bệnh gan , mẫn với rosuvastatin TDP : Nhức đầu, chóng mặt đau táo bón bng nơn đau -Theo dõi chức gan ,thận -Theo dõi huyết áp - Theo dõi tác dụng phụ thuốc Thành phần : Liều dung Enalapril (5mg) Creston 10mg Thành phần : rosuvastatin Ca bụng, Phosphalugel Thành phần: aluminium phosphate dạng gel 20% 12.38g gói uống CĐ : Viêm dày, thoát vị khe thực quản , loét dày tá tràng trị liệu bệnh đường ruột CCĐ: Bệnh nhân suy thận nặng TDP : Gây táo bón - Cho bệnh nhân uống thuốc vào buổi sáng lúc bụng đói trước ngủ -Khuyên BN uống nhiều nước Imdur 60mg Thành phần: Isosorbide-5mơnnitrate viên CĐ : Dự phịng đau thắt ngực CCĐ : Quá mẫn, sốc , hạ huyết áp, viêm mang phim, hẹp van động mạch chủ, TDP : Hạ huyết áp , nhịp tim nhanh , nhức đầu, choáng buồn nơn - Cho BN uống thuốc lúc đói no - Cho bn uống nhiều nước - Theo dõi huyết áp - Theo dõi tác dụng ý muốn Furosemide 40 viên mg Thành phần: Furosemide CĐ: Phù phổi cấp, phù tim, gan , thận, THA ki tổn thương, thuốc lợi tiểu thận , tang calci huyết CCĐ : Mẫn cảm, vô niệu, suy thận TDP : Giảm thể tích máu, giảm Na+ , buồn nôn, hạ huyết áp -Theo dõi huyết áp - Theo dõi chức gan thận - Theo dõi điện tâm đồ - Theo dõi tác dụng ngoại ý muốn Aldactone 25mg Thành phần: spironolacton CĐ : Cao huyết áp vô Suy tim sung huyết, liệu pháp hỗ trợ dùng thuốc lợi tiểu gây giảm kali máu Giảm magie máu CCĐ: BN suy thận cấp tính , tổn thương thận, vô niệu bệnh Addison tang kali huyết , mẫm cảm - Cho bn uống thuốc bữa ăn - Theo dõi kali huyết bệnh nhân -Theo doĩ chức gan thân - Tác dụng ý muốn viên TDP : Khó , rối loạn nội tiết, RLTH, giảm tiểu cầu giảm bạch cầu, chống mặt chức gan bất thường PHẦN III: CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG A Trước mắt BN khó thở , nhịp thở nhanh 25 l/ph thiếu oxy: - Cải thiện tình trạng hơ hấp 2.BN ngủ 3-4 tiếng/ ngày lo lắng bệnh - Cải thiện giấc ngủ cho bệnh nhân BN vận động phù - Cải thiện tình trạng vận động 4.BN thiếu kiến thức bệnh - Hướng dẫn, giáo dục sức khỏe cho BN B.Lâu dài - Nguy đột quỵ , nhồi máu tim tắc mạch vành: Theo dõi phát sớm nguy tai biến PHẦN V: NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH - Giải thích cho BN biết bệnh suy tim ? Những biến chứng để BN tuân thủ chế độ điều trị + Chế độ dùng thuốc : - Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc theo dẫn bác sĩ : uống thuốc đủ liều ,đúng , không tự ý ngưng thuốc thấy khỏe - Hướng dẫn bệnh nhân tác dụng phụ thuốc BN trì việc dùng thuốc an tồn - Khuyến khích bệnh nhân theo dõi huyết áp trước sau uống thuốc - Hướng dẫn BN tác dụng phụ thuốc để NB trì việc dùng thuốc an tồn - Khun BN tái khám định kì + Chế độ sinh hoạt nghỉ ngơi - Người bệnh suy tim có chế độ nghỉ ngơi cần thiết - Khuyên bệnh nhân không nên hoạt động gắng sức - Khuyên BN thân nhân nên cho người bệnh nằm phòng yên tĩnh, giường nâng lên hạ xuống( có) phịng bệnh nhân khó thở cho nằm đầu cao - Hướng dẫn bệnh nhân nằm đầu cao khó thở + Chế độ dinh dưỡng : - Hướng dẫn bệnh nhân ăn chế độ phù hợp , đảm bảo đủ lượng calo/ ngày (từ 1500 – 2000 calo), chia thành nhiều bữa, thức ăn thay đổi, hợp vệ sinh, dễ tiêu, - Khuyên bệnh nhân ăn nhạt , giăm muối bình thường 6-8g muối / ngày , gim xung cũn ẵ hoc ẳ - Gim nc suy tim nặng có phù - Khuyên bệnh nhân ăn thức ăn giàu kali chuối nho khô, - Hạn chế thức ăn kích thích thần kinh + Chế độ phòng bệnh: -Khuyên bn ăn giảm mỡ , giảm muối - Chống hút thuốc lá, hạn chế chất kích thích - Bệnh thường xảy người bệnh tim mạch nên phòng chữa bệnh tăng huyết áp PHẦN V : KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Chẩn đốn Mục tiêu Kế hoạch chăm 10 Lí Tiêu chuẩn ĐD chăm sóc BN khó thở , Bn dễ thở nhịp nhanh 25 l/ph suy tim sóc lượng giá -Đánh giá tình trạng Giúp bệnh hơ hấp người nhân hết khó bệnh : quan sát kiểu thở thở , tần suất thở -Tư BN nằm đầu cao -Cho NB thở oxy theo y lệnh lít/phút -Theo dõi DHST , SpO2 - Quan sát màu sắc da niêm đầu chi -Khi tình trạng khó thở BN giảm hướng dẫn BN tập hít thở sâu Bệnh nhân thở khoảng 20 lần/phút - Spo2 > 90% BN ngủ 34h/ngày lo lắng bệnh Giấc ngủ -Khuyến khích NB BN cải trình bày khó thiện khăn , thắc mắc tâm tư nguyện vọng -Tạo môi trường thuận lợi cho việc ngủ nghỉ -Cung cấp kiến thức bệnh , để bệnh nhân an tâm điều trị Giúp tinh thần người bệnh thoải mái , giảm lo lắng , an tâm nghỉ ngơi có giấc ngủ ngon Bệnh nhân ngủ ngon ,giấc ngủ sâu , nhât 6h/ngày BN vận động phù Giảm phù -Giúp BN an tâm điều trị -BN lại , tập thể dục nhẹ nhàng giường ngày 30p -Giải thích , động viên BN tình trạng phù đau giảm vài ngày tới -Hướng dẫn BN nằm 11 -Cân lượng nước vào kê chân cao 30 độ -Giảm phù -Theo dõi lượng dịch vào , nước tiểu -Đánh giá tình 24h trạng BN -Thực y lệnh thuốc lợi tiểu theo y lệnh -Theo dõi tình trạng phù , mức độ phù BN - Nguy đột -BN kiểm quỵ , nhồi soát tốt nguy máu tim tắc mạch vành BN lo lắng thiếu kiến thức bệnh NB biết hiểu biết bệnh , an tâm hợp tác điều -Hướng dẫn phòng ngừa tái phát bệnh -Chế độ ăn hợp lý: cung cấp dầy đủ lượng , chế độ ăn nhạt , khơng sử dụng chất kích thích -Tập thể dục thường xuyên , tập động tác nhẹ -Duy trì kiểm sốt tơt huyết áp -Hướng dẫn BN uống thuốc theo toa tái khám định kì -Hướng dẫn người nhà dấu hiệu diễn tiến nặng : ngủ gà , yếu liệt… BN phòng Phát sớm ngừa dấu hiệu nguy nguy bệnh nhồi máu tim -Động viên trấn an tinh thần -Cung cấp kiến thức vè bệnh cho BN an BN gia đình hiểu rõ bệnh hợp tác tốt 12 -Phát sớm dấu hiệu nhồi máu tim BN người nhà giảm lo lắng tình trạng bệnh trị tâm điều trị - Giải thích tình trạng bệnh , cách chắm sóc , hướng điều trị cho BN thân nhân an tâm -Tuân thủ lối sống lành mạnh , tránh căng thẳng , an ngủ Hạn chế loại mỡ động vật thức ăn mặn Ăn nhiều trái rau xanh 13 họp tác tốt -Giúp BN an điều trị tâm tin tưởng vào công tác diều trị -Giải tỏa thắc mắc BN , Giúp BN bớt lo lắng THÀNH PHẦN NỘI DUNG SINH VIÊN PHỤ TRÁCH 1.Thu thập kiện đến tình trạng ( Sv: Nguyễn Văn Lân) 2.So sánh lý thuyết, triệu chứng, lâm sang, cận lâm sang, điều dưỡng thuốc (Sv: Hồ Thị Lệ ) 3.Chẩn đoán điều dưỡng, can thiệp điều dưỡng (Sv: Lại Thi Liễu, Phạm Thị Bạch Mai ) 4.Kế hoạch chăm sóc (Sv: Trần Thị Ngọc Lý, Lâm Văn Minh, Nguyễn Quốc Nam ) 14 ... bệnh tim mạch nên phòng chữa bệnh tăng huyết áp PHẦN V : KẾ HOẠCH CHĂM SĨC Chẩn đốn Mục tiêu Kế hoạch chăm 10 Lí Tiêu chuẩn ĐD chăm sóc BN khó thở , Bn dễ thở nhịp nhanh 25 l/ph suy tim sóc lượng... lệnh chăm sóc Thực y lênh điều trị Theo dõi dấu sinh hiệu Chế độ ăn hợp lí Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp PHẦN II: BỆNH HỌC A CƠ CHẾ SINH BỆNH: Suy tim khởi đầu bệnh lý làm tổn thương tim ,... chức tế bào tim cuối ngăn cản hoạt động co bóp bình thường tim Q trình bệnh lý khởi phát đột ngột , nhồi máu tim cấp , khởi phát từ từ , tải áp lực thể tích , di truyền , nhiều bệnh tim di truyền